Kern, Hartmut : „SIRS und Sepsis nach kardiochirurgischen Eingriffen - Vergleich verschiedener Modelle zur Risikostratifizierung“

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Kapitel 1. Einleitung

1.1 Mechanismen zur Entstehung von SIRS und Sepsis

Trotz entscheidender Fortschritte in der chirurgischen Technik und im anästhesiologischen Management bei Herzoperationen, der technischen Weiterentwicklung der extrakorporalen Zirkulation (Cardio-pulmonaler Bypass CPB) sowie des Einsatzes neuer Antibiotika zur perioperativen Prophylaxe stellen postoperative Infektionen immer noch eine der Hauptkomplikationen nach kardiochirurgischen Eingriffen dar mit einer Inzidenz zwischen 2 % und 50 % [Michalopoulos 1998]. 0,5 bis 2 % aller Krankenhauspatienten sowie 9-16 % der intensivstationär behandelten Patienten entwickeln im Verlauf des primären Krankenhausaufenthaltes Symptome des septischen Syndroms [Zimmermann 1996, Sands 1997].

In dem Bestreben einer Standardisierung von Definitionen des septischen Syndroms wurden Kriterien erstellt für das Vorliegen einer systemischen Entzündungsreaktion (systemic inflammatory response syndrome SIRS) [Ziegler 1991; Bone Chest 1992]. SIRS stellt eine häufige Diagnose bei Aufnahme von Patienten auf einer Intensivstation dar [Bone 1996, Pittet 1995]. Das liegt an der bewußt weit gefaßten Definition des SIRS, die im Vorliegen von mindestens zwei der folgenden Kriterien für mindestens 6 Stunden besteht: a) Temperatur über 38° C oder unter 36° C; b) Herzfrequenz über 90/min ohne Einsatz von ß-Blockern; c) Atemfrequenz über 20/min oder pCO2 unter 32 mmHg oder maschinelle Beatmung; d) Leukozytenzahl über 12000/mm³ oder unter 4000/mm³ bzw. über 10 % unreife Formen an Neutrophilen. Eine häufige klinische Manifestation des SIRS ist ein Abfall des Gefäßmuskeltonus und damit ein Abfall des systemisch-vaskulären Widerstandes [Kristof 1999]. Inwieweit das Vorliegen eines SIRS für die Entstehung einer Sepsis bei kardiochirurgischen Patienten prädisponiert, ist umstritten [Pilz 1994a, Bennett-Guerrero 1997].

Die Letalität einer Sepsis ist mit 40 % weiterhin hoch, wobei trotz weiterer Fortschritte im Verständnis der Pathogenese des septischen Schocks und in der intensivmedizinischen Therapie die Mortalität des septischen Schocks unverändert bei über 70 % liegt [Eidelmann 1994, Brun-Buisson 1995, Bone 1997]. Auch die neueren Therapieansätze zur Behandlung der Sepsis, die auf eine Inhibierung des bakteriellen Endotoxins bzw. der endogenen inflammatorischen Mediatoren zielten, konnten bisher keine überzeugende klinische


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Wirksamkeit zeigen [Abraham 2000; Übersicht in Natanson 1994]. Das komplexe Zusammenspiel von physiologischer und pathogener Wirkung der Immunzellen und der Mediatoren im Verlauf der Sepsis erschwert diese monokausalen Therapieansätze.

Die Durchführung neuer Therapieansätze machte die Entwicklung von spezifischen Modellen zur Risikoabschätzung für den individuellen Patienten erforderlich, um die Wirksamkeit der durchgeführten Therapie objektiv überprüfen zu können. Dies führte zu einer Vielzahl von verschiedenen Ansätzen zur Abschätzung der Krankheitsschwere bzw Mortalitätsberechnung [Arregui 1991, Hebert 1993, Knaus 1993, Marriere 1995]. Das Prinzip der häufig angewendeten Score-Systeme besteht darin, durch die Summierung einzelner Punktwerte den Ausprägungsgrad eines Zustandes zu beschreiben. Einschätzung und Prognose akuter Erkrankungen werden hauptsächlich durch das Grundleiden, die physiologische Reserve, die Begleiterkrankungen und den Grad der Beeinträchtigung lebenswichtiger Funktionen determiniert [Bein 1993]. Das Vorhandensein von Begleiterkrankungen wird aber in vielen Score-Systemen nicht nach spezifischen Fragestellungen unterschieden. So ist z.B. aus dem Punktwert im häufig verwendeten APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)-System nicht sicher zu ersehen, in welchem Ausmaß der Patient an den möglichen, im Score-System berücksichtigten chronischen Krankheitszuständen leidet [Knaus 1985a und 1991].

