Hünerbein, Michael : Verbesserung der chirurgischen Therapieplanung gastrointestinaler Tumoren durch neue Techniken der Endosonographie und Staging-Laparoskopie

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Kapitel 1. Einleitung

1.1 Grundlagen des präoperativen Staging

Der Stellenwert der chirurgischen Therapie in der Onkologie hat sich durch ein verbessertes Verständnis der Tumorbiologie und durch die Entwicklung effektiverer prä-, intra- und postoperativer additiver Therapieverfahren erheblich gewandelt. Während früher die chirurgische Resektion für die meisten gastrointestinalen Karzinome die einzige sinnvolle therapeutische Option darstellte, ist heute die Notwendigkeit multimodaler Therapiekonzepte für die Behandlung von fortgeschrittenen Tumoren allgemein akzeptiert . Auf der anderen Seite werden seit einigen Jahren verstärkt minimal-invasive chirurgische Techniken wie die interventionelle Endoskopie oder die laparoskopische Chirurgie für die Therapie von frühen gastrointestinalen Tumoren eingesetzt .

Inzwischen bestehen große Variationsmöglichkeiten des chirurgisch onkologischen Therapiekonzeptes im Hinblick auf die Anwendung, Abfolge und Agressivität verschiedener Therapiemodalitäten . Hierdurch soll auf der einen Seite die Heilungsrate bzw. die Langzeitprognose der Patienten verbessert, auf der anderen Seite die operative Mutilation - wenn möglich - reduziert werden.

Durch diese Differenzierung der chirurgischen Therapie gastrointestinaler Tumoren sind die Anforderungen an die präoperative Diagnostik erheblich gestiegen. Ein stadiengerechtes Vorgehen bei der Therapie gastrointestinaler Tumoren erfordert eine akkurate präoperative Diagnostik mit Risikoanalyse und ein umfassendes Staging . Nur auf dieser Basis kann entschieden werden, inwiefern ein operativer Eingriff möglich und als alleinige Maßnahme sinnvoll ist, oder ob ein multimodales Vorgehen zu wählen ist.

Der präoperativen Diagnostik kommt dabei zunächst die Aufgabe der Diagnosefindung zu, wobei im Allgemeinen eine bioptische Sicherung mit


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histopathologischer Klassifikation des Tumors einschließlich Typing und Grading zu fordern ist. Die Festlegung von Resektabilität und Kurabilität im Rahmen des präoperativen Staging bildet neben verschiedenen klinischen Faktoren wie z.B. Alter und Komorbidität die rationale Grundlage für die chirurgische Therapieplanung. Das präoperative Staging beinhaltet die Abklärung der Tumorinfiltrationstiefe (T), des Lymphknotenstatus (N) und der Fernmetastasierung (M), die durch die TNM-Klassifikation der UICC systematisch zu einer Tumorformel zusammengefasst werden können . Darüber hinaus sind für die chirurgische Operationsplanung detaillierte Informationen über die Tumorlokalisation, -größe, laterale und longitudinale Ausbreitung sowie die Beziehung zu benachbarten Organen und anderen relevanten anatomischen Strukturen entscheidend. Neben der lokoregionären Ausbreitung des Primärtumors haben Größe, Anzahl, anatomische Lage und Verteilungsmuster von Fernmetastasen einen wesentlichen Einfluß auf die Therapieplanung. Auf Grund der hohen klinischen Relevanz einer Fermetastasierung, die zu einem rein palliativen Therapiekonzept führen kann, ist vor einer definitiven Therapieentscheidung eine histologische Sicherung der Metastasierung obligat.

Neben den allgemeinen TNM-Kriterien müssen beim Staging verschiedene spezifische Besonderheiten der Biologie der Primärtumoren und der verfügbaren Therapieoptionen berücksichtigt werden.


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1.2 Stagingkriterien und stadiengerechte Therapie

1.2.1 Ösophaguskarzinom

Oberstes Ziel der präoperativen Diagnostik beim Ösophaguskarzinom muß es sein, diejenigen Patienten zu identifizieren, bei denen eine R0-Resektion möglich ist, da nur radikal resezierte Patienten von einer Operation profitieren .

