[Seite 52↓]

4  Die arthroskopische subacromiale Dekompression: 2 bis 9-Jahres Ergebnisse


[Seite 53↓]

4.1  Einführung

Subacromialsyndrome stellen eine häufige Erkrankung dar und sind verursacht durch einen mechanischern Konflikt zwischen Rotatorenmanschette und Bursa subacromialis auf der einen und dem coracoacromialen Bogen bei Abduktion des Armes auf der anderen Seite [3,87,118,234]. Im Jahr 1934 beschrieb Codman erstmals die Pathologie des subacromialen Raumes [36]. 1972 prägte Neer den Begriff des Impingementsyndroms und zeigte erste zufriedenstellende Ergebnisse nach der operativen Behandlung [146].

Ausgehend von der funktionellen Anatomie der Schulter ergeben sich drei Möglichkeiten, die zu einem subacromialen Schmerzsyndrom führen können: Veränderungen der anatomischen Strukturen, Veränderungen der Mechanik und eine Kombination von beiden Möglichkeiten [234]. Neer postulierte 1972 in seiner Arbeit, dass die vordere Acromionkante und das Ligamentum coracoacromiale bei Einklemmungsphänomenen der Rotatorenmanschette (vor allem der Supraspinatussehne) und der Bursa subacromialis eine entscheidende Rolle spielen. Bigliani et al. [16] zeigten, dass das Acromion ein wichtiger Faktor ist. Seitdem haben weitere Autoren versucht, das Impingementsyndrom zu klassifizieren und eine allgemein gültige Einteilung zu erstellen. Es wurden Begriffe wie primäres, sekundäres Impingement und Outlet-Impingement sowie extrinsische und intrinsische Faktoren eingeführt, um die Pathogenese des Syndroms zu erklären.

Dem von Neer und Bigliani vertretenen Modell des extrinsischen Entstehungsmechanismus der Rotatorenmanschettenruptur und dem daraus folgenden Impingement steht das der intrinsischen Entwicklung gegenüber. Bei diesem werden die Ursachen primär in der Degeneration der Sehne des betroffenen Muskels gesehen. Gegenstand früherer Untersuchungen waren vor allem altersbedingte, degenerative Veränderungen und die Durchblutung der Supraspinatussehne [26,36]. Codman zeigte, dass sich degenerative Veränderungen und Teilrupturen bevorzugt innerhalb einer bestimmten Region („critical zone“) des M. supraspinatus finden lassen. Dass nicht eine mangelnde Vaskularisierung, sondern eine temporäre Minderdurchblutung bei [Seite 54↓]bestimmten Bewegungen dieses Areals die Hauptrolle bei dieser Pathologie spielt, vermuteten Rathbun und Macnab 1970 [166]. Die Ursache des Impingementsyndroms wurde in Veränderungen der Rotatorenmanschette und dem daraus resultierenden Missverhältnis der muskulären Kräfte im Schultergelenk gesehen.

Diesem Entstehungsmechanismus Rechnung tragend, beschrieb Neer erstmals 1972 [146] die offene anteriore Acromioplastik, die sich zunächst durchsetzte und lange Zeit zur operativen Therapie des subacromialen Schmerzsyndromes empfohlen wurde. Ellman führte 1983 die von Neer vorgestellte Technik als arthroskopische subacromiale Dekompression (ASD) durch[44]. Seitdem hat sich diese Technik durchgesetzt, vor allem, da sie minimal-invasiv durchgeführt werden kann [3][31][45],[124][149,212]. Tabelle 4.1 zeigt eine Auflistung der Behandlungsergebnisse der ASD.

Die als Standardverfahren akzeptierte ASD kann jedoch kein allgemein gültiges Therapieschema für subacromiale Schmerzsyndrome sein [45]. Der operativen Behandlung eines subacromialen Schmerzsyndroms muss eine differenzierte klinische und bildgebende Untersuchung sowie ein konservativer Behandlungsversuch vorausgegangen sein [3,63,68,87,119,120].

Während von einer großen Zahl von Autoren anfangs in den achtziger und neunziger Jahren (Tabelle 4.1) überwiegend gute und sehr gute Resultate beschrieben wurden, gab es auch zunehmend Veröffentlichungen schlechter Ergebnisse mit unterschiedlicher Angabe von Ursachen [69,153,182]. Als Faktoren, die zu einem negativen Ergebnis führen können, wurden verschiedene Faktoren aufgeführt, wie z.B. Läsionen der Rotatorenmanschette, Fehler bei der Indikationsstellung, Fehler bei der Operationstechnik sowie der Nachbehandlung.

Ziel dieser Arbeit war es, die eigenen Ergebnisse der ASD seit 1993 unter Berücksichtigung verschiedener Faktoren und Nebendiagnosen zu analysieren. Ferner sollte untersucht werden, ob verschiedene Schulter-Scores und verschiedene Parameter der subjektiven Beurteilung des Operationsergebnisses auch telefonisch valide erhoben werden können.


