[Seite 1↓]Aus der Klinik für Geburtsmedizin
(Direktor: Prof. Dr. Joachim W. Dudenhausen)
Universitätsklinikum Charité
Medizinische Fakultät
der Humboldt Universität zu Berlin
Campus Virchow-Klinikum

Die Bedeutung der transvaginalen Zervixsonographie für die Vorhersage einer Frühgeburt in low-Risk und high-Risk Kollektiven

Habilitationsschrift

Zu Erlangung der Venia legendi

am Universitätsklinikum Charité
Medizinische Fakultät
der Humboldt-Universität zu Berlin

vorgelegt von Wolfgang Henrich
Berlin 2003

Öffentlich-wissenschaftlicher Vortrag: 04.Dezember 2003

Gutachter:
1. Prof. Dr. Stephan Schmidt (Uni-Frauenklinik Marburg)
2. Prof. Dr. Wolfgang Holzgreve (Uni Frauenklinik Basel)

Inhaltsverzeichnis

• 1  Einleitung
  • 1.1 Die Frühgeburt
    • 1.1.1  Definition, Epidemiologie und Ätiologie
    • 1.1.2  Symptome, Diagnostik und Früherkennung der drohenden Frühgeburt
      • 1.1.2.1 Vorzeitige Wehen und Zervixreifung
      • 1.1.2.2 Früher vorzeitiger Blasensprung
    • 1.1.3 Komplikationen und Prognose Frühgeborener
    • 1.1.4 Therapie drohender Frühgeburten und Behandlungs-komplikationen
  • 1.2  Anatomie und Physiologie der Zervix in der Schwangerschaft
  • 1.3  Ultraschall in der Diagnostik vorzeitiger Zervixreifung
• 2  Fragestellungen
• 3  Patientinnen und Methodik
  • 3.1 Patientinnen des low-Risk Kollektivs (Gr.A/B)
    • 3.1.1  Ein- und Ausschlusskriterien des low-Risk Kollektivs
  • 3.2 Patientinnen des high-Risk Kollektivs (Gr.C/D)
    • 3.2.1 Ein- und Ausschlusskriterien des high-Risk Kollektivs
  • 3.3  Untersuchungsmethode Transvaginalsonographie (TVS)
  • 3.4  Statistik
• 4  Ergebnisse des low-Risk Kollektivs (Gr.A/B)
  • 4.1  Zervixlänge, Zervixbreite, Trichterbildung und der innere MM beim Valsalvamaneuver mit 22 SSW im low-Risk Kollektiv
  • 4.2 Zervixlänge, Zervixbreite, Trichterbildung und der innere MM beim Valsalvamaneuver mit 32 SSW im low-Risk Kollektiv
  • 4.3  Mittelwerte der Zervixlänge- und breite mit 22 SSW im low-Risk Kollektiv
    • 4.3.1  Trichterbildung und das Valsalvamaneuver mit 22 SSW im low-Risk Kollektiv
  • 4.4  Mittelwerte der Zervixlänge- und breite mit 32 SSW im low-Risk Kollektiv
    • 4.4.1  Trichterbildung und das Valsalvamaneuver mit 32 SSW im low-Risk Kollektiv
  • 4.5  Prädiktive Werte mit 22 und 32 SSW im low-Risk Kollektiv
  • 4.6  „cut-off- Wert“ mit 22 oder 32 SSW im low-Risk Kollektiv
• 5  Ergebnisse des high-Risk Kollektivs (Gr.C /D)
  • 5.1 Patientinnen des high-Risk Kollektivs
