Hoksch, Beatrix : Die thorakoskopische onkologische Lobektomie Erarbeitung einer standardisierten Operationsmethode

66

Kapitel 6. Einführung des thorakoskopischen Operationsverfahrens in die Klinik (Pilotstudie)

6.1 Ziel

Die Übertragung der gewonnenen Erfahrungen aus den Phase I-Untersuchungen (Tierexperiment und chirurgisch-anatomische Studie am Leichenmodell) in den klinischen Bereich diente zum Nachweis der Sicherheit dieses neuen Operationsverfahrens in der Klinik.

Gleichzeitig sollten mögliche Vorteile der thorakoskopischen Lobektomie gegenüber der konventionellen Operationsmethode (Kontrollgruppe) eruiert werden in Vorbereitung sich anschließender randomisierter Studien zur Frage der Früh- und Spätergebnisse (Phase IIIA und IIIB) bei thorakoskopisch resezierten Bronchialkarzinomen.

6.2 Hypothese

Die Hypothese der Studie lautete, daß eine standardisierte thorakoskopische Lobektomie von einem durch Tierversuche und anatomisch-chirurgische Studien geschulten Operationsteam in den klinischen Alltag eingeführt und mit der gleichen intra- und postoperativen Komplikationsrate durchgeführt werden kann wie eine konventionelle Lobektomie.

6.3 Zielkriterien

Die Hauptzielkriterien der Studie waren die intra- und postoperative Morbidität und Letalität der thorakoskopischen Lobektomie vergleichend zur konventionellen Kontrollgruppe.

Die Nebenzielkriterien der Pilotstudie waren Parameter, die den intra- und postoperativen Verlauf bei den thorakoskopischen und konventionellen Resektionen beschreiben können. Dazu gehören:


    67

  1. Operationsdauer, intraoperativer Blutverlust, Konvertierungsrate,
  2. stationärer Aufenthalt, Liegedauer der Thoraxdrainage,
  3. Vergleich der resezierten Lymphknoten (Anzahl) und Kontrolle auf sichere Absetzung des Tumors im Gesunden, d.h. die R0-Resektion,
  4. die postoperative Lungenfunktion (FVC und FEV1),
  5. der postoperative Analgetikaverbrauch und die Schmerzintensität,
  6. die Beeinflußung des Immunsystems und
  7. die Reaktion der Entzündungsparameter.

Ein klinisch relevanter Fortschritt in der Behandlung des Bronchialkarzinoms wurde dann angenommen, wenn die thorakoskopische Resektion mit vergleichbarer intra- und postoperativer Morbidität einhergeht und für mindestens 3 der 7 oben genannten Kriterien Vorteile thorakoskopischer Resektionen im Vergleich zur konventionellen Kontrollgruppe nachweisbar waren. Diese Parameter sollten dann Gegenstand randomisierter prospektiver Studien (Phase IIIA) sein.

6.4 Ein- und Ausschlußkriterien

Einschlußkriterien: In die Studie wurden Patienten aufgenommen

Ausschlußkriterien: Von der Studie ausgeschlossen wurden Patienten


68

und gemäß den Erfahrungen der tierexperimentellen und chirurgisch-anatomischen Untersuchung

Wenn intraoperativ der präoperativ beschriebene Tumor thorakoskopisch nicht sicher eruiert werden konnte, erfolgte eine Konvertierung.

6.5 Operationstechniken

Alle Patienten, die thorakoskopisch operiert werden sollten, wurden im Rahmen der präoperativen Aufklärung ausführlich über die möglichen Vor- und Nachteile der neuen Operationstechnik aufgeklärt.

Bei der Beschreibung der Operationstechnik wurde unterschieden zwischen:

- konventionell: geplante konventionelle Resektion ohne thorakoskopischen Operationsanteil,

- thorakoskopisch mit selektiver Hilusdurchtrennung: komplett thorakoskopische Resektion gemäß den erarbeiteten Standards ohne Anwendung konventioneller Instrumente und ohne Anlage einer “utility-thoracotomy“,

- konvertiert: Umwandlung eines thorakoskopisch begonnenen Eingriffs durch Thorakotomie in eine konventionelle Operation.

Abb. 39: Beispiel für den intraoperativen Situs - Absetzen der Unterlappenarterie rechts. Deutlich zu erkennen ist der Abgang der Arterie für das Segment 6 (X) und die Pars basalis a. pulmonalis (uarr).


69

6.6 Patientenrekrutierung

6.6.1 Anzahl der aufgenommenen Patienten

Nach Abschluß der obligatorischen präoperativen Diagnostik (Röntgen-Thorax, Bronchoskopie, CT) entsprachen 31 Patienten den primären onkologischen Einschlußkriterien und wurden thorakoskopiert. Bei 3 (9,6 %) von ihnen fanden sich intraoperativ massive Verwachsungen zur Pleura parietalis und im Lappenspalt bzw. ein ausgedehnter Tumorbefund, so daß sie definitionsgemäß aus der Studie ausgeschlossen wurden.

Als aktuelle Kontrollgruppe dienten 16 Patienten, die nach der präoperativen Aufklärung über die Thorakoskopie als eine noch im Stadium der Erprobung befindlichen Operation eine konventionelle Operation wünschten. Davon wurden 2 (12,5 %) Patienten auf Grund eines ausgedehnten intraoperativen Tumorbefundes, der eine Pneumonektomie erforderlich machte, von der Studie ausgeschlossen. Bei allen Patienten dieser Gruppe wurde das Karzinom konventionell über eine anterolaterale Thorakotomie reseziert.

6.6.2 Peri- und postoperatives Management

Die peri- und postoperative Überwachung und Therapie war in beiden Gruppen identisch und entsprach dem Klinikstandard der Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie der Charité (Thromboseprophylaxe, perioperative Antibiotikagabe, Röntgen-Thorax, Laborkontrollen und Verbandswechsel).

Ferner wurden zusätzlich in beiden Gruppen folgende Parameter gemessen:

Weiterhin wurden Dauer, Art und Ausdehnung des operativen Eingriffes sowie eventuelle peri- und postoperative Komplikationen dokumentiert.

Alle Operationen, sowohl konventionell als auch thorakoskopisch, wurden vom selben Operationsteam durchgeführt. Die minimal-invasiven Eingriffe erfolgten gemäß den in den vorhergehenden chirurgisch-anatomischen Untersuchungen erarbeiteten Standards zur selektiven Hilusdissektion. Die konventionellen Operationen wurden gemäß der festgelegten Leitlinien (s. Abschnitt 3) ausgeführt.

Die Patienten beider Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich Alter, Geschlecht, Komorbidität und Tumorlokalisation (Tabelle 9) (Der höhere Altersdurchschnitt in der thorakoskopischen Gruppe ist bedingt durch 4 (Patienten = 70 Jahre).


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Tabelle 9: Angaben (n) zu den Patienten beider Operationsgruppen hinsichtlich Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen und Tumorlokalisation.

 

Thorakoskopische Lobektomie
Konventionelle
Lobektomie *

Alter

60,4 (44-78)

47,5 (45-70)

Geschlecht

 

 

 


weiblich

 


10

 


1

 


männlich

 


8

 


13

Vorerkrankungen

 

 

 


Kardio-vaskulär

 


7

 


5

 

Pulmonal

 


3

 


2

 

Diabetes mellitus

 


1

 


0

 

Neurol.-psychiat.

 


2

 


2

Tumorlokalisation

 

 

 


Oberlappen

 


9

 


7

 

Mittellappen

 

5

 

2

 

Unterlappen

 

14

 

5

* nicht einbezogen wurden Patienten mit einer Pneumonektomie (n=2)


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6.6.3 Statistische Analyse

Die statistische Analyse der erhobenen Befunde und Meßergebnisse erfolgte mit dem Mann-Whitney-Test für nichtparametrische Tests und der Rangvarianzanalyse für wiederholte Messungen.

6.7 Ergebnisse

6.7.1 Komplikationen und Morbidität

6.7.1.1 Intraoperative Komplikationen und Blutverlust

Intraoperativ wurden in keinem Fall Komplikationen (Blutungen, Verletzungen von Nachbarorganen, Tumoreröffnungen) registriert.

Der Blutverlust wurde vom Operateur in der thorakoskopischen Gruppe auf 150 ml ± 60 ml geschätzt, in der konventionellen Gruppe auf 180 ml ± 100 ml (p > 0,1). In keinem Fall wurde perioperativ eine Bluttransfusion erforderlich.

