[Seite 90↓]

7  Diskussion des high-Risk Kollektivs (Gr.C/D)

Seit Anfang der 90er Jahre wurden intensiv Publikationen über den Stellenwert der Zervixbeurteilung im Rahmen der Frühgeburtseinschätzung veröffentlicht. In zahlreichen Studien wurden anfangs abdominal-, später transvaginalsonographisch verschiedene Risikokollektive untersucht: Patientinnen mit vorzeitigen Wehen (Ayers 1988, Eppel 1992, Okitsu 1992, Murakawa 1993, Iams 1994, Timor-Tritsch 1996, Cetin 1997), mit Zervixinsuffizienz (Okitsu 1992, Riley 1992, Berghella 1997), mit vorzeitigem Blasensprung (Rizzo 1998) und Schwangere, die aufgrund ihrer Anamnese ein erhöhtes Risiko für vorzeitige Wehen, Zervixinsuffizienz oder für eine Frühgeburt hatten (Iams 1998).Nur wenige Arbeiten schließen Geminischwangerschaften ein (Kushnir 1995). Bislang stellten alle Studien den Zusammenhang zwischen einer kurzen Zervixlänge und einer Frühgeburt dar, aber unterschiedliche Grenzwerte, Patientinnenkollektive und Definitionen der Frühgeburt (34+0 SSW bis 37+0 SSW) erschweren den Studienvergleich (Murakawa 1993, Gomez 1994, Iams 1994, Rizzo 1996, Timor-Tritsch 1996, Crane 1997, Rozenberg 1997). Unbestrittenes Resumee der vorliegenden Literatur ist, die transvaginale Zervixsonographie in die Beurteilung der Zervix bei Schwangeren mit dem Risiko einer drohenden Frühgeburt oder vorzeitiger Wehen miteinzubeziehen (Timor-Tritsch 1996).

In diesem zweiten Teil der Studie zum prädiktiven Wert der TVS wurde ein Kollektiv von Risikopatientinnen untersucht. Es wurden Schwangere mit vorzeitigen Wehen, vorzeitiger Zervixreifung und Zervixinsuffizienz (asymptomatische, passive Zervixreifung) in die Studie eingeschlossen. Bei einigen Patientinnen, die von ihrem behandelnden Frauenarzt mit der Diagnose „vorzeitige Wehen“ eingewiesen wurden, konnten stationär keine Kontraktionen (mehr) aufgezeichnet werden. Andere Patientinnen kamen mit der Einweisungsdiagnose „Zervixinsuffizienz“ und wiesen stationär im CTG Kontraktionen auf, die zum Teil subjektiv nicht bemerkt wurden. Uterine Kontraktionen haben Einfluss auf die Reifung der Zervix. Man kann davon ausgehen, dass einige Schwangere, die bei Aufnahme keine Wehen hatten, zu einem früheren Zeitpunkt zervixwirksame Kontraktionen vorlagen. Problematisch bleibt anhand der Frequenz oder Intensität der Kontraktionen echte vorzeitige Wehen von [Seite 91↓]falschen zu differenzieren (Eganhouse 1991, Iams 1995, Kolben 2000). Die Definition von vorzeitigen Wehen ist in der Literatur nicht einheitlich, was die Interpretation und den Vergleich der Studienergebnisse erschwert.

Tab.42 Vergleich der unterschiedlichen Definition von vorzeitigen Wehen und
Frühgeburten und dem prozentualen Anteil an Frühgeburten in den
vergleichbaren Studien

Studie

Definition von

vorzeitigen Wehen“

Frühgeburt-definition

% Frühgeburten bei Einlingen

% Frühgeburten bei Mehrlingen

Murakawa (Murakawa 1993)

Kontraktionen mind. alle 10 min für mind. 30 sec

Keine

34

Keine Mehrlinge

Iams

(Iams 1994)

Mind. 4 Kontraktionen in 20 min oder 8 in 1 h

< 36 SSW

40

12 Mehrlinsschwangerschaften wurden mit 48 Einlingsschwangerschaften zusammen untersucht

Gomez

(Gomez 1994)

Regelmässige Kontraktionen mit Zervixveränderungen

< 36 SSW

37

 

Keine Mehrlinge

Timor Trisch

(Timor-Tritsch 1996)

Kontraktionen in CTG-Aufzeichnung sichtbar

< 37 SSW

27

 

Keine Mehrlinge

Rizzo

(Rizzo 1996)

Mind. 4 Kontraktionen in 20 min oder 8 in 1 h

< 36 SSW

44

 

Keine Mehrlinge

Rozenberg

(Rozenberg 1997)

Mind. 2 Kontraktionen in 10 min mit Zervixveränderungen

< 37 SSW

26

 

Keine Mehrlinge

Crane

(Crane 1997)

Regelmässige Kontraktionen mit Zervixveränderungen-Untersuchung nach Sistieren der Kontraktionen

< 37 SSW

27

 

62

Bei alleiniger Berücksichtigung von Schwangeren mit vorzeitigen Wehen vernachlässigt man die durch die Ultraschalldiagnostik gewonnenen Erkenntnisse über die asymptomatische Zervixreifung. Da es nur wenige Studien mit Mehrlingsschwangerschaften gibt, von denen nur eine die Frühgeburtsprävalenz bei [Seite 92↓]Mehrlingsschwangerschaften getrennt angibt, fällt hier ein Vergleich schwer. Die in der vorliegenden Arbeit erarbeitete Frühgeburtsprävalenz von 79,2% bei Mehrlingsschwangerschaften liegt höher als bei Crane et al. (Crane 1997), die Frühgeburtshäufigkeit des Gesamtkollektivs bei Iams et al. (Iams 1994) ist unserer Gesamtprävalenz von 39,6% sehr nahe.

Alle in diese Studie eingeschlossenen Patientinnen waren symptomatisch und bedurften einer stationären Behandlung und einer Therapie als Sekundärprävention einer Frühgeburt. Die Therapie wurde auch unter Kenntnis der Ultraschallbefunde indiziert. Auch wenn bislang (bisher) keine von Ultraschallbefunden abhängige Behandlungsrichtlinien vorliegen und der Ultraschallbefund dennoch die Auswahl der Therapie (Fenoterol i.v. ja/nein, Dosis hoch/niedrig) beeinflusste, war es ethisch nicht vertretbar, symptomatischen Patientinnen eine Therapie in Kenntnis eines günstigen (unreifen) Zervixbefundes vollends vorzuenthalten oder die behandelnden Ärzte nicht über die Untersuchungsbefunde zu informieren. In anderen früheren Studien wurde berichtet, dass die behandelnden Therapeuten die Ultraschallbefunde nicht mitgeteilt bekamen (Gomez 1994, Rizzo 1996, Rozenberg 1997). Es ist unklar, inwieweit die Therapie an sich die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit beeinflusst haben. Da laut Cochrane Database 2001 aber nur eine signifikante Schwangerschaftsverlängerung von max. 7 Tagen durch Dauertokolyse erreichbar ist, ist dieser Störfaktor der unterschiedlichen Therapieeinsätze während des stationären Aufenthaltes vom Studiendesign her vertretbar. Mit Hilfe der gewonnenen Ergebnisse könnte aber eine randomisierte Studie befürwortet werden, in der bei Patientinnen mit geringem Risiko und vorzeitigen Wehen ohne signifikante Zervixverkürzung z.B. auf eine Tokolyse-Therapie verzichtet wird.

