Hoksch, Beatrix : Die thorakoskopische onkologische Lobektomie Erarbeitung einer standardisierten Operationsmethode

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Kapitel 5. Die thorakoskopische Lobektomie mit systematischer regionaler Lymphadenektomie. Chirurgisch-anatomische Untersuchungen am Leichenmodell

5.1 Notwendigkeit der chirurgisch-anatomischen Untersuchungen

Die unter Abschnitt 4 beschriebenen Tieruntersuchungen konnten zeigen, daß eine Lobektomie mit dem zur Verfügung stehenden Instrumentarium der endoskopischen Chirurgie komplett thorakoskopisch, d.h., im eigentlichen Sinne minimal-invasiv durchgeführt und der Bronchus sicher mit einem Endo-GIA 30 abgesetzt werden kann. Dennoch blieb die wichtigste Frage offen: Kann beim Menschen die Lobektomie mit Lymphadenektomie thorakoskopisch onkologisch adäquat erfolgen ?

Es war daher ethisch nicht zu vertreten, das im Tiermodell erprobte Operationsverfahren direkt in der Klinik anzuwenden, ohne die gebotene Gewißheit zu haben, daß dem Patienten keine Nachteile entstehen und die geltenden onkologischen Prinzipien (Abschnitt 3) eingehalten würden. Daher mußte zunächst an Leichnamen überprüft werden, ob das anatomische Ausmaß der laparoskopischen Resektion dem der konventionellen Chirurgie entspricht. Da die onkologischen Prinzipien im wesentlichen anatomisch definiert sind, hätte ihre Einhaltung auch nicht vollständig im Tiermodell evaluiert werden können. Die Frage nach einer adäquaten onkologischen Resektion mit Lymphadenektomie läßt sich somit nur am Menschen selbst beantworten (95).

Wie unter 1.2 erwähnt, wird in der Literatur im Rahmen der Techniken zur thorakoskopischen Lobektomie auch die von Lewis inaugurierte SIS-Lobektomie (Simultaneous Individual Stapling, Tabelle 2) angeführt. Diese Methode wird als onkologisch nicht vertretbar eingestuft (132). Auch hier fehlen die entsprechenden wissenschaftlichen Untersuchungen zur Evaluierung der onkologischen Adäquatheit dieser Operationsmethode.

In diesem Abschnitt der chirurgisch-anatomischen Studie soll daher einerseits der Nachweis erbracht werden, daß eine Lobektomie mit radikaler Lymphadenektomie thorakoskopisch onkologisch adäquat durchführbar und standardisierbar ist. Weiterhin sollen die Möglichkeiten der selektiven Hilusdissektion und der simultanen Hilusversorgung (SIS-Lobektomie) in bezug auf onkologische Korrektheit untersucht werden. Für beide Operationstechniken wurden zugleich


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standardisierte Konzepte für die verschiedenen Lappenresektionen mit entsprechender Lymphadenektomie entwickelt.

5.2 Ziele

Das Ziel der chirurgisch-anatomischen Untersuchungen bestand im Nachweis der onkologischen Adäquatheit der thorakoskopischen Lobektomie mit selektiver oder simultaner Hilusdissektion und Lymphadenektomie gemäß den geltenden Leitlinien zur operativen Therapie beim Bronchialkarzinom (s. Abschnitt 3).

Die Untersuchungen sollten folgende Fragen beantworten:

  1. Ist die Hilusebene im Rahmen der zwei verschiedenen Dissektionsmethoden onkologisch adäquat zu versorgen ?
  2. Kann die Lymphadenektomie sicher und radikal erfolgen ?
  3. Wie ist der (potentiell tumortragende) Lungenlappen optimal und
    weitgehend atraumatisch zu präparieren ?
  4. Wo sind beim Menschen die Trokare in Abhängigkeit von der geplanten Lobektomie optimal zu plazieren ?

5.3 Zielkriterium

Das Zielkriterium der Studie war das anatomische Ausmaß der Lobektomie
inklusive Lymphadenektomie mit beiden Verfahren der Hilusversorgung.

5.4 Hypothese

Die Hypothese der Studie lautete, daß eine Lobektomie sowohl mit selektiver als auch mit simultaner thorakoskopischer Versorgung der Hilusstrukturen und Lymphadenektomie gemäß den Prinzipien der konventionellen Chirurgie und der onkologischen Leitlinien beim Bronchialkarzinom durchgeführt werden kann.


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5.5 Material und Methodik

Die Studie wurde an insgesamt 21 Leichen vorgenommen. Alle Leichen waren nach einem an der Universität zu Graz entwickelten, speziellen Konservierungsverfahren präpariert worden. Die Leichen wurden vom Institut für Anatomie der Universität zu Graz (Direktor: Herr Prof. Dr. med. F. Anderhuber) zur Verfügung gestellt. Die Verstorbenen hatten zu Lebzeiten ihre Einwilligung zu Studienzwecken dem Institut für Anatomie Graz schriftlich hinterlegt. Kein Leichnam wies eine thorakale Verletzung oder Narben einer thorakalen Operation auf.

Insgesamt wurden 42 Lobektomien ausgeführt: 17 Unterlappenresektionen, 21 Oberlappenresektionen und 4 Mittellappenresektionen. Die Leichname wurden dazu in zwei Gruppen aufgeteilt: an 13 Leichen wurde die thorakoskopische Lobektomie mit selektiver Darstellung der Hilusgefäße und deren Versorgung sowie die systematische, radikale, ipsilaterale Lymphadenektomie entwickelt, an 8 erfolgte eine Lobektomie mit simultaner Hilusdissektion (SIS-Lobektomie) und Lymphadenektomie. Die entfernten Lymphknoten wurden von einem Pathologen der Universität zu Graz erfaßt. Die Dokumentation erfolgte nach dem Schema von Naruke (s. Abb. 2b).

