Hünerbein, Michael : Verbesserung der chirurgischen Therapieplanung gastrointestinaler Tumoren durch neue Techniken der Endosonographie und Staging-Laparoskopie

52

Kapitel 6. Zusammenfassung und Wertung

Das präoperative Staging ist von eminenter Bedeutung für die Planung einer differenzierten chirurgischen Therapiestragie für gastrointestinale Tumoren. Die endoskopische Sonographie hat sich inzwischen als das Verfahren mit der höchsten Genauigkeit in der lokoregionären Ausbreitungdiagnostik von Tumoren des Ösophagus, Magens, Pankreas und Kolorektums etabliert. Es bestehen jedoch verschiedene Limitationen, die den klinischen Stellenwert der bisher verfügbaren endosonographischen Techniken einschränken. Im Allgemeinen wird die Endosonographie mit speziellen Ultraschallendoskopen durchgeführt, die nicht für die endoskopische Routinediagnostik eingesetzt werden können. Dementprechend muß die Endosonographie als zweizeitige Untersuchung im Anschluß an die Endoskopie durchgeführt werden. Diese Problematik hat insbesondere die klinische Akzeptanz der Kolonendosonographie stark beeinträchtigt, so daß diese Technik bisher keine breite Anwendung gefunden hat. Ein weiteres Problem stellen stenosierende Tumoren dar, die mit konventionellen Ultraschallendoskopen nicht untersucht werden können. Eine zuverlässige Beurteilung des Lymphknotenstatus und eine histologische Charakterisierung extraluminaler Tumoren ist nicht möglich, da entsprechende sonographische Kriterien fehlen. Trotz der hohen räumlichen Ortsauflösung besitzt die endoluminale Sonographie als bildgebendes Verfahren in der präoperativen Operationsplanung keine Relevanz, da eine standardisierte Darstellung der anatomischen Verhältnisse mit kompletter räumlicher Orientierung nicht möglich und der Informationsgehalt der Bilder zu gering ist. Ein wesentliches Problem der Endosonographie ist die ungenügende Sensitivität für Fernmetastasen.

Ziel dieser Arbeit war es, die Ergebnisse des präoperativen Staging gastroinestinaler Tumoren durch innovative endosonographische Verfahren und die kombinierte laparoskopische Diagnostik mittels


53

Staging-Laparoskopie und laparoskopischer Sonographie zu optimieren. Im Hinblick auf eine Verbesserung der lokoregionären Ausbreitungsdiagnostik wurden verschiedene neue diagnostische und interventionelle endosonographische Techniken entwickelt und klinisch evaluiert. Für die differenzierte Abklärung von Kurabilität und Resektabilität gastrointestinaler Tumoren im Rahmen der Staging-Laparoskopie wurde ein systematischer Untersuchungs-algorhythmus für die kombinierte laparoskopische Diagnostik etabliert. Die Ergebnisse der Staging-Laparoskopie im Vergleich zum konventionellen Staging wurden bei mehr als 600 Patienten prospektiv dokumentiert und der Stellenwert für die chirurgische Therapieplanung analysiert.

Die Resultate unserer Untersuchungen demonstrieren, daß das lokoregionäre Staging gastrointestinaler Tumoren durch neue endosonographische Techniken wie die Minisonden-Endsonographie, 3D-Endosonographie und endosonographische Punktionsverfahren weiter verbessert werden kann.

Die Minisonden-Endosonographie erlaubt im Gegensatz zu den konventionellen Ultraschallendoskopen eine einzeitige endosonographische Untersuchung von Tumoren im Rahmen der endoskopischen Routinediagnostik. Insgesamt wurde beim Staging von Karzinomen im Ösophagus, Magen und Kolorektum eine Genauigkeit von 80-90% für die Tumorinfiltrationstiefe und 70-80% für den Lymphknoten-Status erzielt Ein wesentlicher Vorteil der Minisondenendosonographie war die Möglichkeit stenosierende Tumoren zu untersuchen und die Infiltrationstiefe mit hoher Genauigkeit (>85%) zu bestimmen.

Durch den zunehmenden Einsatz minimal-invasiver Operationsverfahren einschließlich der endoskopischen Polypektomie und der laparoskopischen Kolonresektion ist das präoperative Staging von Kolontumoren verstärkt in das Interesse gerückt. Die Minisonden-Endosonographie bietet hier eine neue, wertvolle Alternative zur bisher


54

verfügbaren Technik, da sie jederzeit bei Bedarf im Rahmen der Koloskopie durchführbar ist. Unsere Ergebnisse zeigen, daß die Minisonden-Endosonographie eine hohe Genauigkeit (97%) in der Differenzierung von benignen und malignen Polypen besitzt. Eine sehr gute Trefferquote wurde auch für die Unterscheidung von T1/2- und T3/4 Karzinomen beobachtet. Diese Differenzierung kann in Zukunft für die Indikationsstellung zur laparoskopischen Kolonresektion wichtig werden, da nach Resektion fortgeschrittener Tumoren eine erhöhte Inzidenz von Portmetastasen beschrieben wurde.