Ein statistisches Modell auf der Grundlage von definierten Vorerkrankungen, klinischen Parametern und einer objektivierten Einschätzung der Intensität der erforderlichen intensivmedizinischen Therapie könnte eine Abschätzung des individuellen Risikos der Sepsisentstehung für den einzelnen Patienten ermöglichen und damit die Voraussetzungen für eine Patientenselektion schaffen, die von spezifischen Therapieansätzen profitieren könnten.

1.2 Systemische Inflammation nach kardiopulmonalem Bypass

Herzchirurgische Operationen unter Verwendung der extrakorporalen Zirkulation können hämodynamische, hormonale und inflammatorische Veränderungen hervorrufen, die im sogenannten „vasodilatatorischen Schock-Syndrom“ münden mit erniedrigtem system-vaskulären Widerstand während und in der ersten Phase nach Abgang vom CPB [Johnson 1999, Argenziano 1998, Kristof 1999]. Die Inzidenz dieses „vasodilatatorischen Schock-Syndroms“ variiert in der Literatur zwischen 4 % [Tuman 1995] und 44% [Kristof 1999],


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abhängig ob die Definition des Syndroms aufgrund klinischer, hämodynamischer oder pharmakologischer Kriterien erfolgte [Johnson 1999, Tuman 1995, Christakis 1994]. Die Inzidenz des „vasodilatatorischen Schock-Syndroms“ scheint in den letzen Jahren gestiegen zu sein, wobei ursächlich eine erhöhte Anzahl von Patienten mit präoperativ stark eingeschränkter linksventrikulärer Funktion und der vermehrte Einsatz von Vasodilatatoren zur präoperativen medikamentösen Therapie diskutiert werden [Johnson 1999]. Darüberhinaus kommen eine inadäquate Vasopressin-Freisetzung [Argenziano 1997] oder die Verwendung von bestimmten Anästhetika [Johnson 1999] als mögliche Risikofaktoren in Frage. Der wahrscheinlichste, dem „vasodilatatorischen Schock-Syndrom“ zugrunde liegende Mechanismus mag in der Entwicklung einer systemischen Entzündungsreaktion (systemic inflammatory response syndrome SIRS) hervorgerufen durch das extrakorporale Verfahren des CPB liegen [Westaby 1987, Asimakopoulos 1999], obwohl nicht in jeder Studie die Kriterien eines SIRS erfüllt wurden [Johnson 1999].

Während der extrakorporalen Zirkulation kommt es durch Kontakt mit der Fremdoberfläche zur Aktivierung von zellulären und humoralen Blutkomponenten mit der Freisetzung von aggressiven Mediatoren und proinflammatorischen Zytokinen, die teilweise in höheren Konzentrationen im Serum zirkulieren als in der Sepsis [Asimakopoulos 1999, Prondzinsky 1997]. Darüberhinaus verursachen wiederholte Ischämie-/ Reperfusionssyndrome, die Translokation von bakteriellem Endotoxin bevorzugt aus dem Gastrointestinaltrakt bei Minderperfusion des Splanchnikusgebietes und nachfolgend eingeschränkter Mukosa-Barriere sowie das Operationstrauma selbst eine Aktivierung von Leukozyten und Endothel [Butler 1993, Ohri 1996]. Präoperativ erniedrigte Antikörper der Klasse IgM gegen Endotoxin korrelierten mit erhöhter postoperativer Morbidität bei kardiochirurgischen Patienten, was die bakterielle Translokation als Ursache für erhöhte perioperative Komplikationen in den Mittelpunkt stellt [ Bennet-Guerrerro 1997, Hamilton-Davies 1997]. Eine erhöhte intestinale mikrovaskuläre Permeabilität wurde bei Initiierung des CPB beschrieben und mag zur bakteriellen Translokation beitragen [Cox 1999]. Neben einer Komplementaktivierung und der angesprochenen Induktion pro- und auch anti-inflammatorischer Zytokine wurden eine Hochregulation von Adhäsionsmolekülen für die Leukozyten-Endothelzell-Thrombozyten-Interaktion, eine komplement-vermittelte Aktivierung von neutrophilen Granulozyten sowie deren Degranulierung mit Freisetzung von Leukotrienen, Elastase und Myeloperoxidase, Lactoferrin und reaktiven Sauerstoffspezies sowie die Aktivierung von Monozyten und eosinophilen Granulozyten beschrieben [Übersicht Prondzinsky 1997]. Diese systemische