[Seite 55↓]

Tabelle 4.1: Ergebnisse der Arthroskopischen subacromialen Dekompression

Autor

Jahr

n

Alter

NU in Monaten

Zustand der RM

Ergebnisse erfolgreich

Zufrieden-heit

Therapie-versager

Soyer [195]

2003

41

51

37

10 TR

73%

85%

12%

Massoud [131]

2002

118

61

41

118 TR

 

75%

25%

Spangehl [196]

2002

32

39

25

1 PR

67%

 

11%

Barber [8]

2001

79

49

40

intakt

100%

 

0%

Hawkins [71]

2001

118

41,5

35

k.A.

38%

55%

38%

Martin[130]

2001

32

36

28

10 PR, 1 TR

100%

  

Rupp [180]

2001

39

49,4

42

k.A.

70%

64%

18%

Buford [27]

2000

56

61

48

PR,TR

95%

 

0%

Brox [24]

1999

38

48

30

4 PR

68%

 

24%

Hoe-Hansen [81]

1999

41

45,5

24

4 TR

75%

 

25%

Kempf [96]

1999

210

61,3

27

PR, TR

72%

 

15%

Patel [153]

1999

114

47

19

50 PR

 

75%

25%

Thomazeau [211]

1999

283

63,1

56

283 TR

 

78%

7%

Levine [111]

1998

24

55

33

k.A.

71%

 

13%

Steinbeck [202]

1998

148

48,5

27

intakt

74%

86%

7%

Steinbeck[202]

1998

28

56,1

23

28 PR

61%

62%

14%

Stephens [203]

1998

83

52,1

101

11 PR, 17 TR

81%

81%

19%

Gartsman [56]

1997

33

62

63

>5cm TR

27%

61%

18%

Nutton [150]

1997

49

39,3

3,6,12

k.A.

85%

 

15%

Weber [224]

1997

32

49,1

48

32 PR

45%

 

29%

Barthel [12]

1996

55

 

12

intakt

87%

  

Roye[176]

1995

90

35

41

38 PR, 5 TR

95%

93%

 

Lazarus [107]

1994

24

 

30

intakt

72%

  

Montgomery [140]

1994

38

 

24-60

TR

61%

  

Olsewski [152]

1994

61

44

28

21 PR, 13 TR

80%

80%

5%

Sachs [183]

1994

19

51

12

k.A.

89%

 

5%

Zvijac [237]

1994

25

53,5

46

25 TR

68%

84%

24%

Adolfsson [2]

1993

79

41,4

17

29 PR, 12TR

67%

 

18%

Burkhart [30]

1993

25

67

30

>5cm TR

88%

 

8%

Ellman[46]

1993

40

69,7

43

TR

55%

83%

18%

Hartig[67]

1993

74

 

8

33 PR, 21 TR

91%

 

4%

Olgivie-Harris[151]

1993

22

 

24-60

22 TR

59%

77%

9%

Jerosch[91]

1992

122

44,6

12-36

k.A.

60%

 

15%

Ryu [181]

1992

53

47

23

35 PR, 11 TR

81%

81%

4%

van Holsbeeck [215]

1992

53

38,7

20

9 PR

83%

88%

3%

Ellman [45]

1991

65

45

24-60

k.A.

89%

 

5%

Levy [112]

1991

25

51,1

25

25 TR

84%

88%

16%

Speer [198]

1991

25

37

20

intakt

88%

92%

0%

Gartsman[55]

1990

154

40,4

31

40 PR, 25 TR

81%

  

Jerosch[90]

1990

52

32,9

12

k.A.

77%

 

23%

Paulos[156]

1990

66

41

32

26 PR, 7 TR

86%

  

Esch [47]

1988

72

17-89

19

34 PR, 26 TR

77%

85%

6%

Abkürzungen: TR Totalruptur, PR Partialruptur, k.A. keine Angabe, NU Nachuntersuchung


[Seite 56↓]

4.2  Patienten und Methode

4.2.1 Patientengut

Im Zeitraum von April 1993 bis September 2001 wurde in unserer Klinik bei 497 Patienten eine arthroskopische subacromiale Dekompression durchgeführt. Von diesen Patienten konnten retrospektiv 409 erfasst werden, was einem Follow-up von 82,3% entspricht. Unter den 88 fehlenden Patienten waren 22 in der Zwischenzeit verstorben und 24 nicht bereit, sich befragen oder untersuchen zu lassen. Desweiteren konnten auch nach Suche über Internet, Telefonauskunft und Einwohnermeldeamt 42 Patienten nicht ausfindig gemacht werden. Da von den 497 Patienten 14 während dieser Zeit an beiden Schultern operiert wurden und nur ein beidseitig operierter Patient nicht erreicht werden konnte, erhöht sich die Gesamtzahl auf 422 Schultern von 511 möglichen.

