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6  Diskussion des low-Risk Kollektivs (Gr.A/B)

Bei strikten low-Risk Kollektiven von Schwangeren, d.h. Schwangere, bei denen kein erhöhtes Frühgeburtsrisiko bekannt ist, ist die Einschätzung des Frühgeburtsrisikos schwierig. Die in diesem ersten Teil der Arbeit vorgestellten Ergebnisse dienen der Überprüfung der transvaginalsonographischen Wertigkeit der Zervixbeurteilung bei einem low-Risk Kollektiv hinsichtlich eines isolierten Indikators für die Früherkennung einer drohenden Frühgeburt. Die Schwangeren wurden prospektiv auf das individuelle Frühgeburtsrisiko überprüft. Alle Schwangeren, die bekannte Frühgeburtsrisiken anamnestisch und während der Schwangerschaft aufwiesen, wurden aus dem Kollektiv ausgeschlossen.

Die dargestellten Ergebnisse werden im folgenden diskutiert und mit den Ergebnissen anderer Arbeitsgruppen verglichen. Anschließend wird erörtert, inwieweit die Zervixuntersuchung als Frühgeburtsmarker verwendet werden kann und ob eine Einbeziehung in die Routine denkbar wäre.

6.1 Zervixlänge, -breite, -trichterbildung und der Valsalvamaneuver mit 22 SSW im low-Risk Kollektiv

Der Mittelwert der Zervixlänge der Gruppe B – Termingeburtsgruppe mit 41,93 mm findet sich in der Literatur bestätigt. Cook et al. 1996 beschreibt einen Mittelwert von 40,6 mm zwischen der 18. und 30. SSW, Taipale et al. 1998 einen Mittelwert von 40 mm und Heath et al. 1998 einen geringfügig niedrigeren Wert von 38 mm.

In der vorliegenden Studie kann demzufolge von einem realistischen Meßergebnis ausgegangen werden. Ausgenommen Iams 1996 beschreibt einen Mittelwert von 35 mm. Die Arbeitsgruppe untersuchte sowohl high-risk als auch low-risk Patientinnen in einem gemeinsamen Kollektiv. Im inhomogenen Studienkollektiv ist möglicherweise das differierende Ergebnis zur vorliegenden Arbeit begründet.

Der Mittelwert der Zervixlänge mit 22 SSW der Gruppe A – Frühgeburtsgruppe der vorliegenden Arbeit lag bei 36,07mm. Damit entspricht der Mittelwert von Iams et al. [Seite 79↓]dem Mittelwert der vorliegenden Frühgeburtsgruppe. Die Ähnlichkeit der Werte der vorliegenden Frühgeburtsgruppe mit denen eines high-risk Kollektivs deutet auf eine Annäherung des Frühgeburtsgruppe an ein high-risk Kollektiv hin. Das bedeutet, daß eine kürzere Zervixlänge mit einem höheren Frühgeburtsrisiko verbunden ist.

Betrachtet man die Verteilung der Werte der vorliegenden Untersuchung, ist die weite Streuung zu beachten. Die Werte gruppierten sich in Gruppe A und B zwischen 23 mm und 61 mm. Ähnlich weit verteilte Werte wurden von Murakawa 1993 beschrieben. Die dort gefundenen Werte befanden sich im Bereich zwischen 21 mm und 42 mm. Desweiteren beschrieb Taipale 1998 für die Termingeburtsgruppe und die Frühgeburtsgruppe einen Wertebereich von 25-50 mm. Die in dieser Arbeit erhobenen Werte wurden dadurch bestätigt und verdeutlichen die große interpersonelle Variabilität der Zervixlänge.

