Hoksch, Beatrix : Die thorakoskopische onkologische Lobektomie Erarbeitung einer standardisierten Operationsmethode

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Kapitel 4. Die Entwicklung der vollständig thorakoskopischen Lobektomie im Tiermodell

4.1 Ziel

Das Ziel der tierexperimentellen Studie im Rahmen der Phase I-Evaluierung bestand darin, die grundlegenden Techniken der thorakoskopischen Lobektomie im Tiermodell zu erarbeiten und auf ihre Sicherheit hin zu überprüfen. Im einzelnen sollten folgende Fragen untersucht werden:

  1. Welches Instrumentarium wird für die Lobektomie mit kompletter minimal-invasiver Technik benötigt ? Sind die heute zur Verfügung stehenden endoskopischen Instrumente ohne Einschränkung einsetzbar oder müssen eventuell völlig neue Instrumente entwickelt werden ?
  2. Wieviel Trokarinzisionen sind für eine komplett thorakoskopische Lobektomie erforderlich und an welchen Stellen sollten sie zweckmäßig angelegt werden ?
  3. Kann der Hilusbereich (Arterie, Vene und Bronchus) sicher mit einemendoskopischen Stapler (Endo-GIA) abgesetzt werden ?

4.2 Hypothese

Die Hypothese der tierexperimentellen Studie lautete, daß die Lobektomie komplett thorakoskopisch, d. h. ohne utility-thoracotomy, mit endoskopischem Instrumentarium am Tiermodell vorgenommen und dabei die Hilusstrukturen sicher abgesetzt werden können.

Zur Überprüfung der Hypothese sollte die thorakoskopische Lobektomie an insgesamt 4 Schweinen (Unterlappenresektion) beidseitig erfolgen.

4.3 Zielkriterien

Die Hauptzielkriterien der Studie waren:


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  1. die intraoperative Komplikationsrate, die definiert wurde durch Verletzungen von Lungenparenchym, Gefäßen, Bronchus und Umgebungsgewebe,
  2. Schwierigkeiten bei der hilären Dissektion (ermittelt durch ein Score-System),
  3. die Dichtigkeit des Bronchusstumpfes, welcher mit einem endoskopischen Stapler abgesetzt wurde.

4.4 Wahl des Tiermodells

Obwohl eine Simulation chirurgischer Techniken im Tiermodell nur eingeschränkt möglich ist, weil oftmals anatomische Unterschiede zwischen dem Menschen und dem gewählten Tiermodell bestehen und krankhafte Prozesse wie maligne Tumoren in der Regel nicht vorhanden sind, müssen neue Operationsmethoden zunächst im Tiermodell evaluiert werden, um wichtige Fragen nach Risiken, Techniken sowie Instrumentarium zu beantworten.

Das entscheidende Kriterium für die Auswahl eines Tieres bestand darin, daß seine Anatomie mit der des Menschen weit genug übereinstimmt, um eine Lobektomie simulieren zu können. Weiterhin mußte das Tiermodell für das zur Verfügung stehende thorakoskopische Instrumentarium geeignet sein, also über eine bestimmte Mindestgröße verfügen. Zur Evaluation der thorakoskopischen Lobektomie im Tiermodell wurde daher das Schwein (Deutsches Edelschwein, Körpergewicht zwischen 40 und 50 kg) ausgesucht. Die Studie war genehmigt durch das Landesamt für Arbeitsschutz, Gesundheitsschutz und technische Sicherheit Berlin (G 0190/97).

4.4.1 Anatomie der Lunge beim Schwein

Das Schwein ist ein geeignetes Tiermodell, um erste Grundlagen der thorakoskopischen Techniken zu erarbeiten. Die bläulich-rosafarbene Lunge besitzt im Vergleich zu den übrigen Haussäugetieren mittelmäßig tief ausgebildete Fissurae pulmonis, eine der zum Teil noch umstrittenen Voraussetzungen für die Durchführbarkeit der thorakoskopischen Lobektomie. Die Lunge des Schweines