Entscheidend für die Indikation zur primären Resektion ist der Nachweis einer begrenzten Infiltrationstiefe sowie der Ausschluß von Fernmetastasen. Bei lokoregionär begrenzten Tumoren (T1/T2) ist die primäre radikale Resektion die Therapie der Wahl, wobei die Technik der Ösophagektomie und das Ausmaß der Lymphknotendissektion kontrovers diskutiert werden . Eine Besonderheit des Plattenepithelkarzinoms der Speiseröhre ist seine lymphogene Metastasierung innerhalb der Ösophaguswand mit einer teilweise diskontinuierlichen longitudinalen Ausbreitung des Tumors in der Submukosa. Bei mehr als 30% der Tumoren ist eine submuköse Infiltration der Ösophaguswand vorhanden, die endoskopisch nicht zu erkennen ist . Die relativ hohe Rate von R1-Resektionen (5-10%) wegen einer Infiltration der proximalen Resektionsgrenze demonstriert eindrücklich, daß bessere diagnostische Methoden für die Festlegung der longitudinalen Tumorausdehnung erforderlich sind .

Aufgrund der nicht zu vernachlässigenden Morbidität und Mortalität der abdominothorakalen Ösophagusresektion werden bei Patienten mit einem Frühkarzinom (Tcis,T1m) und hoher Komorbidität inzwischen verstärkt endoskopische Verfahren wie die Endoskopische Mukosaresektion (EMR) eingesetzt . Voraussetzung für eine erfolgreiche Anwendung dieser minimal invasiven Techniken ist der Nachweis eines oberflächlichen Tumorwachstums ohne Infiltration der Submukosa. Bei Infiltration der


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Submukosa werden bei 20-30% der Patienten Lymphknotenmetastasen beobachtet, so daß hier eine endoskopische Resektion obsolet ist .

Zum Diagnosezeitpunkt liegt bei etwa 70% der Patienten ein lokal fortgeschrittener Tumor (T3/T4) vor . Die Identifikation dieser Patienten ist von entscheidender Bedeutung für die Therapieplanung, da hier der alleinigen Chirurgie Grenzen gesetzt sind. Vor allem suprabifurkal gelegene Tumoren erreichen sehr rasch benachbarte Strukturen, so daß eine R0-Resektion primär nicht oder nur sehr fraglich erzielt werden kann. Unter der Vorstellung den Primärtumor zu verkleinern, Mikrometastasen zu eradizieren und die Resektabilitätsrate zu steigern, wurde für das lokal fortgeschrittene Plattenepithelkarzinom des Ösophagus das Konzept der präoperativen Radiochemotherapie entwickelt . In mehreren Studien konnte nach neoadjuvanter Radiochemotherapie eine Reduktion der Lokalrezidivrate um etwa 20% erzielt und teilweise die mediane Überlebenszeit deutlich verlängert werden .

Beim Ösophaguskarzinom tritt häufig eine frühzeitige lymphogene Metastasierung auf. Zum Zeitpunkt der Operation sind bei 60-70% der Patienten bereits Lymphknotenmetastasen vorhanden . Während die mediastinalen und zervikalen Lymphknoten als regionale Lymphknotenstationen klassifiziert werden, besitzen Lymphknotenmetastasen am Truncus coeliakus eine besondere prognostische Bedeutung und werden als Fernmetastasen (M1a) gewertet . Bei Nachweis einer Metastasierung (M1) ist eine operative Therapie auf Grund der schlechten Prognose der Patienten nicht indiziert zumal mit der Strahlentherapie und endoskopischen Stentimplantation wirksame palliative Therapieverfahren existieren.


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1.2.2 Magenkarzinom

Die radikale Resektion des Primärtumors unter Mitnahme des regionären Lymphabflußgebietes ist die einzige kurative Therapieoption für das Magenkarzinom. Die Indikation zur primären Resektion wird wesentlich durch die Infiltrationstiefe des Tumors, die Existenz von Fernmetastasen und die Symptomatik des Patienten beeinflusst. Die Lymphknoten im Bereich des Ligamentum hepato-duodenale, die zuvor als Fernmetastasen galten, werden mit der Änderung der UICC-Klassifikation von 1997 wieder den regionalen Lymphknoten zugerechnet , so daß eine spezielle präoperative Abklärung dieser Lymphknotenstationen nicht mehr geboten erscheint.

Das Resektionsausmaß ist weitgehend standardisiert und orientiert sich an Lokalisation, Infiltrationstiefe und Ausbreitungstyp nach Laurén.