Die 3D-Endosonographie erweitert das diagnostische Spektrum der Endosonographie durch die Möglichkeit der interaktiven Bildanalyse von 3D-Ultraschalldatensätzen. Die diagnostische Sicherheit des endoskopischen Ultraschalls in der Detailerkennung wird durch die simultane Beurteilung von drei orthogonalen Schnittbildern und durch Rekonstruktion bisher nicht verfügbarer Schnittebenen gesteigert. Erstmals können endosonographische Bilder mit hohem Informationsgehalt und realistischer Darstellung der anatomischen Verhältnisse für die Operationsplanung nutzbar gemacht werden. In vergleichenden Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, daß die 3D-Endosonographie bessere Resultate als die 2D-Endosonographie bei der Beurteilung der Tumorinfiltrationstiefe (88% vs. 82%) und des Lymphknotenstatus (78% vs. 74%) beim Rektumkarzinom erzielen kann. Deutliche Vorteile der 3D-Endosonographie ergaben sich auch bei der Untersuchung von stenosierenden Tumoren, die für die konventionelle Technik nicht zugänglich waren. Durch die Verwendung einer 3D-Frontfire-Sonde, bei der das Schallfeld vor der Sondenspitze liegt, konnten T-und N-Kategorie in 78% bzw 70% der Fälle richtig festgelegt werden. Die Resultate von 3D-Endosonographie und Endo-MRT bei der Beurteilung der Tumorinfiltration und des LK-Status waren mit 88% bzw. 91% und 95% bzw 96% vergleichbar.


55

Die endosonographisch gesteuerte Feinnadel-Aspirationsbiopsie ermöglicht eine minimal-invasive und effektive Biopsie von periintestinalen Tumoren. Nach unserer Erfahrung kann bei der endosonographischen Punktion von Raumforderungen im Thorax, Abdomen oder kleinen Becken in mehr als 90% der Fälle diagnostisch verwertbares Material gewonnen werden. Durch eine verbesserte Biopsietechnik konnten wir in 80-90% der Fälle Gewebe für eine histologische bzw. immunhistologische Untersuchung entnehmen. Die Histologie führte bei etwa 30% der Patienten mit einem mediastinalen Tumor oder einer Raumforderung im Bereich des Pankreas zu einer Änderung der Verdachtsdiagnose und Modifikation der chirurgischen Therapiestrategie. Das von uns beschriebene Verfahren zur transrektalen endosonographischen Punktion, ermöglicht eine präzise Biopsie von suspekten perirektalen Läsionen, die im Rahmen der postoperativen Nachsorge detektiert werden. Bei mehr als 90% der Patienten konnte repräsentatives Gewebe gewonnen werden. Die endosonographische Biopsie zeigte eine signifikant höhere Korrelation zur endgültigen Diagnose, als klinische Untersuchung, Endosonographie oder CT.

Im Gegensatz zu konventionellen bildgebenden Verfahren erlaubt Staging-Laparoskopie durch direkte Inspektion der Abdominalhöhle eine sensitive Detektion auch kleinvolumiger intraabdomineller Tumormanifestationen. Kleinste Peritonealkarzinoseherde können ebenso wie Lebermetastasen identifiziert und unter Sicht biopsiert werden. Insgesamt konnte bei 30% der Patienten mit gastrointestinalen Tumoren, trotz teilweise extensiver Vordiagnostik, durch die Laparoskopie eine Metastasierung nachgewiesen werden. Im Vergleich mit anderen diagnostischen Methoden erreichte die Staging-Laparoskopie beim Magenkarzinom mit 82% eine höhere Sensitivität in der Metastasendetektion als die abdominelle Sonographie (25%) und die Computertomographie (45%). Darüber hinaus hat die Staging-Laparoskopie zweifelsohne gegenüber allen anderen verfügbaren


56

diagnostischen Verfahren die größte Sicherheit, eine lymphogene M1-Metastasierung durch gezielte Lymphknotenentnahme zur histologischen Untersuchung definitiv zu klären. Die laparoskopische Sonographie konnte den Mangel an taktiler Sensibilität bei der laparoskopischen Exploration zumindest teilweise ausgleichen. Neben der Detektion von intraparenchymalen Lebermetastasen leistete die Sonographie insbesondere beim Pankreaskarzinom einen wesentlichen Beitrag für die Überprüfung der Resektabilitätskriterien. Die laparoskopische Sonographie lieferte bei 46 der 302 Patienten (15%) Zusatzinformationen, welche zur Änderung der chirurgischen Therapiestrategie führten.

Als sensitive Methode für die Diagnostik intraabdomineller Fernmetasen stellt die Laparoskopie eine ideale Ergänzung des lokoregionären endosonographischen Staging dar. Der kombinierte Einsatz dieser minimal invasiven Techniken ermöglicht eine verbesserte präoperative Beurteilung der Resektabilität und Kurabilität gastrointestinaler Tumoren. Hierdurch kann die Planung einer differenzierten chirurgischen Tumortherapie optimiert werden.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Thu Dec 5 14:42:07 2002