6.7.1.2 Postoperative Komplikationen, Morbidität und Letalität

Bei 4 (14,2%) thorakoskopisch operierten Patienten traten insgesamt 4 (14,2%) postoperative Komplikationen auf: in 2 (71, %) Fällen kam es zur Bildung einer Parenchymfistel (Air-Leak), welche einen rezidivierenden Pneumothorax nach Abklemmen der Drainage bedingte. Die Drainage wurde dadurch länger (> 7 Tage) als die sonst üblichen 1-2 Tage belassen (Gesamtdurchschnitt: 5,5 Tage). Eine operative Intervention war in keinem Fall notwendig. Ein Patient entwickelte postoperativ ein Durchgangssyndrom. In einem anderen Fall mußte eine Blutung aus einem Interkostalgefäß operativ versorgt werden. Diese Re-Intervention konnte ebenfalls thorakoskopisch vorgenommen werden. Kardiale Komplikationen traten nicht auf (Tabelle 10) .

Dagegen traten bei 7 (50,0 %) konventionell operierten Patienten insgesamt 11 (78,6 %) postoperative Komplikationen auf (p < 0,05): in 5 Fällen kam es wie in der Gruppe der thorakoskopischen Operationsverfahren zur Bildung einer Parenchymfistel (Air-Leak), welche u.a. einen rezidivierenden Pneumothorax nach


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Abklemmen der Drainage bedingte. Die Drainage mußte dadurch bis maximal 14 Tage belassen werden (Durchschnitt: 6,5 Tage). Bei einem dieser Patienten kam es zusätzlich zur Entwicklung eines Durchgangssyndroms. In einem weiteren Fall mußte eine postoperative Blutung durch eine Re-Thorakotomie versorgt werden, bei einem anderen Patienten trat eine Recurrensparese auf. Kardiale Komplikationen (v.a. Herzrhythmusstörungen) wurden zusätzlich bei 4 der Patienten mit einer Parenchymfistel registriert (Tabelle 10).

Die Letalität betrug in beiden Gruppen 0.

Tabelle 10: Angaben (n) zu den postoperativen Komplikationen in beiden Operationsgruppen.


Komplikationen postoperativ

Thorakoskopische Lobektomie

Konventionelle
Lobektomie *

Air leak

2

5

Kardio-vaskulär

0

4

Neurol.-psychiatrisch

1

1

Recurrensparese

0

1

Re - Op

1

1

Blutung

1

1

* nicht einbezogen wurden Patienten mit einer Pneumonektomie (n=2)

6.7.2 Operationszeiten

Die Operationsdauer betrug in der thorakoskopischen Gruppe im Median 81,5 Minuten (Range 35-375 Minuten), in der konventionellen Gruppe 105 Minuten (Range 75-125) (p>0,1).


74

6.7.3 Stationäre Verweildauer

Die durchschnittliche postoperative stationäre Verweildauer betrug für die thorakoskopische Gruppe 10,4 Tage (2-19 Tage), für die konventionell operierten Patienten 14,4 Tage (7-30 Tage) (p > 0,1).

Ein postoperativer Aufenthalt auf der chirurgischen Intensivstation erfolgte bei 21 (84%) der thorakoskopisch operierten Patienten, hier betrug die Verweildauer im Median 1,4 Tage (1-5 Tage). 11 (84,6%) der Patienten der konventionellen Gruppe wurden postoperativ ebenfalls auf der chirurgischen Intensivstation betreut, die Verweildauer lag im Median bei 2,4 Tagen (1-5 Tage) (p > 0,1).

6.7.4 Anzahl der resezierten Lymphknoten

In allen Fällen wurde im Anschluß an die Lobektomie eine systematische Lymphadenektomie der ipsilateralen Lymphknoten durchgeführt. Im Median wurden thorakoskopisch 12,2 (5-18) Lymphknoten reseziert, vergleichbar mit konventionell 12,8 (6-35) Lymphknoten (p > 0,1).

6.7.5 Histologie und Tumorstadien

Die histopathologische Aufarbeitung der Präparate zeigte eine vergleichbare Verteilung der Tumorstadien in beiden Gruppen. Die Abb. 40 stellt die Patientenrekrutierung und die histologischen Ergebnisse sowie die Tumorstadien dar.


75

Abb. 40: In die Studie rekrutierte Patienten mit Aufschlüsselung nach histologischem Ergebnis und Angabe der Tumorstadien.

* = davon 2 Patienten mit T4-Ca und erforderlicher Pneumonektomie, BroCa = Bronchialkarzinom, Meta = Metastasen, benigne = benigner Tumor bzw. Pneumonie

Bei zwei Patienten aus der thorakoskopischen Gruppe konnte keine Stadienzuordnung erfolgen (neuroendokrines Karzinom; ein Karzinom mit unklarer histologischer Zuordnung). Bei zwei Patienten aus der konventionellen Gruppe mußte auf Grund des intraoperativen Tumorbefundes eine Pneumonektomie durchgeführt werden, diese Patienten entfallen in der weiteren Auswertung komplett. Die Angaben zu den jeweiligen Histologien sind aus den Abb. 41 und 42 zu entnehmen.

Zu ersehen dabei ist, daß nicht in allen Fällen der präoperative Verdacht auf ein primäres Bronchialkarzinom bestätigt werden konnte (n = 14 / 31,8 %). Da der definitive histologische Befund aber erst zu einem späteren Zeitpunkt vorliegt, wurden alle Patienten mit Ausnahme der pneumonektomierten Patienten gemäß den Leitlinien des prä- und postoperativen Management für diese Pilotstudie geführt (Abschnitt 6.6.2).


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Abb. 41: Ergebnisse der histologischen Aufarbeitung bei 20 primären Bronchialkarzinomen der thorakoskopisch operierten Gruppen.

* = Karzinom ohne nähere histologische Zuordnungsmöglichkeit

Abb. 42: Ergebnisse der histologischen Aufarbeitung bei 9 primären Bronchialkarzinomen und einem Karzinoid der konventionell operierten Gruppe.

Alle Karzinome wurden R0 reseziert (histologische Aufarbeitung), wobei der Bronchusschnittrand bereits intraoperativ obligat als Schnellschnitt auf mögliche Tumorinfiltrationen überprüft wurde.

6.7.6 Postoperative Lungenfunktionsmessung

Hier wurde 1 Patient der thorakoskopischen Gruppe mit einem postoperativen Durchgangssyndrom von den Messungen ausgeschlossen. Alle Werte werden angegeben in bezug auf den präoperativen Ausgangswert = 100%.


77

Am ersten und zweiten postoperativen Tag sank die FEV1 in beiden Gruppen ab, allerdings im Trend deutlicher bei den konventionell operierten Patienten.

17 Patienten (62,9 %) der thorakoskopischen Gruppe hatten zum Entlassungszeitpunkt wieder annähernd den präoperativen Wert der FEV1 (ge 75 % vom Ausgangswert, 81,0 ± 9,3 %) erreicht. Bei den konventionell operierten Patienten erreichte kein Patient zum Entlassungszeitpunkt annähernd die präoperativen Ausgangswerte für die FEV1 (ge 75 % vom Ausgangswert, 59,0 ± 12,4 %) (Tabelle 11; Abb. 43).

Tabelle 11: Postoperative Veränderungen der Lungenfunktion (FEV1 in %) nach thorakoskopischer und konventioneller Lobektomie

postoperativer Tag FEV1
thorakoskopisch
FEV1
konventionell
1 46 ± 8,1 38 ± 4,5
2 49 ± 8,2 42 ± 9,4
5 65 ± 6,3 54 ± 8,6
E. 81 ± 9,3* 59 ± 12,4

Abb.43: FEV1 nach thorakoskopischer und konventioneller Lobektomie

* = p < 0,05, E. = Entlassungstag


78

6.7.7 Postoperativer Analgetikaverbrauch und Schmerzintensität

Hier wurden 2 Patienten (thorakoskopische Gruppe) von den Messungen ausgeschlossen, da ein Patient ein postoperatives Durchgangssyndrom entwickelte, welches eine entsprechende Compliance verhinderte. Ein weiterer Patient mußte entgegen des vorgesehenen Procedere nachbeatmet werden, auch hier ist eine adäquate Auswertung des Schmerzmittelbedarfes nicht möglich.

Der durchschnittliche postoperative Morphinbedarf betrug 30,8 ± 7,5 mg für die thorakoskopische Gruppe und 64,4 ± 15,3 mg für die konventionelle Gruppe in den ersten 24 Stunden postoperationem (p < 0,05). Zusätzlich wurden den Patienten in den ersten 24 Stunden bei Bedarf maximal 2g Novalgin intravenös injiziert. Die weitere Schmerzmedikation erfolgte danach entsprechend dem Klinikstandard mit Tramal- und Novalgintropfen bzw. nichtsteroidalen Antiphlogistika.

