Hoksch, Beatrix : Die thorakoskopische onkologische Lobektomie Erarbeitung einer standardisierten Operationsmethode

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Kapitel 3. Der operative Standard in der Therapie des NSCLC

3.1 Definition der onkologischen Resektion des Primärtumors

Das Ziel der chirurgischen Intervention in der Therapie des Nicht-Kleinzelligen Bronchialkarzinoms (Non-Small Cell Lung Cancer = NSCLC) ist die komplette Resektion des Primärtumors (R0-Resektion). Nur Patienten, bei denen die Erfüllung dieser Bedingung gemäß der präoperativen Diagnostik gewährleistet scheint, sollten einer chirurgischen Therapie zugeführt werden. In der Realität weisen bis zu 70 % der Patienten mit einem neudiagnostizierten Bronchialkarzinom bereits ein fortgeschrittenes Tumorstadium auf, in dem eine Operation nicht mehr möglich ist oder sinnvoll erscheint (21).

In Deutschland wurden die onkologischen Leitlinien für das Bronchialkarzinom im Rahmen der konventionellen Thoraxchirurgie von der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie bzw. der Deutschen Krebsgesellschaft erarbeitet (Leitlinien der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], Leitlinien-Register Nr. 010/001 und 032/007; Deutsche Krebsgesellschaft, Qualitätssicherung in der Onkologie-Interdisziplinäre Leitlinien 1999: Diagnose und Therapie maligner Erkrankungen, München, Bern, Wien, New York 1999, 71 ff). Die onkologische Resektion eines Bronchialkarzinoms umfaßt danach:

Das Ausmaß der Resektion - immer als Monoblockresektion mit primärer Unterbindung der Versorgungsgefäße angestrebt - wird durch die periphere oder zentrale Lage sowie die Ausdehnung des Primärtumors bestimmt. Die pathohistologische Überprüfung (Schnellschnitt) der Absetzungsränder - insbesondere des Bronchusschnittrandes - ist obligat. Tumorinfiltrierte Schnittränder sollten eine Nachresektion bedingen, um der Entstehung eines Lokalrezidives vorzubeugen (22; 35).


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Neben der kurativen Zielsetzung kommen chirurgische Maßnahmen mit palliativer Intention zum Einsatz. Indikationen dazu sind Tumorblutungen, poststenotische Komplikationen, unbeeinflußbare Schmerzen bei Tumoreinbruch in die Brustwand nach Versagen anderer Therapieverfahren sowie eventuell bei Metastasen (z. B. pathologische Frakturen bei tumorassoziierten Osteolysen im Bereich der Extremitäten). Palliative operative Maßnahmen erfolgen häufig kombiniert mit einer Strahlentherapie, Stentimplantationen und anderen Verfahren.

3.2 Stadienorientierte Resektion des Primärtumors

3.2.1 Stadium I A und B

Im Stadium I (T1N0M0, T2N0M0) besteht in ca. 90-95 % der Fälle Operabilität, wobei für das Langzeitüberleben der histologische Typ des Karzinoms mit entscheidend ist (21; 126).

Die Leitlinien der AWMF fordern bei auf einem Lungenlappen beschränkten Karzinom eine Lobektomie mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 10 mm. Als weitere operative Eingriffe kommen in Frage: Obere bzw. untere Bilobektomie bei lappenübergreifenden Tumoren sowie bei Ostiumtumoren mit Annäherung oder Übergreifen auf den distalen Bronchus intermedius, Manschettenresektionen, Pneumonektomie sofern angeführte Verfahren nicht zur kurativen Entfernung des Tumors führen. Segmentresektionen sowie Keilresektionen sollten nur im Ausnahmefall angewandt werden (s. auch Abschnitt zur limitierten chirurgischen Therapie). Die kurative Operation schließt die möglichst vollständige Dissektion der regionären ipsilateralen Lymphknoten (Station 2, 3, 4 beidseits, 5 links, 6 links, 7, 8 beidseits, 9, 10 beidseits, 11 und 12) ein.