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weist ein dorsales, ventrales, mediales und laterales Bronchialsystem mit entsprechend ausgebildeter arterieller und venöser Versorgung auf. Zusätzlich existiert ein direkter bronchialer Abgang aus der Trachea für den rechten Lungenoberlappen. Somit besteht die linke Lunge aus einem zweigeteilten Kraniallappen (auch zweigeteilter Mittellappen genannt) und einem Kaudallappen. An der rechten Lunge findet man den vom Bronchus trachealis versorgten einheitlichen Kraniallappen, den Mittellappen, den Kaudallappen sowie den Anhanglappen (Lobus accessorius pulmonis) (Abb. 3a und b). Die rechten und linken Pulmonalarterien verlaufen an der dorsolateralen Seite des jeweiligen Bronchialsystems während die Pulmonalvenen vorrangig an der medialen oder ventralen Seite der Bronchien entlang ziehen (96; 112).

Abb. 3a und b: Rechte (A) und linke (B) Lunge des Schweines. (aus 112)

4.5 Thorakoskopische Dissektionstechniken im Tiermodell

Da zunächst die technischen Grundlagen der thorakoskopischen Lobektomie erarbeitet werden sollten, wurden alle Tiere ausschließlich einer selektiven hilären Dissektion der Hilusstrukturen unterzogen. Das bedeutete, daß in jedem Fall die anatomischen Strukturen des Hilus sorgfältig präpariert, identifiziert und einzeln nach vorherigem Verschluß durchtrennt wurden.

Zur Anwendung kamen - von wenigen Ausnahmen abgesehen - Instrumente der Fa. Tyco Healthcare / Auto-Suture ® (United States Surgical Corporation, Norwalk, Connecticut, 06856 USA).


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4.6 Definition der Lobektomie im Tiermodell

Eine Lobektomie beim Schwein wurde für diese Studie definiert als en-bloc Resektion des zu resezierenden Lungenlappens nach vorheriger selektiver Absetzung der Hilusstrukturen zentral. Da in der Literatur bisher vorrangig ausführliche Beschreibungen zur thorakoskopischen Oberlappenresektion am Schwein vorlagen, sollte das Verfahren am Unterlappen erarbeitet werden.

Auf eine Lymphadenektomie wurde im vorliegenden Tiermodell verzichtet, da zunächst ausschließlich die Erarbeitung der grundlegenden technischen Voraussetzungen für die thorakoskopische Lobektomie im Vordergrund stand und bereits tierexperimentelle Studien zur Lymphadenektomie am Schwein existieren (Tabelle 5).


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Tabelle 5: Tierexperimentelle Studien (Schwein) zur thorakoskopischen Lobektomie mit und ohne Lymphadenektomie (13; 48; 63)


Autor

Jahr

n

OP-Dauer

Operationsverfahren

Lymphadenektomie

Ergebnis / Wertung
(Minuten)  

Inderbitzi

1993

5

80-130

Thorakoskopisch mit 4 Trokaren
Endo-GIA zum Absetzen der Gefäße und Bronchus

Nein

Lobektomie rein thorakoskopisch möglich


Kohno

1993

17

120-240

Thorakoskopisch mit 4-5 Trokaren
Absetzen der Hilusstrukturen mit Clip u./o. Ligaturen versorgt
teilweise konventionelles Instrumentarium (TA 50)

Nein

Lobektomie ist thorakoskopisch möglich
Nachteil: Die in dieser Arbeit beschriebene Versorgung der Hilusstrukturen erscheint sehr umständlich.

Cassina

1995

10

45-75

4 Trokare , keine Lobektomie
spezielle modifizierte Endo-Babcock-Zange für Lymphadenektomie

Ja
komplette Lymphadenektomie ipsilateral (paratracheal, paraösophageal, aorto-pulmonales Fenster)

Lymphadenektomie thorakoskopisch im Tiermodell möglich


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4.7 Einlungenventilation am Schwein