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Entzündungsreaktion wird als potentielle Ursache für die Entwicklung des Multi-Organ-Dysfunktions-Syndom (MODS) nach herzchirurgischen Operationen angesehen [Menasche 1995, Müller-Werdan 1996]. Bei Patienten nach elektiven herzchirurgischen Eingriffen unter Verwendung des CPB konnte die intra- und auch postoperative Aktivierung der neutrophilen Granulozyten, Monozyten und Makrophagen als Folge des CPB und des Operationstraumas mittels der Serumspiegel von Leukozyten-Elastase und Neopterin verfolgt werden. Bei Patienten, die frühe postoperative Komplikationen unter dem klinischen Bild einer Sepsis und eines MODS entwickelten (2-10 % der Gesamtpopulation), lagen die Elastase- und Neopterinspiegel bereits unmittelbar postoperativ höher als bei Patienten mit unkompliziertem Verlauf [Pilz 1994a].

Eine überschießende systemische Entzündungsreaktion nach CPB kann unter dem klinischen Bild der Sepsis verlaufen und wesentlichen Anteil am Auftreten von postoperativen Komplikationen haben [Prondzinsky 1997]. Die Tatsache, daß anhaltend hohe Serumspiegel von TNF-alpha und TNF-Rezeptoren mit prolongierten postoperativen Verläufen korrelierten, spricht für die Bedeutung der pro-inflammatorischen Zytokine bei eskalierendem SIRS nach CPB [Pilz 1996]. Als relevanter präoperativer Risikofaktor für die Entwicklung eines prolongierten SIRS nach CPB wurde ein hoher Herzinsuffizienz-Schweregrad mit erhöhtem Pulmonalkapillardruck identifiziert [Pilz 1994b]. Inwieweit genotypische Faktoren, wie z.B. der TNF-Polymorphismus, oder die bei etwa 10 % aller herzchirurgischen Patienten mittels Hauttestung erkennbare Anergie ein eskalierendes SIRS nach CPB begünstigen, ist derzeit noch spekulativ [Prondzinsky 1997].

1.3 Wertigkeit von Scoring-Verfahren in der Intensivmedizin

In den letzten Jahren haben Intensivmediziner verschiedene Systeme von Prognose-Scores entwickelt. Während der Nutzen von Scoresystemen bei der Einschätzung der Effektivität und Qualität der intensivmedizinischen Behandlung von Patientengruppen heute unbestritten ist, werden die gegenwärtig existierenden Scores nicht eingesetzt, um Aussagen zum Einzelpatienten bzw. seiner individuellen Prognose zu treffen [Neugebauer 1996]. Etabliert haben sich Scoresysteme bei der Planung und Stratifikation vergleichender Behandlungsstudien, zur Erfolgsprüfung bei der Änderung der Therapie, in der ärztlichen und administrativen Qualitätskontrolle über die Zeit und im Vergleich zu anderen Einrichtungen sowie zur Durchführung von Leistungs- und Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen [Burchardi


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1995]. Als ein wertvolles Instrument in der Qualitätskontrolle und -sicherung gestaltet sich die Verwendung der Standardized Mortality Ratio (SMR) bei der Prognoseeinschätzung durch Scores, die definiert ist als Quotient aus beobachteter und prognostizierter Sterberate [Burchardi 1995]. Dadurch ist ein Vergleich unterschiedlicher Behandlungskonzepte unter Berücksichtigung des Schweregrades der Erkrankung der behandelten Patienten möglich.

