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8  Zusammenfassung

Die vorzeitige Reifung der Zervix steht im engen Zusammenhang mit den komplexen Mechanismen der Frühgeburtlichkeit. Die transvaginalsonographische Evaluation der Zervix ermöglicht im Gegensatz zur digitalen Tastuntersuchung eine objektive Dokumentation des Befundes nach Visualisierung der Zervix. Dies gilt insbesondere für die exakte Messung der Zervixlänge und die Beurteilung des Os internum. Veränderungen wie eine Trichterbildung, ein Fruchtblasenprolaps oder eine (a)-symptomatische vorzeitige Zervixreifung können sichtbar gemacht und im Trend beurteilt werden. Die Transvaginalsonographische Befunderhebung ist leicht erlernbar, objektiv und gut reproduzierbar.

In ersten Teil der vorliegenden Arbeit wurde untersucht, in wieweit bei einem low-Risk Kollektiv vorzeitige Reifungszeichen der Zervix vor anderen Frühgeburtsmarkern zu beobachten sind. Zur Untersuchung dieses low-Risk Kollektivs wurden sämtliche anamnestischen und während der aktuellen Schwangerschaft auftretenden Einflußfaktoren hinsichtlich einer Zervixreifung und eines Frühgeburtsgeschehens ausgeschlossen. Unter diesen Umständen kann im ersten Teil der vorliegenden Arbeit von einem streng genommenen low-Risk Kollektiv ausgegangen werden, in dem die Zervix als einziger potentieller Marker für ein Frühgeburtsgeschehen zu beurteilen war. Unabhängig von weiteren Frühgeburtshinweisen, die häufig erst bei bereits einsetzendem Frühgeburtsgeschehen zu erkennen sind, könnte die Zervix einen frühzeitigen prädiktiven Marker darstellen. Dies ist für ein low-Risk Kollektiv, in dem Hinweise für eine bevorstehende Frühgeburt ausgeschlossen sind, von besonderem Interesse. Die erste Messung mit 22 SSW im Rahmen des 2. Ultraschallscreenings nach den Mutterpaßrichtlinien bietet sich hierzu am besten an. Die Vorhersage einer Frühgeburt zu diesem Zeitpunkt könnte durch eine angemessene Therapie zur Verlängerung der Schwangerschaft und damit zum signifikant verbesserten neonatalen Ausgang führen. Das low-Risk Kollektiv wurde durch strenge Kriterien zusammengestellt. Alle Kriterien, die eine Erhöhung des Frühgeburtsrisikos bedeuten, führten zum Ausschluß aus dem Kollektiv. Daraus ergab sich das zunächst limitiert erscheinende Untersuchungskollektiv. Bei 154 Schwangeren mit 22 SSW und davon 60 [Seite 112↓]Schwangeren mit 32 SSW wurde mittels Transvaginalsonographie die Zervix untersucht. Die untersuchten Parameter waren bei beiden Messungen Zervixlänge, Zervixbreite, Trichterbildung und Verhalten des Os internum bei Erhöhung des transfundalen Druckes (Valsalva-Preßversuch). Die Patientinnen wurden retrospektiv nach tatsächlichem Entbindungstermin der Frühgeburtsgruppe - Gruppe A oder Termingeburtsgruppe - Gruppe B zugeordnet. Mit 22 SSW zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen den mittleren Werten der Gruppe A – Frühgeburtsgruppe und der Gruppe B – Termingeburtsgruppe nur bei den Werten der mittleren Zervixlänge (Gruppe A: 36.07 mm; Gruppe B: 41,93 mm).

