Möglichkeiten und Grenzen minimal-invasiver Schulterchirurgie

Habilitationsschrift

zur Erlangung der Lehrbefähigung
für das Fach Chirurgie

vorgelegt der Medizinischen Fakultät der Charité – Universitätsmedizin Berlin

von

Herrn Dr. Dr. med Max Josef Kääb


geboren am 25.09.1967 in München

Dekan: Prof. Dr. med. Martin Paul

Öffentlich-wissenschaftlicher Vortrag am: 17.01.2005

Gutachter:
1. Prof. Dr. med. H. W. Neumann, Univ. Magdeburg
2. Prof. Dr. M. Nerlich, Univ. Regensburg

Inhaltsverzeichnis

• 1  Einführung
• 2  Dreidimensionaler Ultraschall zur Darstellung von Läsionen der Rotatorenmanschette
  • 2.1 Einführung
  • 2.2  Material und Methode
    • 2.2.1 Patientenkollektiv und Studiendesign
    • 2.2.2 Ultraschallkriterien
    • 2.2.3 2D-Ultraschall
    • 2.2.4 3D-Ultraschall
    • 2.2.5 Statistische Analyse
  • 2.3  Ergebnisse
    • 2.3.1 2D-Ultraschall
    • 2.3.2 3D-Ultraschall
    • 2.3.3 Vergleich 2D-/3D-Ultraschall
    • 2.3.4 Erweiterte Darstellungsmöglichkeiten 3D-Ultraschall
  • 2.4  Diskussion
• 3  Biodegradierbare Implantate: Osteolysen nach klinischer Anwendung und experimentelle Untersuchungen
  • 3.1  Einführung biodegradierbare Implantate
  • 3.2  Biodegradierbare Materialien
    • 3.2.1 Implantatdegradation
    • 3.2.2 Biokompatibilität und Komplikationen
  • 3.3  Osteolyse nach offener Schulterstabilisierung unter Verwendung eines biodegradierbaren Ankers
  • 3.4  Knöcherne Einheilung von Poly-(L-co-D/L-Lactid) 70/30 und Titan-Fadenankern: tierexperimentelle Untersuchung am Schafsfemur
    • 3.4.1 Einführung
    • 3.4.2 Material und Methode
    • 3.4.3  Ergebnisse
    • 3.4.4  Diskussion
• 4  Die arthroskopische subacromiale Dekompression: 2 bis 9-Jahres Ergebnisse
  • 4.1  Einführung
  • 4.2  Patienten und Methode
    • 4.2.1 Patientengut
    • 4.2.2 Vergleich Telefonbefragung und Untersuchung
    • 4.2.3  Datenerhebung und Untersuchungsscores
    • 4.2.4  Operationstechnik
    • 4.2.5 Statistische Methoden
  • 4.3  Ergebnisse
    • 4.3.1 Telefonbefragung/Untersuchung
    • 4.3.2 Scores und VAS (Telefon- und Untersuchungsgruppe)
    • 4.3.3  Nebendiagnosen und schlechte Resultate
  • 4.4  Diskussion
• 5  Winkelstabile Osteosynthese zur Versorgung proximaler Humerusfrakturen
  • 5.1  Einführung Winkelstabile Implantate
  • 5.2  Winkelstabile Implantate: Abhängigkeit der Schrauben-/Plattenstabilität vom korrekten Insertionswinkel der Schrauben
    • 5.2.1 Einführung
  • 5.3  Material und Methode
    • 5.3.1  Ergebnisse
    • 5.3.2  Diskussion
  • 5.4  Die Stabilisierung proximaler Humerusfrakturen mit der winkelstabilen proximalen Humerus-Platte (PHP)
    • 5.4.1 Einführung
    • 5.4.2  Patienten und Methoden
    • 5.4.3  Ergebnisse
    • 5.4.4  Diskussion
• 6  Zusammenfassung
• Literaturverzeichnis
• Danksagung
• Eidesstattliche Versicherung

Tabellen

• Tabelle 2.1: Übersicht Studien 2D-Ultraschall zur Diagnostik von Komplett- und Teilrupturen der Rotatorenmanschette [%]
• Tabelle 2.2: Übersicht Studien MRT zur Diagnostik von Komplettrupturen der Rotatorenmanschette [%]
• Tabelle 2.3: Arthroskopische Klassifikation von Rotatorenmanschetten-rupturen nach Snyder [190]
• Tabelle 2.4: Kriterien zur Beurteilung der Rotatorenmanschette (RM)
• Tabelle 2.5: 2D- und 3D-Ultraschall
• Tabelle 2.6: Kappa Index
• Tabelle 2.7: Vor- und Nachteile 2D- und 3D-Ultraschall
• Tabelle 4.1: Ergebnisse der Arthroskopischen subacromialen Dekompression
• Tabelle 4.2: Postoperativer Nachuntersuchungszeitraum für Telefonbefragung und Untersuchung
• Tabelle 4.3: Übersicht der telefonisch erhobenen Ergebnisse
• Tabelle 4.4: Zusatzdiagnosen
• Tabelle 5.1: Axiale Belastung und Biegebelastung für kombinierte Kopfverriegelungsschrauben (Gruppe 2)
• Tabelle 5.2: Fraktureinteilung (Anzahl an Frakturen/Untergruppe)
• Tabelle 5.3: Komplikationen