Die Nachteile dieser formal statistisch oder empirisch ermittelten Scores liegen darin, daß sie zum einen nur für bestimmte Populationen (Nordamerika, Europa, Asien) und zum anderen nur für bestimmte Erkrankungen validiert wurden. Häufig wurden kardiochirurgische Patienten bei Validierungsverfahren von intensivmedizinischen Scores ausgeschlossen. Das RIYADH-Intensive-Care-Programm (RIP) [Chang 1988] wurde ursprünglich an 200 Patienten entwickelt und an 831 Patienten prospektiv validiert. Erstmals wurde der dynamische Charakter des Krankheitsverlaufes von Intensivpatienten durch die tägliche Erfassung von APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)-Daten [Knaus, 1985a], TISS (Therapeutic Intervention Scoring System)-Punkten [Keene 1983] und des Organ Failure Score [Chang 1994] berücksichtigt. Der APACHE II ist der wohl bekannteste, am weitesten verbreitete und am besten evaluierte intensivmedizinische Score. Bei der Scoring-Prozedur finden zwölf physiologische Parameter (0-4 Punkte), das Vorliegen chronischer Erkrankungen (2 Punkte) und das Alter (0-6 Punkte) Berücksichtigung.

Einen für den europäischen Raum validierten und etablierten Score stellt der SAPS I/II (Simplified Acute Physiology Score) [LeGall 1984, LeGall 1993] dar. In diesem Score werden 14 bzw. 17 klinische und laborchemische Parameter einschließlich Alter erfaßt, die in Abhängigkeit von der Ausprägung der Parameter mit einem Punktwert zwischen 0 und 4 versehen werden. Im Jahre 1974 publizierten Cullen und Mitarbeiter eine Liste von 57 therapeutischen Interventionen, die häufig während der intensivmedizinischen Therapie angewendet wurden. Entsprechend der dafür erforderlichen pflegerischen und ärztlichen Aufwendungen wurden Punktwerte zwischen einem und vier Punkten vergeben. Die Summe aller für einen Patienten vergebenen Punkten summierte sich zum täglichen TISS-Wert. Im Jahre 1977 wurden 12 zusätzliche Variablen empfohlen [Cullen 1977] und 1983 erfolgte ein allgemeiner Update [Keene 1983]. Die Gesamtzahl der erfaßten therpeutischen und diagnostischen Interventionen erhöhte sich auf 76. Diese Version des TISS wurde allgemein akzeptiert und in vielen klinischen Studien validiert [Dick 1990, Gemke 1994, Girotti 1986, Mälstam 1992, Kox 1996, Burns 2000]. Ursprünglich wurde dieses Scoring-System


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entwickelt, um die Erkrankungsschwere des Patienten und die zur intensivmedizinischen Therapie erforderlichen pflegerischen Aufwendungen zu dokumentieren. Mit der Entwicklung von aussagekräftigeren Scoring-Systemen für die Dokumentation der Erkrankungsschwere von Intensivpatienten wie APACHE und SAPS, die nachfolgend beschrieben werden, wurde der Einsatz von TISS zunehmend limitiert. Der Einsatz von TISS ermöglicht eine der Krankheitschwere angemessene Dokumentation der pflegerischen und ärztlichen Maßnahmen während einer Periode von 24 Stunden der intensivmedizinischen Therapie und kann als akzeptiertes Werkzeug für eine Kostenberechnung der intensivmedizinischen Behandlung dienen [Reis Miranda 1999]. Nach Berechnungen von 1994 entspricht 1 TISS-Punkt 27 Brit. Pfund. Für Deutschland existieren noch keine konkreten Zahlen. Die bisherige Berechnungsgrundlage geht von 72.- DM pro Punkt aus [Kern + Kox 1999].

Der Organ Failure Score (OFS) wurde eingeführt, um neben den täglichen Veränderungen des APACHE II auch das Auftreten und die Dauer der den Krankheitsverlauf erheblich kompli-zierenden Organversagen zu erfassen. Bei der Berechnung wurde die von Knaus et al [Knaus, 1985b] an über 5500 Patienten ermittelten Koeffizienten zugrunde gelegt :

Organ Failure Score = APACHE II * (1 + Organ Failure Koeffizient) .

Darüberhinaus werden mit Hilfe des RIP Diagnosen, Operationen, Operateure, Verlegungsmodus und Hospital-Outcome dokumentiert [Kox 1995].

