Hünerbein, Michael : Verbesserung der chirurgischen Therapieplanung gastrointestinaler Tumoren durch neue Techniken der Endosonographie und Staging-Laparoskopie

40

Kapitel 5. Zusammenfassende Diskussion

5.1 Minisonden Endosonographie

Die Minisonden-Endosonographie erlaubt als neue Technik im Gegensatz zu den konventionellen Ultraschallendoskopen eine einzeitige endosonographische Untersuchung von Tumoren im Rahmen der endoskopischen Routinediagnostik. Die Minisonden können durch den Arbeitskanal der konventionellen Endoskope eingeführt und sowohl im oberen Gastrointestinaltrakt als auch im Kolon problemlos eingesetzt werden. Ein zeit-, kosten- und personalintensiver Gerätewechsel, der darüber hinaus für den Patienten sehr belastend sein kann, entfällt. Mit dem 12,5 MHz Transducer der Minisonden lassen sich sowohl die gastrointestinalen Wandschichten, als auch das umliegende Gewebe mit hoher Auflösung darstellen.

Insgesamt wurde beim Staging von Karzinomen des Ösophagus, Magens und Kolorektums eine Genauigkeit von 80-90% für die Tumorinfiltrationstiefe und 70-80% für den LK Status erzielt werden. Diese Werte entsprechen den Resultaten, die in der Literatur für die konventionelle Endosonographie publiziert sind . Ein wesentlicher Vorteil der Minisondenendosonographie war jedoch die Möglichkeit, stenosierende Tumoren zu untersuchen und die Infiltrationstiefe mit hoher Genauigkeit (>85%) zu bestimmen. In einer vergleichenden Untersuchung bestätigen auch Menzel und Mitarbeiter die Überlegenheit der Minisonden-Endosonographie bei stenosierenden Ösophaguskarzinomen . Während mit dem konventionellen Ultraschall-Endoskop die Trefferquote nur 62% betrug, wurden mit der Minisondentechnik 87% erreicht.

Aufgrund der hohen Ultraschallfrequenz ist die Eindringtiefe der Minisonden auf ca. 3cm begrenzt, so daß eine vollständige Darstellung der


41

anatomischen Lagebeziehungen von größeren Tumoren teilweise schwierig ist. Nach unserer Erfahrung lässt sich jedoch der überwiegende Anteil der gastrointestinalen Tumoren ausreichend beurteilen. Im Gegensatz dazu sahen Akakoshi und Mitarbeiter beim Staging von 59 Magenkarzinomen mit einer Minisonde eine deutliche Abhängigkeit der Genauigkeit von der T-Kategorie. Während 72% der T1-Karzinome korrekt beurteilt werden konnten, reduzierte sich die Genauigkeit bei T2-4 Tumoren auf 40% . Diese Problematik ist jedoch durch die zu geringe Eindringtiefe der benutzten hochauflösenden 15MHz Sonde hinreichend erklärbar. Auch andere Autoren weisen darauf hin, daß eine höhere Auflösung der Ultraschallsonde nicht notwendigerweise auch zu einer Verbesserung des Staging führen muß. So konnten Yanai et al mit einer 20 MHz Sonde bei Frühkarzinomen des Ösophagus lediglich eine Genauigkeit von 65% erzielen, was auf die enge Fokuszone des Transducer zurückgeführt wurde .

Durch den zunehmenden Einsatz minimal-invasiver Operationsverfahren einschließlich der endoskopischen Polypektomie und der laparoskopischen Kolonresektion ist das präoperative Staging von Kolontumoren verstärkt in das Interesse gerückt. Im Gegensatz zur Endosonographie des oberen Gastrointestinaltraktes hat die Endosonographie des Kolon aufgrund verschiedenener technischer Probleme der Ultraschallkoloskope noch keine breite klinische Anwendung gefunden . Die Minisonden-Endosonographie bietet hier eine neue, wertvolle Alternative zur bisher verfügbaren Technik, insbesondere da sie jederzeit bei Bedarf im Rahmen der Koloskopie durchführbar ist. Diese Option ist von besonderem Interesse für die Indikationsstellung zur endoskopischen Resektion breitbasiger Kolonpolypen, die in mehr als 30% der Fälle ein invasives Karzinom enthalten können . Unsere Ergebnisse zeigen, daß die Minisonden-


42

Endosonographie ein hohe Genauigkeit (97%) in der Differenzierung von benignen und malignen Polypen besitzt.