Von August 2002 bis April 2003 erfolgte die telefonische Befragung (n=422 Schultern, Telefongruppe), im Mittel 58 Monate (4,8 Jahre), frühestens 17 Monate und spätestens 113 Monate (9,4 Jahre) nach der Operation. Ferner war es möglich, von diesen 422 Schultern 218 Schultern (Untersuchungsgruppe) für einer Nachuntersuchung zu gewinnen, welche durchschnittlich 18,4 Tage nach der telefonischen Befragung stattfand. Die anderen Patienten konnten oder wollten nicht zu einer Nachuntersuchung erscheinen. Die Nachbefragungs- und Nachuntersuchungszeiträume sind in Tabelle 4.2 dargestellt.

Bei den 422 Schultern waren 231 Patienten männlich und 190 weiblich. Das Alter zum Operationszeitpunkt lag im Schnitt bei 51,4 Jahren, der jüngste Patient war 20 Jahre, der älteste 79 Jahre alt.


[Seite 57↓]

Tabelle 4.2: Postoperativer Nachuntersuchungszeitraum für Telefonbefragung und Untersuchung

Jahre nach OP

Telefongruppe

2

2-4

4-6

6-8

>8

Gesamt

Anzahl (Schultern)

22

158

127

91

24

422

Jahre nach OP

Untersuchungsgruppe

2

2-4

4-6

6-8

>8

 

Anzahl (Schultern)

14

77

61

51

15

218

4.2.2 Vergleich Telefonbefragung und Untersuchung

Es sollte analysiert werden, ob es möglich ist, den Constant-Murley-Score, andere Schulter-Scores und die Visuelle-Analog-Skala (VAS) telefonisch zu erheben (siehe Kap. 4.2.3). Bei der telefonischen Erhebung des Constant-Scores wurden die objektiven Gesichtspunkte des Scores wie Kraft (25 Punkte) und Bewegungsausmaß (40 Punkte) erhoben. Dazu wurde der Kraftstatus eingeteilt von keine Kraft (0 Punkte) über die Zwischenstufen kaum, grobe, mäßige und gute bis maximale Kraft (25 Punkte) in je 5 Punktabschnitte. Unterstützend zur subjektiven Einschätzung des Kraftstatus wurde mit Angabe von Beispielen wie Heben eines mit Wasser gefüllten Eimers normaler Größe gearbeitet. Der Patient sollte die Kraft ebenfalls unter Berücksichtigung seines Alters einschätzen. Die Bewegungsausmaße wie Abduktion und Anteversion wurden in Höhen der Körperlinien eingeteilt und abgefragt, während der Patient vor einem Spiegel stand (Brusthöhe = waagerecht = 90°, etc.). Wenn bei der telefonischen Befragung kein Spiegel zur Verfügung stand, sollte der Patient mit dem betroffenen Arm die Uhrzeit anzeigen (3 Uhr bzw. 9 Uhr = 90°). Zur Festlegung von Innenrotation und Außenrotation wurden die bekannten Orientierungspunkte geprüft (wie Hand auf Oberschenkel/Wirbel etc. und Hand in Nacken mit Ellenbogen nach vorne/ zur Seite). Bei der späteren klinischen Untersuchung waren die zuvor telefonisch erhobenen Daten den Untersuchern nicht bekannt.


[Seite 58↓]

4.2.3  Datenerhebung und Untersuchungsscores

Zur Beurteilung der Ausgangssituation und Bewertung von Zusatzdiagnosen war der Constant-Score präoperativ erhoben worden. Retrospektiv wurden Daten aus den Operationsberichten, aus denstationären Akten und aus den Akten der ambulanten Behandlung ausgewertet. Erhoben wurden der Beginn der Symptome bzw. die Schmerzen bis zur Operation, eine vorausgegangene konservative oder operative Therapie, die Operationsdauer, intraoperative und radiologische Befunde (z.B. der Zustand der Rotatorenmanschette, Tendinitis calcarea). Ferner war es möglich, bei 227 Schultern durchschnittlich 2,1 Monate und von 89 Schultern 4,8 Monate nach der Operation den Constant-Score zu bestimmen.

Präoperativ wurde nur der Constant-Score erhoben. Bei der telefonischen Befragung wurden der Constant-Murley-Score (mit der Wertung: 86-100 Pkt.=sehr gut, 71-85 Pkt.=gut, 56-70 Pkt.=befriedigend, <56 Pkt.=schlecht) [37,38], der UCLA-Score [44], ASES-Score [170], der Simple-Shoulder-Test [132], sowie Analog-Skalen (VAS, Visuelle-Analog-Skala) für Schmerzen, Instabilitätsgefühl, Zufriedenheit mit der Operation und Funktion der operierten Schulter dokumentiert. Desweiteren wurde erfragt, ob ein Rentenverfahren zum Zeitpunkt der Operation oder klinischen Nachuntersuchung in Bearbeitung war, eine erneute Operation erforderlich war und Beruf oder Freizeitaktivitäten auf Grund der Schulterbeschwerden gewechselt werden mussten. Die Dauer der telefonischen Befragung betrug im Schnitt zehn Minuten pro Schulter.