Die Einbeziehung kardiochirurgischer Patienten in intensivmedizinische Scores erwies sich als bisher problematisch. Um diesem Sachverhalt gerecht zu werden, wurden eigens für das kardiochirugische Patientengut hauptsächlich präoperativ orientierte Scoresysteme entwickelt. Beispiele hierfür sind der Cleveland-Score [Higgins 1992, Kondruweit 1996], der Parsonnet Score [Parsonnet 1989] und Scores nach Paiement [Paiement 1983], O´Connor [O´Connor, 1992] oder Tuman [Tuman 1992]. In unterschiedlicher Wichtung wurden neben demographischen Faktoren (Alter und Geschlecht) die linksventrikuläre Ejektionsfraktion, die Art der Operation (Bypass-, Herzklappen-Operation etc.), die Dringlichkeit der Operation (elektiv vs Notfall-Operation), die Ausprägung der koronaren Herzerkrankung und der Angina pectoris (stabil vs instabil) sowie das Vorliegen von relevanten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, renale Dysfunktion, cerebrovaskuläre Insuffizienz, chronische Lungenerkrankungen etc. berücksichtigt. Optimistisch stimmende Versuche, präoperative Risikofaktoren und intra- bzw. postoperative Parameter bei der Outcome-Vorhersage zu verbinden, stellten die von Thompson et al. [Thompson 1995], Turner et al. [Turner 1995]


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und Higgins et al. [Higgins 1997] in den Jahren 1995 und 1997 veröffentlichten Studien dar. Sie zeigten, daß die Verbindung aller angeführten Faktoren die Treffsicherheit in Bezug auf die Vorhersage noch verbessern kann. Ein Vergleich rein präoperativer Scores mit perioperativen Scores, wie dem APACHE II, hinsichtlich ihrer Aussagekraft ist aufgrund der unterschiedlichen Ansatzpunkte nur begrenzt möglich.

Bei der Erstellung des APACHE II-Scores zeigten sich bei Patienten nach einer Bypass-Operation im Vergleich zur Gesamtpopulation erstens eine sehr geringe Letalität, zweitens im Gegensatz dazu hohe Scores bei der Aufnahme auf die Intensivstation, was das aufwendige chirurgische und anästhesiologische Management widerspiegelt, und drittens auffallende laborchemische Entgleisungen in Abhängigkeit vom kardiopulmonalen Bypass. Aufgrund dieser Besonderheiten wurde genanntes Patientengut von der Datensammlung zur Entwicklung des APACHE III -Scores ausgeschlossen [Becker 1995].

Der APACHE II Score wurde allerdings in einer Studie an 811 kardiochirugischen Patienten postoperativ erfolgreich evaluiert [Turner 1991]. Das Patientengut setzte sich zusammen aus Patienten nach koronaren Bypass-Operationen (65%), nach Herzklappen-Operationen (23%), thoraxchirurgischen (5%) und sonstigen (7%) Eingriffen. Es konnte gezeigt werden, daß ein steigender APACHE II mit einer wachsenden Mortalität positiv korrelierte, jedoch nur ein Score von > 30 Punkten mit einem tödlichen Ausgang vereinbart werden konnte. Sicher die Mortalität beeinflussende Faktoren waren das Vorliegen chronischer Erkrankungen, Dauer der postoperativen Intensivtherapie und Notfall-Operationen. Probleme, die das Ergebnis in unerwarteter Weise beeinflußten, ergaben sich zum einen aus den postoperativ physiologischen Veränderungen nach kardiopulmonalem Bypass, zum anderen aus der Maskierung der Kreislaufsituation durch zahlreiche Unterstützungssysteme, z.B. positiv inotrope Substanzen, intraaortale Ballonpumpe, mechanische Unterstützungssysteme (LVAD = Left-Ventricular-Assist-Device) etc. sowie Beatmung und Dialyse. Zum dritten offenbarte diese Studie, daß Mortalität und Morbidität erheblich von der Ausprägung chronischer Vorerkrankungen (nur 2 Punkte im APACHE II) und unvorhersehbaren postoperativen Ereignissen abhängig sind. In einer eigenen Studie an 1526 kardiochirurgischen Patienten konnte der APACHE II Score erfolgreich eingesetzt werden, um den Einfluß einer Optimierung des intensivmedizinischen Managements und der Einführung von intensivmedizinischen Standards auf die Effektivität der postoperativen intensivmedizinischen Behandlung zu dokumentieren [Kern + Kox 1999].


