Hoksch, Beatrix : Die thorakoskopische onkologische Lobektomie Erarbeitung einer standardisierten Operationsmethode

Die thorakoskopische onkologische Lobektomie

Erarbeitung einer standardisierten Operationsmethode

Habilitationsschrift

zur Erlangung der Lehrbefähigung für das Fach

Chirurgie

vorgelegt dem Fakultätsrat der Medizinischen Fakultät Charité

der Humboldt-Universität zu Berlin


von,
Frau Dr. med. Beatrix Hoksch,
geboren am 11. Mai 1964 in Radebeul

Präsident: Prof. Dr. rer. nat. J. Mlynek

Dekan: Prof. Dr. Joachim W. Dudenhausen

eingereicht am : 21. September 2001

Habilitation am : 23. April 2002

Gutachter:
Prof. Dr. med. F.W. Schildberg
Prof. Dr. med. L. Sunder-Plassmann

Zusammenfassung

Seit Beginn der 90er Jahre wurden minimal-invasive Operationsmethoden zur Therapie des Bronchialkarzinoms eingeführt, ohne vorher sicherzustellen, daß sie hinsichtlich der onkologischen Sicherheit und Radikalität der konventionellen Operationsmethode ebenbürtig sind.

Die vorliegende Arbeit hat daher die Entwicklung einer onkologisch adäquaten thorakoskopischen Lobektomie zur Aufgabe. Die dazu notwendige wissenschaftliche Evaluation erfolgt in mehreren Schritten. Zunächst wird der aktuelle operative Standard der konventionellen Chirurgie beim Bronchialkarzinom in der Literatur dargestellt. Auf dieser Grundlage wird die thorakoskopische Resektion inklusive Lymphadenektomie beim Bronchialkarzinom definiert. Dieser Standard dient als Vorlage für die Entwicklung der minimal-invasiven Chirurgie im Tier- und Leichenmodell.

Im ersten Schritt der Phase I wird anhand tierexperimenteller Arbeiten untersucht, ob und unter welchen technischen Voraussetzungen eine thorakoskopische Lobektomie vollständig minimal-invasiv durchführbar ist. Mit den anschließenden chirurgisch-anatomischen Untersuchungen soll festgestellt werden, inwieweit die erarbeitete thorakoskopische Technik den onkologischen Prinzipien, insbesondere der Lymphadenektomie, Rechnung trägt. Diese Phase stellt die Grundvoraussetzung für eine weitere Evaluierung der erarbeiteten Ergebnisse in der Phase II dar. Die Erprobung der erarbeiteten Technik in der Klinik dient der Überprüfung auf Morbidität und Mortalität im Vergleich zur konventionellen Operationsmethode und der Übertragung in randomisierte Studien zum Nachweis relevanter Unterschiede im Frühverlauf (Phase IIIa) und Spätverlauf (Phase IIIb).

Schlagwörter:
Thorakoskopie, Bronchialkarzinom, Lobektomie, mediastinale Lymphadenektomie

Abstract

Since the beginning of the 1990's, minimal invasive surgery has expanded to include extensive thoracic operations, especially the lobectomy. Implementation of this procedure has been described in numerous publications, however the development occurred unsystematically. So the oncologic radicality and safety of both thoracoscopic lobectomy and lymph node dissection is a debated topic in the literature. Therefore, previous results could not prove that minimal invasive resections by bronchial carcinoma are equivalent to conventional surgical methods with respect to oncological security and radical resectability.

For this reason thoracoscopic lobectomy with lymphadenectomy is investigated for radicality and completeness according to the recommendations for scientific evaluation. In a first step the criterias of an oncologic lung resection - lobectomy and lymphadenectomy - are established. This definition is the basis for the following phase I, the animal study and the experimental-anatomic study in a human cadaver model.

The task of the animal study is to examine if a lobectomy could be done by thoracoscopic technique completely and on which conditions. Than an experimental-anatomic study in a cadaver model is done to control the extent of the radical thoracoscopic lobectomy with lymphadenectomy by a following thoracotomy. This study is essential for a phase II-trial, the application of the acquired thoracoscopic technique in a pilot study for examination of morbidity and mortality. The comparison of the thoracoscopic and the conventional lobectomy in the pilot study also served to evaluate potential advantages of the minimal-invasive method. These advantages are a strong argument in favour of the introduction of the thoracoscopic method in to the clinic for prospective-randomized trials (phase III a and III B).