In der vorliegenden Arbeit wurde der transvaginalsonographische Zugang zur Untersuchung der Zervix gewählt, da dieser Weg allgemein akzeptiert die verläßlichsten Ergebnisse ergibt. Frühe Arbeiten Mitte der 80er Jahre verglichen hierzu die Treffsicherheit der abdominalsonographischen Untersuchung der Zervix mit der transvaginalsonographischen. Die Zervix wurde in 76% der Fälle abdominalsono-graphisch und in 83% der Fälle transvaginalsonographisch exakt dargestellt. Die transvaginalsonographische Untersuchung bot der Arbeitsgruppe zufolge zusätzlich den Vorteil, eher unabhängig von der Blasenfüllung der Schwangeren und leichter reproduzierbar zu sein (Brown 1986). Die Übereinstimmung mit den Ergebnissen der digitalen Zervixuntersuchung war bei der Transvaginalsonographie ebenfalls größer. Schon Anfang der 90er wurde beobachtet, daß speziell die transvaginale Zervixsonographie die Möglichkeit bietet, objektive und reproduzierbare Zervixmessungen auch hinsichtlich der Diagnose einer vorzeitigen Reifung der Zervix zu erhalten und das Frühgeburtsrisiko einzuschätzen. Die Patientinnen, bei denen die Zervix abdominalsonographisch untersucht wurde, ließ sich kein signifikantes Ergebnis feststellen (Andersen 1990). Ein signifikanter cut-off-Wert konnte nicht bestimmt werden, der Zusammenhang zwischen transvaginalsonographisch gemessener verkürzter Zervix und erhöhtem Frühgeburtsrisiko war allerdings signifikant. Untersuchungen bzgl. der Interobservervariabilität bestätigten die Übereinstimmung der Meßergebnisse zweier Untersucher (Goldberg 1997). 74% der Messungen stimmten [Seite 80↓]überein, was eine Korrelation von r2= 0.53 mit p= 0.0001 ergab. Im Vergleich der Übereinstimmung der digitalen Untersuchung und transvaginalen Zervixsono-graphie erbrachte hingegen keine gute Übereinstimmung (Goldberg 1997). Die digitale Evaluation der Zervix wies eine hohe Interobservervariabilität auf und die gesamte Zervixlänge bis zum inneren Muttermund konnte nicht erfasst werden. Dies wurde auch bei Messungen in einem Risikokollektiv bestätigt (Gomez 1994). Es dürfte heute keinen Zweifel mehr daran geben, dass die transvaginalsonographische Zervixlängenmessung der digitalen Zervixlängeneinschätzung überlegen ist, da sie die Möglichkeit der Visualisierung, der Reproduzierbarkeit, der Beurteilung des Os internum und digitalen Speicherung, und aufweist.

Bei der Untersuchung der Zervixbreite wurden für die Gruppe A - Frühgeburtsgruppe mit 34 mm ein sehr ähnlicher Mittelwert zu dem der Gruppe B - Termingeburtsgruppe mit 32 mm gemessen. Die Werteverteilung der beiden Gruppen A und B befand sich ebenfalls im gleichen Bereich zwischen 20 und 44 mm. Die Literatur zeigt wenige Studien zur Untersuchung der Zervixbreite. Smith (1992) beschrieb einen Mittelwert von 35 mm mit 23 SSW. Cook (1996) bestätigte eine Zervixbreite von 30 mm. Die letztgenannte Arbeitsgruppe unterscheidet zwischen einem niedrigeren Wert bei Erstgebärenden (29 mm) gegenüber Mehrgebärenden (31 mm). Die Werte für die Zervixbreite mit 32 SSW der vorliegenden Studie lagen im Bereich der anderen Arbeitsgruppen, wobei die große Streuung der Werte zu beachten ist. Die mit 22 SSW erhobenen Werte der Zervixbreite machen deutlich, daß sich keine spezifischen Veränderungen und Unterschiede zwischen der Termingeburtsgruppe und der Frühgeburtsgruppe erkennen lassen. Dies wird durch die heterogene Darstellung in der Literatur, wie oben beschrieben, bestätigt. Die Annahme, daß eine größere Zervixbreite durch ödematöse Auflockerungen im Rahmen eines Frühgeburtsgeschehens begründet ist, wurde in der Literatur in Frage gestellt. Eine Zervixbreite von mehr als 30 mm für sich alleine gemessen stellt demzufolge kein Reifungskriterium dar. Dies gilt, wenn die Zervix in voller Länge erhalten und länger als breit ist. (Bloechle 1994).