Bei der klinischen Untersuchung erfolgte die Kraftmessung mit dem Nottingham Mecmesin-Myometer für Abduktion und Anteversion. Ferner wurden klinische Untersuchungstests zur Beurteilung von Rotatorenmanschette und Bizepssehne durchgeführt sowie das Bewegungsausmaß gemessen und fotografisch dokumentiert. Die Untersuchung wurde von zwei voneinander unabhängigen Untersuchern durchgeführt, die den jeweiligen Patienten nicht telefonisch befragt und die Patienten auch nicht operiert hatten. Die subjektive Beurteilung des Operationsergebnisses mit Hilfe der VAS wurde von den Patienten vor der klinischen Untersuchung anhand eines einfachen Fragebogens ohne Anwesenheit des Untersuchers duchgeführt.


[Seite 59↓]

4.2.4  Operationstechnik

Alle Patienten wurden in Seitenlage bei 70° abduziertem, 20° flektiertem Arm und mit einem Extensionsgewicht von ca. sechs Kilogramm operiert. Die durchschnittliche Operationsdauer betrug 48 Minuten bei maximal 117 Minuten. Die 422 Eingriffe wurden von 14 verschiedenen Operateuren durchgeführt, wobei 370 Operationen von nur vier Operateuren vorgenommen wurden.

Vor der subacromialen Dekompression wurde eine Inspektion des glenohumeralen Gelenkes durchgeführt, um nach pathologischen Befunden, insbesondere Läsionen der Rotatorenmanschette, der Bizepssehne und nach Labrumdefekten zu suchen. Nach Zugang zum subacromialen Raum und Schaffung eines lateralen Arbeitszuganges erfolgte eine Bursektomie. Anschließend wurde die antero-laterale Unterkante des Akromions dargestellt und sparsam knöchern geglättet, nachdem der Ansatz des Ligamentum coracoacromiale reseziert wurde. Bei ausgeprägtem knöchernen Arcomionsporn wurde dieser mit einem Acromionizer geglättet. Bei der abschließenden Funktionskontrolle wurde bei Abduktion, Innen- und Außenrotation das freie Gleiten der Rotatorenmanschette unter dem Akromion überprüft. Am Tag nach der Operation wurde mit passiven Bewegungsübungen begonnen. Für sechs Wochen postoperativ waren repetitive Überkopfarbeiten zu vermeiden.

4.2.5 Statistische Methoden

Die Übereinstimmung zwischen der Telefonbefragung und der objektiven klinischen Untersuchung wurde mit dem Bland-Altman-Plot beurteilt, der für ein metrisches Merkmal und zwei Messungen aussagekräftig ist. Im Weiteren wurden die üblichen statistischen Standardverfahren wie Bestimmung von Mittelwert, Standardabweichung, Median, Minimum und Maximum verwendet.

Über den Bland-Altman-Plot wurde bei Messung eines metrisches Merkmals (Schulterfunktion im Sinne von Constant) mit zwei Messungen (Telefonbefragung und klinische Untersuchung) keine Signifikanz angegeben.


[Seite 60↓]

Für die Berechnung des negativen oder positiven prädiktiven Wertes einer klinischen Zusatzdiagnose diente der Mann-Whitney-U-Test, der die zwei Behandlungsgruppen - erste Gruppe mit Zusatzdiagnose und zweite Gruppe ohne Zusatzdiagnose - verglich.


[Seite 61↓]

4.3  Ergebnisse

4.3.1 Telefonbefragung/Untersuchung

Für alle erhobenen Schulter-Scores und die VAS, ausgenommen den Constant-Score, ergab sich eine hohe Übereinstimmung zwischen telefonischer Datenerhebung und klinischer Untersuchung (Abb. 4.1).

Für den Constant-Score lagen die Mittelwerte beider Erhebungsverfahren sehr dicht beieinander Abb. 4.1). Die Mittelwerte der operierten Schultern betrugen in der telefonischen Evaluierung 82 und bei klinischer Analyse 83 Punkte. Der Mittelwert der nicht operierten Schultern betrug bei der telefonischen Befragung 85 bzw. bei der klinischen Untersuchung 86 Punkte. Damit waren die Untersuchungswerte etwas besser als die telefonisch erhobenen. Die Mediane beider Verfahren waren bei der operierten Seite gleich (90 Punkte) und bei der nicht operierten Seite unterschieden sie sich um einen Punkt (93 und 92 Punkte).

Bei Analyse des Bland-Altman-Plots (Abb. 4.2),wurde ersichtlich, um wie viel sich jeder einzelne Patient bei der telefonischen Befragung verschätzte. Die Abbildung zeigt die relativ große Streuung, was zu einer nicht validen Telefonbefragung des Constant-Scores führt. Die Patienten schätzten sich am Telefon im Vergleich zum bei der klinischen Untersuchung erhobenem Wert im Schnitt um 1,2 Punkte (± 9,0) an der nicht operierten und um 1,4 Punkte (± 9,3) an der operierten Seite schlechter ein.