Insgesamt konnte durch die Minisonden-Endosonographie die Tumorinfiltrationstiefe bei 57 von 63 Kolontumoren (90%) richtig klassifizert werden. Eine hohe Genauigkeit wurde für die Unterscheidung von T1/2- und T3/4 Karzinomen beobachtet. Diese Differenzierung kann in Zukunft für die Indikationsstellung zur laparoskopischen Kolonresektion wichtig werden, da nach Resektion fortgeschrittener Tumoren eine erhöhte Inzidenz von Portmetastasen beschrieben wurde . Durch die Minisonden-Technik konnten 86% der stenotischen Tumoren, die für die konventionelle Technik nicht zugänglich waren, korrekt beurteilt werden. Beim Lymphknotenstaging erzielte die Minisonden-Endosonographie eine Genaugkeit von 85% bei einer Sensitivität von 60% und einer Spezifität von 95%. Die Arbeitsgruppe von Hamada berichtet von vergleichbaren Ergebnissen beim Staging kolorektaler Karzinomen mit einer 15MHz Minisonde . Tumorpenetration und metastastischer Lymphknotenbefall wurden bei 82% bzw. 87% der Patienten richtig eingestuft.

Insgesamt stellt die Minisonden-Endosonographie nach unserer Erfahrung eine wertvolle neue Technik dar, die das Spektrum der diagnostischen Endosonographie erweitert. Vorteile ergeben sich insbesondere für die Untersuchung von stenosierenden Karzinomen, die mit der konventionellen Endosonographie oft nur ungenügend beurteilt werden können. Darüber hinaus wird ein routinemäßiger Einsatz der Endosonographie im Kolon möglich, wodurch die chirurgische Therapieplanung von Kolonkarzinomen wesentlich beeinflußt werden kann.


43

5.2 D-Endosonographie

Die transrektale Endosonographie hat sich als sensitive Methode für das Staging von malignen Rektumtumoren erwiesen und ist anderen Verfahren wie der Computertomographie und Kernspintomographie überlegen .

Allerdings ist die Interpretation der endosonographischen Befunde schwierig und erfordert große Erfahrung, wobei eine Bewertung der Befunde aufgrund unzureichender Dokumentationsmöglichkeiten während der Untersuchung erfolgen muß. Darüber hinaus ist mit den bisher verfügbaren Endorektalsonden eine Untersuchung stenosierender Tumoren nicht möglich, wenn der Tumor mit der Sonde nicht passiert werden kann. Als bildgebendes Verfahren spielt die Endosonographie in der präoperativen Operationsplanung keine Rolle, da die Interpetation der Bilder schwierig, der Informationsgehalt zu gering und die sonographische Darstellung nicht standardisiert ist.

Erste Versuche eine dreidimensionale Darstellung der transrektalen Endosonographie zu erreichen wurden bereits 1992 von Müller et al gemacht, wurden jedoch aufgrund technischer Schwierigkeiten nicht weiterverfolgt . Durch Verwendung einer starren Endosonographiesonde mit einem integrierten mechanischen Volumenschallkopf konnten wir erstmals eine 3D-Technik für die klinische Routineuntersuchung realisieren. Inzwischen wurden auch von anderen Gruppen verschiedene Techniken der 3D-Endosonographie vorgestellt ohne daß jedoch klinische Daten verfügbar sind .

Unsere Untersuchungen demonstrieren, daß die 3D-Endosonographie im direkten Vergleich mit der konventionellen 2D-Endosonographie bessere Resultate bei der Beurteilung der Tumorinfiltrationstiefe (88% vs. 82 %) und des Lymphknotenstatus (78% vs. 74%) erzielen kann. Deutliche Vorteile der 3D-Endosonographie ergaben sich auch bei der Untersuchung


44

von stenosierenden Tumoren, die für die konventionelle Technik nicht zugänglich waren. Durch die Verwendung einer 3D-Frontfire-Sonde, bei der das Schallfeld vor der Sondenspitze liegt, konnten T-und N-Kategorie in 78% bzw 70% der Fälle richtig festgelegt werden.

Die Endo-MRT ist ein weiteres neues Verfahren, das eine multiplanare Darstellung des kleinen Beckens mit hoher Auflösung ermöglicht. Von verschiedenen Arbeitsgruppen konnte nachgewiesen werden, daß die Endo-MRT der konventionellen MRT beim Staging von Rektumkarzinomen überlegen ist . Vogl und Mitarbeiter konnten beim Staging von 31 Patienten mit einer Endorektalspule eine Genauigkeit von 89% für die Tumorinfiltrationstiefe erzielen . Bisher existieren nur wenige vergleichende Studien mit sehr kleinen Patientenzahlen, in denen die diagnostische Genauigkeit der Endo-MRT mit der Endosonographie korreliert wird . Wir haben in einer prospektiven Untersuchung die Ergebnisse von 2D-bzw. 3D Endosonographie und Endo-MRT beim Staging des Rektumkarzinoms evaluiert. Dabei zeigte sich wiederum eine leichte Überlegenheit der 3D-Endosonographie gegenüber der konventionellen Technik. Die Resultate von 3D-Endosonographie und Endo-MRT bei der Beurteilung der Tumorinfiltration und des LK-Status waren mit 88% bzw. 91% und 95% bzw 96% vergleichbar.