Im Anschluß an die Lobektomie mit Lymphadenektomie wurde eine großzügige Thorakotomie vorgenommen, um das anatomische Ausmaß der Resektionen zu bestimmen, alle Organe der Thoraxhöhle zu inspizieren und unbeabsichtigte Verletzungen zu entdecken. Weiterhin wurde die Länge des Bronchusstumpfes in Millimetern ausgemessen und die Anzahl zurückgelassener Lymphknoten gezählt. Im Rahmen der Studie wurde die Resektion nur dann als erfolgreiche radikale Resektion betrachtet, wenn die in situ belassenen Bronchusstümpfe (ohne Klammernahtreihe) kürzer als 2 cm sowie ohne Parenchymreste waren und keine makroskopisch sichtbaren Lymphknoten im Bereich des Hilus und ipsilateral mediastinal (mit Ausnahme der Station 1 hochmediastinal) zurückbelassen wurden.

Alle Klammernahtreihen wurden auf Dichtigkeit überprüft. Bei der simultanen Absetzung der Hilusgefäße erfolgte gleichzeitig die Ausmessung des eventuell zurückgelassenen Parenchymrandes in mm.

Eingesetzt wurden die in der Tierstudie festgelegten endoskopischen Instrumente.


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5.6 Intraoperative Komplikationen

Während der Operation wurden Verletzungen intrathorakaler Organe dokumentiert. Bei der Autopsie mußten gezielt alle Hilusgefäße im Operationsbereich sowie die angrenzenden großen Gefäße inspiziert werden.

5.7 Standardisierte vollständig thorakoskopische Lobektomie

5.7.1 Standardisierte thorakoskopische Lobektomie mit selektiver Versorgung der Hilusstrukturen

Am ersten Leichnam wurden die optimalen Trokarpositionen festgelegt. Dazu wurden verschiedene Varianten geprüft, bis die sorgfältige topografische Studie zur Festlegung der primär 4 (max. 5) Trokarinzisionsstellen führte.

Bedingt durch die stetige Verbesserung der thorakoskopischen Operationstechnik konnte schließlich ein standardisiertes Operationsverfahren entwickelt werden, welches im folgenden beschrieben wird und somit bereits ein Teil der Ergebnisse der Studie darstellt.

5.7.1.1 Lagerung und Trokarpositionen

Abb. 10: Schematische Darstellung der Seitenlagerung und Trokarpositionen
Position C = Optik

Nach Lagerung der Leichen auf der kontralateralen Seite, Fixierung und Abknickung im Hüftbereich um ca. 30 Grad wurde der erste Trokar in den 7. ICR der mittleren Axillarlinie eingebracht. Operateur und Assistenten stehen sich während der Operation gegenüber. Das gesamte Operationsteam arbeitete in Richtung der


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Kamera, um Bewegungen entgegen der Blickrichtung der Kamera zu vermeiden (Abb. 10). Unter Sicht wurden anschließend alle weiteren Trokarhülsen eingebracht, in Abhängigkeit vom Eingriff: Unterlappenresektion 4. ICR VAL, 4. ICR HAL, 5. oder 6. ICR VAL und HAL Oberlappen (Mittellappen)resektion 3. oder 4. ICR VAL, 4. ICR Scapulaspitze, 6. oder 7. ICR VAL bzw. MAL. Die Trokaranordnung wird dabei individuellen Gegebenheiten angepaßt. Generell agiert der Operateur beidhändig, in einigen Fällen ist eine zusätzliche Trokarposition erforderlich, um einem weiteren Assistenten die Mitarbeit zu ermöglichen.

5.7.1.2 Unterlappenresektion

(Abbildungen hier am Beispiel der Unterlappenresektion rechts)
Der erste Operationsschritt besteht bei der Unterlappenresektion in der Dissektion des Lig. Pulmonale (Abb. 11). Dazu wird die gesamte Lunge vom Assistenten nach kranial gezogen (Endo-Retract oder Paddle). Die Durchtrennung des Ligamentum erfolgt mittels Elektrokauterisation. Dabei werden vorhandene Lymphknoten mit einem Endo-Dissect geborgen (Station 9).

Abb. 11: Dissektion des Ligamentum pulmonale mittels Endo-Shear. Die gesamte Lunge wird vom Assistenten mit einem Endo-Retract nach cranial gehalten.
(Abbildung in Anlehnung an 67, modifziert und ergänzt um die endoskopischen Instrumente).

Anschließend wird die Vena pulmonalis inferior zirkulär freipräpariert und mit
einem Endo-Roticulator umfahren. Es erfolgt nun die Absetzung der Vene mit einem Endo-GIA 30, weißes Magazin (Abb. 12 a). Die Abbildung auf der rechten Seite (12 b) stellt den intraoperativen Situs grafisch dar.


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Abb. 12a: Intraoperativer Situs der Dissektion der V. pulmonalis inferior.

Abb. 12b: Grafische Darstellung zu a

1 = Unterlappen, 2= V. pulmonalis inferior, 3 = Diaphragma.

Im nächsten Schritt erfolgt die Dissektion der Parenchymbrücke zwischen Ober- und Unterlappen, respektive Mittellappen. Dazu werden Unterlappen und Oberlappen (Mittellappen) vom Assistenten in entgegengesetzte Richtungen - z.B. mit einem Endo-Retract - gezogen. Die Parenchymbrücken werden mit einem Endo-GIA 30, blaues Magazin, durchtrennt (Abb. 13 a und 13 b).

