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Kapitel 1. Die Entwicklung einer onkologisch adäquaten thorakoskopischen Lobektomie beim Nicht-Kleinzelligen Bronchialkarzinom

1.1 Forschungsstand

Minimal-invasive Operationen in der onkologischen Chirurgie müssen bei kurativer Zielsetzung ein der konventionellen Chirurgie vergleichbares Ergebnis erzielen. Obwohl die wissenschaftlichen Prinzipien einer strukturierten Erprobung neuer Operationstechniken nach den strengen Regeln der „Good Clinical Practice“ auch in der Chirurgie allgemein anerkannt sind, wurden seit Beginn der 90er Jahre minimal-invasive Operationsmethoden zur Therapie des Bronchialkarzinoms eingeführt, ohne vorher sicherzustellen, daß sie hinsichtlich der onkologischen Sicherheit und Radikalität der konventionellen Operationsmethode ebenbürtig sind (12; 19; 27; 88; 91; 131; 134). Die zur Zeit maßgeblichen Studien weisen insbesondere die folgenden Mängel auf:

1. Das operative Vorgehen ist uneinheitlich (Tabelle 1). Ein Vergleich auf internationaler Ebene ist nicht möglich. Die fehlende Standardisierung des Operationsverfahrens führt zu einem Nebeneinander mehrerer Begriffe und Techniken der minimal-invasiven Thoraxchirurgie, von denen allerdings nur die videothorakoskopische Hilusdissektion den an ein minimal-invasives Verfahren zu stellenden Ansprüchen gerecht wird (Tabelle 2). Die in der Literatur vorrangig als minimal-invasiv ausgegebene Operationstechnik, bei welcher zusätzlich zu den Trokarinzisionen großzügige intercostale Zugänge („access“ oder „utility thoracotomy“) zum Einsatz kommen, stellt dabei keinen minimal-invasiven Eingriff im eigentlichen Sinne dar. Sie ist daher zutreffender als ein video-assistierter thoraxchirurgischer Eingriff (VATS) zu bezeichnen (29; 36; 51; 57; 60; 75; 79; 84; 92; 109; 113; 130; 146; 161).

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Tabelle 1: Thorakoskopisch / video-assistiert durchgeführte Lobektomie beim Bronchialkarzinom - eine Zusammenstellung der in der
Literatur aufgeführten operativen Variationen (12; 19; 36; 51; 59; 60; 77; 89; 114; 132; 145; 146; 147)

Autoren	„utility-thoracotomy“ *	zusätzliche Trokarstellen	Operationsverfahren	Konventionelle Instrumente	ENDO-GIA / TA **
Kirby	6-8	2	VATS	Ja (u.a. Ligaturen)	Endo-GIA (ohne Klinge) TA 30
Roviaro	3-4	3-4	VATS	Satinsky-Klemme	Endo-GIA, TA 55
Walker	5-7	3	VATS	Touffier-Retraktor	Endo-GIA 30
McKenna	6	3	VATS	k.A.	Endo-GIA
Giudicelli	5 (subkutan bis 10)	keine genauen Angaben	VATS	Ja	Endo-GIA
Casadio	4-5	2	VATS	Ja	k.A.
De Letter	8-10	3	VATS	Ja	Endo-GIA
Lewis	4-5	2	VATS / SIS - Lobektomie	Ja	TA 60 / Gummibandligatur
Yim	5-8	3	VATS	Ja	Endo-GIA
Stamatis	Teilweise	4	VATS / Thorakoskopisch	Ja	Endo-GIA 30, Endopath 35***, TA
Kaseda	5-8	3	VATS	Ja	Endo-GIA, Roticulator, prox. Ligatur der Gefäße
Iwasaki	5	keine genaue Angaben	VATS	k.A.	k.A.
*	Größenangaben in cm
**	Instrumente zum Absetzen der Hilusgefäße
***	Fa. Ethicon

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Tabelle 2: Operationsverfahren zur minimal-invasiven Lobektomie (90; 92; 132; 163)