Für Eingriffe an der Lunge, insbesondere minimal-invasiv, ist die seitengetrennte Belüftung der Lunge (Einlungenventilation) eine grundlegende Voraussetzung. Beim Schwein gestaltet sich die seitengetrennte Belüftung auf Grund der langen Trachea schwierig, da es keinen konfektionell gefertigten Tubus dieser Größe (Länge) gibt. Auf eine Tracheotomie wurde verzichtet, um unnötige Traumatisierungen zu vermeiden. Es erfolgte daher zunächst eine Modifikation der in der Literatur beschriebenen Methode der kontralateralen Belüftung mittels Fogarty-Katheter (48). In Anlehnung an die z.B. zur Bronchographie genutzten Bronchusblocker (Bronchusblocker 1700 aus Silkolatex von Rüsch ®) wurde primär ein 12 Charrier Bronchusblocker eingesetzt. Dieser Katheter wurde über einen normalen Tubus (Größe 8,5) eingeführt und unter bronchoskopischer Sicht (FB 18RX Bronchoskop Fa. Pentax) direkt in den zu blockenden linken oder rechten Teil des Bronchialsystem eingebracht. Im späteren Verlauf der Versuche wurde dann - auch aus Kostengründen - ein Fogarty-Katheter benutzt. Mit dieser Methode konnte die seitengetrennte Belüftung der Lunge unter der Operation aufrecht erhalten werden. Allerdings zeigte sich die Notwendigkeit, den Sitz des Katheters regelmäßig bronchoskopisch zu überprüfen, v.a. nachdem die Tiere seitlich gelagert worden waren.

4.8 Entwicklung der vollständig thorakoskopischen Unterlappenresektion im Tiermodell

4.8.1 Simulation einer thorakoskopischen Unterlappenresektion im Tiermodell

Die Simulation einer thorakoskopischen Lobektomie wurde am ersten Schwein vorgenommen. Dazu wurde das Tier entsprechend gelagert (Antidekubituslagerung, kontralaterale Seite). Es erfolgte eine anterolaterale Thorakotomie. Die Trokarpositionen wurden anschließend “retrospektiv“ angelegt, um ihre optimale Lage zu eruieren. Die Lobektomie am Beispiel der Unterlappenresektion links und rechts konnte danach mit endoskopischen Instrumenten simuliert werden. Erprobt wurde zunächst der Einsatz von folgenden Instrumenten: Endo-Shear, Endo-Dissect, Endo-Grasp, Endo-Babcock, Endo-Clinch und Endo-Hook. Dabei mußte festgestellt


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werden, daß das Fassen der Lunge mit einem Endo-Dissekt sehr schnell zu Parenchymverletzungen führen kann. Deshalb wurde die Verwendung von Endo-Retraktoren, Endo-Lung und dem Endo-Paddle eingeführt. Die einzelnen operativen Schritte wurden in Anlehnung an das konventionelle Verfahren durchgeführt (Abb. 4-6).

Abb. 4: Darstellung der linken Lunge beim Schwein (X = zweigeteilter Lobus cranialis)

Abb. 5: Demonstration der Absetzung der Pulmonalgefäße (Vena pulmonalis) mit einem Endo-GIA weißes Magazin.


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Abb. 6: Die Unterlappenarterie wird mit einem Endo-GIA 30, weißes Magazin, abgesetzt.

Im Ergebnis dieses Abschnittes konnte festgestellt werden, daß maximal 5 Trokare (in der Regel 4) erforderlich sind.

Erst nachdem die Technik zur Lobektomie am Unterlappen in der Simulation etabliert war, wurde die eigentliche thorakoskopische Methode in einer Akutstudie am Beispiel der Unterlappenresektion beidseits angewandt.

4.8.2 Thorakoskopische Unterlappenresektion

In diesem Abschnitt sollten die in der Simulation erarbeiteten Trokarpositionen, die endoskopischen Instrumente sowie die Festigkeit des abgesetzten Bronchialsystems überprüft werden. Weiterhin wurde die thorakoskopische Lobektomie in einzelnen Schritten dokumentiert und die intraoperative Morbidität erfaßt.

Sedierung und Narkose der Tiere

Die Sedierung der Tiere erfolgte mit einer intramuskulären Injektion von 20 mg / kg Ketanest, 0,25 mg / kg Droperidol und 0,005 mg / kg Atropin. Zur Einleitung der Narkose wurde den Tieren 5 mg / kg Ketanest, 0,25 mg / kg Droperidol und 0,005 mg / kg Fentanyl intravenös verabreicht. Die Relaxation erfolgte mit 0,3 mg / kg Tubocurarin. Die Narkose wurde mit einem Sauerstoff-Lachgasgemisch 2:1 aufrechterhalten.