Nach 24, 36 und 48 Stunden erfolgte die Erfassung der subjektiven Schmerzintensität mittels der Visuellen Analogskala (VAS) (Skala von 0 = kein Schmerz bis 10 = maximal vorstellbarer Schmerz). Bereits unmittelbar postoperativ zeigt sich eine geringere Schmerzintensität in der thorakoskopischen Gruppe sowohl in Ruhe als auch beim Husten. Noch 48 Stunden postoperativ lagen die angegebenen Schmerzen der konventionell operierten Patienten beim Husten deutlich über den Resultaten der thorakoskopisch operierten Patienten (Tabelle 12).

Tabelle 12: Erfassung der Schmerzintensität mit der VAS zum Vergleich thorakoskopische und konventionelle Lobektomie (Angabe der Mittelwerte). * p< 0,05

postoperativ VAS thorakoskopisch
Ruhe / Husten
VAS konventionell
Ruhe / Husten
24 h 4 / 5 4 / 7
36 h 3 / 4 4 / 8
48 h 2 / 3 * 3 / 6


79

6.7.8 Postoperative Laborwerte

6.7.8.1 Immunologische Parameter

Die Patienten der thorakoskopisch operierten Gruppe zeigten postoperativ nur eine leichte Immundepression (DR-Monozyten-Nadir 2. p.o. Tag mit 79 ± 11,5 %), eine Immunparalyse wurde in keinem Fall beobachtet. Zum Entlassungstag lagen die Werte bei allen Patienten dieser Gruppe im Normbereich. Bei den konventionell operierten Patienten zeigte sich ebenfalls bei den DR-Monozyten am 2. postoperativen Tag ein Nadir, der allerdings unterhalb der Werte für die thorakoskopisch operierte Gruppe lag (65 ± 27,5 %) (p > 0,05). Bei zwei Patienten der konventionellen Gruppe wurde eine kurzzeitige Immunparalyse beobachtet. Zum Entlassungszeitpunkt hatte sich das Immunsystem noch nicht wieder bei allen konventionell operierten Patienten erholt (die Werte lagen außerhalb des Normbereiches bei 3 Patienten (21,4 %) (Tabelle 13).

Tabelle 13: Verlauf der DR+ Monozyten (%) postoperativ zumVergleich zwischen thorakoskopischer und konventioneller Lobektomie

Erfassungszeitpunkt DR+ Monozyten
thorakoskopisch
DR+ Monozyten
konventionell
OP-Tag 92 ± 3,5 94 ± 3,9
1. po Tag 81 ± 5,5 82 ± 10,8
2. po Tag 79 ± 11,5 65 ± 27,5
5. po Tag 85 ± 2,3 69 ± 4,4
E. 87 ± 2,1 75 ± 5,1*

* n = 11, po = postoperativ, E. = Entlassungstag

6.7.8.2 Entzündungsparameter

Auffällig wird für die Leukozyten und das CrP ein stärkerer Anstieg postoperativ in der Gruppe der konventionellen Lobektomie (Tabellen 14 und 15; Abb. 44 und 45).


80

Tabelle 14: Postoperative Veränderungen der Leukozyten (Gpt/l) nach thorakoskopischer und konventioneller Lobektomie

Tag Leukozyten
thorakoskopisch
Leukozyten
konventionell
präop. 6,3 ± 1,2 6,5 ± 1,4
1 9,8 ± 2,9 11,2 ± 3,1
2 8,4 ± 1,9 13,2 ± 2,8
5 7,5 ± 1,5 10,3 ± 2,3
E 6,7 ± 1,2 7,9 ± 1,8

Präop. = OP-Tag, E. = Entlassungstag

Tabelle 15: Postoperative Veränderungen des CrP (mg/dl) nach thorakoskopischer und konventioneller Lobektomie

Tag CrP
thorakoskopisch
CrP
konventionell
präop. 0,5 ± 0,5 0,4 ± 0,2
1 3,7 ± 1,4 5,9 ± 1,3
2 5,2 ± 1,8 10,3 ± 2,8
5 7,8 ± 1,8 12,2 ± 1,5

E.

2,3 ± 0,9

6,2 ± 2,0

Präop. = OP-Tag, E. = Entlassungstag


81

Abb. 44: Leukozyten nach thorakoskopischer und konventioneller Lobektomie

Abb. 45: CrP nach thorakoskopischer und konventioneller Lobektomie

6.7.9 Follow-Up

Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug bisher 18 Monate (Maximum 39 Monate). In der bisherigen Verlaufsbeurteilung sind für die thorakoskopische Gruppe keine Schmerzsensationen im Sinne von Neurinomen bekannt geworden, eine Einschränkung der Schulterbeweglichkeit besteht bei keinem Patienten. Kein Patient muß regelmäßig Analgetika auf Grund postoperativer Folgeerscheinungen einnehmen. Weiterhin wurden bei den Patienten mit einem primären Bronchialkarzinom bisher keine Rezidive registriert. Über das Langzeitüberleben


82

kann wegen der Kürze der Nachbeobachtungszeit noch keine Angabe gemacht werden.

Dagegen klagen 3 (21,4 %) Patienten der konventionellen Gruppe über Schmerzsensationen im Sinne von Interkostalnervenläsionen, die auch eine regelmäßige Einnahme von Analgetika bedingen. Eine funktionelle Einschränkung der Schulterbeweglichkeit besteht bei 2 Patienten. 6 (42,8 %) Patienten berichten über Parästhesien mittleren bis schweren Grades auf der operierten Seite. Es traten auch in dieser Gruppe keine Rezidive bei den Patienten mit einem primären Bronchialkarzinom auf. Über das Langzeitüberleben können auf Grund der kurzen Nachbeobachtungszeit ebenfalls noch keine Angaben gemacht werden.

6.8 Diskussion

6.8.1 Komplikationen und Morbidität nach thorakoskopischen Resektionen

Das Hauptzielkriterium der vorliegenden Studie war, die standardisierte und auf onkologische Sicherheit hin überprüfte thorakoskopische Operationstechnik mit der konventionellen Operationsmethode hinsichtlich Morbidität und Letalität in der Klinik zu vergleichen.

Zu den postoperativen Komplikationen nach einem thoraxchirurgischen Eingriff zählen die Bronchusstumpffistel, das prolongierte Luftleck, Herzrhythmusstörungen (v.a. nach Pneumonektomie), Pneumonie und Blutungen, aber auch der chronische Thoraxschmerz sowie Läsionen der intrathorakalen Nerven (40 %) (15; 20; 26; 69; 101). Die postoperativen Komplikationen können dabei in zwei große Gruppen mit fließenden Übergängen eingeteilt werden: Das prolongierte Luftleck und die Bronchusstumpffistel sowie der Thoraxschmerz sind als direkte Folge des operativen Eingriffes zu werten. Pneumonien und kardiale Probleme werden in vielen Fällen durch bereits präoperativ existierende Begleiterkrankungen forciert - Patienten mit einem Bronchialkarzinom weisen zu einem hohen Prozentsatz (bis zu 83,3%) weitere präoperative Erkrankungen auf - und gehören zu den indirekten Komplikationen (80).

Die in der Literatur beschriebenen Methoden zur präoperativen Abschätzung des möglichen operativen Risikos haben sich bisher nicht als geeignet erwiesen. Zahlreiche Parameter wurden hinsichtlich ihres Stellenwertes zur Voraussage


83

möglicher postoperativer Komplikationen untersucht, allerdings bisher ohne statistisch nachweisbare Effektivität (10; 112; 151). Unentbehrlich ist dagegen die präoperative Abschätzung der postoperativen Lungenfunktion, insbesondere da begleitende pulmonale Erkrankungen wie Emphysem, COPD oder Asthma bronchiale in ca. 50 % der Fälle vorliegen. Dieses Ergebnis beeinflußt u.U. entscheidend das operative Vorgehen, d.h., z.B. das Abwägen zwischen Lobektomie und parenchymsparender Resektion bei Hochrisikopatienten. Untersuchungen ergaben als wesentliche Prognosefaktoren für postoperative Komplikationen das Ausmaß der Resektion und das Alter des Patienten (80).

Das Risiko einer thoraxchirurgischen Resektion muß somit für jeden Patienten präoperativ sehr genau eruiert werden. Insbesondere pulmonale Probleme sind postoperativ mit einem verlängerten stationären Aufenthalt, einer hohen Morbiditätsrate und damit auch gesteigerten Kosten verbunden (112).