Bilder

• Abb. 2.1
  3D-Ultraschallkopf 530 MD Voluson
• Abb. 2.2
  3D-Scanebene
• Abb. 2.3
  Drei-Ebenen-Ansicht: Es werden die Daten in drei zueinander orthogonalen Ebenen abgebildet: longitudinal, transversal und in der C-Ebene (parallel zum Schallkopf). Durch die Referenzbildwahl kann die Box in jeder Ebene, d.h. in jedem der drei B-Bilder, durchfahren werden, wobei die korrespondierenden Ebenen in den anderen zwei Bildern erscheinen. Die Ebenen können desweiteren um die drei Achsen (x ,y und z) rotiert und entlang dieser verschoben werden (Translation).
• Abb. 2.4
  Im Nischenmodus werden die drei Teilbilder A, B und C zu einer 3D-Schnittansicht zusammengefügt. Das Durchfahren der Ebenen ist möglich. Die räumliche Orientierung fällt leichter, da die Bilder einander direkt ergänzen.
• Abb. 2.5
  Im Vocalmodus ist das Ausmessen von Defekten der Rotatorenmanschette möglich.
• Abb. 2.6
  Darstellung einer kompletten Rotatorenmanschettenruptur (Supraspinatus-sehnen C2-Läsion):
• Abb. 3.1
  Verschiedene biodegradierbare Implantate.
• Abb. 3.2
  A:19-jähriger Patient mit rezidivierender Schulterluxation nach offener Bankart-Operation unter Verwendung eines biodegradierbaren Fadenankers (Poly-(L-co-D/L-lactide) 70/30 lactid). B: Zystische Veränderung des Glenoids 17 Wochen postoperativ. Es ist zu keiner Reluxation gekommen.
• Abb. 3.3
  Fadenanker derselben Dimensionen aus Titan oder Poly-(L-co-D/L-Lactid) 70/30. Gemessen wurde das Einwachsen des Knochens in die Löcher oder die Fadenkanäle des Ankers.
• Abb. 3.4
  Ort der Implantation waren der mediale oder laterale Femurkondylus am distalen Schaffemur.
• Abb. 3.5
  Seitliches Röntgenbild des distalen Femurs mit den A: Bohrlöchern der biodegradierbaren Implantate und den B: Metallimplantaten. Keine Zeichen von Osteolyse um die Implantate.
• Abb. 3.6
  Mikroradiografie eines Horizontalschnittes um einen A: PLDLLA- oder B: Titan-Fadenanker 20 Wochen nach Implantation auf Höhe des Fadenloches des Implantates. Keine Zeichen von Osteolyse um das Implantat. Das biodegradierbare Implantat hat sich bei der histologische Präparationstechnik aufgelöst. Das Einwachsen von Knochen in die Aussparungen des Implantates ist beim biodegradierbaren Material wesentlich höher.
• Abb. 3.7
  Histologischer Schnitt durch einen A: PLDLLA- oder B: Titan-Fadenanker. Keine Makrophagen oder Fremdkörperzellen als Zeichen einer Fremdkörperreaktion.
• Abb. 4.1
  Boxplot Constant-Score Post OP1: Ø 2,1 Monate post OP (226 Patienten) Post OP2: Ø 4,8 Monate post OP (89 Patienten) Untersuchung/Telefon: Ø 58 Monate (4,8 Jahre) post OP (422 Patienten)
• Abb. 4.2
  Relation Telefongruppe/Untersuchungsgruppe für den Constant-Score (Bland-Altman-Blot). (Der Korrelationskoeffizient misst die Stärke eines Zusammenhangs zweier Variablen, nicht ihre Übereinstimmung. Perfekte Übereinstimmung bedeutet, dass alle Werte auf der Diagonalen liegen; perfekte Korrelation bedeutet, dass alle Werte auf einer beliebigen Geraden liegen. Dabei können Daten mit schlechter Übereinstimmung trotzdem hoch korreliert sein. Die Größe des Korrelationskoeffizienten ist abhängig von der Streuung der Merkmale, die Übereinstimmung sollte davon unabhängig sein. Der Signifikanztest testet die Hypothese, dass ein Zusammenhang zwischen den beiden Methoden besteht. Es wäre verwunderlich, wenn zwischen zwei Methoden, die dasselbe messen, kein Zusammenhang bestünde. Es ist unwahrscheinlich, dass die beiden Methoden so perfekt übereinstimmen, dass die Resultate für alle Individuen identisch sind. Von Interesse ist es, zu bestimmen, um wie viel sich die beiden Methoden unterscheiden. Diese Differenzen lassen sich mit dem Bland-Altman-Plot veranschaulichen).