Die Ausbildung eines Trichters wurde bei insgesamt 8 von 154 Schwangeren (5%) diagnostiziert. In Gruppe A - Frühgeburtsgruppe war es eine von 13 Schwangeren (7,7%). In Gruppe B – Termingeburtsgruppe waren es 7 von 141 Schwangeren (5%). [Seite 81↓]Die Patientin mit Trichterbildung der Frühgeburtsgruppe wies einen Y-Trichter auf. Dieser steht für eine deutliche Eröffnung des Os internum. Anteilmäßig ist die Gruppe der Schwangeren mit Trichterbildung in der vorliegenden Arbeit sehr gering. Bei Arbeiten mit höheren Fallzahlen bietet die Literatur deutlichere Ergebnisse. Taipale et al. 1998 beobachteten geringere Anteile von Trichterbildungen in einer Termingeburtsgruppe (0,4%) und häufiger Trichterbildungen in Frühgeburtsgruppen (10% bei Geburt < 37 SSW; 16% bei Geburt <35 SSW). Diese Ergebnisse wiesen auf das deutlich erhöhte Risiko einer Frühgeburt beim Auftreten von Trichtern im Bereich des Os internum hin (17-fach, bzw. 28-fach erhöhtes Risiko). Bezogen auf ein Risikokollektiv soll eine Dilatation des Os internum von >5 mm einen guten prädiktiven Wert in einem Risikokollektiv anzeigen (Okitsu 1992). Dies zeigt, daß Trichterbildungen bei Schwangeren in einem unselektierten oder high-risk Kollektiv häufiger beobachtet werden. Eine Beurteilung eines low-Risk Kollektivs mit umfangreichen Ausschlußkriterien liegt bisher nicht vor. Die absolut geringe Anzahl an Trichterbildungen im vorliegenden Studienkollektiv ergab sich aus der Forderung nach einem low-Risk Kollektiv mit umfangreichen Ausschlußkriterien. Timor-Tritsch (1996) betonte die signifikante Verwertbarkeit der Erweiterung des Os internum hinsichtlich einer Therapienotwendigkeit. Das Auftreten einer Dilatation im Bereich des inneren Muttermundes sei das Unterscheidungskriterium zwischen echten und falschen vorzeitigen Wehen ohne Muttermundswirksamkeit (Timor-Tritsch 1996). Das gilt speziell vor dem Hintergrund, daß die Eröffnung des Os internum im allgemeinen asymptomatisch verläuft und auch in der digitalen Tastuntersuchung nicht zu diagnostizieren ist (Fox 1996).

Bei allen 154 untersuchten Frauen konnte durch einen Valsalva- Preßversuch keine versteckte Erweiterung des Os internum sichtbar gemacht werden. D.h. alle Valsalva-Preßversuche mit 22 SSW waren negativ. Daraus ist zu schlußfolgern, daß alle in dieser Arbeit untersuchten Frauen mit 22 SSW trotz Provokation ein suffizient verschlossenes Os internum aufwiesen. Andere Studien verglichen high-risk Kollektive mit non-risk Kontrollkollektiven und bestätigten diese Ergebnisse. Im low-Risk Kollektiv wurde keine Veränderungen am Os internum durch Druckerhöhung festgestellt. Auch nur ein kleiner Teil des high-risk Kollektivs zeigte Veränderungen durch den Druck am Os internum (Guzman 1994). Eine spätere vorzeitige Zervixreifung in einem low-Risk [Seite 82↓]Kollektiv ist durch einen Valsalva Pressversuch mit 22 SSW nicht korrelierbar. Daher zeigen sich in der vorliegenden Arbeit keine positiven Ergebnisse beim Valsalva-Preßversuch. Im Vergleich verschiedener Methoden zur Provokation einer Eröffnung des Os internum wurden Beobachtungen gemacht, daß in high-risk Kollektiven die Erhöhung des transfundalen Drucks, z B. durch einen Valsalva – Preßversuch, eine signifikant höhere Aussagekraft hat als Husten oder Stehen (Guzman 1997). Die Veränderungen des Os internum zeigten sich, bestätigt in den Arbeiten von Timor-Tritsch (1996) , erst bei high-risk Patientinnen. Da die Eröffnung des Os internum häufig asymptomatisch verläuft, lässt sich schlussfolgern, dass eine routinemäßige Beobachtung der Veränderungen am Os internum mittels Transvaginalsonographie in einer high-risk Population in Erwägung zu ziehen ist (Fox 1996).