4.3.2 Scores und VAS (Telefon- und Untersuchungsgruppe)

Der präoperative durchschnittliche Wert des Constant-Scores (Rohwert, ohne Korrekturfaktoren) betrug 45,9 Punkte und verbesserte sich auf 81 (±18,7 Punkte) (Tabelle 4.3). Im Schnitt verbesserte sich jeder Patient [Seite 62↓](Untersuchungsgruppe) um 35,2 Punkte im Constant-Score (Median 39,5 Punkte). Das Boxplot-Diagramm (Abb. 4.1) zeigt die präoperativen Constant-Werte im Vergleich zu den postoperativen und zu den telefonischen und bei der Untersuchung erhobenen Werten. Insgesamt erreichten 77,5% ein sehr gutes oder ein gutes Ergebnis, während 10,6% der Patienten ein schlechtes Ergebnis erzielten (Abb. 4.3). Im Verlauf nach der Operation (nach 2,1 bzw. 4,8 Monaten) kam es zu einer Verbesserung des Constant-Scores.

Bei Betrachtung der Abhängigkeit der Resultate vom Alter der Patienten zeigte sich, dass Patienten, die zum Zeitpunkt der Operation älter als 60 Jahre waren, signifikant mehr von der Operation profitierten als jüngere Patienten. Bis zum Alter von 60 Jahren waren die Erfolgsraten (gute und sehr gute Ergebnisse) nahezu gleich und lagen zwischen 60% und 65% für den UCLA- sowie zwischen 71% und 77% für den Constant-Score. Über einem Alter von 60 Jahren zeigten sich Erfolgsraten von 91% für den Constant-Score und 88% für den UCLA-Score.

Analog zu den Resultaten des Constant-Scores lag auch beim Score der Universität von Los Angeles (UCLA-Score) der durchschnittlich erreichte Punktewert (Telefongruppe und Untersuchungsgruppe gleich) mit 28,9 (±7,2) im Bereich der guten Ergebnisse. Im UCLA-Score zeigten 66,8% der operierten Patienten gute bis sehr gute Ergebnisse. Mit 15,6% erreichten ähnlich viele Patienten wie bei den anderen Scores ein nicht zufriedenstellendes Ergebnis (Abb. 4.4).

Die Ergebnisse, gemessen mit dem ASES-Score, ergaben ein ähnliches Bild (Telefongruppe, Abb. 4.5). Hier erreichten 60,6% der Patienten ein ausgezeichnetes bzw. gutes und 19,9% ein schlechtes Ergebnis. Der durchschnittliche Punktewert betrug 81 Punkte (±23,2). Auch bei diesem Score lag die durchschnittlich erreichte Punktzahl über 80 von 100 möglichen Punkten, was annähernd den beim Constant-Score erreichten Werten entsprach.

In dem Simple-Shoulder-Test (Telefongruppe) wurde ähnlich den anderen Scores in 63% der Fälle ein gutes oder sehr gutes Resultat erzielt. Bei Verwendung dieses relativ einfachen Tests waren 13,3% schlechte Ergebnisse zu verzeichnen.


[Seite 63↓]

Neben den über Schulter-Scores erfassten objektiven Outcome-Parametern wurden auch subjektive Parameter erhoben (Abb. 4.6). Die Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis wurde anhand einer Skala (VAS) von 0 bis10 ermittelt und betrug im Mittel 8,2 (±2,6). Im Gegensatz zu den objektiven Schulter-Scores war die Erfolgsquote bei subjektiver Einschätzung des Operationsergebnisses höher. Der Anteil der zufriedenen Patienten (VAS 8 bis 10) lag bei 75%, der Anteil unzufriedener Patienten (VAS 0 bis 2) bei 5%. Neben den subjektiven Parametern Funktion und Zufriedenheit zeigten die Werte für Schmerz an der operierten Schulter ebenfalls überwiegend gute Resultate. Mit der Einteilung 0=keine Schmerzen und 10=maximale Schmerzen lag der Mittelwert für Schmerz bei 2,0 (± 2,7).

Die präoperative Schmerzdauer hatte keinen Einfluss auf das Ergebnis der Operation.

Tabelle 4.3: Übersicht der telefonisch erhobenen Ergebnisse

 

Mittelwert

Standard-

Min

Max

Median

Untere

Obere

abweichung

Quartile

Quartile

Constant OP

81,1

18,7

5

100

89

70,8

95

Constant non-OP

86,3

15,6

17

100

93

83

96

UCLA OP

28,9

7,2

3

35

32

25

35

UCLA non OP

30,6

5,8

8

35

33

29

35

ASES OP

81

23,2

10

100

93

67

100

ASES non-OP

87,4

19,3

15

100

100

80

100

SST

10,1

2,9

0

12

12

9

12

VAS Schmerz OP

2,1

2,7

0

10

0

0

4

VAS Schmerz non OP

1,4

2,8

0

10

0

0

3

VAS Zufriedenheit OP

8,2

2,6

0

10

10

7

10

VAS Funktion OP

8,1

2,4

0

10

9

7

10

Funktion in %

84,9

21,2

0

100

100

70

100

non-OP = nicht operierte Schulter


[Seite 64↓]

4.3.3  Nebendiagnosen und schlechte Resultate

Nicht alle Patienten profitierten von der arthroskopischen subacromialen Dekompression (Abb. 4.7, Abb. 4.8, Abb. 4.9).