Keywords:
Thoracoscopy, lung cancer, lobectomy, mediastinal lymphadenectomy


Seiten: [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100] [101] [102] [103] [104] [105] [106] [107] [108] [109] [110] [111] [112] [113] [114] [115] [116] [117] [118] [119] [120] [121]

Inhaltsverzeichnis

TitelseiteDie thorakoskopische onkologische Lobektomie Erarbeitung einer standardisierten Operationsmethode
1 Die Entwicklung einer onkologisch adäquaten thorakoskopischen Lobektomie beim Nicht-Kleinzelligen Bronchialkarzinom
1.1Forschungsstand
1.2Die Einführung neuer Operationstechniken in den klinischen Alltag
2 Ziel- und Fragestellung der vorliegenden Arbeit
2.1Zielstellung
2.2Fragestellungen der vorliegenden Arbeit
3 Der operative Standard in der Therapie des NSCLC
3.1Definition der onkologischen Resektion des Primärtumors
3.2Stadienorientierte Resektion des Primärtumors
3.2.1Stadium I A und B
3.2.2Stadium II A und B
3.2.3Stadium III A
3.3Limitierte operative Therapie
3.4Schlußfolgerungen für die vorliegende Studie
3.5Lymphknotendissektion beim Bronchialkarzinom
3.5.1Lymphogene Metastasierungswege
3.5.2Klinische Varianten der Lymphadenektomie
3.5.2.1Systematische Lymphadenektomie
3.5.2.2Lymphknoten-Sampling
3.5.3Stellenwert der Lymphadenektomie
3.5.3.1Technik der Lymphadenektomie in Deutschland
3.5.3.2Morbidität
3.5.3.3Lymphadenektomie beim Early Lung Cancer
3.5.3.4Auswirkungen auf die Überlebenszeit
3.6Schlußfolgerungen für die vorliegende Studie
4 Die Entwicklung der vollständig thorakoskopischen Lobektomie im Tiermodell
4.1Ziel
4.2Hypothese
4.3Zielkriterien
4.4Wahl des Tiermodells
4.4.1Anatomie der Lunge beim Schwein
4.5Thorakoskopische Dissektionstechniken im Tiermodell
4.6Definition der Lobektomie im Tiermodell
4.7Einlungenventilation am Schwein
4.8Entwicklung der vollständig thorakoskopischen Unterlappenresektion im Tiermodell
4.8.1Simulation einer thorakoskopischen Unterlappenresektion im Tiermodell
4.8.2Thorakoskopische Unterlappenresektion
4.8.3Auswertung
4.8.3.1Kontrolle auf intraoperative Läsionen und Dichtigkeit des Bronchusverschlußes
4.8.3.2Berstungsdruck des Bronchusstumpfes
4.8.3.3Anatomiegerechte Dissektion der Präparate
4.8.3.4Intraoperative Komplikationen
4.8.4Ergebnisse
4.9Diskussion
5 Die thorakoskopische Lobektomie mit systematischer regionaler Lymphadenektomie. Chirurgisch-anatomische Untersuchungen am Leichenmodell
5.1Notwendigkeit der chirurgisch-anatomischen Untersuchungen
5.2Ziele
5.3Zielkriterium
5.4Hypothese
5.5Material und Methodik
5.6Intraoperative Komplikationen
5.7Standardisierte vollständig thorakoskopische Lobektomie
5.7.1Standardisierte thorakoskopische Lobektomie mit selektiver Versorgung der Hilusstrukturen
5.7.1.1Lagerung und Trokarpositionen
5.7.1.2Unterlappenresektion
5.7.1.3Oberlappenresektion
5.7.1.4Mittellappenresektion
5.7.1.5Systematische regionale Lymphadenektomie
5.7.1.6Ergebnisse
5.7.2Standardisierte thorakoskopische Lobektomie mit simultaner Versorgung der Hilusstrukturen (SIS-Lobektomie)
5.7.2.1Ergebnisse
5.8Diskussion
6 Einführung des thorakoskopischen Operationsverfahrens in die Klinik (Pilotstudie)
6.1Ziel
6.2Hypothese
6.3Zielkriterien
6.4Ein- und Ausschlußkriterien
6.5Operationstechniken
6.6Patientenrekrutierung
6.6.1Anzahl der aufgenommenen Patienten
6.6.2Peri- und postoperatives Management
6.6.3Statistische Analyse
6.7Ergebnisse
6.7.1Komplikationen und Morbidität
6.7.1.1Intraoperative Komplikationen und Blutverlust
6.7.1.2Postoperative Komplikationen, Morbidität und Letalität
6.7.2Operationszeiten
6.7.3Stationäre Verweildauer
6.7.4Anzahl der resezierten Lymphknoten
6.7.5Histologie und Tumorstadien
6.7.6Postoperative Lungenfunktionsmessung
6.7.7Postoperativer Analgetikaverbrauch und Schmerzintensität
6.7.8Postoperative Laborwerte
6.7.8.1Immunologische Parameter
6.7.8.2Entzündungsparameter
6.7.9Follow-Up
6.8Diskussion
6.8.1Komplikationen und Morbidität nach thorakoskopischen Resektionen
6.8.2Onkologische Sicherheit und Radikalität
6.8.3Pulmonale postoperative Dysfunktionen
6.8.4Schmerzsensationen nach Thorakoskopie und Thorakotomie
6.8.5Immunologische Reaktionen und Entzündungsparameter postoperativ
6.8.6Kosten der minimal-invasiven Thoraxchirurgie
6.8.7Anatomische und Technische Voraussetzungen für die Thorakoskopie
7 Zusammenfassung
8 Ausblicke
Bibliographie Literatur
Danksagung
Selbständigkeitserklärung