1997 wurden in Deutschland 10-25 % aller thoraxchirurgischen Eingriffe minimal-invasiv (sprich: video-assistiert oder vollständig thorakoskopisch) durchgeführt (27). Der überwiegende Teil erfolgte dabei zur Diagnostik bei benignen Lungengerüsterkrankungen. Die Komplikationsrate wird bei thorakoskopischen bzw. video-assistierten Eingriffen mit <2 - <4 % angegeben (24; 58; 66; 134; 159). Die Video Assisted Thoracic Surgery Group hat 1993 Daten zur Mortalität und Morbidität von 1358 Patienten, die sich einem video-assistierten thoraxchirurgischen Eingriff unterzogen hatten, ausgewertet. Dabei konnte eine Morbidität von 12,2 % und eine Mortalität von 2,0 % eruiert werden (25). McKenna et al. werteten 1998 im Rahmen einer multiinstitutionellen Analyse 298 Patienten mit einem via VATS operierten Bronchialkarzinom aus. Beide Studien kommen zu dem Ergebnis, das die thorakoskopische Chirurgie die gleichen Ergebnisse hinsichtlich postoperativer Komplikationen erwarten läßt wie sie aus der konventionellen Thoraxchirurgie bekannt sind (91). Kritisch muß dazu allerdings bemerkt werden, daß alle Auswertungen retrospektiv erfolgten und den Arbeiten verschiedene operative Verfahrensweisen (s. Abschnitt 1.2) sowie unterschiedliche Krankheitsbilder zugrunde lagen. Die in der Literatur angeführten Komplikationen und ihre Häufigkeiten im Rahmen der thorakoskopischen Chirurgie und video-assistierten Thoraxchirurgie sind in der Tabelle 16 zusammengefaßt.

Als häufigste Komplikation nach einem thorakoskopischen oder video-assistierten Eingriff wird in der internationalen Literatur das prolongierte Luftleck (Air-


84

leak) beschrieben. Es wird in den Studien von Lewis in 18,8 %, bei Rovario in 23,5 % der Patienten angegeben (8; 75; 114). Klinisch manifestiert sich das Air-leak als bronchopleurale Fistel, Emphysem oder persistierender Pneumothorax. Die durchschnittliche Liegedauer der Thoraxdrainage wird in diesen Fällen mit 14 bzw. 21 Tagen angegeben. In den eigenen Auswertungen trat das prolongierte Air-Leak bei 2 (7,1 %) der thorakoskopisch operierten Patienten auf, wobei die maximale Liegedauer der Drainage 16 Tage betrug (Patientin mit einer destruierenden Pneumonie).

Weiterhin werden nach thorakoskopischen Eingriffen Probleme mit der Respiration (respiratory failure) z.B. in Form von Hyperkapnie beschrieben, sowie Atelektasenbildung und Pneumonie. Kardiale Probleme können, ähnlich wie in der konventionellen Thoraxchirurgie auftreten (Hypotension, Cardiac Arrest). Arrhythmien wurden von Neustein et al. in 10 % nach einer video-assistierten thoraxchirurgischen Operation beobachtet, die sich damit nicht signifikant von der Inzidenz der Arrhythmien im Rahmen der konventionellen Thoraxchirurgie (10 % vs. 17 % bei insgesamt 205 Patienten) unterscheidet (15; 101).

Aus den eigenen Auswertungen geht hervor, daß in der Gruppe der thorakoskopischen Lobektomien, die auch die älteren Patienten (= 70 Jahre) einschloß, in 14,2 % Komplikationen auftraten, wobei keinerlei kardiale Probleme und keine Ateminsuffizienzen beobachtet wurden. Dagegen wurden bei den konventionell operierten Patienten signifikant mehr Komplikationen festgestellt.

Damit kann die aufgestellte These, daß thorakoskopische Resektionen bei Einsatz eines durch Tierexperimente und anatomisch-chirurgisch erfahrenen Teams mit geringer Morbidität und Letalität in den klinischen Alltag eingeführt werden können, als bestätigt angesehen werden.


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Tabelle 16: Häufigkeit der peri- und postoperativen Komplikationen im Rahmen der thorakoskopischen Chirurgie / video-assistierten Thoraxchirurgie (36; 46; 51; 61; 75; 76; 89; 109; 113; 124; 132; 145; 146; 147 159 )

Autoren
Jahr
Air - leak (prolongiert) / Drainagedauer * Operationsdauer ** io. Blutverlust *** Konver-tierung Mortalität
Krankenhausaufenthalt
*
Kirby 1993 2 (12-14) 145 +/-32 k.A. 5 0 5,5 +/- 1,9
Roviaro 1993 4 (21, 12-45) 240 (150-255) k.A. k.A. 0 k.A.
Walker 1993 k.A. 260 (180 - 360) 400 (50 -1100) 3 0 12,5 (7-26)
Hazelrigg
(VATS-Study Group)
1993

6

162,4 +/- 64,7

k.A.

0



0
6,3 +/-4,0

McKenna 1994 1 105 (45-200) 490 (200-1000) 0 0 77,8 % < 5
Giudicelli
1994
3+/-5 (0-21)
133 (50-240)
84 (0-500)
5
3
12+/-7 (7-38)
Lewis 1995 3 (14, 10 -17) 110 (65 - 195) < 100

 

0 3-21
Yim 1996 1 (> 7) 153 (90-310) k.A. 0 0 6,8 (4-25)
Rossi 1996 4 k.A. k.A. 2 k.A. 4-21
Walker 1996 9 (>5) 135 80 21 2 7
Iwasaki 1996 k.A. 65 (80 - 265) 82,6 (2-600) 0 0 5-17
Stamatis 1996 6 (> 7 -11) 118 (86 - 148) 85 (50 -170)

 

0 8 (5-12)
Poulin 1997 6 (<10) 209 (135-280) 242 (90-700) 3 0 7,1 (3-11)
Lewis 1997 5 (<7) 90,9 (40-150) < 100 0 0 3,5 (1-6)

* Dauer in Tagen postoperativ
** in Minuten
*** intraoperativer Blutverlust in ml


86

6.8.2 Onkologische Sicherheit und Radikalität

Guicciardi et al. fordern 2000 eine Indikationsstellung in der Thorakoskopie gemäß den Prinzipien der Evidence-Based Medicine, beschränken sich aber bei Vorschlägen zu deren Verwirklichung auf Erfahrung und Training der Operateure sowie die „einfache“ Übernahme bewährter Methoden aus der konventionellen Tumorchirurgie (41). Auch kann von einer Etablierung der thorakoskopischen Chirurgie, zumindest beim Bronchialkarzinom, keine Rede sein, abgesehen von der geringen Anzahl an Einrichtungen, die überhaupt eine solche Operationsmethode in Erwägung ziehen (s.o. Abschnitt 6.8.1). In der vorliegenden Studie wurde die im Tierexperiment und in den anatomisch-chirurgischen Untersuchungen entwickelte und als onkologisch adäquat eingestufte, standardisierte Operationsmethode auch in der Klinik auf Radikalität hin untersucht.

1. Thorakoskopische Lymphadenektomie

Ein Hauptargument der Gegner der thorakoskopischen Resektionen ist die angeblich nur inkomplett durchführbare mediastinale Lymphadenektomie. So schließen Kirby et al. in ihrer 1993 veröffentlichten Studie zum Bronchialkarzinom die Aufnahme von potentiellen N2-Patienten generell aus (60; 61). Sung und Kim verbinden die Thorakoskopie mit einer eingeschränkten Möglichkeit zur Lymphadenektomie v.a. der oberen mediastinalen Lymphknoten (139). 1994 vertraten Schirren et al. die Auffassung, daß die video-assistierte onkologische Chirurgie beim Bronchialkarzinom nicht die komplette Lymphadenektomie aller Kompartmente enthalten könne (121). Asamura konstatiert, daß am National Cancer Center Tokio ein Bronchialkarzinom nur in Ausnahmefällen video-assistiert operiert wird, da erhebliche Zweifel an der Radikalität insbesondere der korrekten thorakoskopischen Lymphadenektomie bestehen (3; 5).