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Pilz et al. (Pilz 1994a) konnten nachweisen, daß der APACHE II Score und SAPS II erhoben am Morgen des 1. postoperativen Tages sowohl laborchemischen als auch klinischen und hämodynamischen Parametern überlegen waren bezüglich der Vorhersagekraft septischer Komplikationen an 110 Patienten nach elektiven kardiochirugischen Eingriffen unter Verwendung der extrakorporalen Zirkulation. Diese Daten konnten einige Jahre später in einer Nachfolgestudie an 945 kardiochirurgischen Patienten bestätigt werden, wobei die verwendeten Scoring-Verfahren ein besseres Outcome bei vergleichbarem Schweregrad der Erkrankung nahelegten als Ausdruck einer optimierten perioperativen Therapie [Kuhn 2000].

1.4 Einfluß von SIRS und Sepsis nach kardiochirurgischen Eingriffen
auf das Outcome und die Kosten

Die Inzidenz von SIRS und Sepsis nach kardiochiurgischen Eingriffen in der Literatur variert stark. Michalopoulos und Mitarbeiter wiesen bei 2615 erwachsenen Patienten nach einem kardiochirurgischen Eingriff in 2% eine schwere Sepsis nach [Michalopoulos 1998]. Diese Patienten waren durch eine signifikant längere Beatmungsdauer, durch eine verlängerte intensivmedizinische Behandlungsdauer und Krankenhausliegedauer sowie durch eine deutlich erhöhte Mortalität gekennzeichnet. Pilz et al. [1994a] gaben bei 8,2 % ihrer Patientenpopulation von 110 erwachsenen kardiochirurgischen Patienten das Vorliegen von septischen Komplikationen an. Diese Subpopulation benötigte eine signifikant verlängerte Behandlung mit Vasopressoren und Antibiotika neben einer prolongierten Beatmungsdauer und intensivmedizinischen Therapie. Prondzinsky et al. [1997] berichteten, daß 2-10 % aller herzchirurgischen Patienten von einer eskalierenden Entzündungsreaktion betroffen sind, die mit einer ungünstigen Prognose behaftet ist. Bennett-Guerrero et al. [1997] fanden bei 11,3 % von 301 Patienten schwere Komplikationen nach einem herzchirurgischem Eingriff. Davon waren 21 % infektionsbedingt unter Ausschluß pulmonaler Infektionen. Kristof et al. [1999] definierten das Vorliegen einer systemischen Entzündungsreaktion nach herzchirurgischen Eingriffen unter Verwendung des CPB durch eine Reduktion des systemvaskulären Widerstandes auf unter 1800 dyn x sec/cm5 x m², was zu einer Inzidenz von 44 % führte.

In den zitierten Studien wurden der intensivmedizinische Therapieaufwand und die anfallenden Kosten nicht dargelegt. In einer eigenen Studie an 687 erwachsenen Patienten nach kardiochirurgischen Eingriffen zur Berechnung eines Risikomodells für prolongierte


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mechanische Ventilation konnte gezeigt werden, daß 9,2 % aller Patienten länger als 2 Tage maschinell beatmet werden mußten [Kern 2001a]. Diese Patienten waren gekennzeichnet durch einen erhöhten APACHE II-Score als Ausdruck des Schweregrades der Erkrankung, erhöhte TISS-Punkte als Ausdruck der aggressiven intensivmedizinischen Therapie sowie durch eine erhöhte Mortalität. Diese 9,2 % der Gesamtpopulation benötigten 42,8 % der gesamten intensivstationären Kosten während des Beobachtungszeitraumes. Da Patienten mit septischen Komplikationen in den zitierten Studien durch eine verlängerte Beatmungsphase und einen verlängerten intensivmedizinischen Verlauf gekennzeichnet waren, ist davon auszugehen, daß dieses Patientengut einen Großteil der intensivmedizinischen und finanziellen Resourcen erfordert.

1.5 Hypothese

Patienten, die nach einem kardiochirurgischen Eingriff eine prolongierte systemische Entündungsreaktion (SIRS-Kriterien innerhalb der ersten 72 Stunden postoperativ) oder eine Sepsis im weiteren primären intensivstationären Aufenthalt entwickeln, können durch ein einheitliches Risikoprofil innerhalb der ersten 24 postoperativen Stunden identifiziert werden. Das Vorliegen dieser prolongierten systemischen Entzündungsreaktionen ist eine entscheidende Determinante einer erhöhten postoperativen Morbidität und Mortalität sowie steigender Kosten einer kardiochirurgischen Intensivstation.


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Thu Dec 6 15:40:32 2001