Abb. 13a: Intraoperativer Situs der Parenchymdurchtrennung mit einem Endo-GIA 30, blaues Magazin.

uarr = abgesetzte V. pulm. Inf.


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Abb. 13b: Grafische Darstellung zur Abb. oben

1 = Unterlappen, 2 = Oberlappen, uarr = abgesetzte V. pulm. Inf.

In gleicher Einstellung des Operationssitus wird im Interlobärspalt die Pars basalis der A. pulmonalis präpariert (Abb. 14).

Abb. 14: Schematische Darstellung des Interlobärspaltes.
(Abbildung in Anlehnung an 67, modifziert und ergänzt um das endoskopische Instrument).

Dazu haben sich für den Operateur Endo-Dissect sowie kleine, z. B. in einem Endo-Clinch eingespannte Tupfer bewährt. Die Abb. 15 a und b zeigen die zirkuläre Freipräparation der Pars basalis der A. pulmonalis.


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Abb. 15a: Die A. pulmonalis pars basalis wird mit einem Endo-Dissect zirkulär umfahren.

Abb. 15b: Grafische Darstellung zu Abb. oben

1 = Unter -, 2 = Ober- und 3 = Mittelappen

Nach sicherer Identifizierung der Pulmonalarterie, insbesondere des Abganges der Segmentarterie A6, wird diese ebenfalls mit einem Endo-GIA 30, weißes Magazin, durchtrennt.


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Abb. 16: Grafische Darstellung des Abganges des Unterlappenbronchus mit isoliertem Bronchus für das Segment 6 (X).

XX = Mittellappenbronchus
(Abbildung in Anlehnung an 67, modifziert und ergänzt um das endoskopische Instrument).

Zur Absetzung des Bronchus wurde ein Endo-GIA 30 (blaues Magazin) verwandt (Abb. 16 und 17). Kleinere Gefäße wurden mit einem Clip versorgt (Endo-Clip M).

Abb. 17: Der mit einem Endo-GIA 30 blaues Magazin sicher abgesetzte Unterlappenbronchus. Deutlich erkennbar ist die Klammernahtreihe (uarr).

Anschließend kann der Unterlappen geborgen werden (Abb. 18).


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Abb. 18: Der Unterlappen wurde zur Bergung in einen Plastikbeutel (Endo-Catch II) verstaut und über eine auf maximal 5-6 cm erweiterte Trokarinzision (bevorzugt im 4. ICR) entfernt. Dazu war in keinem Fall eine Spreizung der Rippen erforderlich.

Im Anschluß an die Präparatebergung wurde die systematische ipsilaterale Lymphadenektomie vorgenommen (s. Abschnitt 5.7.1.5).

5.7.1.3 Oberlappenresektion

(Abb. 19-25: Diese Aufnahmen erfolgten mit einer Spiegelreflexkamera Hopkins II Großbild-Optik 45° 26003, welche die Firma Karl Storz-Endoskope ® uns freundlicherweise für einige Tage zur Verfügung gestellt hatte. Alle Abbildungen stellen die Oberlappenresektion links dar, mit Ausnahme der grafischen Darstellungen 23 und 24).

Bei der thorakoskopischen Oberlappenresektion werden zunächst die den Oberlappen versorgenden Venen (Venenstamm) identifiziert (Abb. 19).

Abb. 19: Intraoperativer Situs mit Blick auf die zum Oberlappen ziehenden Venen (V. pulmonalis superior sinistra, uarr) des Lungenstiels.
rarr = N. Phrenicu


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Dazu wird die mediastinale Pleura bogenförmig unter der Konkavität des Aortenbogens inzidiert (Elektrokauterisation und Dissector, gegebenenfalls Endo-Shear mit Strom). Der Assistent hält den Oberlappen nach kranio-lateral (Endo-Retract oder Paddle). Die zur Lingula auf der linken Seite ziehenden Venen (bzw. zum Mittellappen auf der rechten Seite) werden sorgfältig dargestellt. Der Stamm der die Segmente versorgenden Venen wird präpariert, zirkulär umfahren (Endo-Roticulator, Abb. 20), um danach mit einem Endo-GIA 30, weißes Magazin, durchtrennt zu werden.

Abb. 20: Die zur Lingula ziehenden Venen (R. lingularis v. pulmonalis superioris) sind hier mit einem Clip (Endo-Clip -M) versorgt worden (intraoperativer Situs).
Der Endo-Roticulator umfährt zirkulär den Venenstamm (V. pulmonalis superior sinistra, R. apicoposterior und R. anterior v. pulmonalis superioris).
(Im vorliegenden Bsp. erfolgt gleichzeitig die Lingularesektion.)

Nach Absetzung der Pulmonalvenen ist die Identifizierung der Pulmonalarterie und ihrer Segmente möglich (Abb. 21 und 22). Die A. pulmonalis liegt auf der Konkavität des Aortenbogens. Die Zahl der Segmentarterien variiert stark (zwischen 3 und 8). Zunächst werden die A 1 und A 3 (Äste für das apikale und das posteriore Oberlappensegment) versorgt, anschließend die A 2. In der konventionellen Chirurgie wird vielfach mit der Dissektion der Arterie begonnen. Da diese aber teilweise von den Venen überdeckt ist, erfolgt endoskopisch besser zunächst die Versorgung der Venen.