1995 konnten Cassina et al. in einer tierexperimentellen Studie zeigen, daß eine thorakoskopische Exstirpation der ipsilateralen Lymphknoten möglich ist (13). Weitere Arbeiten zur mediastinalen Lymphadenektomie im Rahmen der video-assistierten Chirurgie liegen u.a. von Landreneau et al., McKenna et al. und Kaseda aus den Jahren 1993, 1994, 1995 bzw. 1997 vor (59; 89; 90). Sie berichten über eine sehr gute Sicht auf die ipsilaterale Thoraxseite und das Mediastinum. Allerdings benutzten die Autoren erstens eine access-thoracotomy von ca. 5-8 cm und


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zweitens teilweise konventionelles Instrumentarium. Nach ihrer Auffassung ist das zur Verfügung stehende Instrumentarium der thorakoskopischen Chirurgie nicht geeignet, um eine adäquate Dissektion der Hilusbereiche durchzuführen. Weiterhin weist die Studie von McKenna kein einheitliches operatives Vorgehen auf (89).

Kondo et al. sowie Iwasaki et al. verglichen die Anzahl der via video-assistierter Technik resezierten Lymphknoten mit der bei einer konventionellen Resektion entfernten. Beide Operationsgruppen wiesen in bezug auf die absolute Zahl der resezierten Lymphknoten keine Unterschiede auf, allerdings ist allein damit eine wissenschaftliche Klärung der Fragestellung nach der Radikalität der endoskopischen Lymphadenektomie nicht möglich. Kondo et al. beurteilen die Qualität der Lymphadenektomie durch eine sich unmittelbar anschließende Thorakotomie. Da es sich dabei um eine kleine Patientengruppe mit einem Bronchialkarzinom des Stadium I ausschließlich auf der rechten Seite handelt, wird die Aussagekraft dieser Untersuchung eingeschränkt (50; 64).

Mit der vorliegenden Phase II- Untersuchung wurde das Ergebnis der anatomisch-chirurgischen Studie hinsichtlich onkologischer Adäquatheit indirekt bestätigt: Die Zahl der resezierten Lymphkoten unterschied sich nicht zwischen beiden operativen Gruppen.

2. R0-Resektion

Die klinische Studie bestätigte die onkologisch-adäquate Resektion auch durch den histologischen Nachweis einer R0-Resektion in allen thorakoskopischen Lobektomien.

3. Trokarmetastasen und Tumorzellverschleppung

Johnstone et al. berichten 1996 über Trokarmetastasen in 23 Fällen, bei denen eine thorakoskopische Operationstechnik zur Therapie neoplastischer Veränderungen der Lunge angewandt worden war. Die Autoren fordern, daß thorakoskopische Techniken bei der Therapie maligner Erkrankungen möglichst immer in Studien eingebunden werden (56). Buhr et al., Aubert et al., Walsch et al. und Fry et al. berichten über eine ausgeprägte Tumordissemination nach thorakoskopischer Resektion maligner Neubildungen der Lunge (6; 11; 31; 150). Dagegen haben Untersuchungen im Tiermodell gezeigt, daß bei der Tumoretablierung in


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konventionellen und laparoskopischen Verfahren ein signifikant aggressiveres Tumorwachstum nach Laparotomie zu verzeichnen war (2).

Inzwischen liegt noch immer kein einheitliches Konzept zur generellen Verhinderung von Trokarmetastasen vor (54). Obwohl der eigentliche Pathomechanismus dieser Tumorzellverschleppung und der Entstehung früher Rezidive in den Inzisionsstellen derzeit ungeklärt ist, werden hauptsächlich eine durch die laparoskopische Technik verursachte instrumentelle Manipulation am tumortragenden Organ sowie eine Kontamination der Instrumente und Körperhöhlen für das Auftreten dieser Phänomene verantwortlich gemacht. Zusätzlich werden die tunnelförmige Wundfläche der Trokarinzisionen und das “Hindurchquetschen“ des tumortragenden Organs als optimale Voraussetzung für eine Implantation von Tumorzellen angesehen (76).

Es gibt derzeit keine standardisierte und klinisch etablierte Methode zur Verhinderung der Bauch- oder Brustwandmetastasen. Die in der konventionellen onkologischen Chirurgie als erster Schritt der Resektion geforderte Unterbindung der Stammgefäße gilt auch für das Bronchialkarzinom und ist thorakoskopisch in gleicher Weise realisierbar und fester Bestandteil der hier beschriebenen Resektionstechnik. Damit wird das Argument einer vermehrten hämatogenen Tumoraussaat bei minimal-invasiven Eingriffen gegenstandslos.

Das Problem der intrathorakalen Tumorzellverschleppung während der Präparation stellt sich bei den T1- und T2-Tumoren nicht, da diese die Organoberfläche nicht erreichen. Die Bergung des Präparates erfolgt auf alle Fälle durch einen Bergebeutel (Endo-Catch II). Bisher wurden im Rahmen der vorliegenden Auswertungen keine Thoraxwandmetastasen registriert.

4. Schlußfolgerungen zur onkologischen Sicherheit und Radikalität der thorakoskopischen Lobektomie in der Klinik

Das Problem der onkologischen Sicherheit und Radikalität im Rahmen der thorakoskopischen Lobektomie wurde in der vorliegenden Studie gemäß den Leitlinien zur wissenschaftlichen Evaluierung weltweit erstmalig schrittweise untersucht. Dabei wurde eine onkologisch adäquate thorakoskopische Lobektomie entwickelt und erfolgreich in den klinischen Alltag eingeführt.


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6.8.3 Pulmonale postoperative Dysfunktionen

Das Wissen um die postoperative pulmonale Dysfunktion geht vorrangig auf die Arbeit von Pasteur aus dem Jahre 1910 zurück. Pasteur beschrieb in seiner Arbeit die Atelektasenbildung nach abdominalen Eingriffen, als Folge einer fehlenden inspiratorischen Kraft. Haldane et al. identifizierten 1919 die flache Atmung (oberflächliche Atmung) als Ursache der postoperativen Hypoxämie (42; 106).

1932 wies Beecher das Zusammenwirken von Laparotomie und eingeschränktem Lungenvolumen nach. Dabei wurde das funktionelle Residualvolumen als wichtigster Parameter der Lungenfunktion angegeben (7).

Die charakteristische mechanische pulmonale Veränderung nach abdominalen und thorakalen Eingriffen ist die eingeschränkte Vitalkapazität und als wichtigster Faktor das reduzierte Residualvolumen. Die Patienten atmen nur oberflächlich, das reduzierte inspiratorische Volumen vermindert wiederum die Fähigkeit des “Abhustens“. Craig faßt in seinem Artikel “Postoperative Recovery of Pulmonary Function“ 1981 die drei wichtigsten Faktoren, welche die postoperative Lungenfunktion beeinflussen, zusammen:

  1. veränderte mechanische Faktoren,
  2. Veränderungen im Gasaustausch und
  3. Veränderungen in der Kontrolle der pulmonalen Funktion (vorrangig cerebral bedingt) (17.

Schwieger et al. beschreiben 1989 den Einfluß von Anästhesie und chirurgischem Eingriff auf die Lungenfunktion. Dazu gehören die Veränderungen der pulmonalen Mechanik, der Ventilation und Perfusion sowie des Gasaustausches (124). Die Zeit unmittelbar nach abdominalen und thorakalen Interventionen ist gekennzeichnet durch eine relative arterielle Hypoxämie mit oder ohne alveolarer Hypoventilation. Beide Veränderungen können als Auswirkungen sowohl der Narkose als auch der chirurgischen Intervention per se angesehen werden. Die anschließende Phase wird vorrangig von mechanischen Veränderungen geprägt. Dabei werden persistierende Normabweichungen im Gasaustausch selbstverständlich wesentlich von bereits präoperativ bestehenden cardialen und pulmonalen Dysfunktionen sowie der Art des operativen Eingriffes beeinflußt. In beiden Phasen aber kann die respiratorische Kontrolle so beeinträchtigt sein, daß die physiologischen Reaktionen auf Hypoxämie, Hyperkapnie und Azidose fehlen oder nur deutlich eingeschränkt funktionieren. Die


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unmittelbare und die verzögerte Reduktion der Vitalkapazität sind die wichtigsten Auswirkungen der mechanischen Beeinträchtigungen der pulmonalen postoperativen Funktionen. Als Ursachen der mechanischen Störungen werden u.a. Beeinträchtigungen der Zwerchfellfunktion (Zwerchfellmobilität) nach abdominalen und thorakalen Eingriffen angegeben. Diese postoperative Zwerchfelldysfunktion hält etwa 7 Tage an und wird auch durch eine potente thorakale Epiduralanalgesie nicht schneller aufgehoben. Williams und Brennowitz registrieren 1975 eine postoperative Reduktion der Vitalkapazität nach Oberbauchlaparotomien von 49 %, gleichzeitig fiel die forcierte 1-Sekundenkapazität um 45 % ab. Der arterielle Sauerstoffpartialdruck bei Raumluftatmung nahm von 102 mmHg auf 86 mmHg ab. Dabei war die Schnittführung der Laparotomie unerheblich (154). Die zu registrierenden postoperativen Veränderungen der pulmonalen Physiologie sind die herabgesetzte alveolare Ventilation, die Bildung von Atelektasen und das interstitielle Lungenödem (17). Sekine et al. untersuchen 1999 den postoperativen Gasaustausch nach VATS im Vergleich zur axillären Thorakotomie. Dabei wurde ein höherer Prozentsatz an Atelektasenbildung und Schmerzmittelverbrauch in der Thorakotomiegruppe registriert. Die Autoren vermuten, daß die postoperativen Schmerzen und die operativ bedingten Läsionen des Thorax nach einer Thorakotomie über die eingeschränkte Atemtiefe zu einer Atelektasenbildung führen (125).