In der Regel ist die totale Gastrektomie mit DII-Lymphadenektomie die Therapie der Wahl für Tumoren mit begrenzter Infiltrationstiefe (T1-3) . Die Indikation zur subtotalen Gastrektomie kann jedoch beim Antrumkarzinom vom intestinalen Typ (T1,T2) gestellt werden . In Japan wird die endoskopische Mukosaresektion verstärkt für die Therapie von Frühkarzinomen (T1a) eingesetzt, wobei die Indikation zur lokalen Therapie nur in engen Grenzen und unter sorgfältiger Berücksichtigung verschiedener Kriterien gestellt werden darf . Die Infiltrationstiefe Tumors und der Lymphknotenstatus sind neben der histologischen Klassifikation und dem makroskopischen Phänotyp (Typ IIa und IIc) die wichtigsten Entscheidungskriterien für eine endoskopische Resektion. Unter Berücksichtigung der oben genannten Kriterien kann durch endoskopische Mukosaresektion (EMR) eine komplette Resektion (R0) von Magenfrühkarzinomen bei 70-85% der Patienten erreicht werden . Bei einer tiefen Infiltration der Submukosa sind bei 10-20% der Patienten Lymphknotenmetastasen vorhanden, so daß hier eine


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endoskopische Resektion prinzipiell nicht indiziert ist . Aufgrund der höheren Heilungsraten muß jedoch derzeit weiterhin die operative Therapie als Standard für die Behandlung des Magenfrühkarzinoms gesehen werden.

Der Nachweis eines lokal fortgeschrittenen Magenkarzinoms mit Penetration der Serosa (T3) oder Infiltration angrenzender Organe (T4) impliziert eine schlechte Langzeitprognose . Selbst wenn in diesen Fällen eine scheinbar kurative Resektion durchgeführt werden kann, treten bei 20-30% Patienten im weiteren Verlauf lokoregionäre Rezidive oder Fernmetastasen auf. Vorläufige Studienergebnisse weisen darauf hin, daß durch eine neoadjuvante Chemotherapie die Therapieergebnisse beim lokal fortgeschrittenen oder nicht resektablen Magenkarzinom verbessert werden können. In mehreren Studien wurde nach präoperativer Chemotherapie bei 50-70% der Patienten mit einem primär nicht kurativ resektablen Magenkarzinom eine relevante Tumorrückbildung festgestellt . Eine kurative Resektion wurde bei 40-50% der Patienten möglich.

Beim fortgeschrittenen Magenkarzinom muß in 30 % der Fälle mit einer Peritonealkarzinose, in 65 % mit einer lymphogenen und 30 % mit einer hämatogenen Tumordissemination gerechnet werden . Die relative hohe Rate von explorativen Laparotomien beim Magenkarzinom (15-20%) zeigt, daß die präoperative Diagnose einer Metastasierung beim Magenkarzinom häufig nicht gelingt . Dieses ist insbesondere im Hinblick auf die relativ hohe Letalität dieser Eingriffe (ca. 15%) unbefriediegend . Hieraus wird deutlich, daß eine neue diagnostische Strategie erforderlich ist, die eine sensitive Erfassung einer Fernmetastasierung beim Magenkarzinom ermöglicht.


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1.2.3 Pankreaskarzinom

Nur in den frühen Stadien besteht eine realistische Chance das Pankreaskarzinom durch eine chirurgische Resektion kurativ zu behandeln . Die Grundlage für die Indikationsstellung zur Laparotomie mit der Zielsetzung einer kurativen Radikaloperation besteht in der möglichst weitgehend gesicherten Diagnose eines Pankreaskarzinoms, dem Nachweis einer begrenzten lokalen Tumorinfiltration und dem weitestgehenden Ausschluß einer Fernmetastasierung. Eine kurative Resektion ist jedoch bei weniger als 10% der Patienten möglich .

Ein wesentliches Problem der Diagnostik des Pankreaskarzinoms bleibt zunächst die frühzeitige Sicherung der Diagnose, insbesondere wenn eine chronische Pankreatitis vorbesteht. Obwohl eine histologische Sicherung des Pankreaskarzinomes nicht zwingend für die Indikation zur Pankreasresektion erforderlich ist, kann eine Biopsie unter differentialdiagnostischen Erwägungen sehr hilfreich sein. Hier ist insbesondere die Abgrenzung des Adenokarzinoms von anderen Tumoren wie Lymphomen und neuroendokrinen Tumoren von therapeutischer Relevanz. In vielen Zentren wird die transkutane Feinnadelbiopsie zur Diagnosesicherung abgelehnt, da ein erhöhtes Risiko der iatrogenen Tumorzelldissemination besteht. Nach transkutaner Punktion wurden sowohl Stichkanalmetastasen in der Bauchwand als auch vermehrt Karzinomzellen in der Bauchhöhle beschrieben . Wünschenswert wäre ein endoskopisches Verfahren, das eine transduodenale Biopsie erlaubt, da hier der Stichkanal bei der Resektion entfernt wird.

