Kern, Hartmut : „SIRS und Sepsis nach kardiochirurgischen Eingriffen - Vergleich verschiedener Modelle zur Risikostratifizierung“

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Kapitel 5. Zusammenfassung und Schlußfolgerung

  1. In der vorliegenden Studie konnte am eigenen Patientengut von 3653 Patienten nach kardiochirurgischen Eingriffen bestätigt werden, daß Symptome einer systemischen Inflammation nach kardiopulmonalem Bypass häufig auftreten und bei 77,1 % der Patienten am ersten postoperativen Tag als definierte Symptome eines SIRS nachweisbar sind. Allerdings ist das Vorliegen eines SIRS zur Vorhersage einer prolongierten systemischen Inflammation wenig geeignet, da nur 20,0 % dieser Patienten ein prolongiertes SIRS über mindestens die ersten 72 Stunden postoperativ entwickelten. Bei nur 4,4 % der Patienten mit Symptomen eines SIRS am ersten postoperativen Tag trat im weiteren primären intensivmedizinischen Verlauf als Komplikation eine Sepsis auf. Insgesamt entwickelten 14,5 % der untersuchten Patienten ein prolongiertes SIRS über mindestens die ersten 72 Stunden postoperativ. Nur 3,7 % der gesamten Patientenpopulation entwickelte im weiteren primären intensivmedizinischen Verlauf eine Sepsis. Aus der selektionierten Patientengruppe mit prolongiertem SIRS entwickelten immerhin 21,8 % eine Sepsis. Über 91 % der Patienten mit einer Sepsis im primären intensivmedizinischen Verlauf waren durch ein prolongiertes SIRS über mindestens die ersten drei postoperativen Tage gekennzeichnet. Nur 9 % der Patienten mit Sepsis im weiteren intensivmedizinischen Verlauf wiesen an den ersten drei postoperativen Tagen keine Symptome eines SIRS auf. Demnach kommt der frühzeitigen Identifizierung von Patienten mit einem erhöhten Risiko auf eine prolongierte systemische Entzündungs-reaktion eine entscheidende Bedeutung zu bei einer möglichen frühzeitigen Prophylaxe der späteren Entwicklung einer Sepsis nach kardiochirurgischen Eingriffen.
  2. Die am eigenen Patientengut identifizierten 564 Patienten mit prolongiertem SIRS waren durch eine signifikant verlängerte Beatmungsdauer, eine verlängerte Behandlungsdauer auf der Intensivstation und eine erhöhte Krankenhausliegedauer gekennzeichnet. Die um den Faktor 10 signifikant erhöhte ICU- und Krankenhausmortalität im Vergleich zu Patienten ohne prolongiertes SIRS unterstreicht die klinische Relevanz der frühzeitigen Identifikation dieses Patientengutes mit erhöhtem perioperativen Risiko. Erwartungs-gemäß imponierten die 135 Patienten mit einer Sepsis während ihrer primären postoperativen intensivstationären Behandlung in der vorliegenden Studie mit hoch signifikant verschlechterten Parametern für das klinische Outcome. Neben einer mehr als verdoppelten Beatmungszeit sowie Behandlungsdauer auf der Intensivstation und