Einige wenige Patienten verschlechterten ihr funktionelles Ergebnis sogar deutlich. Die größte Verschlechterung betrug 50 Punkte für den Constant-Score. Es zeichnete sich eine Gruppe von Patienten mit schlechtem Ergebnis ab. So hatten zum Beispiel die beiden negativen Extremfälle mit 40 und 50 Punkten Verschlechterung ein laufendes Rentenverfahren. Statistisch signifikante Unterschiede bzw. positive prädiktive Werte ergaben sich nur für das Zusatzmerkmal Rente (p=0.00). Für die anderen Zusatzdiagnosen ergaben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede, aber Tendenzen (Tabelle 4.4).

Betrachtet man die Rentenantragsgruppe allein, so zeigte sie im Schnitt nur 17,9 Punkte (Constant-Score, Untersuchungsgruppe) Verbesserung (Median 14 Punkte). Im Gegensatz zu den Patienten, die ein Rentenantragsverfahren perioperativ stellten, verbesserten sich alle anderen Patienten im Mittel um 37 Punkte (Median 41 Punkte).

Der Anteil von Patienten mit schlechtem, ausreichendem und befriedigendem Ergebnis war bei Rezidivoperationen und bei der Zusatzdiagnose SLAP-Läsion höher (statistisch nicht signifikant, p=0.41 bzw. p=0.18, Abb. 4.7). Die Gruppe, die am meisten von der Operation profitierte, waren Patienten mit der Diagnose Tendinitis calcarea. Diese verbesserten sich im Schnitt um 39,5 Punkte (Median 41,5 Punkte). Eine komplette Ruptur der Rotatorenmanschette führte zu einem statistisch nicht signifikant schlechteren oder besseren Ergebnis. Analog zu den Ergebnissen, basierend auf dem Constant-Score, waren die Resultate auf Grundlage des UCLA-Scores (Abb. 4.8).

Die Nebendiagnosen, aufgeschlüsselt anhand der subjektiven VAS-Skala Zufriedenheit, zeigten ein ähnliches Bild (Abb. 4.9). Patienten mit der Zusatzdiagnose Tendinitis calcarea und kompletter Ruptur der Rotatorenmanschette waren am zufriedensten nach der ASD. Bei der telefonischen Befragung hatten die Patienten mit perioperativ gestellten Rentenanträgen bzw. einer Rezidivoperation etwas bessere Resultate als im Vergleich zu der Untersuchungsgruppe.


[Seite 65↓]

Tabelle 4.4: Zusatzdiagnosen

RM Ruptur komplett

p=0.84

RM Ruptur partial

p=0.51

SLAP

p=0.18

Tendinitis Calcarea

p=0.24

Rezidiv

p=0.41

Rentenverfahren

p=0.00*

*Signifikant (getestet wurde, ob mit einer bestimmten Diagnose ein besseres Ergebnis erzielt wurde als ohne diese Diagnose)

Abb. 4.1
Boxplot Constant-Score
Post OP1: Ø 2,1 Monate post OP (226 Patienten)
Post OP2: Ø 4,8 Monate post OP (89 Patienten)
Untersuchung/Telefon: Ø 58 Monate (4,8 Jahre) post OP (422 Patienten)

[Seite 66↓]
Abb. 4.2
Relation Telefongruppe/Untersuchungsgruppe für den Constant-Score (Bland-Altman-Blot).
(Der Korrelationskoeffizient misst die Stärke eines Zusammenhangs zweier Variablen, nicht ihre Übereinstimmung. Perfekte Übereinstimmung bedeutet, dass alle Werte auf der Diagonalen liegen; perfekte Korrelation bedeutet, dass alle Werte auf einer beliebigen Geraden liegen. Dabei können Daten mit schlechter Übereinstimmung trotzdem hoch korreliert sein. Die Größe des Korrelationskoeffizienten ist abhängig von der Streuung der Merkmale, die Übereinstimmung sollte davon unabhängig sein. Der Signifikanztest testet die Hypothese, dass ein Zusammenhang zwischen den beiden Methoden besteht. Es wäre verwunderlich, wenn zwischen zwei Methoden, die dasselbe messen, kein Zusammenhang bestünde. Es ist unwahrscheinlich, dass die beiden Methoden so perfekt übereinstimmen, dass die Resultate für alle Individuen identisch sind. Von Interesse ist es, zu bestimmen, um wie viel sich die beiden Methoden unterscheiden. Diese Differenzen lassen sich mit dem Bland-Altman-Plot veranschaulichen).


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Abb. 4.3
Outcome nach Constant-Score (Untersuchungsgruppe)


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Abb. 4.4

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Abb. 4.5
Outcome ASES-Score (Telefongruppe)

Abb. 4.6
Subjektive Beurteilung der Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis nach VAS Skala von 0 (sehr unzufrieden) bis 10 (sehr zufrieden, beschwerdefrei) für Telefon- und Untersuchungsgruppe


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Abb. 4.7
Resultate (Constant-Score) unter Berücksichtigung der Zusatzdiagnosen für Untersuchungsgruppe.