Therapie der Wahl beim Pankreaskopfkarzinom ist die cephale Duodenopankreatektomie nach Kausch-Whipple mit systematischer Dissektion des gesamten örtlichen Lymph-, Nerven- und Bindegewebes. Es konnte gezeigt werden, daß dieser Eingriff im Gegensatz zu früheren


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Erfahrungen inzwischen mit einer durchaus vertretbaren Letalitätrate (< 5%) durchgeführt werden kann ,. Eine Erweiterung des Resektionsausmaßes darüber hinaus z.B. durch Resektion von Pfortader oder V. mesenterica erscheint prognostisch nicht sinnvoll . Obwohl in Einzelfällen eine palliative Resektion beim metastasierten Pankreaskarzinom begründet sein kann, werden aufgrund begrenzten Lebenserwartung der Patienten (medianes Überleben 6 Monate) meist weniger agressive Palliativmaßnahmen wie die endoskopische Stentimplantation bevorzugt .

Die lokale Ausbreitungsdiagnostik wurde durch die Magnetresonanztomographie (MRT) deutlich verbessert. Durch neue Techniken der Bildakquisition und -verarbeitung ermöglicht die MRT nicht nur eine präzisere Darstellung von Pankreas und Leber sondern auch die Rekonstruktion der Gefäß- und Gallenwegsanatomie mittels MR-Angiographie bzw. MR-Cholangiographie (MRCP). In mehreren Untersuchungen konnte die Aussagegenauigkeit der präoperativen Diagnostik im Hinblick auf die Resektabilität des Pankreaskarzinoms auf 80-90% gesteigert werden . Ein diagnostisches Defizit besteht jedoch weiterhin beim Nachweis einer Peritonealkarzinose, so daß bei 20-30% der Patienten die Operation als Palliativeingriff mit Anlage einer Gastroenteroanastomose und ggf. biliodigestiven Anastomose beendet wird . Diese Eingriffe sind mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität assoziiert und können größtenteils bei entsprechender präoperativer Diagnose durch minimal-invasive endoskopische Verfahren ersetzt werden .


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1.2.4 Kolonkarzinom

Im Vergleich zu anderen Tumorentitäten besaß das lokoregionäre Staging beim Kolonkarzinom bisher nur eine untergeordnete Rolle. Abgesehen von wenigen Ausnahmen wurde jeder Patient einer primären operativen Therapie sowohl unter kurativer als auch unter palliativer Zielsetzung zugeführt, wobei mit über 95% eine hohe Resektabilitätsrate erzielt wurde . Durch die Entwicklung minimal-invasiver chirurgischer Techniken wie der endoskopischen Polypektomie und der laparoskopischen Kolonchirurgie existieren inzwischen therapeutische Alternativen zur konventionellen Operation, die eine lokoregionäre Ausbreitungsdiagnostik des Kolonkarzinom für die Therapieplanung sinnvoll erscheinen lassen.

Die endoskopische Polypektomie hat sich als sehr sichere (Mortalität <0,1%) und effiziente Methode zur Therapie benigner Kolonpolypen erwiesen . Bei 40-60% der breitbasigen Kolonpolypen mit einem Durchmesser von mehr als 2cm ist jedoch mit einer malignen Entartung im Sinne eines invasiven Karzinoms (T1) zu rechnen, die makroskopisch meist nicht zu erkennen ist . Die endoskopische Resektion dieser Frühkarzinome ist umstritten, da oft nur eine fraktionierte Abtragung (piece-meal resection) möglich ist. Hierdurch kann eine korrekte histologische Beurteilung des Tumors unmöglich werden, so daß eine eventuell notwendige chirurgische Nachresektion unterbleibt. Bei Frühkarzinomen mit mäßigem oder geringerem Differenzierungsgrad (G2-G4) sowie Venen- und Lymphgefäßinvasion wurde eine Inzidenz von Lymphknotenmetastasen von bis zu 10% beschrieben .