3.2.2 Stadium II A und B

Dieses Stadium (T1N1M0, T2N1M0 / T3N0M0) umfaßt Bronchialkarzinome mit Metastasierung in die bronchopulmonalen und hilären Lymphknoten ohne Infiltration der mediastinalen Lymphknoten. Operabilität besteht in bis zu 80 % der Fälle. Das operative Vorgehen entspricht den Leitlinien der AWMF für das Stadium I (s. 3.2.1).


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Das Stadium I und teilweise das Stadium II können für eine thorakoskopische Resektion in Betracht gezogen werden.

3.2.3 Stadium III A

Die Operabilität sinkt in diesem Stadium (T3N1M0, T1-3N2M0) auf ca. 55 %. Es werden restriktivere Operationsindikationen v.a. bei eingeschränkter Lungenfunktion, Alter über 70 Jahren sowie bei Lymphknotenmetastasen mit Kapseldurchbruch im oberen Mediastinum gesehen. Da der Tumor meist direkte Infiltrationen zum Umgebungsgewebe aufweist und eine Resektion oft nur als Manschettenresektion erfolgen kann, ist hier eine thorakoskopische Operationsindikation nicht gegeben. Gleiches gilt für das Stadium IIIB und IV.

3.3 Limitierte operative Therapie

In den letzten Jahren wurde zunehmend diskutiert, ob eine limitierte operative Intervention (anatomische Segmentresektion bzw. wedge-resection) v.a. beim Bronchialkarzinom im Stadium I gerechtfertigt ist. In der Literatur finden sich zum Teil sehr widersprüchliche Ergebnisse. Das T1N0-Karzinom der Lunge scheint dabei keine uniforme Entität darzustellen, womit die unterschiedlichen Ergebnisse der zahlreichen Studien erklärt werden könnten. Während Tsubota et al. für die sublobare und lobare Resektion bei einem Bronchialkarzinom unter 2 cm Größendurchmesser identische 5-Jahres Überlebensraten eruierten, konnten andere Studiengruppen dieses Ergebnis nicht bestätigen. Ginsberg et al. führten in den 80er Jahren eine prospektiv-randomisierte Studie zur Lobektomie vs. Segmentectomy beim Stadium I-Bronchialkarzinom durch. Hinsichtlich der 5-Jahres-Überlebenszeiten wurden keine Unterschiede festgestellt. Allerdings traten in der Gruppe der limitierten Resektionen doppelt soviel lokoregionäre Rezidive auf. Zu dem gleichen Ergebnis kamen auch Warren et al. (28; 47; 55; 62; 65; 71; 74; 77; 82; 104; 127; 128; 142; 152; 155; 156). Eine Auswahl an Studien zur limitierten Resektion beim Bronchialkarzinom ist in der Tabelle 4 zusammengestellt.


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Tabelle 4: Limitierte Chirurgie beim Bronchialkarzinom (28; 47; 62; 65; 82; 142; 152)

Autor
Jahr Tumorstadium n n
Segment.
n
Lobektomie
Rezidivraten % Überlebenszeit
Segment. Lobektomi
Hoffmann 1980 Stadium I-IV 145 33 112 - 26 % vs. 25 % 5-JÜR
Warren 1994 - 173 68 105 22,7 vs. 4,9 * signif. Vorteil für Lobektomie **
Ginsberg
Lung Cancer Study Group (multizenter)
1995 T1N0M0 247 122 125 17,2 vs. 6,4 * keinen signifik. Vorteil für Lobektomie
Landreneau 1996 T1N0M0 219 102*** 117 40,0 vs. 9,0 * keine Vorteile für Lobektomie
Kodama 1997 T1N0M0 140 63 77 13,0 vs. 1,3 * k.A.
Endo 1998 Occultes bronchiales PE-Ca 105 105

 

k.A. akzeptabel bei kleinsten Tumoren
Tsubota 1998 T1N0-2M0-1 55 55 27**** 1,8 91 % vs. 89 % 5-JÜR****