Insgesamt verbessert die 3D-Endosonographie die diagnostische Sicherheit des endoskopischen Ultraschalls in der Detailerkennung durch die simultane Beurteilung von drei orthogonalen Schnittbildern und durch Rekonstruktion bisher nicht verfügbarer Schnittebenen. Erstmals können endosonographische Bilder mit hohem Informationsgehalt und realistischer Darstellung der anatomischen Verhältnisse für die Operationsplanung nutzbar gemacht werden.


45

5.3 Endosonographische Punktion

Eine wesentliche Limitation der Endosonographie besteht darin, daß eine akkurate Gewebediagnose bei extraluminalen bzw. submukösen Tumoren auf der Basis sonomorphologischer Kriterien nicht möglich ist. Durch die mangelnde Spezifität bei der Beurteilung von extraluminalen Primärtumoren und Metastasen sowie beim Lymphknotenstaging wird die diagnostische Aussagekraft der Endosonographie stark eingeschränkt.

Die endosonographisch gesteuerte Feinnadel-Aspirationsbiopsie ist eine neue Technik, die eine minimal invasive und effektive Biopsie von periintestinalen Tumoren erlaubt. Nach unserer Erfahrung kann bei der endosonographischen Punktion von Raumforderungen im Thorax, Abdomen oder kleinen Becken in mehr als 90% der Fälle diagnostisch verwertbares Material gewonnen werden. In der Literatur wird eine Quote von 80-90% diagnostischer Punktionen berichtet . Im Gegensatz zu verschiedenen anderen Gruppen , die lediglich zytologisches Material gewinnen, konnte mit unserer Technik in 80-90% der Fälle Gewebe für eine histologische bzw. immunhistologische Untersuchung entnommen werden. Verschiedene Untersuchungen bestätigen inzwischen eine Korrelation von Biopsietechnik und Biopsiequalität .

Die endosonographische Aspirationsbiopsie verbesserte die endosonographische Diagnostik von extraluminalen Tumoren und das Lymphknotenstaging wesentlich. Die Histologie führte bei etwa 30% der Patienten mit einem mediastinalen Tumor oder einer Raumforderung im Bereich des Pankreas zu einer Änderung der Verdachtsdiagnose und Modifikation der chirurgischen Therapiestrategie. Insbesondere bei Tumoren des Pankreas ist endosonographisch eine Differenzierung von chronischer Pankreatitis und Pankreaskarzinom schwierig. In einer Untersuchung von Chang und Mitarbeitern war die endosonographische


46

Punktion mit einer Sensitivität von 92% und einer Spezifität von 100 % der alleinigen Endosonographie deutlich überlegen .

Die endosonographische Biopsie kann einen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung des Lymphknotenstaging leisten. In unseren Untersuchungen übertraf die Endosonographie mit einer Sensitivität von 95% und einer Spezifität von 100% beim LK-Staging die für die alleinige Endosonographie publizierterten Werte deutlich. Im Hinblick auf die hohe therapeutische Relevanz ist diese neue Technik von besonderer Bedeutung für die Sicherung von M1-Lymphknoten beim Ösophagus- und Bronchialkarzinom. Giovannini und Mitarbeiter konnten zeigen, daß eine endosonographische Biopsie bei 20% aller Ösophaguskarzinompatienten zur Abklärung von extraregionalen Lymphknoten indiziert war . Bei 80% der Patienten führte die Biopsie zur histologischen Sicherung einer M1-Situation.