Operationsverfahren	Beschreibung
Videothorakoskopische	-Operationsfeld nur über Monitor einzusehen
Hilusdissektion	-alle Präparationen erfolgen ausschließlich mit endoskopischen Instrumenten
	-Schnitterweiterung zur Präparatebergung erst zum Ende der Operation (zum Bergen des Präparates)
Video-assistierte	-Anlage einer „utility thoracotomy“ oder
Minithorakotomie	„access-thoracotomy“ zusätzlich zu den
= VATS	Trokarinzisionen
	-dadurch Möglichkeit der Zuhilfenahme von Rippensperrern und konventionellem Instrumentarium
	-manuelle Palpation des Gewebes durch die (kleine) Thorakotomie
Simultaneous	-Hilusunterbindung erfolgt ohne
Individual Stapling	vorherige selektive Darstellung
(SIS-Lobektomie)	und Präparation der Gefäße und des
nach Lewis	Bronchus en bloc mit einem Stapler
	-immer Anlage einer Minithorakotomie

2. Von den Autoren wird Sicherheit in onkologischer Hinsicht lediglich suggeriert. Die Zahl der entfernten Lymphknoten wird als Kriterium benutzt, um das Ausmaß der thorakoskopischen Resektion im Vergleich zur konventionellen Operationsmethode zu bestimmen (50; 64; 93). Dem muß man entgegenhalten, daß die Zahl der Lymphknoten allein noch kein Beleg dafür ist, daß die Resektion bei dem individuellen Patienten tatsächlich onkologisch adäquat vorgenommen wurde.

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Die R0-Resektion stellt einen wichtigen Einflußfaktor für die Prognose operierter Bronchialkarzinome dar (140). Somit muß nicht nur die prinzipielle Durchführbarkeit dieser neuen Operationstechnik nach einem zu entwickelnden standardisierten Vorgehen, sondern auch ihre onkologische Adäquatheit im Vergleich zum etablierten konventionellen Operationsverfahren gezeigt werden.

1.2 Die Einführung neuer Operationstechniken in den klinischen Alltag

Die Einführung neuer medikamentöser Therapien in den klinischen Alltag ist seit vielen Jahren exakten Regeln unterworfen. Die verschiedenen Phasen der Evaluation neuer Pharmaka (Tabelle 3) können auch auf die Entwicklung neuer Operationsverfahren, wie der thorakoskopischen Lobektomie, übertragen werden:

Phase I: Entwicklung der Operationstechnik in tierexperimentellen Untersuchungen; Nachweis ihrer onkologischen Adäquatheit in chirurgisch-anatomischen Studien (Leichenmodell) (95).

Phase II: Erprobung der neuen Operationstechnik an einer begrenzten Patientenzahl zur Bestimmung möglicher Vorteile der neuen Methode nach definierten Endpunkten.

Phase IIIa: Vergleich der Kurzzeitergebnisse nach thorakoskopischen und konventionellen Resektionen beim Bronchialkarzinom.

Phase IIIb: Vergleich der Langzeitergebnisse nach thorakoskopischen und konventionellen Resektionen beim Bronchialkarzinom (40).

Für die Phase I liegen nur einzelne Untersuchungen zur thorakoskopischen Lobektomie in Tiermodellen vor (13; 48; 63). Chirurgisch-anatomische Studien an menschlichen Leichnamen zur gleichen Operationsmethode existieren dagegen überhaupt nicht.

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Tabelle 3: Vergleich der wissenschaftlichen Phasen bei der Erprobung neuer Pharmaka und der Einführung neuer Operationstechniken zur Behandlung onkologischer Erkrankungen

Phase	Pharmaka	Operationstechnik
Phase I	Tierversuch	Tierversuch / chir. anatom.
	Feststellung des	Studien
	therapeutischen Effekts	Entwicklung der neuen
	und Toxizität	Operationstechnik
Phase II	Feststellung der Effek-	Erprobung der neuen Technik
	tivität verschiedener	zur Bestimmung möglicher
	Dosen	Vorteile der neuen Methode
		nach definierten Endpunkten
Phase III	Prospektiv randomisierte	Prospektiv randomisierte Studie
	Studie zum Nachweis der	zum Nachweis der
	Überlegenheit des neuen	Überlegenheit der
	Pharmakons	neuen Operationstechnik
IIIa		Untersuchung kurzfristiger
		Unterschiede
IIIb		Untersuchung der Langzeitergebnisse
		(Rezidivquote, Überlebensrate)
Phase IV	Überwachungsstudie	Überwachungsstudie zum
	zum Nachweis seltener	Nachweis seltener
		Nebenwirkungen

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