*

signifikanter Unterschied

**

mit Ausnahme Tumoren > 2,0 < 3,0 cm Durchmesser

***

42 konventionelle Segmentektomien und 60 Segmentektomien mit VATS-Technik

****

retrospektiver Vergleich mit einem „historischen“ Patientengut (n=27)

k.A.

keine Angaben

5-JÜR

5-Jahres-Überlebensrate

PE-Ca

Plattenepithel-Karzinom


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3.4 Schlußfolgerungen für die vorliegende Studie

Es gibt bis heute keine Studie, die den Vorteil oder auch den Nachteil einer limitierten Resektion beim Bronchialkarzinom nachhaltig belegen würde. Deshalb kann aus den bisher vorliegenden Daten der Literatur nur ein vorläufiges Fazit gezogen werden: Eine extensive Operation bedingt beim Bronchialkarzinom allem Anschein nach nicht unbedingt eine bessere Überlebensrate (78). Demgegenüber ist die limitierte Resektion mit dem Risiko der höheren Rezidivrate verbunden.

Inwieweit sich die limitierte Resektion in den Therapieleitlinien für das Bronchialkarzinom durchsetzen wird, müssen prospektiv-randomisierte Studien mit einer ausreichenden Patientenzahl im Langzeitverlauf zeigen. Bis dahin muß die limitierte Resektion zunächst vor allem Hochrisiko-Patienten (eingeschränkte Lungenfunktion, schlechter Allgemeinzustand) sowie entsprechenden klinischen Studien vorbehalten bleiben (128; 141).

Aus diesen Gründen werden für die vorliegende Arbeit als verbindliche operative Therapieoptionen beim Bronchialkarzinom entsprechend den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie die unter 3.1 dargelegten Resektionsformen (Lobektomie, Bilobektomie, Pneumonektomie) angesehen. Für eine thorakoskopische Lungenresektion kommen nach dem derzeitigen Erkenntnisstand allerdings nur periphere Karzinome ohne Infiltration der Wandstrukturen in Frage, d. h., Bronchialkarzinome der Stadien I und II (90). Für diese Patienten wird in der Regel eine Lobektomie die Therapie der Wahl sein. Aus diesem Grund werden sich die Untersuchungen in dieser Arbeit ausschließlich auf die Entwicklung einer standardisierten, komplett thorakoskopischen, onkologisch adäquaten Lobektomie mit Lymphadenektomie konzentrieren.

3.5 Lymphknotendissektion beim Bronchialkarzinom

3.5.1 Lymphogene Metastasierungswege

Aus chirurgischer Sicht ist die Unterteilung des pulmonalen Lymphsystems in die pulmonalen und hilären Lymphknoten sowie die mediastinalen Lymphknoten erforderlich (Abb. 1). Während am häufigsten tracheobronchiale und mediastinale Lymphknoten befallen sind, findet sich eine Beteiligung abdominaler Lymphknoten


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noch in 20 %, zervikaler Lymphknoten in 17 %, axillärer bzw. supraclaviculärer Lymphknoten in 7 %, respektive 4 % der Fälle (23; 105; 118).

Abb. 1: Schematische Darstellung der pulmonalen Lymphknotenstationen (in Anlehnung an 118)

Die grundsätzlichen Metastasierungswege beim Bronchialkarzinom werden bereits in älteren Arbeiten beschrieben und sind spätestens seit den Untersuchungen von Rouvière 1932 Gegenstand intensiver Forschung (45; 118). Sauerbruch beschreibt bereits 1920 zwar eine “regelmäßige ... Beteiligung der Lymphdrüsen des Hilus und oft auch der des Mediastinums“ beim “Lungenkarzinom“, macht aber keine Angaben zu einer aus dieser Kenntnis resultierenden Lymphknotenresektion (117).