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Abb. 21 und 22: Intraoperativer Situs mit den abgesetzten zum Oberlappen ziehenden Segmenten der Pulmonalarterie. Diese sind teilweise mit Clip (X) oder Endo-GIA 30 versorgt worden. XX = abgesetzte Pulmonalvenen

Die einzelnen Segmentarterien wurden in der vorliegenden Untersuchung mit einem Clip (Kosten geringer als bei einem GIA) sicher abgesetzt, allerdings sollte in der Klinik die Durchtrennung dann über einen Endo-GIA 30, weißes Magazin, erfolgen.

Die Abb. 23 und 24 verdeutlichen noch einmal schematisch die Dissektion des Oberlappenhilus am Beispiel des Oberlappen (rechts).

Abb. 23 und 24: Schematische Darstellung des Absetzen des Oberlappenhilus (Vene und Arterie). Abbildungen in Anlehnung an 67, modifiziert und ergänzt um die endoskopischen Instrumente)

Anschließend werden Ober- und Unterlappen entgegengesetzt vom Assistenten auseinander gehalten. Die anterioren und posterioren Segmentarterien können so versorgt werden, ebenso die zur Lingula ziehenden Äste. Die weiteren Präparationen erfolgen nach Umschlagen des Oberlappens nach ventral. Der


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Oberlappenstammbronchus ebenso wie eventuell dorsal verlaufende Segmentarterien werden versorgt. Der Bronchus lobaris superior wird wiederum mit einem Endo-GIA 30 (blaues Magazin) abgesetzt (Abb. 25). Restliche Parenchymbrücken zwischen Ober- und Unterlappen (Mittellappen) werden mit einem Endo-GIA 30 (blaues Magazin) durchtrennt.

Abb. 25: Der Oberlappenbronchus ist identifiziert (X) und wird nach zirkulärer Freipräparation (Endo-Roticulator) mit einem Endo-GIA durchtrennt.

Die Bergung des Präparates erfolgt nach dem bereits für den Unterlappen bereits beschriebenen Verfahren. Die Lymphadenektomie wird in Abschnitt 5.7.1.5 dargestellt.

5.7.1.4 Mittellappenresektion

Die Präparation beginnt mit der Darstellung der Mittellappenvene. Dazu werden der Ober- und Mittellappen vom Assistenten mit einem Paddle oder Endo-Retract nach dorsolateral gezogen. Die Pleura mediastinalis wird nahe am Lungenparenchym inzidiert und unter Schonung des N. phrenicus (nach medial schieben) kann der kaudale Rand der V. pulmonalis sup. dargestellt werden. Die Mittellappenvene wird sorgfältig identifiziert, zirkulär freipräpariert und mit einem Endo-Roticulator umfahren. Die Absetzung des Gefäßes erfolgt mit einem Endo-GIA 30, weißes Magazin.

Die Fissura interlobaris transversa wird mit einem Endo-GIA 30, blaues Magazin durchtrennt. Dieser Schritt kann bei fehlender Anlage der Parenchymspalte Probleme bei der Dissektion bereiten, dennoch ist eine nicht oder nur ungenügend angelegte Parenchymspalte kein unbedingter Grund zur Konvertierung. Die arterielle


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Mittellappenversorgung muß sorgfältig dargestellt werden, da der Mittellappen in ca. 50 % von zwei Arterien versorgt wird. Der Assistent hält den Mittellappen und den Oberlappen nach ventral bzw. cranial und drückt den Unterlappen nach caudo-dorsal. Wichtig ist die sichere Darstellung des Abganges der posterioren Oberlappenarterie und der Unterlappenspitzenarterie.

Die Arterie wird mit einem Endo-GIA 30, weißes Magazin versorgt. Im Anschluß wird der Mittellappenbronchus präpariert.

5.7.1.5 Systematische regionale Lymphadenektomie

Im Anschluß an die Resektion des betreffenden Lungenlappens erfolgte in allen Fällen eine systematische, radikale Lymphadenektomie ipsilateral. Dazu wurden auf der linken Seite die Stationen 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 und auf der rechten Seite die Stationen 2-4, 7, 8, 9, 10 disseziert.

Die Lymphknoten wurden, nach Stationen sortiert (Abb. 31, Seite 52), von einem Mitarbeiter des Institutes erfaßt. Im folgenden sind die wichtigsten Lymphknotenstationen und ihre thorakoskopische Dissektion dokumentiert. Notwendige Instrumente sind dafür: Endo-Dissect, Endo-Clinch (für kleine Tupfer zum Präparieren), Endo-Shear, Endo-Retract und / oder Paddle.

Die Abb. 26 a und b zeigen die Dissektion der Lymphknoten im Bereich der A. pulmonalis (entsprechend Station 11/12). Diese Dissektion kann in der Regel bereits bei der Präparation der Arterie erfolgen.

Abb.26 a und b: Intraoperativer Situs (rechts) und grafische Darstellung (links) der Lymphknoten-dissektion Station 11/12.

1 = Unterlappen, 2 = Oberlappen, 3 = LK, 4 = Arterie zum Unterlappen ziehend


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Die Lymphknotendissektion der Stationen 2-4 wird in den Abb. 27 a und b veranschaulicht. Das Lymphknotengewebe wird unter Schonung der Nn. Vagus und Phrenicus vorsichtig von der Trachea und der V. Azygos disseziert.

Abb. 27 a und b: Lymphknotendissektion Stationen 2-4 en-bloc, ein Absetzen (Durchtrennen) der V. Azygos ist dabei nicht erforderlich. (rechts intraoperativer Situs, links grafische Darstellung).