6.1.1  Mittelwertvergleich der Zervixlänge und –breite mit 22 SSW im low-Risk Kollektiv

Nach der Beschreibung der Werteverteilung der Zervixlänge mit 22 SSW werden in diesem Abschnitt die Mittelwerte der Gruppe A – Frühgeburtsgruppe und Gruppe B – Termingeburtsgruppe in Relation gesetzt und auf einen signifikanten Unterschied getestet. In Tab.10 ist der T-Test zum Mittelwertvergleich der Zervixlänge mit 22 SSW dargestellt. Wie in Kap.4.3. beschrieben, wird ein signifikanter Unterschied (p=0,017) zwischen den Mittelwerten der Gruppen A und B festgestellt. Damit wurde die durchschnittliche Zervixlänge in der Frühgeburtsgruppe signifikant kürzer als die der Termingeburtsgruppe gemessen. Von dem signifikanten Unterschied der Zervixlänge mit 22 SSW zwischen Gruppe A und B ausgehend wird festgestellt, daß die prädiktive Aussagekraft der Zervixlänge begrenzt ist. Im Ergebnisteil ist die Problematik der sehr weiten Streuung der Werte von Gruppe A und Gruppe B diskutiert worden. Diese weite Werteverteilung und hinzukommend die relativ geringe Fallzahl in Gruppe A schränken die Aussagekraft ein. Wie unten diskutiert wird, kann für das Kollektiv ebenfalls kein signifikanter cut-off-point festgelegt werden.

Bei der Betrachtung der Werteverteilung der Zervixbreite ist der ähnliche Mittelwert der Gruppe A - Frühgeburtsgruppe und Gruppe B – Termingeburtsgruppe festzustellen (siehe Tab.6). Der Vergleich der Mittelwerte mittels Mann-Whitney-U-Test mit einem [Seite 83↓]p-Wert= 0,408, bestätigt den erwarteten nicht signifikanten Unterschied. Die Zervixbreite mit 32 SSW zeigt keinen signifikanten Unterschied, der Gruppe A von Gruppe B trennen würde. Die Zervixbreite kann somit nicht als möglicher prädiktiver Wert hinzugezogen werden. Weitere Untersuchungen konnten in der Literatur nicht gefunden werden.

6.2 Zervixlänge, -breite, -trichterbildung und Valsalvamaneuver mit 32 SSW im low-Risk Kollektiv

Die erhobenen Werte der Zervixlänge der Gruppe A – Frühgeburtsgruppe gruppieren sich mit 32 SSW um Werte zwischen 14 und 38 mm. Die Werte der Gruppe B – Termingeburtsgruppe sind zwischen 23 mm und 54 mm sehr weit gestreut. Es liegt eine deutliche Überschneidung der Wertegruppen von Gruppe A und B vor.

Die erhobenen Werte der Zervixlänge mit 32 SSW fallen, wie erwartet, niedriger als mit 22 SSW aus. Sowohl der Mittelwert der Gruppe A – Frühgeburtsgruppe mit 31 mm als auch der Mittelwert in Gruppe B – Termingeburtsgruppe mit 36,7 mm liegen deutlich unter dem Wert mit 22 SSW. In der Literatur wird eine signifikante Abnahme der Zervixlänge ab der 28. bzw. 31. SSW im Vergleich zu Messungen im ersten Trimenon beschrieben (Kushnir 1990, Eppel 1994). Dies entspricht den Werten der vorliegenden Arbeit. Diese Werte entsprechen den Ergebnissen der vorliegenden Arbeit. Andere Arbeiten begrenzen sich auf den Zeitraum < 30 SSW und konnten keine Verkürzung der Zervixlänge feststellen (Cook 1996, Zorzoli 1994). Eine Verkürzung der Zervix beginnt signifikant ab 31 SSW. Diese Verkürzung der Zervixlänge jenseits von 31 SSW bestätigten bereits abdominalsonographische Zervixlängenmessung (Ayers 1988). Die Messwerte sind wegen der abdominalsonographischen Ungenauigkeit nicht vergleichbar, die Tendenz der Verkürzung wird bei beiden Meßmethoden aber bestätigt.

Die Zervixbreite mit 32 SSW zeigte keinen Unterschied zwischen den Werten der Gruppe A – Frühgeburtsgruppe und Gruppe B – Termingeburtsgruppe.