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    Krankenhausliegedauer zeichnete sich die Patientengruppe mit Sepsis vor allem durch eine deutlich erhöhte intensivstationäre Mortalität aus mit 40,7 % gegenüber 1,6 % bei Patienten ohne Sepsis. Septischen Komplikationen kommt somit nach wie vor ein bedeutender Anteil an Todesfällen nach herzchirurgischen Eingriffen zu.
  3. Die 564 Patienten mit prolongiertem SIRS (15,4 % der Gesamtpopulation) benötigten insgesamt 52,9 % der Bettentage und 57,7 % der Gesamtkosten der intensivmedizinischen Behandlung im Untersuchungszeitraum. Die 135 septischen Patienten (3,7 %) verursachten alleine 24,6 % der intensivstationären Behandlungstage sowie 28,7 % der Gesamtkosten im Untersuchungszeitraum. Unter diesem Gesichtspunkt wird die Bedeutung der Patienten mit einem prolongierten SIRS (> 3 Tage) bzw. einer Sepsis nach herzchirurgischen Eingriffen als besonders kostenintensive Patientengruppe deutlich.
  4. Die fünf Variablen weibliches Geschlecht, das Auftreten definierter intraoperativer Komplikationen, ein APACHE II- Score > 17 bei Aufnahme auf der Intensivstation, der postoperative Bedarf von mehr als einem Inotropikum sowie das Vorhandensein von definierten, therapiebedürftigen metabolischen Störungen innerhalb der ersten 24 Stunden postoperativ diskriminierten in Bezug auf das Vorhandensein oder Nicht-Vorhandensein der Zielvariablen prolongiertes SIRS (> 3 Tage ) mehr als 88 % der Patienten richtig. Jeweils über 96 % der Patienten konnten durch die aus diesen Variablen entwickelten Regressionsgleichungen richtig zugeordnet werden bezüglich des Auftretens oder Nicht-Auftretens einer Sepsis bzw. eines letalen Ausgangs. Bei der zunehmenden Verfügbarkeit von handlichen elektronischen Datenverarbeitungssystemen erscheint die Anwendung dieser aus maximal 5 einfach zu erhebenden Variablen sowie einer Konstanten bestehenden Regressionsgleichung zur Identifizierung von Risikopatienten am 1. postoperativen Tag ohne eine deutliche Erhöhung des klinischen Arbeitsaufwandes möglich.
  5. Die Entwicklung, Anwendung und spätere wissenschaftliche Auswertung der Effektivität von Therapie-Standards zur intensivmedizinischen Behandlung kardiochirurgischer Patienten mit erhöhtem Risiko auf die Entwicklung einer prolongierten systemischen Inflammationsreaktion oder einer Sepsis setzt eine frühzeitige Identifizierung dieser Patienten voraus. Die im vorgestellten, intern validierten Modell für die Zielvariable prolongiertes SIRS (> 3 Tage) erreichte hohe Spezifität von über 97 % geht zu Lasten

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  6. einer eingeschränkten Sensitivität von 39 %. Der hohe Anteil an durch dieses Modell richtig erkannten Patienten ohne Vorliegen des jeweiligen Merkmals unterstreicht, inwieweit durch Anwendung dieses Modells die falsche Zuordnung von Patienten ohne erhöhtes Risiko vermieden werden kann. Im vorgestellten Patientengut ist die Krankenhaus-Mortalität der Patienten mit prolongiertem SIRS bzw. Sepsis mit 17 % bzw. 43 % zwar deutlich erhöht, ist aber von nur eingeschränkter Bedeutung für die Diskrimination von Risikopatienten. Eine hohe Spezifität der Diskrimationsmodelle ist immer dann zu fordern, wenn der Einfluß einer pharmakologischen Therapie auf die Mortalität untersucht werden soll. Der Effekt einer spezifischen Therapie kann bevorzugt an einer homogenen Patientenpopulation nachgewiesen werden. Die vorliegenden Regressionsgleichungen ermöglichen es somit, am Patientengut dieser Institution prospektiv Patienten mit hoher Spezifität zu selektionieren mit erhöhtem Risiko auf ein prolongiertes SIRS bzw. eine Sepsis. Allerdings kann der vorgestellte Algorithmus zur Patientenselektion nicht in anderen Institutionen beispielsweise im Rahmen von multizentrischen Studien angewendet werden ohne eine vorhergehende multizentrische Validierungsstudie.
  7. 6. Möglichkeiten zur Qualitätskontrolle und zur Erstellung von Kosten-Nutzen-Analysen besonders in den kostenintensiven Bereichen der Intensivmedizin und der Herzchirurgie haben durch die neuesten Entwicklungen im Gesundheitswesen entscheidend an Bedeutung gewonnen. Die Einführung des geplanten Patientenklassifikationssystems der Diagnosis Related Groups (DRG) in Deutschland wird diese Entwicklung noch verstärken. Die Anwendung von Risikomodellen kann der Qualitätskontrolle und dem Nachweis eines Kostentrends dienen. Gegenüber der Verwaltungsbehörde könnte die Anwendung der Risikomodelle frühzeitige Argumentationshilfen für eine patientenbedingte Kostenzunahme ermöglichen. Eine individuelle Vorhersage des Kostenrisikos für den einzelnen Patienten während der intensivmedizinischen Behandlung ist mit den vorgestellten Risikomodellen jedoch nicht möglich und erscheint auch nicht sinnvoll.

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Thu Dec 6 15:40:32 2001