1 = Vena Azygos, 2 = LK, 3 = Trachea

Die Abbildung 28 zeigt die Resektion der paratrachealen Lymphknoten auf der linken Seite (Station 3 / 4). Zur Dissektion der Station 4 linksseitig ist die Mobilisation des Aortenbogens erforderlich (Notwendigkeit der Dissektion daher umstritten). Auch hier werden die Nn. vagus und phrenicus geschont.

Abb. 28: Die Dissektion der Lymphknoten paratracheal links (Stationen 3-4).

Die Lymphknotendissektion der Station 7 (infracarinal) wird in den Abb. 29 a und b dargestellt.


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Abb. 29 a und b: Lymphknotendissektion der Station 7 (infracarinale LK, rechts intraoperativer Situs, links grafische Darstellung);

1 = rechter Hauptbronchus, 2 = linker Hauptbronchus, 3 = linke Lunge, 4 = LK

Die Lymphknoten des aorto-pulmonalen Fensters (Station 5) können thorakoskopisch gut erreicht werden, wie auch in der schematischen Darstellung demonstriert wird (Abb. 30 a und b).

Abb. 30 a und b: Lymphknotendissektion im aorto-pulmonalen Fenster: links der intraoperative Situs, rechts die schematische Darstellung (aus: „Atlas of Thoracic Surgery“, Mark J. Krasna / Michael J. Mack; Quality Med. Publ. St. Louis 1994, S. 67). Auch hier sind die Nn. vagus und phrenicus bei der Präparation zu schonen.

X = Aorta, A = N. vagus/N. laryngeus recurrens sinister, darr = Lymphknoten


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Abb.31: Die thorakoskopisch resezierten Lymphknoten werden den entsprechenden Stationen zugeordnet.

5.7.1.6 Ergebnisse

26 thorakoskopische Lobektomien mit selektiver Hilusdissektion und mit systematischer radikaler Lymphadenektomie wurden an insgesamt 13 Leichen durchgeführt (13 Oberlappen-, 2 Mittellappen- und 11 Unterlappenresektionen).

Operationszeit

Die Operationszeit betrug 95 Minuten (Range 65-120 Minuten) und nahm mit zunehmender Operationserfahrung ab. Die zur Dissektion der Hilusgefäße notwendige Zeit belief sich auf 42 Minuten (Range 32-82 Minuten).

Anzahl der resezierten Lymphknoten

Es wurden 15,6 ± 4,3 Lymphknoten entfernt.

Thorakotomie, Vermessung des Bronchusstumpfes

Zur Überprüfung der Radikalität und Sicherheit erfolgte eine großzügige Thorakotomie. Der Bronchusstumpf wurde in Millimetern ausgemessen. Die Länge des Bronchusstumpfes betrug dabei im Median 9 mm (Range 7-13 mm).


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Intraoperative Läsionen

Es konnten makroskopisch keine Leckagen der abgesetzten Hilusgefäße nachgewiesen werden. Es wurde weiterhin kein zurückgelassenes lymphatisches Gewebe an den einzelnen Stationen festgestellt. Die nach einem Score dokumentierten intraoperativen Verletzungen sind in der Tabelle 7 a zusammengefaßt.

Tabelle 7a: Intraoperative Komplikationen bei der selektiven Hilusdissektion an insgesamt 13 Leichnamen.

Score Parenchym-läsionen Gefäßver-Letzungen Dauer der Hiluspräparation Schwierigkeiten Hilusunterbindung
0 23 25 - 16
1 2 1 14 -
2 1 - 11 -
3 - - 1 -

Erläuterungen zum Scoresystem der Tabellen 7a und b:

Parenchymläsionen :

keine = 0; < 2cm = 1; > 2cm, aber thorakoskopisch
Beherrschbar = 2; Konvertieren erforderlich = 3

Gefäßverletzungen :

keine = 0; Blutstillung mit Clip möglich = 1; zusätzlicher
Stapler erforderlich = 2; Konvertieren erforderlich = 3

Dauer der Hiluspräparation :
(=Grad der Schwierigkeiten)

< 30 Minuten = 0; > 30 < 60 Minuten = 1; >
Minuten = 2; Konvertieren erforderlich = 3

Schwierigkeiten bei der Unterbindung der Hilusstrukturen:

(z.B. Stapler kann nicht eingeführt werden)

keine = 0; leichte Probleme (z.B. Zusatzligatur erforderlich) = 1; mittlere Probleme (z.B. „Nachstapeln“ notwendig) = 2, Konvertieren erforderlich = 3

5.7.2 Standardisierte thorakoskopische Lobektomie mit simultaner Versorgung der Hilusstrukturen (SIS-Lobektomie)

Das Einbringen der Trokare erfolgte in Abhängigkeit von dem zu resezierenden Lungenlappen in Anlehnung an das oben beschriebene Verfahren der selektiven


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Hilusdissektion. Die operativen Schritte bei der SIS-Lobektomie sind für die verschiedenen Lungenlappen nahezu identisch. Aus diesem Grund erfolgt eine allgemeine Darstellung der Resektion.

Bei der SIS-Lobektomie werden zunächst die Parenchymspalten zwischen den Lappen vertieft (Endo-GIA 30, blaues Magazin). Erst dann kann der Hilusbereich eingesehen und komplett (simultan) in einem Schritt versorgt werden (Abb.32).