7.1 Mehrlingsschwangerschaften im high-Risk Kollektiv

Mit einem 7-10 Mal höheren Frühgeburtsrisiko gegenüber Einlingsschwangerschaften (Hösli 2000) sind besonders die Mehrlingsschwangerschaften eine Risikogruppe, die besonderer Beachtung im Rahmen der Frühgeburtsprävention bedürfen. Da die Anzahl der Kinder keinen Einfluss auf die Intensität der Uteruskontraktionen während der Schwangerschaft zu haben scheint (Newman 1989) und die Dehnung des Uterus unabhängig von der Anzahl der Kinder gesteigert ist, wurden 30 Geminischwangerschaften und je eine Drillings- bzw. Vierlingsschwangerschaft zu einer gemeinsamen Gruppe (Mehrlingsschwangerschaften) im Vergleich zu Einlingsschwangerschaften subsumiert. In den vergleichbaren Studien wurden von Crane et al. (Crane 1997) und Iams et al. (Iams 1994) 26 respektive 12 Mehrlingsschwangerschaften untersucht. In der Gegenüberstellung mit dem von Crane untersuchten Risikokollektiv (Crane 1997) bleibt die Frühgeburtsprävalenz in unserer Studie wesentlich höher (79,2 versus 61,5%). Das in Cranes Studie im Mittelwert angegebene Schwangerschaftsalter bei Geburt unterschied sich mit 34,7 Wochen nur geringfügig von den hier berechneten 35,0 Wochen. Das Intervall zwischen Krankenhausaufnahme und Geburt betrug im Durchschnitt 45,7 Tage und bei Crane 1997 40,0 Tage. Crane schloss erst Schwangere ab 23 SSW ein, während in der vorliegenden Arbeit die Grenze bei 20 SSW lag. Diese drei zusätzlichen Wochen können den Mittelwert des Intervalls entsprechend verändern. In der zweiten Studie, die symptomatische Patientinnen mit Mehrlingsschwangerschaften untersuchte, wird nicht zwischen Einlingen und Mehrlingen unterschieden. Die Werte werden ausschliesslich für das Gesamtkollektiv angegeben (Iams 1994). Auch im Vergleich zu einer Studie, welche asymptomatische Zwillingsschwangere untersuchte (Wennerholm 1997), ist die Frühgeburtsprävalenz bei unserem symptomatischen Kollektiv mit 79,2 versus 46% deutlich höher. Der Median des Gestationsalters unterscheidet sich mit 35,4 SSW in der vorliegenden Arbeit gegenüber 36,0 SSW nur geringfügig. Dass in der zitierten Studie [Seite 94↓]auch iatrogene Frühgeburten in die Berechnung einbezogen wurden, erschwert einen Vergleich.


[Seite 93↓]

Das Schwangerschaftsalter, mit dem die Patientinnen in dieser Studie vorstellig wurden, unterschied sich für Einlings- und Mehrlingsgraviditäten nicht signifikant. Bezüglich des Gestationsalters bei der Geburt und dem Intervall zwischen Untersuchung und Geburt konnte jedoch ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen nachgewiesen werden. Die Tatsache, dass Patientinnen mit Mehrlingsschwanger-schaften nicht früher symptomatisch wurden als Patientinnen mit Einlingsschwanger-schaften, ist bemerkenswert. Als Grund für die höhere Frühgeburtlichkeit bei Mehrlingen wird unter anderem der erhöhte abdominelle Druck genannt, welcher sich scheinbar erst ab einem bestimmten Ausmaß durch eine (stille?) vorzeitige Zervixreifung bemerkbar macht. Dies könnte sich aber schon vor den im Median erreichten 198 Schwangerschaftstagen bei Krankenhausaufnahme auf die Zervix auswirken. Es ist bisher nicht geklärt, was Schwangere –unabhängig von der Anzahl der Feten- mit verschiedenem Risikoprofil hinsichtlich einer Frühgeburt, um den gleichen Zeitraum so vulnerabel für eine Frühgeburt mit vorzeitiger Zervixreifung macht. Bei Patientinnen mit Mehrlingsschwangerschaften wurde beschrieben, dass der erhöhte intraabdominelle Druck zu hochfrequenten, vorzeitigen, häufig für die Patientin nicht spürbaren Kontraktionen mit einer geringen Amplitude führt (Newman 1989).

7.2 Zervixlänge im high-Risk Kollektiv

7.2.1 Berücksichtigung verschiedener Faktoren im high-Risk Kollektiv

Im vorliegenden high-Risk Kollektiv lag die mittlere Zervixlänge bei Einlingsschwangerschaften bei 28,02 mm und bei Mehrlingsschwangerschaften bei 22,17 mm. Diese Werte sind kleiner als die Normwerte der Zervixlänge in der Schwangerschaft (Kushnir 1990, Bloechle 1994, Iams 1996, Dijkstra 1999) und mit den zuvor in der Literatur beschriebenen Werten für Risikokollektive vergleichbar: bei Einlingen 22 mm (Iams 1994), 28,04 mm (Rozenberg 1997) und 30 mm (Crane 1997), und bei Mehrlingen 25 mm (Crane 1997). Die Ähnlichkeit der Werte weist darauf hin, dass das hier untersuchte Kollektiv mit Risikokollektiven anderer Studien vergleichbar ist. Die Patientinnen dieser Studie wurden zwischen der 20. und 34. SSW transvaginal-sonographisch untersucht. In dieser Zeit kommt es im Normalkollektiv zu einer [Seite 95↓]physiologischen Verkürzung der Zervix (Brieger 1997, Wennerholm 1997). Einige Autoren waren der Auffassung, dass die physiologische Zervixverkürzung erst im dritten Trimenon eintritt (Ayers 1988, Andersen 1990), andere beobachteten eine konstante Verkürzung der Zervix ab dem zweiten Trimenon (Okitsu 1992, Murakawa 1993). Das symptomatische high-Risk Kollektiv der vorliegenden Studie konnte keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Zervixlänge und der SSW feststellen aufzeigen:

Bei symptomatischen Patientinnen ist die pathologische Verkürzung der Zervix von der physiologischen nicht diffenzierbar. Daher wurde eine Unterteilung des Gesamtkollektives in Gruppen nach Gestationsalter bei Untersuchung nicht durchgeführt. Ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Länge der Zervix und einer Frühgeburt vor vollendeten 34 und 37 SSW wurde für Einlingsschwangerschaften, nicht aber für Mehrlingsschwangerschaften nachgewiesen. Die relativ geringe Anzahl der untersuchten Mehrlingsschwangerschaften kann einen signifikanten Zusammenhang nicht aufgedeckt haben. In der Praxis ist die Risikobeurteilung der Zervixlänge, mit der sich eine symptomatische Patientin vorstellt, für die Therapie und Beratung klinisch relevant. Aus diesem Grund wurden Wahrscheinlichkeitsdiagramme erstellt, die für jede Zervixlänge das Risiko einer Frühgeburt vor vollendeten 34, 36 und 37 SSW anzeigen (Abbildung 37). Diese Diagramme errechnen sich anhand der Daten des eigenen Kollektivs der Klinik für Geburtsmedizin der Charité und können einen klinikinternen Anhalt für Beratung der Schwangeren sein.