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Lagerung der Tiere

Nach Lagerung der Tiere und Fixierung auf der kontralateralen Seite erfolgte zunächst die Überprüfung der seitengetrennten Belüftung und gegebenenfalls die Lagekorrektur des Bronchusblockers bzw. des Fogarty-Katheters.

Anordnung des Operationsteams

Der Chirurg stand dorsal des Tieres, neben ihm der Kameramann, der Assistent an der ventralen Seite.

Einbringen der Trokare

Die Hautdesinfektion des Tieres erfolgte mit Betaisodonna-Lösung. Der erste Trokar wurde in Höhe des Xyphoid (7.ICR) in der hinteren Axillarlinie eingeführt, die übrigen 3 Trokare danach unter Sicht (ein weiterer Trokar in Höhe Xyphoidlinie vordere Axillarlinie, zwei Trokare in Höhe der Scapulaspitze (4. oder 5. ICR) vordere Axillarlinie bzw. direkt hinter der Scapulaspitze), so daß eine rhombusähnliche Figur des Zugangsweges entstand (alle Trokare 12 mm) (Abb. 7; Die hier gewählte Anordnung der Trokarpositionen kann natürlich individuellen Gegebenheiten angepaßt werden, gibt aber dem Operationsteam genügend Bewegungsfreiheit und die Möglichkeit zum beidhändigen operieren.) Es erfolgte nun zunächst die Inspektion der Thoraxhöhle mit einer 30° Optik.

Abb. 7: Grafische Darstellung der Trokarpositionen

A = Xyphoidlinie im 7. ICR
X = ventral
uarr = Scapulaspitze


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Die Unterlappenresektion

Zunächst erfolgte die thorakoskopische Inspektion. Danach wurde der linke Unterlappen identifiziert und vom 1. Assistenten mit einem Paddle nach kranial gezogen. Der Operateur durchtrennt das Lig. pulmonale mittels Elektrokoagulation. Die linke V. pulmonalis (linker caudaler venöser Truncus) wurde mit einem Endo-GIA 30, weißes Magazin, abgesetzt.

Im Gegensatz zur simulierten Lobektomie erwies sich als nächster operativer Schritt die Dissektion der Parenchymbrücken zwischen Ober- und Unterlappen als hilfreich. Dazu wurde ein Endo-GIA 30, blaues Magazin, angewandt. Somit war die Identifizierung der Hilusstrukturen danach wesentlich vereinfacht.

Die linke Pulmonalarterie zieht dorsal des Bronchus vom kaudalen Teil des linken kranialen Lungenlappens. Danach läuft sie zwischen dem dorsalen und lateralen Bronchialsystem auf der dorsolateralen Seite des linken Hauptbronchus nach kaudal. Die Versorgung des Unterlappens erfolgt sowohl durch einen von dorsomedial nach dorsolateral ziehenden Ast der Pulmonalarterie, als auch ein ventrales, laterales und mediales System. Zur Versorgung der Pulmonalarterie vor ihrer Aufzweigung in die einzelnen Versorgungsgebiete mußte diese im Interlobium identifiziert werden. Die Arterie konnte dann mit einem Endo-GIA 30, weißes oder graues Magazin, durchtrennt werden.

Anschließend wurde der Unterlappenstammbronchus mit einem Endo-GIA 30, blaues Magazin abgesetzt, wobei hier ein ca. 2 cm langer Bronchusstumpf belassen wurde (erforderlich für die Berstungsdruckmessung). Zwischenzeitlich wurde probeweise zum Absetzen des Bronchus auch ein abwinkelbarer Stapler (Ethicon ® Endo-Flex 45) eingesetzt.

Die Bergung des nun vollständig resezierten Unterlappens erfolgte in einem Endo-Catch II. Zur Exstirpation aus dem Thorax wurde jetzt die Trokarinzision im Bereich der vorderen Axillarlinie/Höhe Xyphoid auf ca. 5 - 6 cm erweitert und der im Plastikbeutel geborgene Lungenunterlappen aus dem Thorax entfernt, ohne dabei die Rippen zu spreizen.