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Thorakoskopisch / video-assistiert durchgeführte Lobektomie beim Bronchialkarzinom - eine Zusammenstellung der in der
Literatur aufgeführten operativen Variationen (12; 19; 36; 51; 59; 60; 77; 89; 114; 132; 145; 146; 147)
Tabelle 2: Operationsverfahren zur minimal-invasiven Lobektomie (90; 92; 132; 163)
Tabelle 3: Vergleich der wissenschaftlichen Phasen bei der Erprobung neuer Pharmaka und der Einführung neuer Operationstechniken zur Behandlung onkologischer Erkrankungen
Tabelle 4: Limitierte Chirurgie beim Bronchialkarzinom (28; 47; 62; 65; 82; 142; 152)
Tabelle 5: Tierexperimentelle Studien (Schwein) zur thorakoskopischen Lobektomie mit und ohne Lymphadenektomie (13; 48; 63)
Tabelle 6: Intraoperative Komplikationen bei der thorakoskopischen Lobektomie an insgesamt 4 Schweinen (7 Lobektomien)
Tabelle 7a: Intraoperative Komplikationen bei der selektiven Hilusdissektion an insgesamt 13 Leichnamen.
Tabelle 7b: Intraoperative Komplikationen bei der simultanen Hilusdissektion an insgesamt 8 Leichnamen (zum Scoresystem s. Abschnitt 5.7.1.6).
Tabelle 8: Beispiele für verschiedene minimal-invasive Operationsmethoden zur Lobektomie mit / ohne LAD (12; 19; 30; 36; 46; 50; 51; 59; 61; 73; 75; 109; 113; 114; 132; 145; 146; 147)
Tabelle 9: Angaben (n) zu den Patienten beider Operationsgruppen hinsichtlich Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen und Tumorlokalisation.
Tabelle 10: Angaben (n) zu den postoperativen Komplikationen in beiden Operationsgruppen.
Tabelle 11: Postoperative Veränderungen der Lungenfunktion (FEV1 in %) nach thorakoskopischer und konventioneller Lobektomie
Tabelle 12: Erfassung der Schmerzintensität mit der VAS zum Vergleich thorakoskopische und konventionelle Lobektomie (Angabe der Mittelwerte). * p< 0,05
Tabelle 13: Verlauf der DR+ Monozyten (%) postoperativ zumVergleich zwischen thorakoskopischer und konventioneller Lobektomie
Tabelle 14: Postoperative Veränderungen der Leukozyten (Gpt/l) nach thorakoskopischer und konventioneller Lobektomie
Tabelle 15: Postoperative Veränderungen des CrP (mg/dl) nach thorakoskopischer und konventioneller Lobektomie
Tabelle 16: Häufigkeit der peri- und postoperativen Komplikationen im Rahmen der thorakoskopischen Chirurgie / video-assistierten Thoraxchirurgie (36; 46; 51; 61; 75; 76; 89; 109; 113; 124; 132; 145; 146; 147 159 )