Die Frühgeburtswahrscheinlichkeit der Mehrlingsschwangeren liegt deutlich über denen der Einlingsschwangeren. Insbesondere bei den kürzeren Zervixlängen (<30 mm) nimmt der Abstand zwischen den beiden Kurven von vor vollendeten 34 bis vor vollendeten 37 SSW zu. Das verdeutlicht, dass bei Mehrlingsschwangerschaften eine kürzere Zervixlänge ein grösseres Risiko mit sich bringt als bei Einlingsschwangerschaften und dass dieses Risiko mit Fortschreiten der Schwangerschaft - zusätzlich zu dem ohnehin erhöhten Frühgeburtsrisiko - ansteigt. Alle Kurven werden von vor vollendeten 34 SSW bis vor vollendeten 37 SSW steiler. [Seite 96↓]Das liegt an der Tatsache, dass das Risiko die Schwangerschaft vor vollendeten 37 SSW zu beenden grösser ist als vor vollendeten 34 SSW.

In dieser Studie fiel auf, dass die Zervixlängen bei Mehrlingsschwangerschaften signifikant kürzer waren als bei Einlingsschwangerschaften. Dieses Ergebnis wurde auch von anderen Autoren bei der Untersuchung eines Normalkollektivs beobachtet. Zwillingsschwangerschaften wiesen eine Zervixlänge von <25 mm signifikant häufiger als Einlingsschwangerschaften auf (Kushnir 1995).

Ebenso wie Murakawa 1993 konnte in der vorliegenden Arbeit bei Primiparae und bei Multiparae kein signifikanter Unterschied in der mittleren Zervixlänge aufgezeigt werden. In einer Studie von Cook et al. (Cook 1996) waren die Zervixbefunde bei Patientinnen, die schon zuvor geboren hatten, länger als bei Erstgebärenden. Als Erklärungsmöglichkeit ist ein Unterschied bei der Zervixöffnung unter der Geburt bei Primi- und Multiparae genannt. Dies sei durch strukturelle Veränderungen der Zervix durch Wehen und die Geburt erklärbar (van Dessel 1994).

7.2.2 Schwellwerte eines erhöhten Frühgeburtsrisikos im high-Risk Kollektiv

Wie in anderen Studien (Crane 1997, Gomez 1994, Iams 1994, Rizzo 1996, Rozenberg 1997) wurden in dieser Arbeit Schwellwerte zum Erkennen von Patientinnen mit hohem Risiko anhand der ROC-Kurven berechnet. Entsprechend der Literatur lagen auch hier die ROC-Kurve über einer gedachten 45° Linie. Als Schwellwerte ergaben sich für Frühgeburten vor vollendeten 34 SSW 21,5 mm bei Einlingen und 15,5 mm bei Mehrlingen. Für Geburten vor vollendete 37 SSW wurden entsprechend 22,5 mm und 32,5 mm berechnet. Die Werte in vergleichbarer Literatur schwanken bei Einlingsschwangerschaften zwischen 18 und 30 mm für Geburten vor vollendeten 36 bzw. 37 SSW. Der Range der Schwellwerte für Einlingsschwangerschaften ist damit weit. In der einzigen Studie, die Werte für Mehrlinge angibt, sind es 30 mm (Crane 1997). Unterschiedliche ethnische Zugehörigkeit, verschiedene Untersuchungs-zeitpunkte und Definitionen der Frühgeburt und variierende Therapiekonzepte erklären die diskrepanten Studienergebnisse. Aus diesem Grund sollten die Schwellwerte in zukünftigen Studien anhand der Standardabweichungen von einem (klinikinternen?) Normogramm für die mittlere Zervixlänge der entsprechenden Population verglichen [Seite 97↓]werden. Auch der Vergleich des relativen Risikos und der Frühgeburtsprävalenz in den verschiedenen Perzentilen kann einen besseren Vergleich gewährleisten. In der vorliegenden Arbeit hatten mehr als die Hälfte der Patientinnen mit Zervixlängen unter dem 25. Perzentil (<21 mm) eine Frühgeburt.

Für Mehrlingsschwangerschaften unterscheiden sich die Schwellwerte für Frühgeburten vor vollendeten 34 und vor vollendeten 37 SSW stark. Der Schwellwert ist für Frühgeburten vor vollendeten 37 SSW so auffallend hoch, weil die Frühgeburtsprävalenz mit 79,2% sehr hoch ist. Insgesamt ist die Fallzahl der Mehrlingsgraviditäten wahrscheinlich zu gering, um repräsentative Schwellwerte angeben zu können. In Abbildung 34 wurden kumulierte Prozente nichtentbundener Patientinnen gegen das Intervall zwischen Untersuchung und Geburt aufgetragen. Für Patientinnen unter und über dem festgelegten Schwellwert wurde je eine eigene Kurve aufgetragen. Diese Abbildung wurde für Einlingsschwangerschaften und Mehrlingsschwangerschaften getrennt angefertigt. Das grössere Risiko einer Frühgeburt bei Patientinnen unterhalb des Schwellwertes wird veranschaulicht. Interessant ist der grössere Abstand der beiden Kurven bei Mehrlingsschwangerschaften. Das weist bei Patientinnen unter- und oberhalb des Schwellwertes auf eine grosse Differenz der Zeitspanne bis zur Geburt hin. Allerdings lagen nur 4 von 24 Patientinnen über dem Schwellwert, was eine solche Verzerrung erklären kann. Bei Einlingen kommt es 60 Tage nach der TVS zu einer Annäherung der Kurven. Das gleiche Phänomen ist bei dem Zervixindex und dem Zervixzustand zu beobachten. Der Grenzwert scheint besonders in den folgenden 2 Monaten nach der Untersuchung von Bedeutung zu sein. Patientinnen, deren Schwangerschaft bis dahin erhalten bleibt, scheinen danach gegenüber Patientinnen mit Zervixlängen über dem Schwellwert kein höheres Frühgeburtsrisiko mehr zu haben. Hösli et al. beschränken die Vorhersagekraft der Zervixmessung auf 14-28 Tage (Hösli 1999).