Der abgesetzte Hilus wurde sorgfältig inspiziert, insbesondere auf mögliche Blutungen oder Insuffizienzen am Bronchusstumpf. Dazu wurde die Thoraxhöhle mit Wasser gefüllt und die Restlunge gebläht. Das gleiche operative Vorgehen wurde bei


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der Unterlappenresektion rechts angewandt, wobei hier die Aufteilung der arteriellen und venösen Versorgung ähnlich der linken Seite erfolgt.

4.8.3 Auswertung

Es wurden 7 thorakoskopische Unterlappenresektionen (4 links, 3 rechts) an insgesamt 4 Schweinen (die Simulation am Unterlappen links nicht eingerechnet) durchgeführt. Alle Tiere wurden in derselben Weise auf die thorakoskopische Operation vorbereitet. Sie erhielten am Abend vor dem geplanten Eingriff die letzte Fütterung. Nach einer präoperativen Sedierung wurden die Schweine zunächst mit einem normalen Tubus intubiert, anschließend die selektive Einlungen-Belüftung entsprechend dem oben beschriebenen Verfahren realisiert. Die Tiere wurden nach der Lobektomie eingeschläfert (T 61) und eine Autopsie vorgenommen.

4.8.3.1 Kontrolle auf intraoperative Läsionen und Dichtigkeit des Bronchusverschlußes

Nach der Resektion und Bergung wurde das Präparat sorgfältig untersucht (Nähte, Parenchymläsionen, Radikalität, s. Abb. 8 und 9). Im Rahmen der Autopsie (großzügige Thorakotomie) wurden alle Verletzungen umgebender Strukturen registriert. Die Bronchusabsetzungsstelle (Bronchusstumpf) wurde makroskopisch auf Dichtigkeit überprüft, dazu wurde am Ende der Autopsie das Bronchusstumpfsegment zur Berstungsdruckmessung reseziert.

Abb. 8: Der resezierte Lungenlappen wird auf eventuelle Läsionen und Intaktheit der Klammernähte überprüft.


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Abb. 9: In-Situ-Kontrolle der abgesetzten Hilusstrukturen.

4.8.3.2 Berstungsdruck des Bronchusstumpfes

Nachdem das Bronchussegment bei der Autopsie entfernt wurde, erfolgte die Berstungsdruckmessung. Dazu wurde in das Präparat ein 16 French Katheter (Blasenkatheter) eingeknotet und über ein arterielles Drucksystem in 5 mm Hg-Schritten langsam Methylenblau-Lösung injiziert und der jeweilige Berstungsdruck der Klammernahtreihe ermittelt.

4.8.3.3 Anatomiegerechte Dissektion der Präparate

Die Präparate wurden auf ihre anatomiegerechte Dissektion hin untersucht.

4.8.3.4 Intraoperative Komplikationen

Zu den möglichen intraoperativen Komplikationen gehörten die Verletzung von Nachbarorganen, die Schwierigkeit der Blutstillung bzw. der Präparation der Hilusstrukturen sowie Staplerdysfunktionen.

Die Bewertung der Schwere der Komplikationen erfolgte mit einem 4-Punkteprogramm. Je schwieriger die Dissektion war und je mehr Verletzungen auftraten desto mehr Punkte wurden vergeben. Jeweils null Punkte bedeutete, daß keine Verletzungen an den Nachbarorganen aufgetreten, keine Probleme bei der Hilusdissektion entstanden und keine Staplerdysfunktionen beobachtet worden waren. Vier Punkte wurden vergeben, wenn auf Grund von Schwierigkeiten bei der


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Dissektion die thorakoskopische Resektion abgebrochen werden mußte, Verletzungen auftraten, die z.B. eine Blutstillung auf thorakoskopischen Weg nicht ermöglichten und daher zur Konvertierung zwangen (Tabelle 6).