Die transrektale Endosonographie wird verstärkt als Nachsorgeuntersuchung nach Rektumresektion wegen eines Rektumkarzinoms eingesetzt. Obwohl die Endosonographie eine hohe Sensitivität besitzt, ist eine verläßliche Differenzierung von postoperativen Veränderungen und einem Tumorrezidiv nicht möglich. Transperineale Punktionsverfahren unter Endosonographie-Kontrolle haben sich aufgrund der technischen Schwierigkeit nicht durchgesetzt. Das von uns beschriebene Verfahren zur transrektalen endosonographischen Punktion, ermöglicht eine präzise Biopsie von perirektalen Läsionen. Bei mehr als 90% der Patienten konnte repräsentatives Gewebe gewonnen werden. Die endosonographische Biopsie zeigte eine signifikant höhere Korrelation zur endgültigen Diagnose, als klinische Untersuchung, Endosonographie und CT (p<0.01). Löhnert et al konnten ebenfalls durch die endosonographische Biopsie bei 33 von 116 Patienten ein lokales Rektumkarzinomrezidiv nachweisen, das der konventionellen Diagnostik entgangen war .


47

Die endosonographisch gesteuerte Feinnadelbiopsie ist eine effektive und sichere Technik, die eine minimal-invasive Biopsie von periintestinalen Tumoren erlaubt. Insbesondere im Bereich des Mediastinums und des kleinen Beckens kann diese Methode als neue Alternative zu anderen invasiveren Verfahren wie z.B. der Mediastinoskopie betrachtet werden.


48

5.4 Staging-Laparoskopie

Die operative Therapie gastrointestinaler Tumoren wird nach wie vor durch eine beachtenswerte Rate von R1- und R2-Resektionen aber auch explorativer Laparotomien bestimmt. Ursache hierfür ist, daß Kriterien der Resektabilität und Kurabilität mit den zur Verfügung stehenden endoskopischen und bildgebenden Verfahren teilweise nur unzureichend bestimmt werden können. Insbesondere kleinvolumige Tumormanifestationen wie eine Peritonealkarzinose oder kleine Lebermetastasen mit einem Durchmesser von weniger als 1cm entgehen oft der konventionellen präoperativen Diagnostik.

Die Staging-Laparoskopie erlaubt durch direkte Inspektion der Abdominalhöhle eine sensitive Diagnostik auch kleinster intraabdomineller Tumormanifestationen. Kleinste Peritonealkarzinoseherde können ebenso wie oberflächliche Lebermetastasen nachgewiesen und unter Sicht biopsiert werden. .

Bei einer ersten Auswertung des eigenen Krankengutes zeigte sich, daß durch die Staging-Laparoskopie bei 122 von 389 Patienten mit gastrointestinalen Tumoren eine Metastasierung nachgewiesen werden konnte . Im Vergleich mit anderen diagnostischen Methoden erreichte die Staging-Laparoskopie beim Magenkarzinom (n=131) mit 82% eine höhere Sensitivität in der Metastasendetektion als die abdominelle Sonographie (25%) und die Computertomographie (45%). Vergleichbare Ergebnisse wurden auch von anderen Arbeitsgruppen berichtet . In verschiedenen Studien konnte -trotz teilweise ausgedehnter präoperativer Diagnostik- durch die Staging-Laparoskopie eine intraabdominelle Metastasierung in Form von Lebermetastasen oder einer Peritonealkarzinose bei etwa 20-30% der Patienten neu diagnostiziert werden . Darüber hinaus hat die Staging-Laparoskopie zweifelsohne gegenüber allen anderen verfügbaren diagnostischen


49

Verfahren die größte Sicherheit, eine lymphogene M1-Metastasierung durch gezielte Lymphknotenentnahme zur histologischen Untersuchung definitiv zu klären. Die prognostische Relevanz von Lymphknotenmetastasen in M1-Position am Truncus coeliakus und Ligamentum hepatoduodenale ist insbesondere beim Plattenepithelkarzinom der Speiseröhre zu berücksichtigen . Neben der Diagnostik von Fernmetastasen kann die Staging-Laparoskopie beim Magen- und Pankreaskarzinom auch Hinweise zur Resektabilität von fortgeschrittenen Tumoren geben . Die Infiltration z. B. der Mesenterialwurzel kann visualisiert und bioptisch verifiziert werden. Aussagen zur Resektabilität bzw. zur notwendigen Ausdehnung der Resektion werden insbesondere durch eine Bursa omentalis Exploration während der Staging-Laparoskopie konkreter möglich. Es konnte gezeigt werden, dass hierdurch der Anteil explorativer Laparotomien wegen definitiver Irresektabilität des Tumors um bis zu 50 % der Fälle reduziert werden konnte.

Eine Limitation des laparoskopischen Staging liegt in der fehlenden taktilen Sensibilität, wodurch eine Beurteilung nicht-öberflächlicher Befunde fast unmöglich ist .

In dieser Arbeit wurden die prospektiv dokumentierten Ergebnisse der Staging-Laparoskopie in einer Gruppe von 668 Tumor-Patienten analysiert und der Stellenwert der laparoskopischen Sonographie untersucht.