1981 publizieren Hata et al. ihre in-vivo-Untersuchungen zur Lymphdrainage des Bronchialsystems beim Menschen (43). Folgende Drainagewege lassen sich den Autoren zufolge feststellen:

  1. Vom rechten Oberlappen geht ein Hauptdrainageweg zu den ipsilateralen Lymphknoten des oberen Mediastinum, der dabei partiell die Bifurkation und auch die kontralateralen oberen Lymphknotenstationen tangiert. Schirren et al. zeigen in ihren anatomischen Untersuchungen eine zusätzliche Metastasierung auch in das untere Mediastinum.

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  2. Die Lymphe aus dem Mittellappen wird zunächst in den bronchopulmonalen Lymphknoten am Abgang des Mittellappenbronchus gefiltert und dann den Bifurkationslymphknoten zugeführt. Von dort erfolgt dann der weitere Abfluß sowohl über die rechten als auch über die linken paratrachealen Lymphknoten.
  3. Der Lymphabfluß aus dem rechten Unterlappen erfolgt via bronchopulmonale Lymphknoten oder über die Lymphknoten des Lig. pulmonale bzw. paraösophageal zu den Bifurkationslymphknoten, von wo aus wiederum eine beidseitige Verteilung paratracheal zu verzeichnen ist.
  4. Die Lymphe des linken Oberlappens wird nach mediastinal in die linken tracheobronchialen Lymphknoten bzw. die Bifurkationslymphknoten geleitet. Ein großer Anteil der Lymphe gelangt jedoch direkt über die Lymphknoten am Lig. Botalli zu den paraaortalen Lymphknotenstationen, wird danach zu den paratrachealen Lymphknoten geleitet, um schließlich in den linken Venenwinkel zu münden. Auch hier ist über die Bifurkationslymphknoten eine Kreuzung zur kontralateralen Seite möglich.
  5. Die Lymphe aus dem linken Lungenunterlappen fließt über die bronchopulmonalen Lymphknoten am Abgang des Unterlappenbronchus und über die Lymphknoten am Lig. pulmonale in die Bifurkationslymphknoten und von dort aus weiter in die ipsi- und kontralateral gelegenen paratrachealen Lymphknoten. Auch der Lymphabfluß aus dem linken Unterlappen kann direkt über die Botalli-Lymphknoten zu den paraaortalen Lymphknotenstationen erfolgen.

Daten zum Metastasierungsmuster beim Bronchialkarzinom unterschiedlicher Lokalisation und verschiedenen Stadiums liegen auch in mehreren (retrospektiven) Studien vorrangig der letzten 10 Jahre vor (4; 23; 99; 111; 120; 126; 143).

3.5.2 Klinische Varianten der Lymphadenektomie

Es existieren in der Literatur verschiedene Termini zum Beschreiben der Lymphadenektomie beim Bronchialkarzinom: Sampling, systematische Lymphadenektomie, radikale Lymphadenektomie, mediastinale Lymphadenektomie, systematisches Sampling. Alle diese Begriffe beschreiben in der Regel nur ungenau


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das Ausmaß der Lymphknotenresektion. Im Zweifelsfall muß daher immer die jeweilige Originalpublikation herangezogen werden (23).

3.5.2.1 Systematische Lymphadenektomie

Auf dem International Workshop on Intrathoracic Staging in London 1996 (International Association for Study of Lung Cancer) wurde eine Definition zur systematischen Lymphknotendissektion beim Bronchialkarzinom vorgeschlagen: Dissektion und Exploration der mediastinalen, hilären und lobären Lymphknoten in systematischer Weise (37).

Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie beinhaltet die systematische Lymphadenektomie beim Bronchialkarzinom die möglichst vollständige Dissektion der regionären ipsilateralen Lymphknoten (Station 2, 3, 4 beidseits, 5 links, 6 links, 7, 8 beidseits, 9, 10 beidseits, 11 und 12).