Tabelle 6: Intraoperative Komplikationen bei der thorakoskopischen Lobektomie an insgesamt 4 Schweinen (7 Lobektomien)

Score Parenchym-läsionen Gefäßver-letzungen Dauer der Hiluspräparation Schwierigkeiten Hilusunterbindung
0 2 5 - 7
1 2 2 4 -
2 3 - 3 -
3 - - - -

Erläuterungen zum Scoresystem der Tabelle 6:

Parenchymläsionen :

keine = 0; < 2cm = 1; > 2cm, aber thorakoskopisch
Beherrschbar = 2; Konvertieren erforderlich = 3

Gefäßverletzungen :

keine = 0; Blutstillung mit Clip möglich = 1; zusätzlicher Stapler erforderlich = 2; Konvertieren erforderlich = 3

Dauer der Hiluspräparation :
(=Grad der Schwierigkeiten)

< 30 Minuten = 0; > 30 < 60 Minuten = 1;
> 60 Minuten = 2; Konvertieren erforderlich
= 3

Schwierigkeiten bei der Unterbindung der Hilusstrukturen:
(z.B. Stapler kann nicht eingeführt werden)
keine = 0; leichte Probleme (z.B. Zusatzligatur erforderlich) = 1; mittlere Probleme (z.B. „Nachstapeln“ notwendig) = 2, Konvertieren erforderlich = 3

4.8.4 Ergebnisse

Operationszeit

Die Operationszeit betrug im Median 185 Minuten (Range 125-260 Minuten).


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Staplerdysfunktion

Eine Staplerdysfunktion wurde nicht festgestellt.

Da der Thorax bedingt durch die Rippen starr ist, und unnötiges “Hebeln“ mit den Instrumenten zur Vermeidung von Neurinomen unterlassen werden sollte, wurden abwinkelbare Stapler (Fa. Ethicon ®, Endo-Flex 45; Fa. Medimex ®, Reflex AEC 35) ausprobiert. Diese haben jedoch den Nachteil, daß sie nur in einer Ebene abgewinkelt werden können. Somit ist ihr Einsatz bei der thorakoskopischen Hilusdissektion absolut limitiert.

Intraoperative Komplikationen

Die intraoperativen Komplikationen sind in Tabelle 6 zusammengefaßt. Das Anlegen der Trokare sollte generell unter Sicht erfolgen. Bei drei Tieren wurde eine Parenchymläsion (insgesamt 5) beim Einbringen der Trokare gesetzt, welche z. T. mit einer Naht versorgt werden mußte. Die Kontrolle am Ende der Operation (“Wasserprobe“) zeigte keinen Anhalt für eine Parenchymfistel. Komplikationen traten bei einem Tier in Form einer thorakoskopisch noch beherrschbaren Blutung aus einem größeren venösen Gefäß auf. Es mußte in keinem Fall eine Konvertierung (anterolaterale Thorakotomie) vorgenommen werden.

Berstungsdruck

Der Berstungsdruck des abgesetzten Bronchus ergab im Median 125 mm Hg (Range 110-155 mm Hg).

4.9 Diskussion

Von den meisten Autoren wird die zu Beginn der endoskopischen Operation angelegte großzügige Thorakotomie (“utility-thoracotomy“) zum Einbringen konventioneller Instrumente, z.B. von Gefäßklemmen genutzt, um die Hilusgefäße vor dem Absetzen mit einem Stapler oder auch zwischen Ligaturen zu sichern (109). Weiterhin werden über die “utility-thoracotomy“ oder „access-thoracotomy“ großkalibrige Stapler (TA-Instrumente) zur Absetzung des Bronchus eingeführt.


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Zusätzlich wird von vielen Autoren bei einer video-assistierten Operation generell ein Rippenspreizer benutzt um mit konventionellen Instrumenten arbeiten bzw. das Präparat bergen zu können (vgl Abschnitt 1.1). Der Rippenspreizer kann - ähnlich der konventionellen Operationsmethode - eine Luxation der kleinen Rippen- und Wirbelsäulengelenke bewirken. Außerdem entstehen durch die Benutzung konventionellen Instrumentariums Druckstellen an den Interkostalnerven, welche zu unerwünschten Schmerzsensationen führen (69; 70; 130). Gerade diese Ursachen der postoperativen Schmerzen zu vermeiden, muß Ziel der minimal-invasiven Technik sein. Da das derzeit allgemein zur Verfügung stehende endoskopische Instrumentarium sich hier als vollkommen ausreichend für eine komplett thorakoskopische Lobektomie erwies, kann auf eine “utility-thoracotomy“ sowie die Benutzung konventionellen Instrumentariums verzichtet werden.