Abb. 32: Die Lungenlappen werden so auseinandergezogen, daß die Hilusregion ersichtlich wird und die Parenchymbrücken (Lappenspalten) zwischen ihnen durchtrennt werden können. (modifiziert nach 75)

Der den jeweils zu resezierenden Lappen versorgende Hilusbereich wird identifiziert. Um das zur Resektion notwendige Gummiband (z.B. einen Blasenkatheter oder ein Drainageband) zirkulär über den gesamten, den jeweiligen Lappen versorgenden Hilus, legen zu können, welches dann dem Klammernahtgerät (TA 60) als Führungsschiene dient, erfolgt die Schnitterweiterung einer Trokarstelle (bevorzugt 4. ICR) auf ca. 6 cm. Dabei wird auf keinen Fall ein Rippenspreizer verwandt (Abb. 33 und 34).


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Abb. 33: Das Gummiband (die Spitze ist abgeschnitten worden) wird um den Hilus gelegt, wobei der Assistent den zu resezierenden Lungenlappen nach kranial zieht. Wenn das Band sicher um den Hilus geschlungen liegt, wird ein Ende des Bandes über die untere Branche des TA 60-Gerätes geschoben. (modifiziert nach 75 )

Abb. 34: Intraoperativer Situs mit Umschlingen des Hilus durch einen Gummikatheter.

Das Band (Gummikatheter) dient nun als Führungsschiene für das Klammernahtgerät (TA 60), welches durch vorsichtige Drehbewegungen, über die "utility-thoracotomy" eingeführt, so um den Hilus gelegt wird, daß beide Branchen sicher die zu durchtrennenden Hilusstrukturen umschließen. Erst jetzt wird das Band durch Zug wieder entfernt (Abb. 35 und 36) und das Gerät (ohne Messer) ausgelöst. Die Durchtrennung der Strukturen zwischen den Klammernähten erfolgt mit einem Skalpell.


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Abb.35: Das Gummiband wird an einem Ende über eine Branche des TA-Instruments geschoben.

Abb.36: Das Klammernahtgerät wird ausgelöst, die Strukturen werden danach zwischen den Klammernahtreihen mit einem Skalpell durchtrennt. (modifiziert nach 75)

Das Präparat (in einem Endo-Catch II geborgen) wird über die kleine "utility-thoracotomy" entfernt. Die Lymphadenektomie erfolgt in gleicher Weise wie bereits oben beschrieben.

5.7.2.1 Ergebnisse

Insgesamt wurden 16 SIS-Lobektomien an 8 Leichen durchgeführt (8 Oberlappen-, 6 Unterlappen- und 2 Mittellappenresektionen).

Operationszeit

Die Operationszeit betrug 65 Minuten (Range 45-95 Minuten). Zur Versorgung der Hilusgefäße wurden im Durchschnitt 25 Minuten benötigt (Range 15-35 Minuten).


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Anzahl der resezierten Lymphknoten

Es wurden 14,3 ± 2,1 Lymphknoten entfernt.

Thorakotomie, Vermessung des Bronchusstumpfes

Auch hier erfolgte zur Überprüfung auf Radikalität und Sicherheit eine großzügige Thorakotomie. Die Länge des Bronchusstumpfes betrug im Median 10 mm (Range 8-14 mm). Die Länge des zurückbelassenen Parenchymsaumes (mit abgesetzten Gefäßen) am Hilusbereich wies in 3 Fällen 0,3 cm auf, in den übrigen Fällen wurde kein Restparenchym registriert.

Intraoperative Läsionen

Eine Insuffizienz der Hilusstrukturen konnte makroskopisch nicht festgestellt werden (Abb. 37 und 38).

Abb. 37: Kontrolle des abgesetzten Hilus auf Dichtigkeit.

Abb. 38: Der entferntes Lungenlappen wird auf den sicheren Verschluß der Hilusgefäße und des Bronchus überprüft.


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Die intraoperativ aufgetretenen Komplikationen wurden mittels eines Score-Systems erfaßt und sind in Tabelle 7b aufgelistet.

Tabelle 7b: Intraoperative Komplikationen bei der simultanen Hilusdissektion an insgesamt 8 Leichnamen (zum Scoresystem s. Abschnitt 5.7.1.6).

Score Parenchym-läsionen Gefäßver-letzungen Dauer der Hiluspräparation Schwierigkeiten Hilusunterbindung
0 14 16 2 16
1 2 - 12 -
2 - - 2 -
3 - - - -

5.8 Diskussion

Die Rolle der minimal-invasiven Chirurgie beim Bronchialkarzinom ist umstritten (5; 14; 27; 79; 84; 90; 115; 121; 134; 139; 148). Argumente gegen die Anwendung der minimal-invasiven Tumorchirurgie sind neben dem Risiko der intraoperativen Tumorzellverschleppung durch vermehrte Manipulationen am Tumor oder am tumortragenden Organ die angeblich inadäquate Radikalität (eingeschränkte Lymphadenektomie, verbleibendes Restparenchym am abgesetzten Hilus v.a. bei der simultanen Hilusdissektion) und die hieraus abgeleitete Vermutung einer schlechteren Langzeitprognose für Patienten mit einem minimal-invasiven chirurgischen Eingriff (3; 27; 97; 129). In der vorliegenden chirurgisch-anatomischen Studie an menschlichen Leichnamen wurde das Ausmaß der Radikalität nach thorakoskopischen onkologischen Lobektomien durch anschließende großzügige Thorakotomien überprüft. Diese definitive Qualitätskontrolle ergab, daß entsprechend den Prinzipien der konventionellen Tumorchirurgie das "tumortragende" Organ nicht nur in gleicher Ausdehnung reseziert werden konnte, sondern auch die zentralen Versorgungsgefäße ursprungsnahe abgesetzt, alle abhängigen Lymphknotenstationen entfernt worden waren und bei der SIS-Lobektomie kein oder nur minimalster Parenchymsaum verbleibt. Beide Operationsverfahren - die simultane und die selektive Hilusdissektion - genügen daher den Anforderungen an eine onkologisch adäquate Resektion. Ob eines der beiden Verfahren signifikante Vorteile für den Patienten bietet, muß Gegenstand klinischer prospektiv-randomisierter Studien sein. Aus den Erfahrungen der vorliegenden Phase I-Studie zeigt sich zwar