Die postoperative Phase ist also gekennzeichnet durch restriktive Veränderungen der Lungenfunktion, welche eine Abnahme der Vitalkapazität und der FRC (funktionelle Residualkapazität) sowie die Atelektasenbildung bedingen. Weiterhin kann als gesichert gelten, daß der Haupteinflußfaktor auf die postoperative Lungenfunktion der postoperative Schmerz darstellt (144). Schwenk et al. haben in einer prospektiven Studie die Veränderungen der Lungenfunktionen nach laparoskopischen und konventionellen abdominalen Operationen untersucht. Im Vergleich zu den konventionellen Operationsmethoden wiesen Patienten nach einer laparoskopischen Operation hochsignifikant bessere Ergebnisse in der Vitalkapazität, der forcierten 1-Sekundenkapazität (FEV1) und des maximalen Exspirationsflußes auf (FEV1 konv. 1,19+/- 0,51 l/s vs. lap. 1,8 +/-0,8 l/s, p<0.1). Die postoperative Reduktion der Lungenfunktion nach konventionellen Eingriffen in der Kolonchirurgie beträgt etwa 45-50 %, nach laparoskopischen Resektionen dagegen nur 20-30 % (123).


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Widersprüchliche Ergebnisse liegen auf dem Gebiet der Thoraxchirurgie vor. Hazelrigg et al. konnten beim Vergleich von konventioneller Thorakotomie und muskelsparender Thorakotomie zwar eine deutliche Verminderung des Schmerzmittelbedarfes zugunsten der minimierten Thorakotomie vermerken, aber keine Verbesserung der pulmonalen postoperativen Lungenfunktion (46). Dagegen zeigt die Studie von Waller et al. zur Pleurektomie via konventioneller oder muskelsparender Thorakotomie eine statistisch signifikante Verbesserung der forcierten 1-Sekundenkapazität und der Vitalkapazität zugunsten der video-assistierten Operation (149). Da Giudicelli et al. diese Ergebnisse nicht reproduzieren konnten (Video-assistierte Minithorakotomie vs. muskelsparender Thorakotomie), wird der hierbei benutzten Rippenspreizung und dem ungeschützten Einbringen der Instrumente ein wesentlicher Aspekt in der mechanischen Beeinträchtigung der postoperativen pulmonalen Lungenfunktion zugeschrieben. Das bedeutet, daß nach thorakalen Eingriffen die Beeinträchtigung der pulmonalen Funktion wesentlich von Begleitverletzungen (Rippenbrüche, Verletzungen der Rippengelenke und der Interkostalnerven) beeinflußt wird (36). Furrer et al. verglichen die postoperative Schmerzintensität und die Lungenfunktion nach Thorakotomie und Thorakoskopie. Sie kommen zu dem Ergebnis, daß die Thorakoskopie hinsichtlich der Schmerzen und der postoperativen Lungenfunktion keine signifikanten Verbesserungen im Vergleich zur konventionellen Operationsmethode bringt. Zum Entlassungszeitpunkt waren die Meßpunkte für die FVC und die FEV1 in beiden Gruppen nicht signifikant verschieden. Zu dieser Arbeit muß allerdings kritisch bemerkt werden, daß zum einen verschiedene Patientengruppen (wedge-resection, Lobektomie) und zum anderen unterschiedliche Schmerztherapie-Regime miteinander verglichen wurden (33).

Die Daten der vorliegenden Pilotphase zeigen eine geringere Reduktion der postoperativen FEV1 in der Gruppe der thorakoskopischen Operationen im Vergleich zur Thorakotomie. Zum Entlassungszeitpunkt lag die FEV1 nach einem minimal-invasiven Eingriff im Durchschnitt bei 81 % des Ausgangswertes, dagegen nur bei 59 % nach einer Thorakotomie. 68 % der Patienten nach einer thorakoskopischen Lobektomie erreichen zum Entlassungszeitpunkt ab 75 % des Ausgangswertes der FEV1, dagegen keiner der Patienten nach einer Thorakotomie. Nach den bisher vorliegenden Daten können somit Vorteile für die Patienten mit einer Thorakoskopie hinsichtlich der postoperativen Lungenfunktion ermittelt werden.


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6.8.4 Schmerzsensationen nach Thorakoskopie und Thorakotomie

1. Thorakotomie

Die postero- bzw. anterolaterale Thorakotomie sind die am häufigsten angewandten Standardzugänge in der konventionellen Thoraxchirurgie. Die von den Patienten zumeist im Bereich des Rippenbettes nach Thorakotomie angegebenen starken postoperativen Schmerzen nach diesen Operationen sind zurückzuführen auf ausgedehnte Muskeldurchtrennungen, das Auseinanderspreizen der Interkostalräume mit resultierenden Überdehnungen der costo-vertebralen Gelenkverbindungen (Art. capitis costae, Art. costotransversalia), die möglichen Läsionen der Interkostalnerven (Druck der Instrumente auf die Interkostalnerven) sowie eventuelle Rippenfrakturen (Abb. 46). Weiterhin können lokale Infektionen und Serome die Ursache für die unmittelbar postoperativ auftretenden Schmerzen darstellen (18; 69; 72; 116).

Abb. 46: Darstellung des Traumatisierungsmechanismus bei der Thorakotomie (aus 72)


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2. Thorakoskopie

Verminderte postoperative Schmerzen nach thorakoskopischen Eingriffen im Vergleich zur konventionellen Chirurgie werden in der Literatur beschrieben. Dabei wurde von den Autoren die konventionelle Thorakotomie bzw. die (axilläre) muskelsparende Thorakotomie mit der thorakoskopischen oder der video-assistierten Technik verglichen. Der Benefit für die Patienten mit einer zumindest video-assistiert durchgeführten Operation verdeutlicht sich in der Studie von Waller et al. 1994, und wird statistisch nachgewiesen in den Untersuchungen von Rubin et al. und Walker et al. (125; 149; 147; 148). Auch Tschernko et al. haben 1995 beim Vergleich der video-assistierten Thoraxchirurgie und der axillären Thorakotomie einen signifikanten Vorteil hinsichtlich des Schmerzmittelverbrauches für die VATS festgestellt (144).

Den meisten Studien ist aber gemeinsam, daß zwar der Schmerzmittelbedarf im unmittelbaren postoperativen Verlauf gemessen wurde, aber ein Vergleich nur mit einem “historischen“ Krankengut erfolgte, d.h., retrospektiv. Es liegen keine oder nur eingechränkt zu verwendende äquivalenten Daten aus prospektiv-randomisierten Untersuchungen vor (33; 144).

Reduzierte postoperative Schmerzen und eine damit verbundene bessere Mobilisierung führt zu einer schnelleren Rekonvaleszenz und damit zu einer früheren Wiedereingliederung in das Alltagsleben, insbesondere in den Arbeitsprozeß. So zeigten Stammberger et al. in einer Untersuchung an insgesamt 173 Patienten nach VATS, daß von 140 im Arbeitsprozeß stehenden Patienten bereits 125 nach 2 Wochen postoperationem wieder ihrer Arbeit nachgehen konnten (133).