7.2.3 Multiple logistische Regression im high-Risk Kollektiv

In einer multiplen logistischen Regression wurde der Einfluss der Faktoren Zervixlänge, Zervixindex, prozentualer Trichteranteil, Zervixzustand, Öffnung am inneren Muttermund, Alter der Patientin, Gestationsalter bei der Untersuchung, Mehrlingsgravidität und Therapieart auf Frühgeburtlichkeit überprüft. Alle Faktoren [Seite 98↓]allein hatten einen signifikanten Zusammenhang mit Frühgeburten vor vollendeten 34 oder 37 SSW. Anhand dieses Testes wurde mit allen Parametern gleichzeitig untersucht, welche Faktoren in der Gesamtbetrachtung einen unabhängigen Faktor für das Vorkommen einer Frühgeburt lieferten. Die Berechnung wurde für das Gesamtkollektiv und für Einlinge getrennt angestellt. Für Mehrlingsschwangerschaften konnten hier aufgrund der geringen Fallzahl keine signifikanten Ergebnisse erreicht werden.

Für Frühgeburten vor vollendeten 34 SSW waren bei Einlingsschwangerschaften die Parameter Zervixlänge, Patientinnen- und Gestations-alter bei der Untersuchung signifikant und im Gesamtkollektiv zusätzlich auch der Parameter Mehrlingsgravidität signifikant. Vor vollendeten 37 SSW waren bei Einlingsschwangerschaften nur die Zervixlänge und im Gesamtkollektiv die Parameter Zervixlänge und Mehrlings-schwangerschaft signifikant. Vermutlich liefert das Gestationsalter mit der frühzeitigen Vorstellung einer symptomatischen Patientin in diesem Modell nur für Geburten vor vollendeten 34 SSW einen Informationsgewinn, weil der Abstand zwischen der Untersuchung und der Geburt hier geringer ist als bei Geburten vor vollendeten 37 SSW. Patientinnen, die früh mit vorzeitigen Wehen und/oder Zervixreifung symptomatisch werden, haben durch den längeren Untersuchungs-zeitraum ein grösseres Risiko vor vollendeten 34 SSW zu gebären als Patientinnen, die sich erst mit 33 oder 34 SSW vorstellen. Vice versa hatten Patientinnen, die sich erst mit 34 SSW und der damit letzten von uns untersuchten SSW vorstellten, 3 weitere Wochen das Risiko einer Frühgeburt vor vollendeten 37 SSW. Warum höheres Alter der Mutter nur vor vollendeten 34 SSW signifikanten Erklärungsgewinn liefert, ist unklar. Frauen über 35 Jahre haben zwar häufiger Frühgeburten, aber auf der anderen Seite sind auch Frauen unter 18 Jahren gefährdet (siehe Einleitung). Ferner ist das Frühgeburtsrisiko bei diesen Patientinnen nicht nur für Geburten vor vollendeten 34 SSW sondern allgemein erhöht.

Von den transvaginalsonographischen Parametern war die Zervixlänge der einzige unabhängige Prädiktor einer Frühgeburt. Das spricht für eine Interaktion zwischen den einzelnen Parametern. Die Zervixlänge allein reicht demnach aus, um ein erhöhtes Frühgeburtsrisiko durch eine Ultraschalluntersuchung zu erfassen. Das bestätigt auch das Ergebnis, dass anhand der AuC der ROC-Kurven die Zervixlänge im Vergleich zu den Parametern Zervixindex und prozentualem Trichteranteil die beste Aussagekraft hat. Auch Crane et al. (Crane 1997) kamen zu dem Ergebnis, dass die Zervixlänge der [Seite 99↓]beste unabhängige Prädiktor einer Frühgeburt ist. Hier fand auch ein Vergleich mit der manuellen vaginalen Untersuchung statt. Im Gegensatz zu uns konnte in der multiplem logistischen Regression bei 26 Geminischwangerschaften zumindest vor vollendeten 37 SSW (nicht jedoch vor vollendeten 34 SSW) ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Zervixlänge und dem Eintreten einer Frühgeburt hergestellt werden. Die Anzahl der untersuchten Mehrlingsschwangerschaften ist mit 24 wahrscheinlich noch zu gering.

7.2.4 Zervixtrichter und Zervixindex im high-Risk Kollektiv

Es konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Vorliegen eines Trichters und dem Eintreten einer Frühgeburt nur für Einlingsgraviditäten und Frühgeburten vor vollendeten 37 SSW hergestellt werden. Der prozentuale Trichteranteil war ebenso nur für Einlingsschwangerschaften, jedoch auch für Geburten vor vollendeten 34 SSW signifikant mit dem Eintreten einer Frühgeburt assoziiert. Zervixlänge und Zervixindex sind aussagekräftigere Parameter als Trichterbildung und prozentualer Trichteranteil. Das ergibt sich aus den AuC´s, die mittels ROC-Kurven bestimmt wurden, und aus der Signifikanzprüfung. Der Schwellwert für den prozentualen Trichteranteil betrug bei Einlingen 42%. Bei der Untergruppe von Patientinnen mit Trichterbildung waren es 43%. Wie oben beschrieben lieferten die Trichterparameter in der multiplen logistischen Regression keinen signifikanten Informationsgewinn. Es liegt nahe, dass die Restzervixlänge von einer Trichterbildung abhängt und dass deswegen die Trichterparameter keine zusätzlichen Informationen liefern. Möglicherweise haben die transvaginalsonographisch erhobenen Faktoren jedoch einen additiven Effekt und diese Studie war zu klein, um diese Assoziation herauszufinden. Die Messung eines endozervikalen Trichters ist schwer standardisierbar, denn sowohl die Trichterlänge, als auch die Trichterbreite können sich während einer Untersuchung verändern und unterliegen individuellem Anlegen der Meßkreuze. Aus diesem Grund wird in der Literatur vorgeschlagen nur das Vorhandensein eines Trichters unter Angabe der kürzesten Zervixlänge in Datensammlungen aufzunehmen (Sonek 1998).