Desweiteren ist in Gruppe A und B kein Unterschied zu den Werten mit 22 SSW festzustellen. Beide Gruppen überschneiden sich mit den Werten mit der 32 SSW in Minimum, Maximum und Mittelwert. Der Mittelwert in Gruppe A – Frühgeburtsgruppe [Seite 84↓]beträgt 33,4 mm. Der Mittelwert der Gruppe B – Termingeburtsgruppe beträgt 32,74 mm, unter Berücksichtigung der kleinen Fallzahlen (siehe Tab.9, Abb.14)

In der Literatur wird zwar ein Unterschied in der Zervixbreite zwischen Erstgebärenden und Mehrgebärenden festgestellt, jedoch ohne signifikante Korrelation mit dem Schwangerschaftsalter (Zorzoli 1994). Dies entspricht den Ergebnissen der vorliegenden Arbeit. Wenige Studien in der Literatur betrachten die Untersuchung der Zervixbreite für den Zeitraum bis zur 30. SSW (Cook 1996). Nur eine Literaturstelle beschreibt bei einem low-risk Kollektiv eine Zunahme der Zervixbreite bei gleichzeitiger Verkürzung der Zervix im Verlauf der Schwangerschaft (Smith 1992). feststellen. Schlussfolgernd ergibt nach Berücksichtigung der Studien und der vorliegenden Ergebnisse die Zervixbreite mit 32 SSW keinen Anhalt für Hinweise auf eine drohende Frühgeburt.

Hinsichtlich der Trichterhäufigkeit zeigt sich eine geringe Verschiebung mit 32 SSW gegenüber 22 SSW in Gruppe A – Frühgeburtsgruppe und Gruppe B - Termingeburtsgruppe. Auf das vorliegende Kollektiv bezogen, zeigen die Schwangeren der Gruppe A mit 32 SSW eine häufigere Trichterbildung als mit 22 SSW. In Gruppe A - Frühgeburtsgruppe zeigen 2 von 5 Schwangeren eine Trichterbildung. In Gruppe B - Termingeburtsgruppe bleibt das prozentuale Verhältnis etwa gleich. 93% der Schwangeren in Gruppe B weisen keine Trichterbildung auf. Der Vergleich der Häufigkeit der Trichterbildung in Gruppe A – Frühgeburtsgruppe und Gruppe B – Termingeburtsgruppe der vorliegenden Arbeit ergibt einen p – Wert = 0.071 (siehe Kap. 4.4.1). Aufgrund der geringen Fallzahl kann nicht verallgemeinert werden. Wie aus den eigenen Ergebnissen beschrieben (s.u.) ist dagegen in high-risk Kollektiven eine Trichterbildung als Hinweis auf eine drohende Frühgeburt zu werten und Therapieindikationen daraus zu stellen. Die Trichterbildung wird auch als ein flüchtiges Phänomen beobachtet, das sich innerhalb von Stunden verändern bzw. auch zurückbilden kann ( Rageth 1997).

Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit zeigen, daß eine Trichterbildung in dem vorliegenden low-Risk Kollektiv als ein Hinweis auf eine drohende Frühgeburt zu werten ist. Zur eindeutigen Evaluation müßte dies mit einer Patientinnengruppe von n=1000 untersucht werden.


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Der Vergleich der Häufigkeit eines positiven Valsalva-Preßversuches mit 32 SSW zwischen Gruppe A – Frühgeburtsgruppe und Gruppe B – Termingeburtsgruppe ergibt im Fishers Exakt Test einen p – Wert = 0,16. Der Valsalva Preßversuch zeigte in Gruppe A und B jeweils ein positives Ergebnis. D.h. bei jeweils einer Patientinnen aus Gruppe A und B ließ sich eine Erweiterung des Os internums durch transfundalen Druck provozieren. Dies weist unter Vorbehalt der kleinen Zahlen auf eine fehlende Wertigkeit des Valsalvapreßversuchs im low-Risk Kollektiv hin. Mit 22 SSW war bei allen Schwangeren ein Valsalva-Preßversuch negativ. Das gelegentliche Auftreten positiver Valsalva-Preßversuche mit 32 SSW weist auf eine Reifung der Zervix mit Auflockerung des Os internum mit zunehmender Schwangerschaftsdauer hin. Veränderungen am Os internum sind durch einen Preßversuch im Risikokollektiv häufiger als beim low-Risk Kollektiv beschrieben worden (Guzman 1994).