Inzwischen ist mit der laparoskopischen Kolonresektion eine weitere minimal-invasive Technik verfügbar, die insbesondere für die Therapie von kleinen, lokal begrenzten Kolonkarzinomen (T1,T2) geeignet erscheint . Es wurde wiederholt gezeigt, daß die laparoskopische Technik bezüglich Resektatlänge, Anzahl entfernter Lymphknoten und auch der


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zentralen Gefäßligatur ohne Kompromisse an die onkologischen Grundprinzipien realisierbar ist . Die Eignung dieses Verfahrens für die Behandlung fortgeschrittener Tumoren (T3,T4) bleibt jedoch umstritten. Dieses ist einerseits auf das Problem der Präparatebergung zurückzuführen, andererseits wurde insbesondere bei fortgeschrittenen Kolonkarzinomen eine erhöhte Inzidienz von Port-site Metastasen beschrieben . Wexner und Mitarbeiter geben ein Gesamt-Risiko von 4% für Port-site Metastasen nach laparoskopischer Kolonresektion an, das bei fortgeschrittenen Tumoren (Dukes B und C) auf 21% steigt . Obwohl die Inzidenz dieser Bauchwandmetastasen anhand aktueller Daten geringer zu sein scheint als bisher angenommen ist eine kritische Indikationsstellung für die laparoskopische Resektion fortgeschrittener Kolonkarzinome zu fordern . Dieses gilt insbesondere auch im Hinblick auf die fehlende Möglichkeit der Palpation von Lebermetastasen, die eventuell im Rahmen der Primäroperation oder sekundär reseziert werden könnten .

1.2.5 Rektumkarzinom

Die differenzierte chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms hat in den letzten Jahren dazu geführt, daß bei annähernd 80% der Patienten eine potentiell kurative Resektion möglich ist . Gleichzeitig konnte durch eine verbesserte Operationstechnik die Rate der kontinenzerhaltenden Operationen auf 85% gesteigert werden ohne onkologische Radikalitätsprinzipien aufzugeben.

Aufgabe des präoperativen Staging beim Rektumkarzinom ist es, dem Chirurgen Entscheidungskriterien an die Hand zu geben, die es ihm erlauben die notwendige operative Radikalität mit einem maximalen Funktionserhalt zu vereinbaren. Wesentliche Kriterien für die Festlegung der geeigneten Operationsstrategie sind die Tumorinfiltrationstiefe, der


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Lymphknotenstatus, die Höhenlokalisation und die Beziehung des Tumors zum Sphinkterapparat sowie den angrenzenden Organen.

Eine lokale chirurgische Tumorexzision im Sinne einer transanalen Vollwandresektion ist unter kurativer Zielsetzung bei T1-Karzinomen mit negativem Nodalstatus vertretbar, wenn histologisch ein guter bis mäßiger Differenzierungsgrad (G1-G2) vorliegt und keine Lymphgefäß- oder Veneninfiltration besteht . Falls diese Kriterien nicht erfüllt werden kann bei tiefsitzenden Tumoren bei fehlender Infiltration des Sphinkterapparates eine intersphinktäre Resektion mit kompletter Resektion des Mesorektums (TME) durchgeführt werden. Eine abdominoperineale Rektumexstirpation wird dann zwingend notwendig, wenn der Tumor Sphinkterapparat oder Beckenboden infiltriert.

Trotz potentiell kurativer Resektion kommt es bei 30-40% der Patienten mit einem fortgeschrittenen Rektumkarzinom (T3,T4) zu Lokalrezidiven . In zahlreichen Studien konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen lokaler Tumorkontrolle und Gesamtüberleben nachgewiesen werden . Mit der kombinierten präoperativen Radiochemotherapie wurde ein Konzept entwickelt, um die Resektabilität durch die Verkleinerung des Primärtumors und die lokale Kontrolle durch die Verhinderung einer intraoperativen Tumorzelldissemination bei Mikrometastasen in den Lymphwegen zu verbesseren. Inzwischen belegen mehrere Phase-II-Studien, daß eine neoadjuvante Radiochemotherapie zu einem deutlichen Downstaging von fortgeschrittenen Rektumkarzinomen bei relativ geringer Toxizität führen kann . Bei etwa 15% der Patienten wurde nach der Radiochemotherapie im Resektionspräparat histopathologisch eine komplette Remission des Karzinoms nachgewiesen.