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eine kürzere Operationszeit für die SIS-Lobektomie, allerdings birgt die "utility-thoracotomy“, wie bereits eingangs erwähnt, die Gefahr einer höheren Traumatisierung. Letzteres kann sich negativ auf die postoperative Schmerzintensität auswirken. Als erwiesen wird angesehen, daß bei entsprechender Operationstechnik eine thorakoskopische Karzinomresektion mit Lymphadenektomie onkologisch adäquat gemäß den eingangs (s. Abschnitt 3) festgelegten Definitionen durchgeführt werden kann. (Eine Lymphadenektomie der kontralateralen Seite wäre technisch möglich, ebenso die Dissektion der Lymphknotenstation 1 [hoch-mediastinal]. Da aber bis heute der Stellenwert der Lymphadenektomie beim Bronchialkarzinom nicht geklärt ist, und extensivere Eingriffe bisher keine Vorteile ergaben, wurde auf diese Erweiterung des Eingriffes verzichtet.)

In den anatomisch-chirurgischen Untersuchungen der Phase I-Studie wurde der gesamte Operationsablauf sowohl für die selektive als auch die simultane thorakoskopische Hilusdissektion im Detail festgelegt. Diese Standardisierung der Operationsverfahren erhöhte nicht nur die Effizienz, wie sich an den immer kürzer werdenden Operationszeiten zeigte, sondern garantierte auch, daß tatsächlich eine radikale onkologisch adäquate Resektion vorgenommen wurde. Alle Operationsverfahren wurden derart entwickelt, daß sie den folgenden onkologischen Kriterien entsprachen:

  1. Monoblock-Resektion des „tumortragenden“ Lungenlappens mit minimalen Manipulationen,
  2. systematische ipsilaterale Lymphadenektomie und
  3. sichere Absetzung der Hilusgefäße inklusive Bronchus (hier mit zwei verschiedenen Operationsmethoden selektive und simultane Hilusdissektion).

Die vorliegende Studie ist die bisher einzige, die tatsächlich nachweist, daß das anatomische Ausmaß der thorakoskopischen Resektion bei einem Bronchialkarzinom dem der konventionellen Chirurgie entspricht. Vorhergehende Studien erheben u.a. den Anspruch, eine Resektion, bzw. Lymphadenektomie radikal durchgeführt zu haben (s. Tabelle 8). Sie waren nicht in der Lage, ihren Anspruch zu belegen, u.a. deshalb, weil die Anzahl der Lymphknoten kein Beweis ist, sondern lediglich ein Indikator. Da die Anzahl der Lymphknoten im entfernten Präparat je nach Individuum und Untersuchungstechnik erheblich schwankt, kann von einer bestimmten Anzahl entfernter Lymphknoten nicht auf eine adäquate radikale


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Resektion geschlossen werden. Von der UICC wird zwar empfohlen, mindestens 6 Lymphknoten zu entfernen, um ein Staging vornehmen zu können, der Nachweis von 6 entfernten Lymphknoten läßt aber nicht die Schlußfolgerung zu, daß tatsächlich eine radikale Resektion vorgenommen wurde.

Zu Beginn der Studie wurde besonders darauf geachtet, daß die optimale Position der Trokarhülsen gefunden wurde. Dazu wurden sukzessiv bis zu 7 Trokare in mehreren Variationen eingebracht, bis die optimale Lage für jeden Eingriff gefunden wurde. Diese standardisierte Lage der Trokare garantierte während der gesamten Operationszeit einen direkten Zugang zum Operationsfeld und reduzierte zugleich die Anzahl der Trokarinzisionen auf ein Minimum. In der Literatur werden verschiedene Anordnungen der Trokare, z.T. sehr ungenau, beschrieben: als “15 x 15 cm-Feld“ über dem zu resezierenden Lappen, als Baseball-Trigonum (in Anlehnung an die Aufstellung der Spieler beim Baseball) oder als rhombusförmige Figur über dem zu resezierenden Lungenlappen. Da die Anzahl und die Lage der Trokarinzisionen sowie die zusätzliche - teilweise sehr großzügige - “access-thoracotomy“ von jedem Autor anders beschrieben werden, ist ein direkter Vergleich des Operationsvorgehens sowie der klinischen Ergebnisse nicht oder nur sehr eingeschränkt möglich (s. Tabelle 1) (161).