6.2.1 Mittelwertvergleich der Zervixlänge und –breite mit 32 SSW im low-Risk Kollektiv

Beim Vergleich der Meßergebnisse der Zervixlänge mit 32 SSW (siehe Kap. 4.4) ist bestätigt worden, daß mit einem p Wert = 0,437 kein signifikanter Unterschied zwischen den Mittelwerten der Gruppe A – Frühgeburtsgruppe und B – Termingeburtsgruppe besteht. Das bedeutet, daß die Zervixlängen der Gruppe A mit 32 SSW nicht signifikant kürzer sind als die der Gruppe B. Die Zervixlänge mit 32 SSW kann damit nicht zur Unterscheidung der Gruppen A und B hinzugezogen werden.

Verglichen mit den Werten mit 22 SSW tritt bis 32 SSW eine Verkürzung der Zervixlänge um 5mm ein. Die erwartete physiologische Verkürzung der Zervixlänge im Verlauf der Schwangerschaft kann in der vorliegenden Arbeit bestätigt werden.

Murakawa et al. 1993 untersuchten die Zervixlänge in einem Zeitraum bis 38 SSW. Die Arbeitsgruppe beschreibt einen deutlichen Unterschied zwischen den Werten der Frühgeburtsgruppe und der Termingeburtsgruppe. Bei dem betrachteten Kollektiv handelt es sich um ein high-risk Kollektiv, teils mit vorzeitigen Wehen. Das Kontrollkollektiv bei Murakawa zeigte eine lineare Verkürzung der Zervixlänge im Schwangerschaftsverlauf. Dies bestätigt die in der vorliegenden Arbeit beschriebene Verkürzung der Zervixlänge zwischen 22 SSW und 32 SSW. Der nicht signifikante [Seite 86↓]Unterschied zwischen den Mittelwerten der Zervixlänge mit 32 SSW zwischen Gruppe A – Frühgeburtsgruppe und Gruppe B – Termingeburtsgruppe zeigt, daß die Zervixlänge auch mit 32SSW bei diesem Kollektiv nicht als prädiktiver Wert in Betracht gezogen werden kann.

Die Werte der Zervixbreite mit 32 SSW werden mit dem Mann-Whitney-U Test verglichen. Mit einem p - Wert = 0,494 ist der Unterschied der Zervixbreite mit 32 SSW zwischen Gruppe A - Frühgeburtsgruppe und Gruppe B Termingeburtsgruppe als nicht signifikant einzuordnen.

Ebenso verändert sich der Wert der Zervixbreite mit 32 SSW nicht im Vergleich zum Wert der Zervixbreite 22 SSW. Weitere Untersuchungen der Zervixbreite konnten in der Literatur nicht gefunden werden.

6.3  Mögliche prädiktive Werte mit 22 SSW und 32 SSW im low-Risk Kollektiv

Nach Ausschluß der Untersuchungen von Zervixbreite, Trichterbildung und Valsalva Preßversuch als möglichen prädiktiven Wert, steht hier die Zervixlänge zur Diskussion.