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Schematische Darstellung der pulmonalen Lymphknotenstationen (in Anlehnung an 118)
Abb. 2a: Lymphknotendokumentation nach THG
(aus 105)
Abb. 2b: Lymphknotendokumentation nach Naruke
(aus 118)
Abb. 3a und b: Rechte (A) und linke (B) Lunge des Schweines. (aus 112)
Abb. 4: Darstellung der linken Lunge beim Schwein (X = zweigeteilter Lobus cranialis)
Abb. 5: Demonstration der Absetzung der Pulmonalgefäße (Vena pulmonalis) mit einem Endo-GIA weißes Magazin.
Abb. 6: Die Unterlappenarterie wird mit einem Endo-GIA 30, weißes Magazin, abgesetzt.
Abb. 7: Grafische Darstellung der Trokarpositionen
Abb. 8: Der resezierte Lungenlappen wird auf eventuelle Läsionen und Intaktheit der Klammernähte überprüft.
Abb. 9: In-Situ-Kontrolle der abgesetzten Hilusstrukturen.
Abb. 10: Schematische Darstellung der Seitenlagerung und Trokarpositionen
Position C = Optik
Abb. 11: Dissektion des Ligamentum pulmonale mittels Endo-Shear. Die gesamte Lunge wird vom Assistenten mit einem Endo-Retract nach cranial gehalten.
(Abbildung in Anlehnung an 67, modifziert und ergänzt um die endoskopischen Instrumente).
Abb. 12a: Intraoperativer Situs der Dissektion der V. pulmonalis inferior.
Abb. 12b: Grafische Darstellung zu a
Abb. 13a: Intraoperativer Situs der Parenchymdurchtrennung mit einem Endo-GIA 30, blaues Magazin.
Abb. 13b: Grafische Darstellung zur Abb. oben
Abb. 14: Schematische Darstellung des Interlobärspaltes.
(Abbildung in Anlehnung an 67, modifziert und ergänzt um das endoskopische Instrument).
Abb. 15a: Die A. pulmonalis pars basalis wird mit einem Endo-Dissect zirkulär umfahren.
Abb. 15b: Grafische Darstellung zu Abb. oben
Abb. 16: Grafische Darstellung des Abganges des Unterlappenbronchus mit isoliertem Bronchus für das Segment 6 (X).
Abb. 17: Der mit einem Endo-GIA 30 blaues Magazin sicher abgesetzte Unterlappenbronchus. Deutlich erkennbar ist die Klammernahtreihe (uarr).
Abb. 18: Der Unterlappen wurde zur Bergung in einen Plastikbeutel (Endo-Catch II) verstaut und über eine auf maximal 5-6 cm erweiterte Trokarinzision (bevorzugt im 4. ICR) entfernt. Dazu war in keinem Fall eine Spreizung der Rippen erforderlich.
Abb. 19: Intraoperativer Situs mit Blick auf die zum Oberlappen ziehenden Venen (V. pulmonalis superior sinistra, uarr) des Lungenstiels.
rarr = N. Phrenicu
Abb. 20: Die zur Lingula ziehenden Venen (R. lingularis v. pulmonalis superioris) sind hier mit einem Clip (Endo-Clip -M) versorgt worden (intraoperativer Situs).
Der Endo-Roticulator umfährt zirkulär den Venenstamm (V. pulmonalis superior sinistra, R. apicoposterior und R. anterior v. pulmonalis superioris).
(Im vorliegenden Bsp. erfolgt gleichzeitig die Lingularesektion.)
Abb. 21 und 22: Intraoperativer Situs mit den abgesetzten zum Oberlappen ziehenden Segmenten der Pulmonalarterie. Diese sind teilweise mit Clip (X) oder Endo-GIA 30 versorgt worden. XX = abgesetzte Pulmonalvenen
Abb. 23 und 24: Schematische Darstellung des Absetzen des Oberlappenhilus (Vene und Arterie). Abbildungen in Anlehnung an 67, modifiziert und ergänzt um die endoskopischen Instrumente)
Abb. 25: Der Oberlappenbronchus ist identifiziert (X) und wird nach zirkulärer Freipräparation (Endo-Roticulator) mit einem Endo-GIA durchtrennt.