3.5.2.2 Lymphknoten-Sampling

Für Bollen et al. ist das „Lymphknoten-Sampling“ beim Bronchialkarzinom lediglich eine Entfernung palpatorisch suspekter Lymphknoten. Dagegen wird der Begriff des Sampling bei Martini et al. anders definiert: Entnahme jeder möglicherweise infiltrierten ipsilateralen Lymphknotenstationen sowie der Bifurkations-Lymphknoten. En-bloc sollen laut Martini et al. generell alle Lymphknoten paratracheal, subcarinal, aus dem unteren hinteren Mediastinum und dem aortopulmonalen Fenster reseziert werden. Dagegen werden die Lymphknoten präcaval und präaortal nur bei Verdacht exstirpiert, was auch für die Lymphknoten des linken oberen Mediastinums gilt (9; 86).

Der Stellenwert des Lymphknoten-Sampling und der systematischen Dissektion ist Gegenstand verschiedener Studien. Bollen et al. untersuchen 1993 in einer retrospektiven Analyse die Wertigkeiten von mediastinaler Lymphknotendissektion und systematischen Samplings. In einer prospektiv-randomisierten Studie vergleichen Izbicki et al. die mediastinale Lymphknotendissektion und das systematische mediastinale Sampling hinsichtlich ihres Einflusses auf die Rezidiv- und Überlebensrate beim Bronchialkarzinom. In dieser Studie wird u.a. in der Modifikation der Technik von Martini und Flehinger das


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anteriore Mediastinum (Thymektomie) immer in die Dissektion einbezogen. Beide Studien kommen zu dem Ergebnis, daß unabhängig vom Verfahren der Anteil an diagnostizierten N1 und N2-Situationen gleich hoch ist (9; 52; 53).

Die LCSG befürwortet das systematische Lymphknoten-Sampling, das nach ihrer Definition die Entnahme von Lymphknotenproben an verschiedenen, festgelegten Stellen des Mediastinums und der bronchopulmonalen Ebene beinhaltet (83). Motta et al. stellen 1999 außerdem fest, daß die Mehrheit der westlichen Chirurgen sowieso das „leichtere“ aber insgesamt weniger akkurate Lymphknotensampling bevorzugt (94).

3.5.3 Stellenwert der Lymphadenektomie

3.5.3.1 Technik der Lymphadenektomie in Deutschland

Passlick und Thetter führten 1997 an 90 thoraxchirurgischen Einrichtungen in Deutschland eine Erfassung zur Frage der Lymphadenektomie beim Bronchialkarzinom durch (105). In die Auswertung konnten 61 Fragebögen eingehen. Demnach benutzt die Mehrheit der Einrichtungen (43%) das Dokumentationssystem der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie und der Gesellschaft für Pneumologie (THG-Schema) (Abb. 2 a). 23 % verwenden das Schema nach Naruke (Abb. 2b), von weiteren 25 % wird eine individuelle Benennung der Lymphknoten vorgenommen. Eine mediastinale Lymphadenektomie wird von 73,8 % der Kliniken durchgeführt, von 24,6 % der Kliniken nur bei Verdacht auf eine Tumorinfiltration. Auch hinter dem Begriff der mediastinalen Lymphknotendissektion verbergen sich hier unterschiedliche Vorgehensweisen: 41 % der Kliniken führen eine systematische En-bloc-Resektion aus, 59 % nehmen nur ein „Sampling“ vor. Dabei beruhen die Kriterien für verdächtige Lymphknoten in 64,9 % auf dem intraoperativen Befund, 2,9 % der Kliniken verlassen sich auf das CT-Ergebnis, bei 29,7 % der Einrichtungen erfolgt eine Kombination beider Befunde. Die leichter zugänglichen Lymphknoten des tracheobronchialen Winkel, des Lig. Pulmonale sowie der Trachealbifurkation werden bei 62-75 % der Kliniken routinemäßig entfernt. Paratracheale, paraösophageale, subaortale sowie im vorderen Mediastinum gelegene Lymphknoten werden nur bei 32-55 % der Einrichtungen


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regelmäßig entnommen. Hier dominiert die Resektion der Lymphknoten bei makroskopischem Aspekt für metastatischen Befall.