Bei primär nicht kurativ resektablen Tumoren mit Infiltration in die Nachbarorgane (T4) kann durch eine neoadjuvante Radiochemotherapie eine R0-Resektionsrate von 60% erreicht und und das Fünfjahresüberleben deutlich gesteigert werden .


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1.3 Endosonographisches Staging

1.3.1 Lokoregionäres Staging

Die endoskopische Sonographie hat sich inzwischen als das Verfahren mit der höchsten Genauigkeit für das lokoregionäre Staging gastrointestinaler Tumoren erwiesen. Im Gegensatz zur CT und MRT erlaubt die Endosonographie eine Darstellung der Wandschichten des Gastrointestinaltraktes und damit eine exakte Beurteilung der Tumorinfiltrationtiefe. Mit den üblichen 7,5-10MHz Transducern können Mukosa, Sukmukosa und Muskularis propria sowie teilweise die Serosa bzw. Adventitia differenziert werden . Hochfrequente Schallköpfe ermöglichen sogar eine Differenzierung der Muscularis mucosae sowie der inneren und äußeren Muskelschicht der Muskularis propria .

Eine Vielzahl von Studien belegt inzwischen die hohe diagnostische Treffsicherheit der Endosonographie in der Festlegung der Infiltrationstiefe von Tumoren des Ösophagus, Magens und Rektums. In Studien mit mehr als 100 Patienten zeigt sich durchgängig eine Genauigkeit von etwa 80-90% bei der Beurteilung der Tumorinfiltration . Bei den Ergebnissen des Lymphknoten-Staging lässt sich jedoch eine größere Variabilität feststellen. Hier wurde die korrekte Diagnose lediglich bei 65-85% der Patienten gestellt . Es wurde versucht, die Identifikation von LK-Metastasen anhand sonomorphologischer Kriterien zu verbessern. In experimentellen und klinischen Studien wurden verschiedene Malignitätskriterien identifiziert. Eine runde Form, das Fehlen eines echoreichen Zentrums, und eine Größe von mehr als 1cm können auf einen metastatischen Befall hinweisen . Nichtsdestotrotz bleibt die endosonographische Diagnose einer LK-Metastasierung schwierig zumal Mischbilder der


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Ultraschallmorphologie und eine erhebliche Interobservervariabilität existieren.

In vergleichenden Untersuchungen war die Endosonographie der Computertomographie sowohl bei der Bestimmung der Infiltrationstiefe (T-Klassifikation) als auch bei der Diagnose der Lymphknotenmetastasierung (N-Klassifikation) überlegen. In einer Serie von 108 Magenkarzinom-Patienten fanden Ziegler und Mitarbeiter für Endosonographie bzw. CT eine Genauigkeit von 86% bzw. 43% für die Infiltrationstiefe und 74% bzw. 51% für den Lymphknotenstatus . Vergleichende Untersuchungen anderer Autoren beim Ösophagus- und Magenkarzinom bestätigen diese Ergebnisse .

Die Endosonographie ist ebenfalls eine sensitive Methode für die Diagnostik und das Staging des Pankreaskarzinoms. Mit einer Sensitivität von mehr als 95% für Pankreaskarzinome mit einem Durchmesser von weniger als 2cm kann die endoluminale Sonographie durchaus mit anderen modernen Verfahren wie dem kontrastverstärkten Dünnschicht-Spiral-CT konkurrieren . Beim Staging des Pankreaskarzinoms können die lokale Tumorausbreitung und der Lymphknotenstatus bei etwa 85% bzw. 70% der Patienten korrekt beurteilt werden . Neben der TNM-Klassifikation kann mittels der Endosonographie eine Abklärung der Resektabilität erfolgen. Eine Infiltration in die Pfortader kann durch den Verlust des Interfaces zwischen Tumor und Gefäßwand oder durch Tumoreinbruch in das Gefäßlumen mit einer Sensitivität von 80% bzw. 60% und einer Spezifität von 80% bzw. 100% nachgewiesen werden . Die Beurteilung von Vena mesenterica superior und inferior sowie Truncus coeliacus ist jedoch nur eingeschränkt möglich.