Trokarhülsen sollten generell so eingebracht werden, daß Instrumente gemeinsam in derselben Blickrichtung auf das Operationsfeld eingesetzt werden können aber gegensätzliches Arbeiten ebenfalls möglich ist. In der Studie wurden die instrumentellen Zugänge so angelegt, daß sie möglichst alle in dieselbe Richtung ausgerichtet waren wie die Optik. Damit wird das seitenverkehrte Arbeiten gegen die Blickrichtung auf ein erträgliches Minimum reduziert. Die Trokarhülsen müssen außerdem einen gewissen Abstand zueinander haben, und sie sollten über eine notwendige Distanz zum Situs verfügen, um die Beweglichkeit der Instrumente zu erhöhen und jedes “Hebeln“ zu vermeiden. Wenn diese elementaren Dinge nicht beachtet werden, wird die thorakoskopische Operation unnötig schwieriger. Bei optimaler Lage der Trokare ist mit den 3-4 Inzisionen eine “rein“ thorakoskopische Lobektomie möglich. Für die Einführung in die Klinik, so wurde im Verlauf festgestellt, reichen in der Regel 3 Trokarinzisionen aus. Auf eine “access-thoracotomy“ kann nach den Ergebnissen der hier vorliegenden Phase I-Studie bei der selektiven Hilusdissektion verzichtet werden. Damit benötigt man kein konventionelles Instrumentarium, welches nur unnötigen Druck auf den Interkostalnerven ausübt und


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die Entstehung von Neurinomen provoziert (s. auch Abschnitt 6.). Trokarhülsen sollten bei Anwendung im klinischen Bereich flexibel sein, damit der durch die Instrumente bedingte Druck gegen die starren Rippen ausgeglichen wird. Dazu stehen Trokare verschiedener Firmen (u.a. Ethicon®, Tycon/Auto-Suture®) zur Verfügung. Im hier vorzustellenden Leichenversuch wurde auf die Benutzung dieser weichen Hülsen aus Kostengründen verzichtet.

Bei keiner Operation wurde eine Staplerdysfunktion registriert, die Hilusgefäße wurden in allen Fällen sicher abgesetzt. Dabei muß die Wahl des richtigen Magazins beachtet werden, d.h. ein blaues Magazin ist z.B. geeignet, um den Bronchus zu verschließen, aber zum Absetzen der Gefäße nicht zu empfehlen (Blutungsgefahr!).

Bei der Dissektion der Hilusgefäße ist immer, auch im konventionellen Verfahren, die Gefahr der Verletzung gegeben. Aus der Erfassung der intraoperativen Verletzungen bei der selektiven Dissektion der Hilusstrukturen wird in der Studie die Läsion eines größeren Gefäßes deutlich. Vor zu grobem Präparieren wird deshalb gewarnt. Weiterhin darf das endoskopische Instrumentarium nur mit kleinen Bewegungen eingesetzt werden. Auf die Vermeidung traumatisierender Faßzangen wurde bereits eingegangen (s. 4.).

Mit der vorliegenden chirurgisch-anatomischen Studie wurde die Hypothese bestätigt, daß eine Lobektomie sowohl mit selektiver als auch mit simultaner thorakoskopischer Versorgung der Hilusstrukturen und Lymphadenektomie gemäß den Prinzipien der konventionellen Chirurgie und der onkologischen Leitlinien beim Bronchialkarzinom durchgeführt werden kann. Desweiteren wurden standardisierte Operationsverfahren entwickelt, die jetzt, nach Überprüfung auf Radikalität und Sicherheit ihre Einführung in die Klinik erhalten können.

Es gilt selbstverständlich weiterhin, daß, wenn bei Patienten einzelne Operationsschritte nicht eindeutig ausführbar und der Tumor gemäß der Operationsplanung nicht sicher resezierbar sein sollten, die laparoskopische Operation unbedingt zu einer konventionellen Operation konvertiert werden muß, um der Forderung nach einer radikalen R0-Resektion des Karzinoms zu genügen. Zur Dokumentation der thorakoskopischen radikalen Resektion sollte deshalb bei allen Patienten eine Video-Aufzeichnung erfolgen, damit die Radikalität der Operation auch retrospektiv demonstriert werden kann.


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Tabelle 8: Beispiele für verschiedene minimal-invasive Operationsmethoden zur Lobektomie mit / ohne LAD (12; 19; 30; 36; 46; 50; 51; 59; 61; 73; 75; 109; 113; 114; 132; 145; 146; 147)

Autoren

 

Jahr Operationsverfahren Angaben zur LAD n
Fromont Chirurg 1992 Thorakoskopisch keine Angaben 1 (Mittellappen)
Lewis Ann Thorac Surg 1992 VATS sampling 3
Kirby Ann Thorac Surg 1993 VATS*** Mediastinoskopie 23
Walker J Thorac Cardiovasc Surg 1993 VATS sampling 11
Hazelrigg
(VATS-Study Group)
Ann Thorac Surg 1993 VATS keine Angaben 38
Walker Thorax 1993 VATS keine Angaben 6
Giudicelli Ann Thorac Surg 1994 VATS*** vs. Muscle Sparing Thoracotomy systematisch 44 vs. 23
Casadio J Cardiovasc Surg 1994 VATS sampling 3
De Letter Surg Laparosc & Endosc 1995 VATS keine Angaben 3
Roviaro Ann Thorac Surg 1995 VATS systematisch 52
Lewis J Thorac Card Surg 1995 VATS / SIS - Lobektomie nicht systmatisch 16
Rossi Surg Laparosc & Endosc 1996 Thorakoskopisch* extended 19
Walker Int Surg 1996 VATS keine Angaben 72 / 4**
Iwasaki J Cardiovasc Surg 1996 Two window method*** durchgeführt 25
Stamatis Chirurg 1996 VATS systematisch 38
Kaseda Surg Endosc 1997 VATS extended dissection 36
Iwasaki Thorac cardiovasc Surg 1997 VATS*** extended 14
Poulin Surg Endosc 1997 Thorakoskopisch**** sampling 18

° Lobektomie bei benigner Erkrankung, * Präparat wird im Bergebeutel zerkleinert, ** Bilobektomie, *** immer mit Einsatz eines Rippenspreizers, **** zur Präparatebergung erfolgt eine Rippenteilresektion


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Mon Sep 2 17:07:54 2002