Die eigenen Ergebnisse zeigen, daß die Patienten mit einer thorakoskopischen Resektion weniger Schmerzmittel benötigen als Patienten nach einem vergleichbaren Eingriff mittels Thorakotomie (30,8 ± 7,5 mg mg Morphin in den ersten 24 Stunden vs. 64,4 ± 15,3 mg Morphin). Gleichzeitig zeigen die Untersuchungen zur Schmerzintensität, daß die Patienten nach einer Thorakotomie deutlich stärkere Schmerzen beim Husten angeben als die Patienten mit einem thorakoskopischen Operationsverfahren. Da postoperative Schmerzen unmittelbar nach thoraxchirurgischen Eingriffen nicht nur ein den Patienten belastendes subjektives Problem darstellen, sondern auch objektiv die Entstehung entsprechender Komplikationen wie Atelektasenbildung (s. 6.8.3) oder Koronarischämie fördern und zu einer Verlängerung des stationären Aufenthaltes


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führen (mit entsprechenden medizinischen, sozialen und wirtschaftlichen Problemen), ist einerseits eine adäquate Analgesie erforderlich. Andererseits ist somit ein wichtiger Ansatz gegeben, thorakoskopische Resektionen verstärkt in den Mittelpunkt des Interesses zu rücken.

3. Chronische Schmerzsyndrome

Der Postthorakotomie-Schmerz wird definiert als ein persistierender Schmerz entlang der Thorakotomie-Narbe und / oder entsprechend der Dermatomverteilung des einbezogenen Interkostalnerven von mehr als zwei Monate Dauer (18; 69). Ursachen können sein: Interkostalneurome, Rippenfrakturen, lokale Infektionen, Costochondritis, costochondrale Dislokationen und Tumorrezidive. Dabei stellen die Neurome die häufigste Entität dar. Die Postthorakotomie-Schmerzen werden vorrangig als brennend charakterisiert. Weitere Merkmale sind Par- oder Hyperästhesie, Zunahme der Beschwerden bei Berührung und Schulterbewegungen sowie eine gewisse “Wetterabhängigkeit“. Landreneau et al. untersuchten das chronische Schmerzsyndrom nach thoraxchirurgischen Eingriffen. Therapieresistente massive chronische Schmerzen und / oder massive Bewegungseinschränkungen der oberen Extremität nach lateraler Thorakotomie werden in der Literatur mit einer Häufigkeit von 2- 4 % angegeben. Leichte bis mittelgradige chronische Postthorakotomie-Schmerzen werden dagegen bei bis zu 40 % der befragten Patienten registriert (69). Wir konnten bei 18,8 % der Patienten Postthorakotomie-Schmerzen im Follow-Up eruieren, die auch zu einer regelmäßigen Analgetikaeinnahme führten.

Vergleichende Untersuchungen der chronischen Schmerzsyndrome nach konventionellen und thorakoskopischen (in der Regel als VATS-Technik zu bewertende Techniken) Eingriffen haben bis zu einem Jahr postoperativ einen deutlichen Benefit für die minimal-invasive Chirurgie gezeigt. Die Patienten nach einer video-assistierten Thoraxchirurgie zeigen in der Studie von Landreneau et al. im ersten postoperativen Jahr signifikant weniger Schmerzen und eine signifikant geringere Funktionseinschränkung der oberen Extremität als Patienten nach einem vergleichbaren konventionellen Eingriff. Dieser statistisch gesicherte Benefit kann nach diesem Zeitraum (> 1 Jahr) allerdings nicht mehr nachgewiesen werden. Nach einem Jahr geben die Patienten mit einer Thorakoskopie in der Studie von


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Landreneau in 22 % chronische Schmerzen an, die Patienten nach einer Thorakotomie in 29 %. Auch Furrer et al. berichteten in ihrer Studie über den gleichen Prozentsatz an chronischen Beschwerden nach Thorakotomie und Thorakoskopie (36% vs. 33%) (33; 69; 70; 72). Ursachen für die chronischen Schmerzen nach Thorakoskopie sind im lokalen Trauma (Druck der Instrumente auf den Interkostalnerv durch ungeschütztes Einführen der Instrumente [ohne Trokar]) der Brustwand zu suchen (Abb. 47).

Exzessives Tourquieren der Instrumente gegen die Rippen kann zu lokalen Druckläsionen und Frakturen führen, die wiederum Verletzungen der Interkostalnerven nach sich ziehen. Daher ist eine optimale Position der Trokare erforderlich, um einen unbehinderten Zugang zum Operationsfeld zu haben. Flexibles oder gebogenes Instrumentarium, weiche biegsame Trokarhülsen können ebenfalls zur Vermeidung einer chronischen Schmerzsymptomatik beitragen.

Abb. 47: Darstellung der möglichen Traumatisierung durch den Trokar (aus 72)

Die engen Zwischenrippenräume dorsal fördern die Entstehung einer direkten interkostalen Nervenverletzung, so daß von einigen Autoren die Trokarpositionen und die “utility thoracotomy“ bevorzugt im ventralen Thoraxbereich angelegt werden. Die Entwicklung einer Schmerzsymptomatik iS. von Neuromen durch das ungeschützte Einführen der gebogenen Instrumente über die utility-thoracotomy wird diskutiert (69).

Ob es Unterschiede im Langzeitverlauf hinsichtlich der Schmerzentwicklung zwischen thorakoskopischer Lobektomie mit selektiver oder simultaner


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Hilusdissektion gibt (letztere wäre vom Prinzip dem Traumatisierungsmechanismus der VATS gleichzusetzen), und wenn ja, in welchem Ausmaß, muß ebenfalls Gegenstand klinischer Studien sein.

Die von uns bisher erhobenen Daten zeigen bei den Patienten mit einer Thorakoskopie in keinem der Fälle chronische Schmerzsyndrome, dagegen bei 18,8 % der Patienten mit einer Thorakotomie.

6.8.5 Immunologische Reaktionen und Entzündungsparameter postoperativ

Große Operationen führen, wie andere Trauma auch, zu einer Art Ganzkörperentzündung, die sich durch erhöhte Spiegel inflammatorischer Zytokine im Plasma nachweisen läßt.

Wissenschaftliche Untersuchungen im Rahmen prospektiv-randomisierter Studien zur postoperativen Immunfunktion nach konventionellen Eingriffen im Vergleich zur minimal invasiven Chirurgie im Thoraxbereich liegen bisher nur in geringer Anzahl vor. Gebhard et al. untersuchten die Veränderungen nach Thorakoskopie und Thorakotomie beim Spontanpneumothorax. Dabei zeigt sich ein geringerer Anstieg des C-reaktiven Proteins sowie vasoaktiver Mediatoren nach Thorakoskopie (34). Yim et al. weisen in ihrer 2000 veröffentlichten Untersuchung zur Zytokinfreisetzung beim Bronchialkarzinom im Stadium I nach, daß die VATS zu einem geringeren Anstieg an IL6, 8 und 10 führt als die konventionelle Operationsmethode (162). In den vorliegenden Daten der Pilotphase lassen sich Vorteile für die Patienten nach einer thorakoskopischen Resektion im Vergleich zur konventionellen Operation sowohl in Bezug auf die DR+-Monozyten als auch für die Leukozyten erkennen. Auch ist ein ausgeprägterer Anstieg des C-reaktiven Proteins nach einer Thorakotomie zu beobachten. Weitere Erkenntnisse sind allerdings nur durch prospektiv-randomisierte Studien zu erreichen. Auch die Fragestellung, inwieweit Korrelationen zwischen den immunologischen Veränderungen und den postoperativen Komplikationen bestehen, kann nur durch entsprechende Studien geklärt werden. Das bedeutet, daß immunologische Untersuchungen in entsprechende Studien beim Bronchialkarzinom eingebunden werden. In diese Studien sollten auch neuroendokrine Untersuchungen einfließen. Das operative Trauma selbst bewirkt eine Reihe von neuroendokrinen, metabolischen und immunologischen Veränderungen, die unter dem Begriff “Stressantwort“ des


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traumatisierten Organismus zusammengefaßt werden können. Unterschiedliche Studien zu diesen komplexen Veränderungen haben gezeigt, daß das operative Trauma nach minimal-invasiven Eingriffen geringer zu sein scheint als nach konventionellen Operationen. Klinisch zeigt sich die geringere Beeinträchtigung durch weniger Beschwerden und damit reduziertem Schmerzmittelverbrauch in der frühen postoperativen Phase, kürzerem Krankenhausaufenthalt und schnellerer Rekonvaleszenz. Tschernko et al. stellen signifikant höhere Epinephrin-Spiegel in der frühen postoperativen Phase nach Thorakotomie im Vergleich zur VATS fest. Ebenfalls erhöhte Werte, aber ohne statistische Signifikanz wurden von den Autoren für das Norepinephrin beschrieben (144).