Der Zervixindex (Trichterlänge + 1/Zervixlänge) ist ein Parameter, der nach den vorliegenden Ergebnissen einen signifikanten Zusammenhang mit dem Eintreten einer Frühgeburt hat. Nur bei Mehrlingsschwangerschaften und Geburten vor vollendeten 34 SSW konnte kein Zusammenhang nachgewiesen werden. Bei Gomez et al. 1994 und bei [Seite 100↓]Rizzo et al. 1996 hatte der Zervixindex ein grösseres prädiktives Potential als andere transvaginalsonographisch erhobenen Parameter. Ferner konnte auch - anders als bei der vorliegenden Arbeit- in der logistischen Regression ein signifikanter Informationsgewinn durch Einschluss des Zervixindex in das Modell erreicht werden. In diesen Studien wurde anhand der ROC-Kurve ein Schwellwert von >0,5 (Rizzo 1996) bzw. 0,52 (Gomez 1994) berechnet. Der in der vorliegenden Studie berechnete Schwellwert liegt mit >0,05 sowohl für Einlinge als auch für Mehrlinge vor vollendeten 37 SSW um eine Zehnerpotenz niedriger. Die höheren Werte in den anderen beiden Studien weisen darauf hin, dass in diesen Kollektiven häufiger eine Trichterbildung nachweisbar war, bzw. dass die Trichter durchschnittlich länger waren als in der vorliegenden Studie. Die Frühgeburtsprävalenz ist bei Gomez et al. (37%) und bei Rizzo et al. (43,5%) deutlich höher als bei den von uns untersuchten Einlingsgraviditäten (25,5%) und auch höher als in anderen Studien, die nur Patientinnen mit vorzeitigen Wehen einschliessen (s.o.). Das könnte ein Zeichen für einen späteren Untersuchungszeitpunkt (bereits weiter fortgeschrittener Frühgeburtsprozeß) und das damit höhere Frühgeburtsrisiko in den Kollektiven mit einer hohen Beteiligung von Patientinnen mit Trichterbildung sein. Beide Studien definierten die Frühgeburt < 36 SSW. Es ist unwahrscheinlich, dass hier der Grund für die Differenz liegt, denn die für diese Studie berechneten Schwellwerte sind für Einlinge vor vollendeten 34 und 37 SSW identisch. Anders als in der vorliegenden Studie wurden in beiden zitierten Arbeiten auch Patientinnen nach 34 SSW untersucht. Die Möglichkeit besteht, dass mit Fortschreiten der Schwangerschaft mehr Patientinnen eine Trichterbildung hatten oder dass die Trichter grösser waren. Es ist fraglich, ob dies einen so grossen Effekt auf die Ergebnisse hat. Eventuell spielen hier auch die Einschlussdiagnosen eine Rolle: beide Studien beschränken sich auf Patientinnen mit vorzeitigen Wehen und in unserer Studie wurden auch Patientinnen mit asymptomatischer Zervixreifung eingeschlossen. Zum besseren Vergleich wurde bei den prädiktiven Werten auch der in der Literatur beschriebene Schwellwert >0,5 berücksichtigt. Wie für den prozentualen Trichteranteil wurden die Berechnungen für das Gesamtkollektiv und für Patientinnen mit Trichterbildung getrennt durchgeführt. Andere Studien untersuchten nur das Gesamtkollektiv. Bei Trichterbildung ergaben sich die Schwellwerte 0,81 vor vollendeten 34 SSW und 0,79 vor vollendeten 37 SSW. Die [Seite 101↓]Spezifität und der npW erreichen bei dem Kollektiv mit Trichterbildung höhere Werte, gleichzeitig nehmen die Werte für Sensitivität und ppW ab. Die AuC ist für die Patientinnen mit Trichterbildung kleiner als für das Gesamtkollektiv. Damit ist auch die Aussagekraft der Untersuchung für diese Untergruppe geringer. Diese Ergebnisse zeigen, dass bei Beurteilung der Zervixindices und auch des prozentualen Trichteranteils alle Patientinnen zusammen untersucht werden sollen.

7.2.5 Prädiktive Werte im high-Risk Kollektiv

Für die Beurteilung der prädiktiven Werte ist ein Verständnis der Begriffe Sensitivität, Spezifität, ppW und npW Voraussetzung. Die Sensitivität gibt den Anteil von Patientinnen mit richtig vorhergesehenem erhöhten Frühgeburtsrisiko aller Patientinnen mit einer Frühgeburt an, die Spezifität entsprechend den Anteil der als risikoarm beurteilten Patientinnen von allen, die ihre Schwangerschaft mit einer Termingeburt beendeten. Bedeutend ist, dass beide Parameter sich auf den tatsächlichen Sachverhalt (Frühgeburt ja/nein) und nicht auf das Untersuchungsergebnis ( z.B. Zervixlänge kurz oder lang) beziehen. Das geschieht mit dem ppW, der sich durch den Anteil von Frauen mit einer Frühgeburt von den mit Risikobefund eingestuften Patientinnen berechnet und dem npW, der entsprechend den Anteil der Patientinnen mit Termingeburt von Patientinnen mit einem blanden Befund angibt. In der vorliegenden Studie wurde die Aussagekraft einer Momentaufnahme (einmalige Zervixbeurteilung bei Aufnahme) evaluiert. Das Zeitfenster bis zur Geburt ist unterschiedlich lang. Es ist letztendlich im Einzelnen nicht festzustellen, zu welchem Zeitpunkt einer drohenden evtl. voranschreitenden Kaskade des Frühgeburtsgeschehen die Patientinnen untersucht wurden. PpW und npW beziehen sich auf das Untersuchungsresultat. Die zu untersuchenden Parameter (Zervixlänge, Zervixindex, prozentualer Trichteranteil und Trichterbildung) stehen nach der Untersuchung fest. Sie werden nicht im gleichen Maße wie Sensitivität und Spezifität durch unkalkulierbare Faktoren beeinträchtigt.