Abb. 2a: Lymphknotendokumentation nach THG
(aus 105)

Abb. 2b: Lymphknotendokumentation nach Naruke
(aus 118)

An einigen Zentren wird somit eine radikale, systematische Lymphadenektomie postuliert, andere Einrichtungen wiederum bevorzugen lediglich das Entfernen suspekter Lymphknoten im Sinne eines „berry picking“. Graham et al. stellen 1999 in einer Untersuchung fest, daß in Großbritannien ca. 45 % (!) der chirurgischen Einrichtungen keine routinemäßige Lymphadenektomie beim Bronchialkarzinom durchführen, nur 23 % entfernen regelmäßig das komplette mediastinale Lymphgewebe (39).


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Interessant in diesem Zusammenhang ist das Ergebnis einer Studie zu Obduktionsdaten von Patienten, die eine komplette Tumorresektion bei Bronchialkarzinom erhalten hatten und innerhalb von 30 Tagen postoperationem verstarben. In 35 % konnte Resttumorgewebe eruiert werden, wobei zu 50 % der Bronchusstumpf oder die Lymphknoten (hilär und mediastinal) betroffen waren. Die andere Hälfte der Patienten wies Fernmetastasen auf (87).

3.5.3.2 Morbidität

Das Ausmaß der Lymphadenektomie ist nach wie vor Gegenstand kontroverser Diskussionen. Argumente für eine radikale Lymphadenektomie beinhalten eine bessere lokale Tumorkontrolle sowie das komplette Lymphknotenstaging. Da die lymphogene Aussaat des Tumors, unabhängig von der Primärlokalisation, jedes Kompartment des Thorax erreichen kann, sogenannte Skipping-Metastasen in 18,2 % bis über 80 % der Fälle nachweisbar sind und Lymphknotenmetastasen auch bereits bei sehr kleinen Tumoren (< 2 cm im Durchmesser) auftreten können, fordern die Befürworter der systematischen Lymphadenektomie eine Dissektion aller ipsilateralen Kompartmente des Mediastinums. Die mediastinale Lymphadenektomie wird dabei teilweise auch auf die kontralaterale Thoraxhälfte ausgedehnt (39; 44; 100; 119; 120; 122).

Gegner der systematischen Lymphadenektomie halten der radikalen Lymphknotendissektion eine durch die Ausdehnung des Eingriffs bedingte höhere Morbidität mit möglichem negativen Effekt auf die Langzeitprognose bei herabgesetzter Immunabwehr entgegen. Reid et al. berichten 1997 über die perioperative Stimulation von Tumorzellen beim Mammakarzinom als mögliche Ursache lokaler Rezidive und Fernmetastasen. In Tierversuchen wurde gezeigt, daß Tumorzellen besondere und schnelle Interaktionen mit „frischen Wundgebieten“ eingehen. Diese Beziehungen scheinen Bedeutung für die Ergebnisse der Tumorchirurgie allgemein zu besitzen (110). Gleichzeitig wird eine Tumorzelldissemination, wie sie bei der radikalen Lymphadenektomie erfolgen kann, für eine Verkürzung der Überlebenszeiten verantwortlich gemacht. Ursache dafür könnte eine mit der Lymphadenektomie verbundene massive Gewebsverletzung und die daraus resultierende Freisetzung von Zytokinen und Wachstumsfaktoren sein (32; 39; 78).


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Zur erhöhten Morbidität im Rahmen der Lymphadenektomie beim Bronchialkarzinom werden der zusätzliche Blutverlust, die Devaskularisation des Bronchus sowie die Risiken der Verletzung intrathorakaler Strukturen wie des N. laryngeus recurrens und des Dc. Thoracicus aufgeführt. Die Verletzung des N. laryngeus recurrens stellt dabei die mit der mediastinalen Lymphadenektomie am häufigsten vergesellschaftete Komplikation dar (9). Die Devaskularisation des Bronchus kann wiederum die Entstehung einer Stumpffistel begünstigen (118). Funatsu et al. analysieren in einer retrospektiven Studie an 164 Patienten mit einem Bronchialkarzinom den Stellenwert der Mediastinoskopie. In Anbetracht der möglichen „Schädigung“ durch die Lymphadenektomie kommen die Autoren zu dem Ergebnis, daß beim T1-Karzinom die präoperative Mediastinoskopie und das Lymphknoten-Sampling völlig ausreichend sind (32).