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1.3.2 Staging von Fernmetastasen

Obwohl die Endosonographie eine hohe Genauigkeit beim lokoregionalen Staging gastrointestinaler Tumoren besitzt, kann eine Fernmetastasierung mit dieser Methode in der Regel weder verläßlich nachgewiesen noch ausgeschlossen werden. In Einzelfällen können zwar durch die Endosonographie Lebermetastasen diagnostiziert werden , jedoch kann durch die transgastrale und -duodenale Endosonographie prinzipiell nur der linke Leberlappen vollständig untersucht werden. Der Nachweis einer Peritonealkarzinose gelingt nur selten aufgrund indirekter Zeichen wie Aszites . Die M1-Lymphknoten-Stationen z.B. am Truncus coeliakus und pararaortal lassen sich nur zum Teil endosonographisch darstellen. Selbst bei Nachweis von Lymphknoten kann der metastatische Befall nicht mit der der hohen klinischen Relevanz angemessenen Genauigkeit identifiziert werden . Für das Plattenepithelkarzinom des Ösophagus kann durch die Endosonographie eine Lympknoten-Metastasierung im Bereich des Truncus coeliacus (M1) lediglich in etwa 50-60% der Patienten korrekt diagnostiziert werden . Für das Magenkarzinom wurden vergleichbar unbefriedigende Werte berichtet . Allerdings hat das Staging der M1-Lymphknoten beim Magenkarzinom durch die neue UICC Klassifikation von 1997 an Bedeutung verloren .

1.3.3 Problematik des endosonographischen Staging

Die endoskopische Sonographie ist zur Zeit das sensitivste Verfahren für das lokoregionäre Staging gastrointestinaler Tumoren. Trotz der guten Ergebnisse der Endosonographie bei der Festlegung der lokalen Tumorausbreitung, bestehen jedoch verschiedene Probleme, die den


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klinischen Wert der Endosonographie für die präoperative Diagnostik limitieren.

Obwohl die Endosonographie eine hohe räumliche Ortsauflösung in der Darstellung von Tumoren des Gastrointestinaltraktes besitzt, spielt sie als bildgebendes Verfahren in der präoperativen Diagnostik keine Rolle. Vielmehr werden für die Operationsplanung andere radiologische Verfahren wie die Kontrastmitteldarstellung und die Computertomographie genutzt.

Die endoskopische Ultraschalluntersuchung im oberen Gastrointestinaltrakt wird generell mit speziellen Ultraschallendoskopen durchgeführt, die aufgrund der Seitwinkeloptik nicht für die endoskopische Routinediagnostik geeignet sind . Daher wird die konventionelle Endosonographie als zweizeitige Untersuchung im Anschluß an die diagnostische Endoskopie durchgeführt. Die Manövrierfähigkeit der Ultrasschallendoskope ist durch die 4,5cm lange starre Spitze mit dem Transducer und den relativ großen Durchmesser von 12-13mm eingeschränkt. Durch die genannten technischen Probleme wird die Endosonographie kosten- und personalintensiv sowie für den Patienten belastend. Insbesondere die Kolon-Endosonographie hat bisher aufgrund technischer Defizite keine klinische Akzeptanz gefunden. Es existieren für diesen Anwendungsbereich lediglich Prototypen mit einer Geradeausoptik, die nur in vereinzelten klinischen Untersuchungen zur Anwendung kamen . Im Zuge zunehmender Verbreitung der minimal invasiven Kolonchirurgie gewinnt ein genaues präoperatives Staging von Kolontumoren zunehmend an Bedeutung, um geeignte Selektionskriterien für endoskopische bzw. laparoskopische Resektionsverfahren zu etablieren.

Insbesondere im Ösophagus und Rektum werden bei 20-30% der Patienten stenosierende Tumoren beobachtet , die ein signifikantes Problem für das endosonographische Staging darstellen. Bei hochgradigen Stenosen ist


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eine Passage mit dem Endosonographiegerät nicht möglich, so daß - wenn überhaupt- nur die proximalen Anteile des Tumors beurteilt werden können. Die Lymphknotenstationen distal des stenosierenden Tumor entziehen sich komplett der endosonographischen Diagnostik . Im Vergleich zu nicht stenosierenden Tumoren wird daher eine Reduktion der Genauigkeit des endoskopischen Ultraschalls in der Klassifikation der Tumorinfiltrationstiefe und des Lymphknotenstatus um ca. 20-30% beobachtet . Eine Dilatation der Tumorstenose allein zu Stagingzwecken wird kontrovers beurteilt, da ein Anteil von bis zu 25% Perforationen im Schrifttum berichtet wurde .