Eine Staplerdysfunktion wurde in keinem Fall beobachtet. Yim et al. sowie Craig et al. beschreiben eine derartige Fehlfunktion und geben gleichzeitig Hinweise für die Vermeidung dieser Komplikation (die Branchen des Endo-GIA müssen intrathorakal frei beweglich zu öffnen und zu schließen sein). Bei richtiger Handhabung der Instrumente ist die Gefahr der Dysfunktion als gering einzustufen (16; 146). Auch die in der Literatur beschriebene vorherige Ligatur der Gefäße mit erst danach erfolgender Clippung ist nach den Ergebnissen dieser Tierstudie in Übereinstimmung mit Daten aus der Literatur nicht erforderlich (63). Eine massive Blutung aus den Hilusgefäßen wurde nicht beobachtet. Die registrierte Verletzung einer thorakoskopisch zu beherrschenden Blutung aus einem venösen Gefäß beim Präparieren war im Tiermodell sicher auch durch die ungewohnten Gefäßverhältnisse bedingt.

Die Absetzung des Bronchus mit einem Endo-GIA 30 wird auch von anderen Untersuchern beschrieben, inwieweit aber diese Klammernähte hohen Drücken standhalten, wie sie z.B. bei einer postoperativen Überdruckbeatmung sowie bei Hustenstößen entstehen können, wurde bisher nicht untersucht. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, daß der Berstungsdruck über dem normalen physiologischen intrabronchialen Druck liegt (Bei In- und Exspiration steigt die Druckdifferenz bis auf 3 kPa. Bei einem Hustenstoß kann der intrapulmonale Druck auf 13 kPa = 100 mm Hg ansteigen.). Somit sind diese Klammernähte (blaues Magazin) für den klinischen Gebrauch als durchaus sicher anzusehen. Der Verschluß der Pulmonalarterie- und


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Vene muß mit einem weißen oder grauen Magazine erfolgen, da das Gewebe weicher und dünner als der Bronchus ist.

Die Zerkleinerung des Präparates im Bergebeutel sollte man, entgegen der Auffassung einiger Untersucher, vermeiden (48). Die Lobektomie wird vorrangig zur Therapie des Bronchialkarzinoms eingesetzt. Eine exakte Beurteilung des Präparates durch den Pathologen ist essentiell für das Staging und die damit verbundenen Konsequenzen hinsichtlich einer sich der Operation anschließenden Therapie. Die Schnitterweiterung zur Bergung des Präparates sollte aber unbedingt erst zum Ende der Operation erfolgen, um ein Traumatisieren der Interkostalräume weitestgehend zu vermeiden.

Auf eine atraumatische Manipulation der Lunge und angrenzenden Organe wurde während der Operation besonders geachtet. Es wurden mehrere Arten von Faßzangen ausprobiert. Die endoskopische Faßzange (Endo-Grasp), der Endo-Dissect bzw. der Babcock werden als zu traumatisierend eingeschätzt, es traten ungeachtet des vorsichtigen Umganges mit den Instrumenten Parenchymläsionen auf. Babcockzangen weisen einen hohen Anpreßdruck über eine relativ kleine Fläche auf und führen daher zu einer Traumatisierung des Gewebes. Als sehr nützlich haben sich dagegen das Paddle und der Endo-Retract erwiesen. Mit beiden Instrumenten kann die Lunge vom Assistenten in die gewünschte Richtung gezogen bzw. gedrückt werden. Der Nachteil beim Paddle liegt in der relativ großen Fläche, die unter Umständen zu “Platzproblemen“ im starren Thorax führen kann. Die Endo-Lung wurde ebenfalls als zu traumatisierend empfunden.

Zusammenfassend ist festzustellen, daß im Ergebnis der Phase I-Untersuchung die unter 4.2 aufgeführte Hypothese - die Lobektomie kann komplett thorakoskopisch mit dem endoskopischen Instrumentarium am Tiermodell vorgenommen und die Hilusstrukturen sicher abgesetzt werden - bestätigt wurde.


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Mon Sep 2 17:07:54 2002