  • 5.2 Transvaginalsonographie im high-Risk Kollektiv
    • 5.2.1 Vergleich Einlings- und Mehrlings-schwangerschaften im high-Risk Kollektiv
    • 5.2.2  Vergleich transvaginalsonographischer Parameter bei Frühgeburten und Termingeburten im high-Risk Kollektiv
    • 5.2.3 Signifikanzprüfung der Parameter im high-Risk Kollektiv
    • 5.2.4 Receiver-Operating-Characteristic Kurven im high-Risk Kollektiv
      • 5.2.4.1 Zervixlänge im high-Risk Kollektiv und Frühgeburt (Gr.C)
      • 5.2.4.2 Zervixindex im high-Risk Kollektiv und Frühgeburt (Gr.C)
      • 5.2.4.3 Prozentualer Trichteranteil im high-Risk Kollektiv und Frühgeburt (Gr.C)
    • 5.2.5 Intervall zwischen TVS und Partus unter Berücksichtigung der Zervixlängenschwellwerte im high-Risk Kollektiv
    • 5.2.6 Intervall zwischen TVS und Partus unter Berücksichtigung eines hoch und gering eingeschätztem Risiko im high-Risk Kollektiv
    • 5.2.7 Prädiktive Werte der Zervix im high-Risk Kollektiv
  • 5.3 Potentielle Faktoren für eine Frühgeburt im high-Risk Kollektiv
    • 5.3.1 Analyse der Einflussfaktoren
    • 5.3.2 Multiple logistische Regression im high-Risk Kollektiv
• 6  Diskussion des low-Risk Kollektivs (Gr.A/B)
  • 6.1 Zervixlänge, -breite, -trichterbildung und der Valsalvamaneuver mit 22 SSW im low-Risk Kollektiv
    • 6.1.1  Mittelwertvergleich der Zervixlänge und –breite mit 22 SSW im low-Risk Kollektiv
  • 6.2 Zervixlänge, -breite, -trichterbildung und Valsalvamaneuver mit 32 SSW im low-Risk Kollektiv
    • 6.2.1 Mittelwertvergleich der Zervixlänge und –breite mit 32 SSW im low-Risk Kollektiv
  • 6.3  Mögliche prädiktive Werte mit 22 SSW und 32 SSW im low-Risk Kollektiv
  • 6.4  Cut-off mit 22 SSW und 32 SSW im low-Risk Kollektiv
• 7  Diskussion des high-Risk Kollektivs (Gr.C/D)
  • 7.1 Mehrlingsschwangerschaften im high-Risk Kollektiv
  • 7.2 Zervixlänge im high-Risk Kollektiv
    • 7.2.1 Berücksichtigung verschiedener Faktoren im high-Risk Kollektiv
    • 7.2.2 Schwellwerte eines erhöhten Frühgeburtsrisikos im high-Risk Kollektiv
    • 7.2.3 Multiple logistische Regression im high-Risk Kollektiv
    • 7.2.4 Zervixtrichter und Zervixindex im high-Risk Kollektiv
    • 7.2.5 Prädiktive Werte im high-Risk Kollektiv
    • 7.2.6 Besonderheiten bei Mehrlingsgraviditäten im high-Risk Kollektiv
  • 7.3 Frühgeburt und Risikofaktoren im high-Risk Kollektiv
  • 7.4 Konsequenzen aus den Ergebnisse für das high-Risk Kollektiv
• 8  Zusammenfassung
• Literatur
• Danksagung
• EIDESSTATTLICHE VERSICHERUNG