Allerdings kann durch die Therapie, die bei allen Patientinnen durchgeführt wurde, der ppW negativ beeinflusst werden. Man kann vermuten, dass es ohne Behandlung zumindest zu einer geringgradig erhöhten Anzahl von Frühgeburten gekommen wäre. Bis jetzt konnte allerdings für keine Tokolysetherapie nachgewiesen werden, dass sie eine Frühgeburt länger als 7 Tage verhindern kann (Cochrane Database 2001). Die [Seite 102↓]Therapie hat auch auf den npW Auswirkungen. Es ist anzunehmen, dass dieser Einfluss geringer ausfällt, weil hier die Gruppe der als risikoarm beurteilten Patientinnen untersucht wird. Aufgrund der Befunde werden bei diesen Patientinnen nicht alle zur Verfügung stehenden Therapiemassnahmen angewandt. Ferner ist die Wahrscheinlichkeit einer Termingeburt bei diesen Patientinnen höher als bei Patientinnen mit einem Risikobefund. Es stellt sich sowohl bei dem ppW als auch bei der Sensitivität die Frage, wie man bei Patientinnen, die laut Untersuchungsergebnis ein höheres Frühgeburtsrisiko haben, intervenieren kann. Ein hoher ppW oder eine hohe Sensitivität konnte bislang keine erfolgversprechende Konsequenz nach sich ziehen. Aus diesen Gründen legen wir besonderes Augenmerk auf den npW. NpW wie auch ppW sind von der Prävalenz einer Erkrankung abhängig. Bei fallender Prävalenz nimmt der ppW ab und der npW steigt an. Diese Tatsache ist unabhängig von der Validität eines Testes. Wie oben beschrieben, ist die Prävalenz der Frühgeburten in dieser Arbeit mit anderen Studien vergleichbar. Damit können auch die npWe und ppWe Werte gut mit denen anderer Studien verglichen werden. Tabelle 38 vergleicht die prädiktiven Werte der unterschiedlichen Parameter und Schwellwerte mit denen, die bei anderen Studien mit symptomatischen Patientinnen berechnet wurden. Sie bezieht sich nur auf Einlingsschwangerschaften und Frühgeburten vor vollendeten 36 bzw. 37 SSW. Als Beispiel der prädiktiven Werte betrachten wir den Schwellwert der Zervixlänge von <30 mm (in der Tabelle hervorgehoben). Die prädiktiven Werte berechneten sich in der vorliegenden Arbeit wie folgt: Sensitivität 74%, Spezifität 58%, ppW 37%, npW 87%. In der Literatur lagen die Werte entsprechend für die Sensitivität zwischen 81 und 100%, für die Spezifität zwischen 44-71,4%, für den ppW zwischen 46 und 65% und für den npW zwischen 90 und 100% (Murakawa 1993, Iams 1994, Crane 1997). Die grosse Spanne der prädiktiven Werte in den Studien können durch unterschiedliche Kollektive (Diagnose, Population, Einschlusskriterien wie SSW, Therapiebeginn vor oder nach der Untersuchung etc.) oder durch unterschiedliche Messmethoden zustande kommen. Auch die Anzahl der untersuchten Patientinnen und die Frühgeburtsprävalenz spielen eine Rolle. Der npW ist in der vorliegenden Arbeit bei allen Schwellwerten der Zervixlänge über 80%. Er steigt von 81% bei 15 mm auf 87% bei 30 mm. Für die Trichterbildung berechneten wir 82% und für den Zervixindex mit einem Schwellwert von 0,05 83%. Auch in den anderen Studien wurden hohe npWe erreicht (je nach [Seite 103↓]Studie, Parameter und Schwellwert 72-100%). Die TVS kann mit diesen hohen npWen zur Reduktion der Patientinnen, die fälschlicherweise wegen vermeintlich drohender Frühgeburt intensiv behandelt werden, beitragen. Dies kann zur Konsequenz haben, dass Schwangeren ohne objektivierbares Risiko eine Überbehandlung mit stationärem Aufenthalt und entsprechenden Nebenwirkungen hochpotenter Tokolytika, sozialer und psychischer Belastung und hohen Krankenhauskosten zugunsten einer ambulanten Überwachung erspart bleibt. Auffallend ist, dass der npW bei Mehrlingsschwanger-schaften je nach Schwellwert eine grössere Spanne hat: von 26% bei 15 mm bis 75% bei 30 mm. Bemerkenswert ist auch, dass der ppW bei ihnen bei allen untersuchten Parametern hohe Werte hat (86-100%). Die hohe Frühgeburtsprävalenz bei Mehrlingen kann dies erklären. Die vaginalsonographischen Befunde eignen sich bei Patientinnen mit vorzeitigen Wehen und/oder Zervixreifung je nach Parameter auch zur Identifikation eines erhöhten Frühgeburtsrisikos (Sensitivität und ppW bei Geburt vor vollendeten 37 SSW je bis 74%, vor vollendeten 34 SSW zwischen 16 und 88%).Die Spezifität ist mit Werten zwischen 58 und 96% für Geburten <37 SSW und 53 und 95% <34 SSW ebenfalls günstig. Die höchste Sensitivität wird bei grosser Zervixlänge erreicht, die höchste Spezifität liefern kurze Zervixlängen und der prozentuale Trichteranteil.


[Seite 104↓]

Tab.43 Vergleich verschiedener Studien zum prädiktiven Wert der transvaginalsonographisch bestimmten Zervixbiometrie hinsichtlich der Frühgeburtlichkeit bei Einlingen.

Studie

Pat.-zahl

Zervixbefund

Sensitivität%

Spezifität

%

ppW

%

npW

%

Murakawa 1993

32

Zervixlänge mm

<30

100

71

65

100

<35

  

44

100

<25

  

70

83

<20

  

100

72

Iams 1994*

60

Zervixlänge mm

<30

100

44

55

100

Gomez 1994*

59

Zervixlänge mm

<18

73

78

67

83

Zervixindex >0,52

76

94

89

86

TimorTrisch 1996

70

Trichter

100

75

59

100

Rizzo 1996*

108

Zervixlänge mm

<20

68

79

  

Zervixindex >0,5

70

80

73

78

Trichter

70

67

62

75

Rosenberg 1997

76

Zervixlänge mm

<26

75

73

  

Crane 1997

162

Zervixlänge mm

<30

88

56

 

 

diese Studie 2002

220

<30

74

58

37

87

<25

58

77

46

84

<22,5

58

82

53

85

<20

46

89

59

83

<15

34

96

74

81

Trichter

44

86

51

82

CX-Index

>0,05

65

76

56

83

CX-Index

>0,5

39

91

68

77

„*“ kennzeichnet Studien bei denen Frühgeburten <36 SSW definiert wurden (bei den anderen <37 SSW). Die prädiktiven Werte für Zervixlängen < 30 mm sind zum besseren Vergleich hervorgehoben.

So kann das Ergebnis vorangegangener Studien unterstrichen werden, dass die TVS als ein sensitiver und spezifischer Test zur Vorhersage einer Frühgeburt bei symptomatischen Patietntinnen eingesetzt werden kann (Murakawa 1993, Gomez 1994, Iams 1994, Rizzo 1996, Timor-Tritsch 1996, Rozenberg 1997, Crane 1999). Die [Seite 105↓]Spezifität mit Werten bis zu 96%(Zervixlänge <15 mm) erlaubt den Einsatz der TVS als Screeninguntersuchung bei Risikopatientinnen.

7.2.6 Besonderheiten bei Mehrlingsgraviditäten im high-Risk Kollektiv

In der vorliegenden Studie hatten die Patientinnen mit Mehrlingen fortgeschrittene Zervixbefunde: Zervixlänge, Zervixindex, prozentualer Trichteranteil und auch der Zervixzustand (geschlossen/Trichter) unterschieden sich von dem Befund bei Schwangeren, die nur ein Kind erwarteten, signifikant. Beispielsweise zeigten fast doppelt so viele Patientinnen mit Mehrlingen eine Trichterbildung (41,6% versus 21,5%). Zu diesem Ergebnis kamen auch Crane et al. bei symptomatischen Patientinnen (Crane 1999).Bei Mehrlingsgraviditäten ist die Frühgeburtsprävalenz wesentlich höher. Als Prädiktoren einer Frühgeburt sind kurze Zervixlänge, hoher Zervixindex und prozentualer Trichteranteil und Trichterbildung bei diesen Risikoschwangerschaften häufiger. Auch bei asymptomatischen Patientinnen mit Mehrlingsschwangerschaften werden fortgeschrittene Befunde häufiger beobachtet (Ramin 1999).

In zwei Studien an asymptomatischen Kollektiven mit Zwillings- bzw. Drillingsschwangerschaften konnte Skentou zeigen, dass ein exponentieller Anstieg von Frühgeburten bei Patientinnen mit Zervixlängen <25 mm eintritt (To 2000, Skentou 2001).Dieser Wert errechnete sich sowohl für Zwillings- als auch für Drillingsschwangerschaften und entspricht nicht dem für Einlingsschwangerschaften beschriebenen Wert <15 mm (Heath 1998). 12 von 14 Patientinnen mit Zervixlängen <25 mm und 16 von 18 Patientinnen mit einer Zervixlänge < 30 mm beendeten in unserer Studie ihre Schwangerschaft mit einer Frühgeburt vor vollendeten 37 SSW. Ein exponentieller Anstieg von Frühgeburten in Abhängigkeit von der Zervixlänge wurde in dieser Studie gegenüber den Ergebnissen von Skentou et al nicht beobachtet (Skentou 2001).