Wie auf Abb.25 zu erkennen, ist es aufgrund der weit gestreuten Werteverteilung nicht möglich, einen prädiktiven Wert zu berechnen. Ein signifikanter Unterschied der Mittelwerte von Gruppe A und B (p=0,017) beschreibt in diesem Fall nicht ausreichend die Gesamtdarstellung der Werte. Die Werte von Gruppe A und B überschneiden sich im gesamten Wertebereich, demzufolge kann die Berechnung eines prädiktiven Wertes nicht erfolgen. Tongsong (1995) erreichte bei einem cut-off-point von 35 mm einen negativ prädiktiven Wert von 93%. Damit wird eine Zervixlänge von > 35 mm als Ausschlußwert für eine Frühgeburt angegeben. Allerdings wurden nur 66% der Frühgeburten erfaßt. Die Arbeitsgruppe gab keinen positiv prädiktiven Wert für eine Zervixlänge < 35 mm an. Dieser läge bei 20%. Damit trat nur bei 20% der Schwangeren mit einer Zervixlänge von < 35 mm tatsächlich eine Frühgeburt ein (Tongsong 1995). Die Werte der Zervixlänge der vorliegenden Untersuchung zeigen eine weite Streuung. Ein positiver prädiktiver Wert ist für die Vorhersage einer Frühgeburt von größerem Aussagewert als ein negativer prädiktiver Wert. Ein positiv prädiktiver Wert ist für die vorliegende Arbeit nicht festzulegen. Deshalb wurde auf eine Berechnung des negativ prädiktiven Wertes in der vorliegenden Arbeit verzichtet. Das von Tongsong [Seite 87↓]untersuchte Kollektiv enthält desweiteren im Gegensatz zu dem vorliegenden Kollektiv Frauen mit Risikofaktoren für eine Zervixreifung und ist daher nicht vergleichbar. Wie beschrieben zeigen high-risk bzw. unselektierte Kollektive deutlich unterschiedliche Werte zu low-Risk Kollektiven. Es wären in dem high-risk Kollektiv von Tongsong et al. deutlich signifikantere Wahrscheinlichkeiten zu erwarten. Der cut-off von 35 mm liegt im Vergleich zu anderen Untersuchungen im Bereich der dortigen Mittelwerte (38 mm und 35 mm respektive). Damit liegt der cut-off-point für die Zervixlänge von 35 mm bei Tongsong et al. im mittleren Bereich der Werteverteilung. Eine gleich große Anzahl Patientinnen arrangieren sich über- bzw. unterhalb dieses Wertes. Das bestätigt die vorliegende Arbeit (mittlere Zervixlänge in Gruppe A = 36 mm). Der von Tongsong festgelegte cut-off für die Zervixlänge von 35 mm kann in der weiteren Literatur nicht bestätigt werden (Taipale 1998). Taipale zeigte für die Zervixlänge als prädiktiven Wert eine geringe Sensitivität und einen niedrigen positiv prädiktiven Wert. Der cut-off wurde auf 29 mm festgelegt, die Verwendung dieses Wertes im Rahmen eines Screenings bei einem low-risk Kollektiv aber von den Autoren selbst in Frage gestellt. Die Untersuchung der vorliegenden Arbeit an einem low-Risk Kollektiv von Schwangeren kann die eingeschränkte Aussagekraft der Zervixlänge als prädiktiven Wert bestätigen. Für die Zervixlänge mit 22 SSW kann in einem low-Risk Kollektiv kein prädiktiver Wert angegeben werden.

Nach der Betrachtung der Werte mit 32 SSW kann für keinen Parameter ein prädiktiver Wert festgelegt werden. Die Werte der Zervixlänge mit 32 SSW zeigen eine deutliche Überschneidung (siehe Abb.13). Es kann kein signifikanter Unterschied zwischen den Werten der Gruppe A und B festgestellt werden (siehe Tab.16). Die Werte der Zervixbreite mit 32SSW überschneiden sich weitgehend (siehe Tab.9); es ist kein signifikanter Unterschied zwischen den Werten der Gruppe A und B festzustellen (siehe Tab.19). Trotz der Unterschiede zwischen Gruppe A und B in der Häufigkeit der Trichterbildung läßt sich kein signifikanter Unterschied feststellen. Dies ist mitunter durch die geringe Fallzahl zu begründen. Die Häufigkeit des Valsalva-Preßversuches in Gruppe A und B zeigt keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Zur Verdeutlichung werden zum Vergleich mit den Werten der Zervixlänge mit 22 SSW die Werte der Gruppen A und B der Zervixlänge mit 32 SSW gegeneinander [Seite 88↓]aufgetragen (siehe Abb.27). Die stärkere Streuung gegenüber der Untersuchung mit 22 SSW wird deutlich. Studien zur Diskussion der Zervixlänge als prädiktiver Wert mit 32 SSW konnten in der Literatur nicht gefunden werden. Eine andere longitudinale Untersuchung der Zervixlänge im Verlauf der Schwangerschaft kann wegen fehlender Hinweise mit der Literatur nicht verglichen werden.

6.4  Cut-off mit 22 SSW und 32 SSW im low-Risk Kollektiv

Unter Betrachtung von Abb.25 wird deutlich, daß aufgrund der Überschneidung der Wertebereiche der Zervixlänge von Gruppe A und Gruppe B ein signifikanter cut-off-point nicht zu definieren ist. Die Anzahl der Schwangeren in Gruppe A – Frühgeburtsgruppe ist zusätzlich klein, so daß keine allgemeine Verteilung angenommen werden kann. Heath (1998) beschreibt eine ähnliche Verteilung mit dem Unterschied, daß der betrachtete Entbindungstermin < 32 SSW (willkürlich) festgelegt wurde. Für dieses Kollektiv definiert die Arbeitsgruppe den cut-off-point bei 15mm mit sehr guten prädiktiven Ergebnissen. Wird der betrachtete Entbindungstermin auf 36 SSW festgelegt, verschlechtert sich die Sensitivität deutlich.