• Abb. 4.3
  Outcome nach Constant-Score (Untersuchungsgruppe)
• Abb. 4.4
• Abb. 4.5
  Outcome ASES-Score (Telefongruppe)
• Abb. 4.6
  Subjektive Beurteilung der Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis nach VAS Skala von 0 (sehr unzufrieden) bis 10 (sehr zufrieden, beschwerdefrei) für Telefon- und Untersuchungsgruppe
• Abb. 4.7
  Resultate (Constant-Score) unter Berücksichtigung der Zusatzdiagnosen für Untersuchungsgruppe.
• Abb. 4.8
  Resultate (UCLA-Score) unter Berücksichtigung der Zusatzdiagnosen für Telefongruppe.
• Abb. 4.9
  Zufriedenheit (VAS) unter Berücksichtigung der Zusatzdiagnosen für Telefongruppe. VAS Skala von 0 (sehr unzufrieden) bis 10 (sehr zufrieden, beschwerdefrei) für Telefon- und Untersuchungsgruppe
• Abb. 5.1
  Schematische Darstellung einer A: konventionellen Osteosynthese (Kompression) und einer B: winkelstabilen Osteosynthese.
• Abb. 5.2
  Isolierte Kopfverriegelungsschraube der 2. Generation (PC-Fix) mit einem konischen Kopf mit Doppelgewinde.
• Abb. 5.3
  LCP (Locking Compression Plate)-Kombinationsloch.
• Abb. 5.4
  Lockerung einer Kopfverriegelungsschraube in einem LISS-Implantat bei Stabilisierung einer distalen Femurfraktur.
• Abb. 5.5
  Zielgerät zur Schraubenimplantation mit definiertem Winkel von 0°, 5° und 10°.
• Abb. 5.6
  Kraft-/Weg-Kurve von Kopfverriegelungsschrauben bei unterschiedlichem Insertionswinkel (isolierte Kopfverriegelungsschraube). Die maximale Belastung war nach einer relativ langen Deformation erreicht. Der flache Teil der Kurven zeigt die Bewegung der Schraube relativ zur Platte.
• Abb. 5.7
  Longitudinaler Schnitt durch eine isolierte Kopfverriegelungsschraube, die bei 10° eingesetzt wurde. Hier zeigt sich deutlich die reduzierte Kontaktfläche zwischen Schraube und Platte.
• Abb. 5.8
  Biegebelastung (offene Richtung) des LCP-4,5-Implantates mit unterschiedlich angulierten Schrauben.
• Abb. 5.9
  Das PHP-Implantat mit selbstschneidenden 3.5 mm winkelstabilen Schrauben im Humeruskopfbereich und im Humerusschaft.
• Abb. 5.10
  Altersverteilung der Frakturen mit deutlicher Dominanz des weiblichen Geschlechtes ab dem 70. Lebensjahr.
• Abb. 5.11
  Constant-Score (Raw-Score, ohne Korrektur) A: 6 Monate. B: 12 Monate. (Wertung: 86-100 Pkt.=sehr gut, 71-85 Pkt.=gut, 56-70 Pkt.=befriedigend, <56 Pkt.=schlecht) [37,38])
• Abb. 5.12
  Constant-Score mit Alterskorrektur 12 Monate postoperativ
• Abb. 5.13
  Subjektives Ergebnis nach VAS nach 12 Monaten.
• Abb. 5.14
  Fall 1: 63-jähriger Patient (männlich) mit Humeruskopf 3-Part-Fraktur. A: präoperativ. B: postoperativ C: nach 12 Monaten mit funktionellem Ergebnis
• Abb. 5.15
  Fall 2: 50-jähriger Patient (männlich) mit Humeruskopf 2-Part-Fraktur. A: postoperativ B: 1 Woche postoperativ mit sekundärer Dislokation ohne erneutes adäquates Trauma. Die Dislokation ist bedingt durch Lockerung der Schrauben (Pfeil) im Humeruskopf.
• Abb. 5.16
  Fall 3: 61-jähriger Patient (männlich) mit Perforation einer Kopfverriegelungsschraube sechs Monate postoperativ. Die Schraube lag postoperativ bereits relativ nahe an der Kortikalis und hat diese dann als Folge der Humeruskopfsinterung perforiert. Es erfolgte eine Schraubenentfernung.