Die mittleren Werte der Zervixbreite, der Trichterhäufigkeit und der Häufigkeit eines positiven Valsalva-Preßversuches mit 22 SSW unterscheiden sich nicht signifikant zwischen Gruppe A und B. Mit 32 SSW zeigt sich bei keinem der gemessenen Parameter ein signifikanter Unterschied zwischen den Werten der Gruppe A und B. Die absoluten Werte mit 32 SSW verändern sich im Vergleich zu den Werten mit 22 SSW dahingehend, daß mit zunehmenden Schwangerschaftsalter eine (erwartungsgemäß) zunehmende Reifung bzw. eine Verkürzung der Zervixlänge festzustellen ist. Auch die Häufigkeit der Trichterbildung und der positiven Valsalva-Preßversuche nimmt geringfügig zu. Die Anzahl der beschriebenen Veränderungen war in der Frühgeburtsgruppe häufiger, wobei allerdings kein signifikanter Unterschied zwischen den Ergebnissen der Gruppe A und B festgestellt werden konnte. Die Untersuchung an einem strengen low-Risk Kollektiv ist in der Literatur bisher nicht beschrieben. In der Regel wurden Arbeiten mit unselektierten Kollektiven vorgestellt. Weitergehend wurden alle untersuchten Parameter auf einen möglichen cut-off und einen positiv prädiktiven Wert überprüft. Mit 22 SSW zeigt nur die Zervixlänge einen signifikanten Unterschied zugunsten der Termingeburtsgruppe und steht damit als möglicher Marker mit 22 SSW zur Verfügung. Die Auswertung weiterer Zervixparameter mit 22 SSW zeigt über den signifikanten Unterschied der Länge hinaus keinen signifikant positiv prädiktiven Wert. Ein valider cut-off kann ebenfalls nicht festgelegt werden. Daher kann die Zervixbeurteilung mit 22 SSW nicht als valider Frühgeburtsmarker für ein Screening im strikten low-Risk Kollektiv festgesetzt werden.

Auch mit 32 SSW zeigt keiner der untersuchten Parameter einen signifikanten Unterschied zwischen Früh- und Termingeburtsgruppe. Die Zervixlänge, -breite, die [Seite 113↓]Trichterbildung und die Häufigkeit eines positiven Valsalva-Preßversuches sind mit 32 SSW nicht als valide Frühgeburtsmarker für dieses Kollektiv verwertbar. Für die vorliegende Arbeit heißt das, daß für die Zervix in einem low-Risk Kollektiv keine signifikanten Unterschiede bei den untersuchten Parametern zwischen Gruppe A – Frühgeburtsgruppe und Gruppe B – Termingeburtsgruppe festgestellt werden können. Es ist dennoch zu beachten, dass mit 22 SSW und mit 32 SSW für die Frühgeburtsgruppe trotz nicht-signifikanter Unterschiede zur Termingeburtsgruppe eine größere Häufigkeit bei der Trichterbildung, dem positiven Valsalva-Preßversuch und eine kürzere Zervixlänge festgestellt wurde. Diese Ergebnisse zeigen, dass diese Parameter eine Trend auf ein drohendes Frühgeburtsgeschehen anzeigen, und eine engere Überwachung dieser Schwangeren sinnvoll erscheint.

Auch die rechtzeitige und sichere Diagnose einer drohenden Frühgeburt bei symptomatischen oder asymptomatischen Schwangeren mit vorzeitiger Zervixreifung ist bislang nicht verlässlich möglich. Im zweiten Teil dieser Arbeit wurde bei einem high-Risk Kollektiv von Patientinnen mit vorzeitigen Wehen und Zervixreifung die Aussagekraft der transvaginalsonographische Zervixbiometrie untersucht.

Die Zervixbiometrie begründet sich auf der Tatsache, dass die Reifezeichen der Zervix, wie Verkürzung der Zervixlänge, Öffnung des inneren Muttermundes und Dilatation des Zervikalkanals, bei nahenden Geburtswehen unabhängig von der Schwangerschaftsdauer zunehmen.

Im zweiten Teil der prospektiven Studie wurden 196 Einlingsschwangerschaften und 24 Mehrlingsschwangerschaften transvaginalsonographisch untersucht. Alle Patientinnen befanden sich in stationärer Behandlung und hatten bei der Untersuchung ein Gestationsalter zwischen vollendeten 20 und 35 SSW. Epidemiologische, anamnestische und geburtshilfliche Risikofaktoren wurden berücksichtigt.

Bei Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften konnte kein signifikanter Unterschied im Gestationsalter bei der Aufnahmeuntersuchung nachgewiesen werden. Das Intervall zwischen Untersuchung und Geburt sowie Gestationsalter bei der Geburt zeigten einen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen. 25,5% der Einlingsschwangerschaften endeten mit einer Frühgeburt vor vollendeten 37 SSW gegenüber 79,2% bei Mehrlingsschwangerschaften.