Abb.26 a und b: Intraoperativer Situs (rechts) und grafische Darstellung (links) der Lymphknoten-dissektion Station 11/12.
Abb. 27 a und b: Lymphknotendissektion Stationen 2-4 en-bloc, ein Absetzen (Durchtrennen) der V. Azygos ist dabei nicht erforderlich. (rechts intraoperativer Situs, links grafische Darstellung).
Abb. 28: Die Dissektion der Lymphknoten paratracheal links (Stationen 3-4).
Abb. 29 a und b: Lymphknotendissektion der Station 7 (infracarinale LK, rechts intraoperativer Situs, links grafische Darstellung);
Abb. 30 a und b: Lymphknotendissektion im aorto-pulmonalen Fenster: links der intraoperative Situs, rechts die schematische Darstellung (aus: „Atlas of Thoracic Surgery“, Mark J. Krasna / Michael J. Mack; Quality Med. Publ. St. Louis 1994, S. 67). Auch hier sind die Nn. vagus und phrenicus bei der Präparation zu schonen.
Abb.31: Die thorakoskopisch resezierten Lymphknoten werden den entsprechenden Stationen zugeordnet.
Abb. 32: Die Lungenlappen werden so auseinandergezogen, daß die Hilusregion ersichtlich wird und die Parenchymbrücken (Lappenspalten) zwischen ihnen durchtrennt werden können. (modifiziert nach 75)
Abb. 33: Das Gummiband (die Spitze ist abgeschnitten worden) wird um den Hilus gelegt, wobei der Assistent den zu resezierenden Lungenlappen nach kranial zieht. Wenn das Band sicher um den Hilus geschlungen liegt, wird ein Ende des Bandes über die untere Branche des TA 60-Gerätes geschoben. (modifiziert nach 75 )
Abb. 34: Intraoperativer Situs mit Umschlingen des Hilus durch einen Gummikatheter.
Abb.35: Das Gummiband wird an einem Ende über eine Branche des TA-Instruments geschoben.
Abb.36: Das Klammernahtgerät wird ausgelöst, die Strukturen werden danach zwischen den Klammernahtreihen mit einem Skalpell durchtrennt. (modifiziert nach 75)
Abb. 37: Kontrolle des abgesetzten Hilus auf Dichtigkeit.
Abb. 38: Der entferntes Lungenlappen wird auf den sicheren Verschluß der Hilusgefäße und des Bronchus überprüft.
Abb. 39: Beispiel für den intraoperativen Situs - Absetzen der Unterlappenarterie rechts. Deutlich zu erkennen ist der Abgang der Arterie für das Segment 6 (X) und die Pars basalis a. pulmonalis (uarr).
Abb. 40: In die Studie rekrutierte Patienten mit Aufschlüsselung nach histologischem Ergebnis und Angabe der Tumorstadien.
Abb. 41: Ergebnisse der histologischen Aufarbeitung bei 20 primären Bronchialkarzinomen der thorakoskopisch operierten Gruppen.
Abb. 42: Ergebnisse der histologischen Aufarbeitung bei 9 primären Bronchialkarzinomen und einem Karzinoid der konventionell operierten Gruppe.
Abb.43: FEV1 nach thorakoskopischer und konventioneller Lobektomie
Abb. 44: Leukozyten nach thorakoskopischer und konventioneller Lobektomie
Abb. 45: CrP nach thorakoskopischer und konventioneller Lobektomie
Abb. 46: Darstellung des Traumatisierungsmechanismus bei der Thorakotomie (aus 72)
Abb. 47: Darstellung der möglichen Traumatisierung durch den Trokar (aus 72)
Abb. 48: Patientin 7 Tage nach einer thorakoskopischen Lobektomie. Die zur Präparatebergung erweiterte ehemalige Trokarinzision (uarr, ca. 5 - 6 cm) liegt bei der Frau direkt in der Submammärfalte.
Abb. 49: Die drei in der Regel erforderlichen Trokare sind eingebracht, angezeichnet wurden die möglichen Schnitterweiterungen für den Fall einer notwendigen Konvertierung.

© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Mon Sep 2 17:07:54 2002