Tabellen

• Tab.1Zervixscore nach Bishop 1964
• Tab.2Häufigkeit der Frühgeburt im Non Riskkollektiv (Gr.A/B)
• Tab.3Überprüfung auf Normalverteilung Zervixlänge – 22 SSW
• Tab.4 Beschreibung der Meßergebnisse Zervixlänge – 22 SSW
• Tab.5Überprüfung auf Normalverteilung Zervixbreite – 22. SSW
• Tab.6Beschreibung der Meßergebnisse Zervixbreite –22 SSW
• Tab.7Beschreibung der Untersuchungsergebnisse Trichterform – 22 SSW
• Tab.8Beschreibung der Meßergebnisse Zervixlänge – 32. SSW
• Tab.9Beschreibung Meßergebnisse Zervixbreite – 32. SSW
• Tab.10T-Test Zervixlänge mit 22 SSW
• Tab.11T-Test Zervixbreite mit 22 SSW
• Tab.12 Mann–Whitney Test Zervixbreite mit 22 SSW Rangverteilung
• Tab.13 Mann–Whitney Test Zervixbreite mit 22 SSW Auswertung
• Tab. 14T-Test Zervixlänge mit 32 SSW
• Tab.15Mann-Whitney Test Zervixlänge mit 32 SSW Rangverteilung
• Tab.16Mann-Whitney Test Zervixlänge 32. SSW Auswertung
• Tab.17T-Test Zervixbreite mit 32 SSW
• Tab.18Mann-Whitney Test Zervixbreite 32 SSW Rangverteilung
• Tab.19Mann-Whitney Test Zervixbreite 32 SSW Auswertung
• Tab.20Kreuztabelle Trichterbildung 32 SSW
• Tab.21Exakter Fisher Test Trichterbildung 32 SSW
• Tab.22Kreuztabelle Valsalva-Preßversuch 32 SSW
• Tab.23Exakter Fisher Test Valsalva Preßversuch 32 SSW
• Tab.24Zeitpunkt der Untersuchung bei Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften
• Tab.25 Unterschiede zwischen dem Gestationsalter bei der Untersuchung, dem Gestationsalter bei der Geburt und der Zeitspanne zwischen Untersuchung und Geburt bei Einlingen und Mehrlingen
• Tab.26Unterschiede in der Prävalenz von Frühgeburten vor vollendeten 34, 36 und 37 SSW bei Einlings- und Mehrlingsgraviditäten
• Tab.27 Häufigkeit von Aborten, Abruptiones und Frühgeburten in vorangegangenen Schwangerschaften
• Tab.28 Therapiemassnahmen während des stationären Aufenthaltes bei Einlingsschwangerschaften und Mehrlingsschwangerschaften
• Tab.29 Vergleich der transvaginalsonographisch ermittelten Zervixbiometrie von Einlingen und Mehrlingen
• Tab.30Vergleich der transvaginalsonographischen Parameter bei Frühgeburten und Termingeburten von Einlingen (Gruppe C und D)
• Tab.31 Vergleich der transvaginalsonographischen Parameter bei Frühgeburten und Termingeburten von Mehrlingen (Gruppe C und D)
• Tab.32 Zusammenhang zwischen den Befunden der TVS und dem Eintreten einer Geburt vor vollendeten 34 und 37 SSW bei Einlings- und Mehrlingsgraviditäten (Gruppe C).
• Tab.33 Schwellwerte der transvaginalsonographisch erhobenen Parameter bei Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften (Gruppe C). Bei Patientinnen mit Trichterbildung wurden Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften nicht getrennt untersucht. Nicht signifikante Parameter sind mit "NS" gekennzeichnet.
• Tab.34 Vergleich der Frühgeburtsinzidenz von Patientinnen unter- und oberhalb des Schwellwertes für die Zervixlänge (Gruppe C)
• Tab.35Vergleich der AuC von transvaginalsonographisch erhobenen Parametern bei Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften (Gruppe C). Mit Trichterbildung wurden Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften nicht getrennt untersucht. Nicht signifikante Parameter sind mit "NS" gekennzeichnet. Parameter mit der grössten Vorhersagekraft sind hervorgehoben.
• Tab.36 Prädiktive Werte der transvaginalsonographisch erhobenen Parameter bei Einlingsgraviditäten. Die berechneten Schwellwerte sind hervorgehoben; die mit "*" gekennzeichneten Konfidenzintervalle sind signifikant.
• Tab.37 Prädiktive Werte der transvaginalsonographisch erhobenen Parameter bei Mehrlingsgraviditäten. Die berechneten Schwellwerte sind hervorgehoben; die mit "*" gekennzeichneten Konfidenzintervalle sind signifikant.
• Tab.38Prädiktive Werte für die berechneten Schwellwerte des Zervixindexes und des prozentualen Trichteranteiles bei allen Patientinnen mit Trichterbildung; das mit "*" gekennzeichnete Konfidenzintervall ist signifikant
• Tab.39Einteilung der Zervixlängen in Perzentilgruppen mit entsprechendem Relativen Risiko einer Frühgeburt (Gruppe C)
• Tab.40Zusammenhang zwischen verschiedenen möglichen Einflussvariablen und dem Auftreten einer Frühgeburt vor vollendeten 34 SSW analysiert mit der multiplen logistischen Regression; Gesamtkollektiv links und Einlingsschwangerschaften rechts.
• Tab.41Zusammenhang zwischen verschiedenen möglichen Einflussvariablen und dem Auftreten einer Frühgeburt vor vollendeten 37 SSW analysiert mit der multiplen logistischen Regression; Gesamtkollektiv links und Einlingsschwangerschaften rechts.
• Tab.42 Vergleich der unterschiedlichen Definition von vorzeitigen Wehen und Frühgeburten und dem prozentualen Anteil an Frühgeburten in den vergleichbaren Studien
• Tab.43 Vergleich verschiedener Studien zum prädiktiven Wert der transvaginalsonographisch bestimmten Zervixbiometrie hinsichtlich der Frühgeburtlichkeit bei Einlingen.