Es wurde beschrieben, dass asymptomatische Patientinnen mit Gemini schlechtere prädiktive Werte als Patientinnen mit Einlingen haben (Wennerholm 1997). In der vorliegenden Arbeit konnte nur für die Schwellwert-Zervixlänge 32,5 mm ein [Seite 106↓]signifikantes Ergebnis berechnet werden. Daher können die Werte nicht mit denen für Einlinge verglichen werden.

In unserer Studie fällt in der ROC-Kurve bei Mehrlingen bei 25 mm Zervixlänge ein Sprung auf. Die Sensitivität steigt hier von 57% bei 25 mm auf 86% bei 30 mm. Auffällig ist ferner ein sehr hoher Schwellwert für die Zervixlänge bei Mehrlingsschwangerschaften (32,5 mm). In einigen Punkten bleiben bei Mehrlingsgraviditäten durch die geringe Fallzahl Fragen offen, die diese Arbeit nicht klären kann. Durch die hohe Frühgeburtsprävalenz sind in den Ergebnissen möglicherweise Verzerrungen aufgetreten, die zu nicht repräsentativen Ergebnissen führen. In zukünftigen Studien über Geminischwangerschaften sollte auch die Chorionizität berücksichtigt werden, da monochoriote Gemini eine doppelt so hohe Frühgeburtsprävalenz aufweisen als dichoriote Zwillingsanlagen (Sebire 1998).

7.3 Frühgeburt und Risikofaktoren im high-Risk Kollektiv

Die Frühgeburtenprävalenz in der Klinik für Geburtsmedizin in der Charité, Campus Virchow Klinikum, Berlin liegt bei ca. 13-14% aufgrund der erhöhten Rate von Risikoschwangerschaften. Mit 39,6% ist sie bei dem im zweiten Teil der untersuchten Kollektive ca. dreimal so hoch. Folgende potentiellen Prädiktoren, die eine Frühgeburt begünstigen, wurden untersucht: Alter der Patientin, Gestationsalter bei Krankenhausaufnahme, BMI vor der Schwangerschaft, Nationalität, Nikotinabusus, Gravidität, Parität, Abort, Abruptio oder Frühgeburt in der Anamnese, Blutung in der Schwangerschaft, Abstrichergebnis und Art der angewandten Therapie.

In dieser Arbeit konnte für das high-Risk Kollektiv ausser zwischen den transvaginalsonographischen Parametern, dem Alter der Patientin, Gestationsalter bei der Untersuchung und Mehrlingsgravidität (Gesamtkollektiv/Geburten vor vollendeten 34 SSW) bzw. transvaginalsonographisch erhobenen Faktoren, Mehrlingsgravidität und Art der Therapie (Gesamtkollektiv/Geburten vor vollendeten 37 SSW) und dem Eintreten einer Frühgeburt vor vollendeten 34 oder 37 SSW kein Zusammenhang hergestellt werden.

Die mangelnde Assoziation ist wahrscheinlich Folge der geringen Fallzahl in dieser Studie und nicht durch einen physiologischen Unterschied in der Entstehung einer [Seite 107↓]Frühgeburt zu erklären. Die einzelnen Risikofaktoren betrafen in dem untersuchten Kollektiv nicht eine ausreichende Anzahl von Patientinnen. Auch andere Studien konnten für ihre Kollektive eine Assoziation zwischen den bekannten Frühgeburtsfaktoren und dem Eintreten einer Frühgeburt nur hinsichtlich weniger Faktoren oder gar nicht herstellen. Beispielsweise wurde in einer Studie für Gemini der Einfluss von über 50 potentiellen Risikofaktoren auf das Eintreten einer Frühgeburt untersucht. Mit 24 SSW war eine kurze Zervixlänge der aussagekräftigeste Prädiktor einer Frühgeburt vor vollendeten 32, 35 und 37 SSW. Harnwegsinfekte – in der vorliegenden Arbeit nicht untersucht - zeigten eine signifikante Assoziation zur Frühgeburtlichkeit vor vollendeten 35 SSW und Frühgeburten in der Anamnese zeigten einen Zusammenhang mit Geburten vor vollendeten 37 SSW (Goldenberg 1996).

7.4 Konsequenzen aus den Ergebnisse für das high-Risk Kollektiv

Im Umgang mit Patientinnen mit vorzeitigen Wehen fürchten sich Kliniker davor, dass abwartendes Verhalten bis zur Diagnose einer Zervixdilatation zum Versagen einer Tokolysetherapie führt. Diese Angst führt oft zu einer grosszügig gewählten Indikationsstellung zum Einsatz von Tokolytika. Man schätzt, dass 8 von 10 Patientinnen die mit der Diagnose „vorzeitige Wehen“ stationär aufgenommen werden, weder Therapie noch einen Krankenhausaufenthalt benötigen (Timor-Tritsch 1996). Bettruhe, Flüssigkeitszufuhr und Beobachtung sind bei Patientinnen mit weniger als 3 mm Zervixdilatation bei der vaginalen Untersuchung eine sichere Alternative zur Tokolysetherapie. Dieses abwartende Verhalten kompromittiert bei Persistenz der Kontraktionen und Zervixveränderungen die Effizienz einer Tokolysetherapie nicht (Utter 1990).

Unnötige und nicht ungefährliche Überbehandlung auf der einen Seite und Untertherapie auf der anderen Seite sind mögliche Konsequenzen einer nicht zutreffenden Risikoeinschätzung. Eine logische Strategie für die Frühgeburtsprävention beginnt mit dem Erkennen von Patientinnen, die durch echte vorzeitige Wehen oder fortgeschrittene Zervixinsuffizienz stark gefährdet sind. Doch hierzu fehlen bislang objektive, akkurate und schnelle Methoden. Ferner wird das Unvermögen der sicheren [Seite 108↓]Diagnose die Interpretation von klinischen Studien beeinflussen und behindern, bis ein gültiger Standart gefunden wurde.

Mit der transvaginalsonographischen Zervixbeurteilung wird ein wichtiger Parameter der pathophysiologischen Kaskade, die zur Auslösung einer Frühgeburt führt, erfasst. Wir sind optimistisch, dass mit seiner Hilfe ein Standard entwickelt werden kann, der eine bessere Risikoeinschätzung erlaubt.

Die meisten Studien bestätigen, dass das Frühgeburtsrisiko mit abnehmender Zervixlänge zunimmt (Andersen 1990; Hasegawa 1996; Heath 1998; Iams 1996; Iams 1994; Kushnir 1990; Rizzo 1996; Taipale 1998; Watson 1999; Zalar 1998).