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Bei Patientinnen mit Einlingsschwangerschaften waren bei Geburten vor vollendeten 37 SSW die untersuchten Parameter Zervixlänge, Zervixindex (Trichterlänge +1/Zervixlänge), prozentualer Trichteranteil und Trichterbildung signifikant fortgeschritten. Bei Patientinnen mit Geburten vor vollendeten 34 SSW gab es bei dem Auftreten einer Trichterbildung keinen signifikanten Unterschied zu den Patientinnen, die später gebaren. Bei Mehrlingsschwangerschaften wurde nur bei dem Zervixindex und Geburten vor vollendeten 37 SSW ein signifikanter Unterschied nachgewiesen. Primaparae und Multiparae zeigten keinen signifikanten Unterschied in den Ultraschallbefunden.

Anhand von ROC-Kurven konnten Schwellwerte berechnet werden, die die theoretisch günstigste Kombination von Sensitivität und Spezifität wiedergeben. Bei der Zervixlänge sind dies bei Einlingsschwangerschaften 21,5mm für Geburten vor vollendeten 34 SSW und 22,5mm für Geburten vor vollendeten 37 SSW. Bei Mehrlingsschwangerschaften konnte einer möglicherweise zu geringen Fallzahl kein signifikantes Ergebnis berechnet werden. Für Patientinnen mit Werten unterhalb des errechneten Schwellwertes wurde sowohl bei Einlingsschwangerschaften als auch bei Mehrlingsschwangerschaften ein signifikant kürzeres Intervall zwischen der Untersuchung und der Geburt errechnet. Auch die Frühgeburtsinzidenz unterschied sich bei Patientinnen mit Zervixlängen unterhalb des Schwellwertes deutlich von den Patientinnen mit Zervixlängen oberhalb des Schwellwertes (42,9% versus 23,5% bei Einlingsschwangerschaften und 90% versus 25% bei Mehrlingsschwangerschaften für Geburten vor vollendete 37 SSW).

Für verschiedene Werte wurden prädiktive Werte zur Vorhersage einer Frühgeburt bestimmt. Der npW liegt bei den verschiedenen untersuchten Zervixlängen immer über 80%. Allen transvaginalsonographisch erhobenen Parametern konnte anhand der ROC-Kurve eine Vorhersagekraft hinsichtlich Frühgeburtlichkeit nachgewiesen werden.

Das relative Risiko steigt mit abnehmender Zervixlänge stark an: Patientinnen mit Werten auf oder unter dem 75. Perzentil hatten ein relatives Risiko einer Frühgeburt von 1,12 gegenüber Patientinnen auf oder unter der 5. Perzentil 32,12.

Anhand einer multiplen logistischen Regression wurde der Zusammenhang zwischen dem Eintreten einer Frühgeburt und möglichen Einflußfaktoren untersucht. In dieser Studie waren Zervixlänge und Mehrlingsschwangerschaft unabhängige signifikante [Seite 115↓]Parameter, die auf eine Frühgeburt sowohl vor vollendeten 34 als auch 37 SSW hinwiesen. Vor vollendeten 34 SSW lieferten auch die Faktoren Alter der Patientin und Gestationsalter bei der Aufnahmeuntersuchung einen Erkenntnissgewinn.

Nach diesen Ergebnissen kann der Einsatz der TVS zur frühzeitigen Erkennung einer drohenden Frühgeburt empfohlen werden. Ihr Nutzen liegt in der Identifizierung von symptomatischen und asymptomatischen Patientinnen mit hohem Frühgeburtsrisiko. Ihnen sollte eine Maximaltherapie angeboten werden. Auf der anderen Seite können Patientinnen erkannt werden, deren Frühgeburtsrisiko gering ist. Sie können ambulant betreut und engmaschig kontrolliert werden. Insbesondere bei Patientinnen mit blandem sonographischen Zervixbefund, die bereits ein höheres Gestationsalter erreicht haben, rechtfertigen die guten negativ prädiktiven Werte eine großzügigere ambulante und abwartetende Betreuung. Auch andere Autoren kommen zu dem Ergebnis, daß eine transvaginalsonographische Überwachung von Schwangeren mit vorzeitiger Zervixreifung, besonders mit Trichterbildung am Os internum, es ermöglicht, Therapieindikationen genauer zu stellen und die Therapie und das Fortschreiten sinnvoll zu kontrollieren.

Damit können die Ergebnisse der Studie zu allgemeingültigen Standards zur besseren Risikobeurteilung der symptomatischen Patientinnen beitragen. Sie bestätigt die Ergebnisse ähnlicher Studien und untermauert sie durch die bisher höchste Gesamtfallzahl und den Einschluß von Mehrlingsgraviditäten.


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11.10.2004