Bilder

• Abb. 1Kaskade, die zu einer Frühgeburt führen kann (HPA: Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren Achse; CRH: Corticotropin-releasing Hormon; E1-E3: Östron, Östradiol, Östriol; TNF: Tumor-Nekrose-Faktor; CSF: Colony-stimulating-factor; FasL: Fas-Ligand; IL-1,6,8: Interleukin-1,6,8)
• Abb. 2Schematische Darstellung des weiblichen Genitale in der Transvaginalsonographie, Längsschnitt
• Abb. 3Sonographische Darstellung der Zervix mit Schemazeichnung
• Abb. 4Sonographische Darstellung einer auf 15mm verkürzten Zervix mit Schemazeichnung
• Abb. 5Sonographische Darstellung der Zervix mit Trichterbildung am Os internum mit Schemazeichnung
• Abb. 6Sonographische Darstellung der Zervix mit Bulging der Fruchtblase in den Zervikalkanal mit Schemazeichnung
• Abb.7Zervixparameter nach Gomez 1994
• Abb. 8Trichterformen der Zervix nach Jeanty 2001
• Abb. 9 Q-Q-Wahrscheinlichkeitsdiagramm der Zervixlänge – 22 SSW
• Abb. 10 Meßwertverteilung Zervixlänge – 22 SSW, Gruppe A und B
• Abb. 11 Q-Q-Wahrscheinlichkeitsdiagramm der Zervixbreite – 22 SSW
• Abb. 12Meßwertverteilung Zervixbreite – 22 SSW, Gruppe A und B
• Abb. 13 Meßwertverteilung Zervixlänge – 32. SSW, Gruppe A und B
• Abb. 14 Meßwertverteilung Zervixbreite – 32. SSW, Gruppe A und B
• Abb. 25Zervixlänge mit 22 SSW Gruppe A aufgetragen gegen Gruppe B
• Abb.26 Zervixlänge mit 22 SSW Gruppe A aufgetragen gegen Gruppe B, gruppiert
• Abb.27 Zervixlänge 32 SSW Gruppe A aufgetragen gegen Gruppe B
• Abb.28 Mittlere Zervixlänge in mm im high-Risk Kollektiv mit Normalverteilungskurve
• Abb.29Prozentuale Häufigkeit von geschlossenem Zervikalkanal und Trichterbildung bei Einlingen und bei Mehrlingen
• Abb.30 ROC-Kurven für die Zervixlänge bei Einlingen und bei Mehrlingen, oben für Frühgeburten vor vollendeten 34 und unten vor vollendeten 37 SSW
• Abb.31ROC-Kurve: Analyse für den Zervixindex und den prozentualen Trichteranteil bei Patientinnen mit Trichter (n=53)zur Diagnose von Frühgeburten vor vollendeten 37 SSW (Gruppe C)
• Abb.32 Streudiagramm zum Intervall zwischen Untersuchung und Geburt bei entsprechenden Zervixlängen (Schwellwerte 22,5 mm für Einlinge (oben) und 32,5 mm für Mehrlinge (unten)
• Abb.34 Kumulierte Prozent nicht entbundener Patientinnen bei einem Zervixindex > oder < 0,05 im Intervall zwischen der Untersuchung und der Geburt.bei Einlingsgraviditäten, Mehrlingsgraviditäten (s. S 67 oben).
• Abb.35: Kumulierte Prozent nichtentbundener Patientinnen mit geschlossenem Zervikalkanal oder Trichterbildung im Intervall zwischen der Untersuchung und der Geburt bei Einlingsgraviditäten (s.S.67 unten) und Mehrlingsgraviditäten
• Abb. 36: Frühgeburtswahrscheinlichkeit vor 34, 36 und 37 SSW nach Zervixlängen
• Abb.37Verteilung der Patientinnen mit Einlingsgraviditäten unter den Perzentilen für die Zervixlänge in mm gemessen bei Aufnahme (Kurve) und das Relative Risiko einer Geburt vor vollendeten 37 SSW für das 5., 10., 25., 50. und 75. Perzentil der Zervixlänge (Balken).