3.5.3.3 Lymphadenektomie beim Early Lung Cancer

Bei den kleinen Tumoren (< 2 cm im Durchmesser, early Lung Cancer) werden kontroverse Diskussionen über die Notwendigkeit der radikalen Lymphadenektomie geführt. Die Möglichkeit der direkten Lymphdrainage der peripheren Lungensegmente in mediastinale Kompartmente unterstreicht nach Auffassung einiger Autoren die Notwendigkeit der Lymphadenektomie auch bei dieser Tumorgruppe (39; 111). Bei Patienten mit einem kleinen Tumor (< 2 cm) und N0-Status sind Tumorrezidive - lokal oder im Sinne von Fernmetastasen - häufiger als angenommen (49). Die Rezidivraten könnten ein Hinweis dafür sein, daß bereits zum Diagnosezeitpunkt des Primärtumors Tumorzellen in den Lymphknoten oder in anderen Organen etabliert sind. Asamura et al. fanden in 6,2 % solcher kleinen Tumoren mediastinale Lymphknoten-Metastasen. Graham et al. konnten in 11 % bei vergleichbarer Tumorgröße eine N2-Situation feststellen. Aus diesem Grund befürworten diese Autoren eine mediastinale Lymphadenektomie bei kleinen peripheren Tumoren (3; 39; 49). Dagegen kommen Sugi et al. 1998 in einer prospektiv randomisierten Studie zu dem Ergebnis, daß bei peripheren Karzinomen <2cm Durchmesser keine radikale systematische und hiläre Lymphadenektomie erforderlich ist (135).


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3.5.3.4 Auswirkungen auf die Überlebenszeit

Die wichtigste Frage ist, ob Patienten von einer radikalen Lymphadenektomie überhaupt profitieren. Lewis stellt 1999 fest, daß die z. Zt. existierende Vorstellung vom Lymphsystem des Menschen generell mehr den anatomischen Gegebenheiten Rechnung trägt als der Pathophysiologie des Karzinoms und seiner Ausbreitung (78). Die Ergebnisse von Studien, welche die Radikalität der Lymphadenektomie hinsichtlich Überlebenszeiten und tumorfreien Intervallen untersuchen, sind gegensätzlich. Watanabe et al. schlußfolgern aus ihren Untersuchungen, daß eine ausgiebige mediastinale Lymphadenektomie bei N2-Situation die Überlebenszeiten deutlich verlängern kann. Da es sich hier um keine prospektiv-randomisierte Studie handelt, ist die Aussagekraft eingeschränkt (153). Izbicki et al. konnten in ihrer randomisierten Studie keinerlei Vorteile für die radikale Lymphadenektomie aufweisen. Außerdem ist nach Auffassung der Autoren der prognostische Benefit des besseren Staging durch die radikale Lymphadenektomie umstritten (53). Suigi et al. zeigten, daß die Rate an Rezidiven und die Gesamtprognose der Patienten mit einem peripheren Bronchialkarzinom kleiner 2 cm unabhängig von einer systematischen oder einer Sampling-Lymphadenektomie ist (135).

Dagegen wird eine Verbesserung des stadienabhängigen 5-Jahres-Überlebens beim Bronchialkarzinom im Stadium I um 32 %, respektive 30 % in N2-Situationen durch die radikale Lymphadenektomie von einigen Autoren postuliert (85; 86; 122). Dabei muß beachtet werden, daß gerade das Patientenkollektiv der Serie von Martini und Flehinger eine hochselektionierte Gruppe darstellte, ohne Zeichen einer N2-Erkrankung. Die Angabe der Autoren über eine Überlebensrate nach 5 Jahren von 30 % ist zudem mathematisch nicht korrekt (52; 78). Bei klinischen Zeichen einer N2-Situation werden dagegen 5-Jahres-Überlebensraten von 9 % erreicht, welche mit den Ergebnissen anderer Studien durchaus vergleichbar sind (52). Eine Selektionierung der Patienten erfolgte auch in der Studie von Naruke (98). Diese Tatsache hat bereits zu berechtigten Zweifeln an der Validität dieser Studie geführt (78).

