1  Einleitung

Seit der ersten Pankreastransplantation von Kelly und Lillehei¹ im Jahre 1966 wurden weltweit mehr als 16000 dieser Eingriffe durchgeführt. Jährlich kommen über 1500 wei­tere hinzu, was darauf hindeutet, dass sich die Pankreastransplantation von einem experimentellen Verfahren zu einer Therapiemaßnahme mit kalkulierbarem Risiko weiterentwickelt hat. Dies wiederum wurde durch Fortschritte im chirurgisch-technischen Bereich^{2, 3, 4} und eine Verbesserung der immunsuppressiven Therapie ermöglicht^{2, 5, 6, 7}.

Nach den Zahlen des Internationalen Pankreastransplantationsregisters ist die kombinierte Pankreas- und Nierentransplantation bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ I und terminaler Niereninsuffizienz mit 85% die am häufigsten durchgeführte Art der Pankreastransplantation. Wesentlich seltener werden Pankreastransplantationen nach alleiniger Nierentransplantation (10%) und alleinige Pankreastransplantationen (5%) registriert⁸.

In der hier vorgelegten Arbeit wird ausschließlich über Ergebnisse nach kombinierter Pankreas- und Nierentransplantation berichtet. Die 1-Jahres-Patienten-, Pankreastransplantat- und Nierentransplantatüberlebensrate wird für diese Patienten in einer großen Sammelstatistik mit 95%, 82% und 92% angegeben⁸. Auch bei längerer Nachbeobachtungszeit werden mit dieser Behandlungsmethode ausgezeichnete Ergebnisse erzielt, so dass die kombinierte Pankreas- und Nierentransplantation – bei richtiger Se­lektion der Patienten – als lebensverlängernde Maßnahme bezeichnet werden kann^{9,
10, 11}.

Die Erarbeitung von Therapierichtlinien für die kombinierte Pankreas- und Nierentrans-plantation hat sich allerdings wegen der geringen Transplantationsfrequenz als äußerst schwierig erwiesen (Transplantationen in Deutschland im Jahr 2002: Nierentransplantationen [mit Lebendspenden]: 2325, kombinierte Pankreas- und Nierentransplantationen: 140). Relativ häufig werden deshalb Verbesserungen der Therapie, die bei nierentransplantierten Patienten mit Erfolg erprobt wurden, auf den Pankreastransplantationsbereich übertragen, indem meist kleinere Studien oder Anwendungsbeobachtungen initiiert werden. Dies gilt auch für die in dieser Arbeit beschriebenen Therapieansätze.

Seit dem Start des Pankreastransplantationsprogramms an unserer Klinik arbeiten wir an einer Optimierung der immunsuppressiven Therapie mit dem Ziel, eine Verbesserung des Patienten- und Transplantatüberlebens, eine Verminderung von Rejektionsepisoden, eine Reduktion der durch die Immunsuppression bedingten Nebenwirkungen sowie eine Standardisierung der immunsuppressiven Therapie zu erreichen. Darüber hinaus wird versucht, die immunsuppressiven Behandlungsstrategien – bei gleichbleibend hoher Effizienz – den individuellen Bedürfnissen der transplantierten Patienten anzupassen.

In dieser Arbeit wird über drei Untersuchungen berichtet, die zur Weiterentwicklung immunsuppressiver Therapiestrategien bei kombiniert pankreas- und nierentransplantierten Patienten einen Beitrag leisten konnten.

Die Fragestellungen dieser Untersuchungen lauteten:

1. Läßt sich bei kombiniert pankreas- und nierentransplantierten Patienten dauerhaft eine steriodfreie immunsuppressive Therapie durchführen? Zur Beantwortung dieser Frage wurde versucht, bei 35 Patienten nach kombinierter Pankreas- und Nierentransplantation die Glukokortikoidtherapie bis spätestens 15 Monate nach der Transplantation zu beenden.
2. Ist die immunsuppressive Wirksamkeit der Calcineurininhibitoren Tacrolimus und Cyclosporin A-Mikroemulsion bei Patienten nach kombinierter Pankreas- und Nierentransplantation als gleichwertig zu bezeichnen? Dieser Fragestellung wurde durch Teilnahme unseres Transplantationszentrums an einer prospektiven randomisierten europäischen Multicenterstudie nachgegangen, wobei unsere Einrichtung maßgeblich an der Planung, Durchführung und Auswertung dieser Studie beteiligt war und die meisten Patienten rekrutieren konnte.
3. Ist das Makrolid Sirolimus bei kombiniert pankreas- und nierentransplantierten Patienten zur Therapie einer OKT 3- und/oder steroidresistenten Rejektionen geeignet? Zur Beantwortung dieser Frage wurden 7 Patienten mit Sirolimus therapiert, bei denen sich nach der kombinierten Pankreas- und Nierentransplanta[Seite 3↓]tion eine OKT 3- und/oder steroidresistente Rejektion entwickelt hatte, welche das Überleben der Transplantate stark gefährdete.