Im Hinblick auf die Wertigkeit der laparoskopischen Sonographie für das Staging gastrointestinaler Tumoren kamen wir in unserer Serie von 302 Untersuchungen zu ähnlichen Ergebnissen wie Velasco, der in einer kürzlich publizierten Studie bei 10 von 60 Untersuchungen (16%) therapierelevante Zusatzbefunde feststellte . Übertragen auf die Gesamtanzahl der Staging-Laparoskopien war die laparoskopische Sonographie lediglich bei etwa 10% der Patienten weiterführend, was unter anderem darauf zurückzuführen ist, daß diese Methode ganz am


50

Ende der diagnostischen Kaskade steht. Nach unserer Erfahrung besitzt der laparoskopische Ultraschall durch die Detektion von M1-Lymphknoten einen vergleichsweise hohen Stellenwert für das laparoskopische Staging des Ösophaguskarzinoms.

Die Ergebnisse einer aktuellen prospektiven Studie zeigen, daß die Positronenemissionstomographie (PET) möglicherweise der Endosonographie und Computertomographie in der Detektion von Fernmetastasen beim Ösophaguskarzinom überlegen ist . Trotzdem erreichte die PET lediglich eine Sensitivität von 74%, wobei es insbesondere bei mehr als 30% der M1-Lymphknotenmetastasen zu falsch negativen Ergebnissen kam. Hieraus wird einmal mehr die Notwendigkeit des laparoskopischen Stagings mit gezielter Entnahme und histologischer Untersuchung suspekter Lymphknoten der M1-Lymphknotenstationen deutlich.

Im Gegensatz zu den positiven Ergebnissen beim Ösophaguskarzinom betrug der Anteil der sonographischen Zusatzbefunde beim Magenkarzinom in unserer Untersuchungsserie nur 10%. Ein wesentlicher Grund hierfür ist darin zu sehen, daß sich sowohl Kurabilität als auch Resektabilität beim Magenkarzinom bereits gut laparoskopisch ohne zusätzliche Sonographie abklären lassen. Aufgrund der frühzeitigen peritonealen Tumordissemination des Magenkarzinoms wird schon bei der laparoskopischen Inspektion in 20-30% der Fälle eine Peritonealkarzinose nachgewiesen, so daß sich eine additive Sonographie erübrigt . Nach unserer Erfahrung stellt die laparoskopische Sonographie beim Pankreaskarzinom mit 20% therapierelevanten Zusatzbefunden eine wertvolle Ergänzung des laparoskopischen Staging dar. Neben der Detektion von bisher unentdeckten Lebermetastasen leistete die Sonographie einen wesentlichen Beitrag zur Beurteilung der lokalen Tumorausbreitung, d.h. der Überprüfung der Resektabilitätskriterien. Die Ergebnisse von John und Mitarbeitern


51

bestätigen den Stellenwert der laparoskopischen Sonographie für die korrekte Indikationsstellung zur Pankreasresektion . In einer Serie von 40 Patienten mit einem Pankreaskarzinom wurde die Aussagegenauigkeit der Laparoskopie im Hinblick auf die Möglichkeit einer kurativen Resektion durch die intraoperative Sonographie von 65% auf 89% gesteigert. Andere Untersuchungen zeigen jedoch auch, daß die Beurteilung der lokalen Resektabilität sehr problematisch sein kann, insbesondere wenn der Tumor in direktem Kontakt zur Gefäßwand steht ohne diese jedoch zu infiltrieren .

Obwohl schwere Komplikationen der Staging-Laparoskopie selten sind, muß kritisch angemerkt werden, daß die Staging-Laparoskopie mit einer zwar geringen aber nicht zu vernachlässigenden Morbidität (3-5%) und Letalität (0,1%) assoziiert ist. Dieses wird jedoch durch die Reduktion der Rate von explorativen Laparotomien, die bekanntermaßen mit einer wesentlich höheren Komplikationsrate einhergehen, durchaus aufgewogen. Ein weiteres Problem der Staging-Laparoskopie sind die in Einzelfällen beschriebenen Portmetastasen, deren Inzidenz jedoch offensichtlich geringer ist als bisher angenommen . In unserem Krankengut wurde bisher bei keinem der später kurativ resezierten Patienten eine Port-Metastase beobachtet. In steigendem Maße werden auch palliative Eingriffe laparoskopisch durchgeführt, so daß bei Nachweis eines inkurablen Tumorleidens die definitive chirurgische Therapie in gleicher Sitzung laparoskopisch erfolgen kann .


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Thu Dec 5 14:42:07 2002