Mit zunehmender Radikalität steigt auch der Anteil der Patienten, bei denen eine N2-Situation festgestellt wird. Von Izbicki et al. wird das als Vorteil angesehen. Dabei erfolgt der Nachweis einer Infiltration auf verschiedenen Level und trägt damit zu einem detaillierteren Staging der N2-Region bei (52; 53). So kann heute als


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gesichert gelten, daß ein wichtiger Unterschied zwischen den Ergebnissen der Dissektion vereinzelter, suspekter Lymphknoten und der systematischen Lymphadenektomie im deutlich höheren Anteil an registrierten N2-Situationen in der letztgenannten Gruppe zu sehen ist. Der N2-Status ist verbunden mit einer insgesamt schlechten Prognose. Er wird daher auch als ein Zeichen der Generalisation des Tumors gewertet. Diese Patienten profitieren eventuell von einer prä- oder postoperativen Chemotherapie /Strahlentherapie (83).

Die Überprüfung der widersprüchlichen Ergebnisse hinsichtlich des Stellenwertes der Lymphadenektomie durch eine Studie ist problematisch. Bei Patienten ohne Durchführung einer systematischen Lymphadenektomie bleibt das tatsächliche Tumorstadium ungewiß. Daher wäre eine entsprechende randomisierte Studie mit einem systematischen Fehler behaftet und könnte keine wirklich vergleichbaren Kollektive garantieren. Die retrospektiven Analysen mit “historischem“ Patientengut dagegen sind von minderer wissenschaftlicher Aussagekraft.

Schildberg et al. fassen das bisherige Wissen über den therapeutischen Nutzen einer systematischen Lymphadenektomie mit der Kernaussage zusammen, daß er u.a. aus folgenden Gründen umstritten ist:

  1. Aus anatomischen Gründen kann keine komplette Entfernung aller potentiell tumorbesiedelten Bereiche erfolgen.
  2. Die Radikalität des Eingriffes hängt in hohem Maße von der subjektiven Einschätzung des Operateurs ab.
  3. Skipp-Läsionen werden häufig nicht in Betracht gezogen.
  4. Es existiert keine wissenschaftliche Empfehlung zur Qualität der Aufarbeitung resezierter Lymphknoten (118).

3.6 Schlußfolgerungen für die vorliegende Studie

Der Nachweis von Lymphknotenmetastasen hat für den Patienten mit einem Bronchialkarzinom hinsichtlich Prognose und Überlebenszeit enorme Bedeutung (21; 23; 140). Eine Evaluation der mediastinalen Lymphadenektomie gestaltet sich aber auf Grund der unterschiedlichen Techniken und Dokumentationen als schwierig. Standards, die eine Einschätzung der Qualität der Lymphknotendissektion ermöglichen würden, fehlen (119). Da es bisher keine Studie gibt, die eindeutig den Nachweis erbringt, daß die komplette mediastinale Lymphknotendissektion nach


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Naruke gegenüber der systematischen regionalen Lymphadenektomie bei vergleichbarer Morbidität und Mortalität zu einer Verbesserung der Spätprognose führt, kann die systematische ipsilaterale regionale Lymphadenektomie als Standardeingriff betrachtet werden. Gegenstand der vorliegenden Studie ist der Nachweis der Radikalität der minimal-invasiven Chirurgie. Das bedeutet, es wird die Technik der thorakoskopischen, vollständigen Dissektion der ipsilateralen Lymphknoten (Station 2, 3, 4 beidseits, 5 links, 6 links, 7, 8 beidseits, 9, 10 beidseits, 11 und 12 beidseits) entwickelt. Dabei ist es generell Ziel, die Lymphknoten en-bloc im Sinne einer Kompartmentausräumung zu resezieren.

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