Darüberhinaus ist eine Gewebecharakterisierung mittels sonomorphologischer Kriterien bei Tumoren, die einer endoskopischen Biopsie nicht zugänglich sind, nicht zuverlässig möglich. Hieraus ergibt sich eine wesentliche Limitation der Endosonographie in der Diagnostik von Lymphknoten sowie extraluminalen und submukösen Tumoren.

In einer Metaanalyse wurden von Solomon und Mitarbeitern die Rohdaten von 11 Studien mit insgesamt 873 Patienten zur endorektalen Sonographie des Rektumkarzinomes analysiert. Während sich eine hohe Übereinstimmung der endosonographischen und histopathologischen Klassifikation der Infiltrationstiefe (k= 0.85) zeigte, ergab sich bei der Beurteilung der Lympknotenmetastasierung (n=571) jedoch nur eine unbefriedigende Übereinstimmung (k=0.58). Ein Problem von besonders hoher klinischer Relevanz ist in diesem Zusammenhang die ungenügende und Spezifität der Endosonographie in der Diagnostik von M1-Lymphknoten.

In Analogie zur Problematik der Beurteilung von Lymphknoten ist eine valide endosonographische Dignitätsbeurteilung von submukösen Tumoren nicht möglich . Zwar können durch die Beziehung des Tumors zu den gastrointestinalen Wandschichten Rückschlüsse auf den Ursprung der Läsion gezogen werden, jedoch existieren keine


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verlässlichen Kriterien für die Differenzierung von benignen und malignen Tumoren. Berichte über eine hohe diagnostische Genauigkeit der Endsonographie bei submukösen Tumoren basieren auf einem Selektionseffekt, der durch die extrem niedrige Inzidenz von malignen Stromatumoren bedingt ist .

Ebenfalls kann durch die Endosonographie keine verlässliche histologische Diagnose von extraluminalen Tumoren, die einer Biopsie nicht zugänglich sind, erreicht werden. Dieses Problem limitiert den Stellenwert der Endsonographie in der Primärdiagnostik von mediastinalen Raumforderungen und Pankreastumoren erheblich. Die Endosonographie besitzt zwar in der Diagnostik von Pankreastumoren eine hohe Sensitivität, kritisch zu bewerten ist allerdings die mangelnde Spezifität. In einer Serie von 108 Patienten mit Pankreastumoren unklarer Dignität konnte durch die Endosonographie die korrekte Diagnose lediglich in 69% der Fälle gestellt werden . Eine richtige Beurteilung gelang nur bei 74% der Patienten mit einem Pankreaskarzinom (n=85) und 52% der Patienten mit einer chronischen Pankreatitis (n=23). Die konventionellen Endosonographiegeräte verfügen zwar über eine hervorragende Detailauflösung, eine ultraschallgesteuerte Feinnadelpunktion problematisch, da eine real-time Darstellung des Punktionsvorganges nicht möglich ist. Hier kommt die Nadel in der transversalen Schallebene nur punktförmig zur Abbildung. Dementsprechend ist die EUS gesteuerte Feinnadelpunktion mit radialen Ultraschallendoskopen nicht nur technisch sehr schwierig, sondern auch mit einem erhöhten Komplikationsrisiko behaftet und hat sich klinisch nicht durchgesetzt .

Trotz präoperativer Endosonographie wird bei einem relativ hohen Prozentsatz der Patienten erst im Rahmen der Laparotomie eine Fernmetastasierung festgestellt. Bei etwa 20% der Patienten mit einem gastrointestinalen Tumor wird die Operation aufgrund der intraoperativ nachgewiesenen Inkurabilität als explorative Laparotomie oder


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Palliativeingriff beendet. Diese Eingriffe sind mit einer nicht zu vernachlässigenden Morbidität und Mortalität assoziiert . Als minimal-invasives Verfahren bietet sich die Staging-Laparoskopie zur Detektion einer intraabdominellen Tumordissemination an. Durch die Kombination beider Methoden könnte die mangelnde Sensitivität der Endosonographie für Lebermetastasen, Peritonealkarzinose und M1-Lymphknoten ausgeglichen und ein optimales Staging gastrointestinaler Tumoren erreicht werden.

Zusammenfassend ergeben sich damit folgende Probleme für die konventionelle endoskopische Sonographie:


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Thu Dec 5 14:42:07 2002