Die vorliegende Arbeit verwendet die Frühgeburtsdefinition der WHO. Damit wird eine Frühgeburt als eine Geburt vor vollendeten 37 SSW festgelegt. Die von Heath angenommenen Entbindungstermine verzerren die Beobachtung im Bezug auf die Frühgeburtlichkeit nach WHO Kriterium, auch wenn aufgrund der neonatologisch intensivmedizinischen Erfolge Frühgeborene > 32 SSW als weniger kritisch einzustufen sind. Mit den Annahmen der Arbeitsgruppe von Heath et al. kann keine valide Aussage über die Zervixlänge als Frühgeburtsmarker getroffen und die vorliegende Arbeit nur eingeschränkt verglichen werden. Bloechle (1994) konnte nur eine sehr geringe Sensitivität (30%) für die Erkennung des high-risk Kollektivs aus einem unselektierten Kollektiv angeben. Dies unterstützt die Annahme, daß die Voraussage einer Frühgeburt in einem high-risk Kollektiv gegenüber einem low- Risk Kollektiv aber noch eher möglich ist. Andersen (1990) beobachtete ein umgekehrt proportionales Verhältnis von Zervixlänge und Frühgeburtsrisiko. Die Tendenz der kürzeren Zervixlänge in der Frühgeburtsgruppe eines per se non-Risikokollektivs wird in der vorliegenden Arbeit [Seite 89↓]bestätigt. Einen sensitiven cut-off-point konnte Andersen aus den Werten aber ebenfalls nicht festlegen. Murakawa legte einen cut-off-point bei < 20mm fest, mit einem positiv prädiktivem Wert von 100%. Damit wurden < 30% der Frühgeburten erfaßt. Es ist zu beachten, daß es sich bei der Studie um ein high-risk Kollektiv mit geringer Stichprobengröße (n=32) handelt. Trotz des hohen positiv prädiktiven Wertes ist der cut-off-point von < 20 mm nur bei einem kleinen Teil der Schwangeren wirksam. In einem low-Risk Kollektiv ist ein noch geringerer Teil der Schwangeren erfaßt. Es ist fraglich inwieweit die Studie von Murakawa für ein high-risk Kollektiv einen validen cut-off-point festgelegt hat. In der vorliegenden Arbeit wird ein low-Risk Kollektiv untersucht, in dem die prädisponierenden Einflußfaktoren auf eine vorzeitige Zervixreifung ausgeschlossen sind. Damit lassen sich die von einem high-risk Kollektiv abweichenden Ergebnisse erklären. Im vorliegenden low-Risk Kollektiv läßt sich für die Zervixlänge kein cut-off-point für Untersuchung mit 22 SSW festlegen.

Aus den Werten für 32 SSW kann für keinen der untersuchten Parameter ein sensitiver cut-off-point festgelegt werden. Ein möglicher sensitiver Faktor in den Messungen mit 22 SSW scheint die Zervixlänge zu sein. Mit 32 SSW überschneiden sich die Werte der Gruppen A – Frühgeburtsgruppe und Gruppe B - Termingeburtsgruppe. Zudem ist die Fallzahl gering. Auch für die Zervixlänge mit 32 SSW ist kein cut-off-point festzulegen.

Andersen (1990) untersuchte im Gegensatz zur vorliegenden Arbeit die Zervixlänge jeder Patientin nur einmal und nur im Zeitraum bis 30 SSW. Ein sensitiver cut-off-point für die Zervixlänge können Andersen et al. nicht festlegen. Iams et al. 1994 legten für ein high-Risk Kollektiv von frühgeburtsgefährdeten Schwangeren mit vorzeitigen Wehen einen cut-off-point für die Zervixlänge von 30mm fest. Beide Ansätze sind mit der vorliegenden Arbeit mit der Untersuchung eines low-Risk Kollektivs bis 32 SSW nicht zu vergleichen. Die Aussagekraft der Zervixlänge als prädiktiver Wert mit 32 SSW ist demzufolge nicht signifikant.


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11.10.2004