6.8.6 Kosten der minimal-invasiven Thoraxchirurgie

Nicht unmittelbarer Gegenstand der vorliegenden Studie, aber dennoch von außerordentlicher Bedeutung, ist die Kostenfrage. Bei der Entscheidung zur thorakoskopischen Operationsmethode müssen neben den Vorteilen für den Patienten (geringere Schmerzbelastung, raschere Rekonvaleszenz, bessere kosmetische Ergebnisse, s. Abb. 48) die möglichen Kosten der Behandlung berücksichtigt werden (27). Kostenanalysen ergeben nicht nur Vorteile für die minimal-invasive Thoraxchirurgie. So stellten Suigi et al. in einer retrospektiven Analyse 1998 fest, daß die Kosten der thorakoskopischen wedge-resection durch kürzere stationäre Aufenthalte ausgeglichen werden, während die Kosten der VATS-Lobektomie über der einer konventionellen Lobektomie liegen (136). Die Studie von Tschernko et al. bestätigt, daß kürzere stationäre Aufenthalte nach video-assistierten Eingriffen insgesamt geringere Kosten verursachen (Thorakotomie vs. VATS: 8977 US-$ vs. 5576 US-$) (144). Im eigenen Patientengut weist die Gruppe mit einer minimal-invasiven Lobektomie einen im Vergleich zur konventionellen Chirurgie im Durchschnitt um 4 Tage kürzeren stationären Aufenthalt auf. Das würde derzeit eine Einsparung von ca. 2000 DM bedeuten. Über die Material- und Operationskosten sind derzeit keine Angaben möglich, da der Kostenschlüssel noch nicht für alle Details (Anästhesie, Saalmiete etc.) bekannt ist. Insgesamt zeichnet sich in der Literatur eine günstigere Kostenkonstellation für die minimal-invasive Chirurgie auf Grund des kürzeren stationären Aufenthaltes ab. Da die minimal-invasive


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Thoraxchirurgie auch unter wirtschaftlichen Aspekten betrachtet werden muß, sollten dringend entsprechende klinische Studien veranlaßt werden (93; 129; 160).

Abb. 48: Patientin 7 Tage nach einer thorakoskopischen Lobektomie. Die zur Präparatebergung erweiterte ehemalige Trokarinzision (uarr, ca. 5 - 6 cm) liegt bei der Frau direkt in der Submammärfalte.

6.8.7 Anatomische und Technische Voraussetzungen für die Thorakoskopie

Sehr oft wird in der Literatur über mögliche Probleme bei der Erstellung der technischen Voraussetzungen für eine thorakoskopische Lobektomie diskutiert. Hierzu zählen anatomisch begründete und apparatetechnisch bedingte Probleme. Anatomisch-technische Grenzen werden u.a. bei der Präparation im Interlobärspalt angegeben. Weiterhin gehören zu dieser Gruppe Probleme, die bei tief im Parenchym liegenden Raumforderungen eine thorakoskopische Ortung nicht ermöglichen (66). Die u.U. daraus resultierenden inadäquaten operativen Interventionen wären bei onkologischen Grunderkrankungen katastrophal.

In den eigenen klinischen Untersuchungen wurde eine Konvertierung auf Grund mangelhaft ausgebildeter Parenchymspalten oder nicht Auffinden des präoperativ beschriebenen Herdes in keinem Fall erforderlich. Bei drei Patienten entschieden allein der intraoperative Tumorbefund, der im Widerspruch zur präoperativen Diagnostik stand, bzw. die ausgedehnten Verwachsungen die sofortige Konvertierung.

Eine thorakoskopische Intervention unter den Bedingungen einer inadäquaten (unvollständigen) Einlungenventilation ist nicht oder nur bedingt möglich. Aus diesem


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Grund muß der Tubus zur selektiven Bronchusblockung exakt plaziert und nach Lagerung des Patienten bronchoskopisch auf seine korrekte Lage hin überprüft werden. Eine Einlungenbeatmung kann aber auch aus anatomischen Gründen unmöglich sein, z.B. bei massiven pleuralen Verwachsungen, wie man sie häufig nach Entzündungen findet und die nicht in der präoperativen bildgebenden Diagnostik erfaßt werden. So erfolgen vielfach Konvertierungen, da die Sicht- und Arbeitsbedingungen nicht den thorakoskopischen Bedingungen angepaßt sind. Selbst aus großen Zentren, wie der Mayo Clinic in Rochester, wird von Konvertierungsraten bis zu 25% berichtet (1).

Auch die mangelhafte technische Ausrüstung sowie fehlende Erfahrungen des Operateurs spielen in die Gruppe der möglichen technischen Probleme hinein. Die Instrumente für einen thorakoskopischen Eingriff müssen den anatomischen Besonderheiten des Thorax Rechnung tragen. Diese Instrumente sind “der Schlüssel für eine sichere und erfolgreiche“ Operation (38). Zur Standardausrüstung gehören:

1. Das Video-Equipment

Empfohlen werden hier zwei Monitore, damit Operateur und Assistent eine adäquate Kontrolle über das operative Geschehen haben. Die Optik (10mm Endoskop) sollte nach eigener Erfahrung eine 30° Optik sein.

2. Trokare

Laparoskopische Trokare sind für die thorakoskopische Chirurgie nicht geeignet. Ihre scharfe Trokarspitze kann schwerwiegende Verletzungen an der Lunge hervorrufen. Auch sind ihre Hülsen zu lang, so daß Einschränkungen im chirurgischen Handling möglich sind. Die Trokarhülsen sollten weich und ohne Gewinde sein (Verletzungsgefahr der Interkostalnerven). In der klinischen Studie stellte sich sehr schnell heraus, daß in der Regel drei Trokare völlig ausreichend sind. Die Abb. 49 zeigt die Anordnung der drei Trokare in der Pilotstudie.


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Abb. 49: Die drei in der Regel erforderlichen Trokare sind eingebracht, angezeichnet wurden die möglichen Schnitterweiterungen für den Fall einer notwendigen Konvertierung.

3. Instrumentarium

Entgegen der Auffassung vieler Autoren ist der Einsatz besonders gebogener Instrumente (z.B. nach Giudicelli) nach den vorliegenden Ergebnissen nicht erforderlich. Für die von vielen favorisierte “utility thoracotomy“ wurden spezielle Instrumente (Keiser-Pilling, Access Medical) entwickelt. Da die vorliegenden Ergebnisse zeigen, daß eine derartige Thorakotomie nicht notwendig ist, wird das spezielle bzw. konventionelle Instrumentarium auch nicht herangezogen. Außerdem birgt der Einsatz dieses Instrumentariums die Gefahr der interkostalen Nervenläsion. Weiterhin kann mit dem Instrumentarium eine direkte Kontamination der Thoraxwand z.B. mit Tumorzellen erfolgen (s. 6.8.2).

Endoskopischer Stapler

Der Endo-GIA (Auto-Suture) stellt hier gewissermaßen den Gold-Standard dar. Verwendung finden hauptsächlich Magazine mit 2,5 mm und 3,5 mm Klammern (für Gefäße respektive Parenchym). Als Nachteile des Staplers werden angesehen: kurze Branchen, welche u.U. mehrmaliges Nachladen erforderlich machen, eine eingeschränkte Öffnung der Branchen im Gelenk, wodurch “dickes“ Gewebe nur limitiert zu stapeln ist.

Wie bereits ausgeführt, wurden Stapler verschiedener Firmen, u.a. von Ethicon (ETS-Flex 45mm), versuchsweise eingesetzt, welche längere Branchen und abwinkelbare Scharniere besitzen. Allerdings entstehen dabei wiederum eine Reihe von Problemen: entweder benötigen diese Stapler größere Trokarinzisionen (15mm), die Branchen sind zu lang (60mm) für den Thorax oder, wie aus eigenen Erfahrungen bekannt, erlauben diese Instrumente bei Abwinkelung nur eine


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Bewegung um das Scharnier in einer Ebene, welches bei der Hilusdissektion nicht hilfreich ist. Entgegen der Auffassung einiger Autoren ist der starre Staplerkopf (Staplerbranchen) kein Hindernis für die thorakoskopische Lobektomie (38). Der Endo-GIA 30 verschließt sicher und suffizient alle Hilusstrukturen (s. 4.).

Endoskopische (Lungen)zangen

Als Ergebnis der eigenen Untersuchungen werden zum Bewegen und Halten der Lungenlapppen Endo-Retract (I) und das “Paddle“ empfohlen, zum direkten Anfassen der Lunge kann die Endo-Lung (Zange) genutzt werden.

Bergebeutel

Die problemlose Bergung des Präparates ist mit einem Endo-Catch (II) möglich und sollte zur Vermeidung einer Tumoraussaat unbedingt erfolgen (vgl. Abschnitt : „Onkologische Sicherheit und Radikalität“).


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