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Abb. 4.8
Resultate (UCLA-Score) unter Berücksichtigung der Zusatzdiagnosen für Telefongruppe.


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Abb. 4.9
Zufriedenheit (VAS) unter Berücksichtigung der Zusatzdiagnosen für Telefongruppe. VAS Skala von 0 (sehr unzufrieden) bis 10 (sehr zufrieden, beschwerdefrei) für Telefon- und Untersuchungsgruppe


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4.4  Diskussion

In der retrospektiven Studie zeigten sich bei 422 Schultern durchschnittlich fünf Jahre nach arthroskopischer subacromialer Dekompression bei 77% der Patienten gute und sehr gute Ergebnisse. Langfristig wurde eine Verbesserung des Constant-Scores um durchschnittlich 35 Punkte erzielt. Ferner zeigte sich, dass telefonisch eine Erhebung des UCLA- und ASES-Scores, des Simple-Shoulder-Tests sowie der subjektiven Zufriedenheit (VAS) sicher durchgeführt werden kann. Nicht möglich dagegen war eine telefonische Erhebung des Constant-Scores.

Die telefonische Erhebung von Outcome-Daten nach einer Schulteroperation hat Vorteile, jedoch auch Limitationen. In der Studie waren die Resultate der klinischen Untersuchung tendenziell besser. Dabei zeigte sich eine Abweichung der Ergebnisse durch die Selektion für die Untersuchung. So sind zum Beispiel vermehrt Patienten mit gutem Ergebnis etwa bei der Zusatzdiagnose Tendinitis Calcarea zur Untersuchung erschienen. Das Risiko, den Patienten bei der Befragung ein gutes Ergebnis zu suggerieren, ist zu vernachlässigen. Die Befragung wurde durch unabhängige Untersucher, also nicht durch die Operateure selbst und anhand eines standardisierten Fragenkataloges durchgeführt. So konnte in der vorliegenden Studie sogar nachgewiesen werden, dass die Mehrheit der Patienten sich tendenziell bei der telefonischen Befragung unterschätzte.

Die telefonische Befragung hat wesentliche Vorteile, da eine höhere Nachkontrollrate insbesondere bei Langzeitstudien erreicht werden kann. Mehrere Jahre nach der Operation waren viele Patienten nicht bereit, zu einer klinischen Untersuchung zu erscheinen. So waren 101 Patienten aufgrund der räumlichen Entfernung zwischen Wohnort und Klinik nicht für eine Nachuntersuchung zu gewinnen. Die telefonische Befragung wurde bereits von anderen Arbeitsgruppen durchgeführt [25,27,156,176,181]. In diesen Studien erfolgte aber keine klinische Kontrolle der telefonischen Befragung. Diese [Seite 74↓]Studien hatten ferner geringere Fallzahlen, sodass keine Aussagen über die Möglichkeit der telefonischen Datenerhebung gemacht werden konnten.

In der vorliegenden Studie wurden verschiedene Schulter-Scores verwendet. Von Bedeutung ist jedoch auch eine patientenbezogene Gewichtung der Beurteilung des Operationsergebnisses. Daher erfolgte neben der Erhebung rein objektiver Scores auch eine Beurteilung mit subjektiven Beurteilungsschemen, wie dies von anderen Autoren empfohlen wird [71,151,195,237].

Es zeigte sich, dass sich die subjektive Erfolgsrate gegenüber der Verwendung eines objektiven Scoring-Systems deutlich verbessert. In dieser Studie stieg die Erfolgsrate von 75% objektiv auf 85% subjektiv an. Ein Grund hierfür ist, dass die Patienten andere Schwerpunkte bei der Beurteilung des Operationsergebnisses setzen als das bei einer objektiven Analyse der Fall ist. So ist die Schmerzfreiheit nach der Operation für die meisten Patienten ein Haupt-, eine völlige Bewegungsfreiheit dagegen eher ein Nebenkriterium. Ebenso ist vermutlich gerade in einem höheren Lebensalter die Kraft der operierten Schulter, wie von Constant und Murley [38] definiert, für die Zufriedenheit des Patienten mit dem Behandlungsergebnis weniger relevant. Dennoch ist die klinische Untersuchung ein wichtiger Bestandteil bei der Beurteilung einer operativen Therapie und einer telefonischen Befragung vorzuziehen.

In der Literatur variieren die Resultate nach arthroskopischer subacromialer Dekompression zum Teil erheblich. So werden Erfolgsraten von 27% bis 100% angegeben [2,8,55,56,91,130,196,202] (siehe Tabelle 4.1). In der vorliegenden Studie wurden über 75% gute und sehr gute Ergebnisse erreicht. Ein Vergleich mit anderen Studien ist erschwert, da die Untersuchungsparameter zum Teil differieren [4,45,90,111,203]. Auch gibt es erhebliche Unterschiede im Bezug auf Zusatzdiagnosen wie begleitende Läsionen der Rotatorenmanschette [8,25,27,30,150,180,198,237] und dem Nachuntersuchungszeitraum [67,203]. Mit einer in der Literatur angegebenen durchschnittlichen Erfolgsquote von ca. 75% sind die Ergebnisse jedoch im Wesentlichen in Übereinstimmung mit der Literatur.


