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1  Einführung


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Fortschritte und Veränderungen in der Chirurgie verlaufen nicht kontinuierlich, sondern eher in Phasen. So war in den achtziger und neunziger Jahren eine deutliche Zunahme an minimal-invasiven bzw. arthroskopischen operativen Eingriffen in der Chirurgie der Schulter zu verzeichnen. Bei dieser überwiegend positiven Entwicklung gab es jedoch auch zahlreiche Fehlschläge.

Einzelne Veränderungen und neue Möglichkeiten in der Diagnostik und Therapie von Schultererkrankungen sollen in dieser Arbeit mit ihren Möglichkeiten und Grenzen bzw. Komplikationen aufgezeigt werden.

Die Magnetresonanztomografie (MRT) hat sich in den vergangenen zehn Jahren zu einer Routineuntersuchung der Schulter entwickelt. Durch eine kontinuierliche technische Weiterentwicklung und mit dem Einsatz hochauflösender Geräte wurde meist eine sehr gute Schnittbilddarstellung zur strukturbezogenen Diagnostik möglich.

Daher wird beispielsweise zur bildgebenden Diagnostik von Läsionen der Rotatorenmanschette die MRT meist der Sonografie vorgezogen. Ein Grund hierfür ist, dass es zum Teil schwierig ist, standardisierte statische Sonografie-Bilder zu gewinnen, was die reproduzierbare, untersucherunabhängige diagnostische Information verringert.

Häufig jedoch wird die MRT unkritisch ohne vorausgehende klinische und andere bildgebende Untersuchung und unter Vernachlässigung des Kostenfaktors durchgeführt. So stehen den Kosten von ca. 25 Euro für eine Schultersonografie die Kosten von ca. 500 Euro (nach der Gebührenordnung für Ärzte, GOÄ) für ein Schulter-MRT mit Kontrastmittelgabe gegenüber. Im Jahr 2000 wurden in Berlin für ca. 3.5 Mio. Euro ambulante MRT der Schulter durchgeführt (für gesetzliche und Ersatzkassen; Angaben der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin).

Ziel war es, zu analysieren, ob mit der dreidimensionalen (3D) Sonografie eine adäquate Darstellung der Rotatorenmanschette möglich ist. Ferner sollte untersucht werden, ob mit einem standardisierten 3D-Ultraschall die Probleme des 2D-Ultraschall minimiert werden und damit die Sensitivität zur Diagnostik von Komplett- und Partialrupturen im Vergleich zum 2D-Ultraschall zu verbessern ist.


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Neben der Einführung neuer bildgebender Verfahren in der Schulterdiagnostik fanden seit Beginn der neunziger Jahre auch zahlreiche meist minimal-invasiv durchgeführte Operationstechniken zum Teil mit Verwendung neuer Implantate Verbreitung.

So wurden in den vergangenen Jahren zunehmend biodegradierbare Implantate zur Refixation von abgerissenen Bändern oder Sehnen eingesetzt. Das Prinzip biodegradierbarer Implantate ist, eine sichere initiale Refixationsfestigkeit und im Weiteren einen kontinuierlichen Implantatabbau und Ersatz durch das umgebende Gewebe zu ermöglichen. Ein wesentlicher Vorteil biodegradierbarer Implantate besteht darin, dass keine Implantatentfernung erforderlich ist, die MRT-Bildgebung nicht beeinträchtigt wird und die Revisions-Chirurgie problemloser ist. Neben diesen Vorteilen wurden jedoch auch zahlreiche Komplikationen bei Verwendung dieser Implantate beschrieben. So können bei der Verwendung solcher Anker ossäre Reaktionen auftreten.

Auf der Grundlage von Komplikationen bei einer klinischen Anwendung biodegradierbarer Anker bei der Refixation des Kapsel-Labrum-Komplexes sollten die frühen Reaktionen des umgebenden Gewebes auf einen Poly-(L-co-D/L-Lactid) 70/30 Anker im Vergleich zu einem Titananker im Schafsknochen analysiert werden.

Ende der achtziger Jahre wurde die offene anteriore Acromioplastik zur Therapie subacromialer Schmerzsyndrome durch die arthroskopische subacromiale Dekompression (ASD) ersetzt. Diese minimal-invasiv durchgeführte Technik ist als Standardverfahren akzeptiert und galt anfangs vielfach als allgemein gültiges Therapieschema für subacromiale Schmerzsyndrome. Die ASD wurde dabei zum Teil unkritisch und ohne vorausgegangene differenzierte klinische und bildgebende Diagnostik als Routineeingriff durchgeführt.

Es sollten die eigenen Ergebnisse der seit 1993 an unserer Klinik durchgeführten ASD unter Berücksichtigung verschiedener Nebendiagnosen analysiert werden. Um eine höhere Nachuntersuchungsrate bei dieser Langzeitstudie zu ermöglichen, stellte sich die Frage, ob verschiedene [Seite 7↓]Schulter-Scores und subjektive Untersuchungsparameter (VAS, Visuelle-Analog-Skala) auch telefonisch valide erhoben werden können.

Besondere Anforderungen an die Therapie stellen dislozierte Humeruskopffrakturen. Bezüglich der operativen Versorgung gibt es hier keinen generellen Konsens. Es stehen verschiedene Verfahren mit unterschiedlich hoher Komplikationsrate zur Verfügung. Die Erfahrungen bei der Versorgung distaler Femur- und proximaler Tibiafrakturen zeigte, dass mit der winkelstabilen Osteosynthese eine weichteilschonende und minimal-invasive Frakturstabilisierung bei niedriger Komplikationsrate möglich war.

In der vorliegenden Studie sollten die Ergebnisse der Behandlung proximaler Humerusfrakturen nach offener Reposition und operativer Versorgung mit winkelstabiler Osteosynthese prospektiv untersucht werden. Um eine sichere Verankerung winkelstabiler Schrauben zu erreichen, ist eine korrekte Positionierung der Schraube in der Platte erforderlich. In biomechanischen Testungen wurde analysiert, ab welcher Abweichung des Insertionswinkels winkelstabiler Schrauben eine Verminderung der Stabilität der Schrauben-/Plattenverbindung resultiert.

Im Folgenden werden nun die Studien über den dreidimensionalen Ultraschall, die biodegradierbaren Anker, die klinischen Ergebnisse nach ASD und die winkelstabilen Implantate zur Versorgung proximaler Humerusfrakturen dargestellt.


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11.03.2005