Wie oben beschrieben erlaubt insbesondere ein guter npW mit Werten über 80% sowohl in dieser als auch in vorangegangenen Studien die Identifizierung von Patientinnen mit geringem Frühgeburtsrisiko.

Rageth konnte 1997 in einer retrospektiven Studie bei Risikopatientinnen eine Reduzierung der Hospitalisierung bei gleichbleibender Frühgeburtlichkeit nachweisen. Die Arbeitsgruppe untersuchte den Einfluß von transvaginaler Ultraschalluntersuchung der Zervix auf die Vermeidung von i.v. Tokolysetherapie und langer stationärer Aufenthalte der Patientinnen. Ein Grenzwert für die Zervixlänge von 30 mm wurde hier als sinnvoll angenommen. Die Zahl der Krankenhausaufenthalte und die Dauer der stationären Behandlung verringerte sich signifikant durch die Zuhilfenahme des cut-off-points von 30 mm. Bei Schwangeren mit vorzeitigen Wehen und vorzeitiger Zervixreifung gibt der cut-off-point eine Hilfe zur Stellung der Therapieindikation. Auf das im ersten Teil betrachtete low-Risk Kollektiv ist dieser Grenzwert nicht zu übertragen. Ein cut-off-point für die Zervixlänge mit 32 SSW ist nicht festzulegen. Die Untersuchung der Zervix kann aber dennoch, wie bei Rageth beschrieben, im dritten Trimenon als Entscheidungshilfe herangezogen werden.

Hassan zeigte, dass bei Risikopatientinnen mit einer Zervixlänge von <15 mm im zweiten Trimester der ppW für die Beendigung einer Schwangerschaft vor 32 SSW bei 47,6% liegt (Hassan 2000). In unserer Studie waren es 56% vor vollendeten 34 SSW und 74% vor vollendeten 37 SSW.

Anhand der guten Darstellungsmöglichkeiten mittels Ultraschall können Therapieerfolge kontrolliert werden. In einer Studie wurde nach einer erfolgreichen [Seite 109↓]Tokolyse die Zervix transvaginalsonographisch untersucht. Die Befunde wurden in drei Gruppen eingeteilt: Progression, gleichbleibender Befund und Regression. Die Frauen mit Progression hatten ein kürzeres Intervall bis zur Geburt, ein niedrigeres Gestationsalter bei Geburt und ein geringeres Geburtsgewicht der Kinder (Lewis 1997).

Der Einfluss von Tokolytika auf die Zervixlänge und -form müsste genauer untersucht werden. Denkbar wäre eine Zunahme der Zervixlänge und eine Reformierung des inneren Muttermundes nach erfolgreicher Behandlung.

Es stellt sich die kritische Frage, wie die Identifikation der Patientinnen mit hohem Frühgeburtsrisiko zur Reduktion der Frühgeburtsprävalenz beitragen kann.

Der Einsatz von Tokolytika kann derzeit eine Frühgeburt nur ca. 48 h aufhalten. In dieser Zeit ist ein intrauteriner Transport des Kindes in ein Perinatalmedizinisches Zentrum möglich und eine Lungenreifeinduktion sollte vor 34 vollendeten Schwangerschaftswochen durchgeführt werden. Wie aber kann eine Frühgeburt tatsächlich vermieden werden? Mit ihrem Angriffspunkt am Ort der pathologischen Veränderung wird hierzu in mehreren Studien die Cerclage vorgeschlagen. Es konnte gezeigt werden, dass die prophylaktische Anlage einer Cerclage zu einer messbaren Zervixverlängerung von durchschnittlich 2,7+/- 0,9 cm auf 3,6 +/-0,9 cm führte (Funai 1999). Ob sich diese Verlängerung positiv auf den Geburtszeitpunkt auswirkt, wurde noch nicht beschrieben. Nachgewiesen werden konnte aber eine signifikante Senkung der Inzidenz von Geburten vor 34 SSW bei prophylaktischer Cerclageanlage bei Patientinnen mit anamnestisch bekannter Frühgeburt vor 34 SSW gegenüber der Kontrollgruppe (Althuisius 2000).

Heath et al. führten eine grosse randomisierte klinische Studie (Heath 1998) durch und konnten bei Cerclageanlage bei Patientinnen mit einer Zervixlänge < 15 mm die Rate der Frühgeburten unter 32 SSW auf ein Zehntel (von 52% auf 5%) reduzieren.

Auch bei Zwillingsschwangerschaften konnte anhand von sonographischen und klinischen Kriterien die Verordnung einer Cerclage zu Vermeidung sehr früher Frühgeburten beitragen. Michaels et al. beschrieben bei ihrer Studiengruppe dadurch eine Senkung der Perinatalmortalität (Michaels 1991). Nicht nur für die Indikation sondern auch zur Erfolgskontrolle der Cerclage wird die TVS in der Literatur beschrieben. Mittels Darstellung zervikaler Veränderungen nach Anlage einer Cerclage konnte eine Risikogruppe identifiziert werden, die ein höheres Frühgeburtsrisiko hat. [Seite 110↓]Die Wiederholung der Intervention scheint die Geburt im Durchschnitt 7 Wochen aufzuschieben (Fox 1998). In der Literatur finden sich aber auch weniger optimistische Studien bzgl. der Schwangerschaftsverlängerung durch Cerclage. Beispielsweise konnten Rust et al. bei 61 Patientinnen, die zwischen 16 und 24 SSW eine Öffnung des inneren Muttermundes in der TVS zeigten, keine Verlängerung der Schwangerschaftsdauer oder der perinatalen Mortalität in der Gruppe der Patientinnen mit Cerclage gegenüber der Kontrollgruppe erreichen (Rust 2000).

Durch ein Therapieregime, dass sich auf die transvaginalsonographisch erhobenen Befunde stützt, ist eine individuelle Behandlung der Patientin möglich. Bei Patientinnen, die einen zufriedenstellenden Zervixbefund haben, können auf diese Art unnötige, oft lange Krankenhausaufenthalte mit hohen Kosten, Einsatz von Tokolytika mit den möglichen Nebenwirkungen und Stress für die Patientinnen in Form der psychologischen Belastung und der Umorganisation des Familienlebens vermieden werden. Die Kontrolle der Patientinnen sollten aber engmaschig sein, um eine Progredienz der Befunde nicht zu verpassen. Der zusätzliche Einsatz von fFN, mit der dieses Ziel in einer Studie ohne Verschlechterung neonataler Befunde erreicht wurde (Joffe 1999), kann diskutiert werden. Dieser Test ist jedoch kostenintensiv und nicht von unumstrittenem Nutzen (Chien 1997). Risikopatientinnen sollten eine zielgerichtete, intensive Therapie unter Ausschöpfung aller zur Verfügung stehender Möglichkeiten erfahren. Es ist zu erwarten, dass der Einsatz der Tokolyse bei diesen ausgewählten Patientinnen einen grösseren Nutzen haben wird als man bisher ohne diese Selektion nachweisen konnte.


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11.10.2004