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Bei der arthroskopischen subacromialen Dekompression spielt die Resektion des coracoakromialen Bandes eine Rolle. Die Resektion desselben wird routinemäßig bei der ASD empfohlen [70]. Bei allen Patienten dieser Studie wurde auch diese Prozedur durchgeführt. Ob eine Rückbildung des Bandes für schlechte Resultate verantwortlich ist, kann nicht ausgesagt werden [6], da keine Vergleichsgruppe ohne Resektion des Bandes untersucht wurde.

In unserer Studie wurden die Ergebnisse auch unter Berücksichtigung bestimmter, bei der Operation erhobener Zusatzdiagnosen analysiert. Ein Nachteil war dabei, dass das Patientengut nicht unmittelbar bei der Operation nach Zusatzdiagnosen selektiert wurde, sondern die Daten retrospektiv erhoben werden mussten. Damit wurde etwa bei Rotatorenmanschettenrupturen nur nach Partial- und Komplettrupturen unterschieden und nicht die Größe der Läsion untersucht [131]. Ferner wurden unter SLAP-Läsionen die nicht therapierten Läsionen (ohne Refixation oder Resektion) zusammengefasst, ohne unterschiedliche Stadien zu berücksichtigen.

Die erfassten Zusatzdiagnosen außer dem des laufenden Rentenverfahrens hatten keinen statistisch signifikanten Einfluss auf das Ergebnis. Jedoch ließen sich Tendenzen ableiten, so zum Beispiel bessere Erfolgsaussichten bei Tendinitis calcarea als bei Rezidiveingriffen oder SLAP-Läsion.

In unserer Studie zeigten sich gute Resultate nach ASD bei kompletter Ruptur der Rotatorenmanschette, jedoch kein statistisch signifikanter Unterschied im Vergleich zu den Patienten mit intakter Rotatorenmanschette. Der Erfolg der ASD bei Ruptur der Rotatorenmanschette wird kontrovers diskutiert, wobei festzuhalten ist, dass die Mehrheit der Autoren keinen signifikanten Einfluss des Vorhandenseins einer Läsion der Rotatorenmanschette auf das Ergebnis der ASD feststellen konnte [48,55,81,176,237]. Von einigen Autoren wie Gartsman [56] und anderen [202,224] wird eine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette empfohlen, da diese langfristig nach ASD weniger zufriedenstellende Ergebnisse erwarten.

Einen positiven Effekt im kurz- und mittelfristigen Bereich scheint die ASD bei der Therapie von kleinen und mittelgroßen Defekten der Rotatorenmanschette bei älteren Patienten zu haben, wenn keine Wiederherstellung der vollen Kraft [Seite 76↓]erforderlich ist [131,150,151]. Dieser positive Effekt bei älteren Patienten konnte auch in unserer Studie gezeigt werden. Andere Autoren dagegen empfehlen die subachromiale Dekompression auch bei Totalrupturen und verweisen auf gute Resultate [29,30,48,113,237].

So zeigten in unserer Studie 60% der Patienten mit Defekt der Rotatorenmanschette ein gutes bzw. sehr gutes Ergebnis. Damit sind die eigenen Ergebnisse vergleichbar mit Studien mit ähnlichem Patientengut [2,24,46,92,140,151,179,196,202,237]. Von anderen Autoren wird hier ein wesentlich höherer Anteil von bis zu 86% an guten und sehr guten Ergebnissen bei kompletter Ruptur der Rotatorenmanschette angegeben [46]. In Übereinstimmung mit der Literatur zeigt sich auch in unserer Studie ein besseres Ergebnis nach Komplettruptur im Vergleich zur Partialruptur [48,202]. Nach Analyse der eigenen Ergebnisse und unter Berücksichtigung der Literatur sollte eine ASD bei nachgewiesener Läsion der Rotatorenmanschette nur bei einer selektionierten Gruppe von Patienten durchgeführt werden, bei der vor allem eine kurz- und mittelfristige Schmerzreduktion gewünscht wird.

Die dokumentierten guten Ergebnisse bei der Zusatzdiagnose Tendinitis calcarea sind in Übereinstimmung mit der Literatur [177].

Bei Läsionen des superioren Labrums zeigten sich in unserer Studie vermehrt schlechte Resultate, was ebenso in Übereinstimmung mit der Literatur ist [123,131]. Im Zusammenhang mit SLAP-Läsionen scheint eine nicht korrekte präoperative Diagnosestellung von Bedeutung zu sein [69,153].

Auch der Einfluss des Rentenverfahrens auf die Ergebnisse ist bekannt und in der Literatur beschrieben [5,179].


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11.03.2005