[Seite 19↓]

3  Material und Methoden

3.1 Patienten

Vom 1.1.1993 bis zum 31.12.1999 wurden an der Robert Rössle-Klinik insgesamt 158 Patienten mit einer isolierten Extremitätenperfusion behandelt. Im August 1993 wurden an der Klinik 2 multizentrische Phase-II Studien zur Extremitätenperfusion mit Tumornekrosefaktor (TNF) und Melphalan initiiert. Seit Beginn dieser Studien erfüllten 112 Patienten die Einschlusskriterien für die Behandlung mit TNF/Melphalan. Diese Patienten bilden die Grundlage der vorliegenden Auswertung.

Studienleiter waren Prof. P.M. Schlag und Dr. Ch. Kettelhack. Die Robert Rössle-Klinik war das einzige an den internationalen Studien beteiligte deutsche Zentrum. Weitere Zentren waren in Amsterdam, Brüssel, Groningen, Lausanne, Rotterdam und Tel Aviv. Die Studien wurden von der Ethikkomission (damals Freie Universität Berlin) beraten und genehmigt. Alle Patienten wurden nur nach ausführlicher Aufklärung und schriftlicher Einwilligung in die Teilnahme an der Studie behandelt. Die Studien wurden in Kooperation mit der Fa. Boehringer Ingelheim, Ingelheim a. Rhein durchgeführt. Die Studien hatten folgende Titel sowie Einschlußkriterien:

“Isolated perfusion of the limb for limb salvage with TNFalpha and Melphalan for irresectable soft tissue sarcomas“ (Boehringer Ingelheim Studie Nr 152.12)

Einschlusskriterien

  1. Patienten mit histologisch gesicherten primären oder rezidivierten Weichgewebssarkom der Extremitäten, die aufgrund der Tumorausdehnung oder -lokalisation nur durch eine Amputation behandelt werden können, oder bei denen die Tumorresektion zu einem erheblichen Funktionsverlust führen würde
  2. Patientenalter 12-80 Jahre
  3. Karnofsky-Index > 80 %


[Seite 20↓]

„Isolated perfusion of the limb with TNFalpha and Melphalan for irresectable metastatic melanoma“ (Boehringer Ingelheim Studie Nr. 152.13)

Einschlusskriterien

  1. Patienten mit Satelliten- oder Intransit-Metastasen, oder einem nicht resektablen Lokalrezidiv eines malignen Melanoms im Extremitätenbereich.
  2. Dokumentierte Tumorprogression
  3. Patientenalter 18-80 Jahre
  4. Karnofsky-Index > 80%

Die Ausschlusskriterien für beide Studien waren vergleichbar und bezogen sich neben Zweittumoren und erst vor kurzem erfolgten systemischen Therapien auf allgemeine Faktoren, die das Risiko einer Therapie mit TNF oder einer Extremitätenperfusion erhöhen.

  1. Zweittumoren in der Vorgeschichte (außer Basaliom und Cervix-Ca in situ)
  2. Schwangerschaft, Frauen während der Stillzeit
  3. Patienten mit schwerwiegenden ZNS-Erkrankungen
  4. Patienten mit schwerwiegenden kardiovaskulären Erkrankungen (Kardiomyopathie Grad II-IV, KHK, Herzrhythmusstörungen) oder Patienten mit Myokardinfarkt weniger als 1 Jahr zuvor
  5. Schwerwiegende renale (Kreatinin-Clearance < 50 ml) oder hepatische (ALAT > 2x Normalwert) Störungen
  6. Leukozytenzahl < 2,5*109/l oder Thrombozytenzahl < 60*109/l
  7. Hämorrhagische Diathese oder Blutungsneigungen
  8. Klinisch relevante pulmonale Einschränkung
  9. Klinisch relevante metabolische oder endokrine Erkrankungen
  10. Patienten mit unkontrollierten Infektionen
  11. Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit
  12. Patienten mit ausgeprägtem Lymphödem[Seite 21↓]
  13. Patienten nach Organtransplantation
  14. Vorausgegangene Chemotherapie, Immuntherapie oder Hormonbehandlung innerhalb der letzten 4 Wochen

Alle Daten wurden einem ausführlichen Monitoring und teilweise auch einer externen Begutachtung unterzogen. Im September 1999 wurde in Europa eine Zulassung für TNF (Handelsname Beromun®, Boehringer Ingelheim) für die isolierte Extremitätenperfusion in Kombination mit Melphalan bei fortgeschrittenen Weichgewebssarkomen erteilt. Die Zulassung wurde vor allem auch aufgrund der in den Phase-II Studien gewonnenen Daten ermöglicht.

49 Patienten wurden aufgrund eines Melanoms, und 63 wegen eines Weichgewebssarkoms behandelt. Das mittlere Alter der Patienten betrug 50,4 Jahre (11 – 80 Jahre). Die Patienten mit einem Melanom waren durschnittlich 10 Jahre älter (mittleres Alter 56,1 (28 – 80) Jahre) als die Patienten mit einem Weichgewebssarkom (mittleres Alter 45,9 (11 – 75) Jahre). Es wurden 46 Männer und 66 Frauen behandelt. Unter den Patienten mit einem malignen Melanom überwiegt der Anteil der Frauen deutlich (Tabelle 1).

Tabelle 1: Diagnose und Geschlechtsverteilung der 112 Patienten, die mit einer isolierten Extremitätenperfusion mit TNF und Melphalan behandelt wurden

 

Geschlecht

männl.

weibl.

Diagnose

Melanom

15

34

Sarkom

31

32

12 der 112 Patienten hatten einen Tumorbefall der oberen und 100 Patienten der unteren Extremität.


[Seite 22↓]

3.1.1  Melanom

3.1.1.1 Stadieneinteilung, Therapieindikation

Die Patienten hatten zwischen einer und bis zu über 100 in-transit Metastasen im Bereich der betroffenen Extremität (Mittelwert 15 ± 24; Medianwert 5).

Die Stadieneinteilung erfolgte nach der MD Anderson-Klassifikation (Tabelle 2)40, da diese in der Literatur zur Extremitätenperfusion beim malignen Melanom am weitesten verbreitet ist.

Tabelle 2: MD Anderson-Stadienverteilung der Patienten mit malignem Melanom

 

MD Anderson Stadium

Patienten (n)

Primärtumor

I

-

Lokalrezidiv/Satelittosis

II

1

In-transit-Metastasen

In-transit- und Lymphknotenmetastasen

Lymphknotenmetastasen

IIIa

IIIab

IIIb

27

16

2

Fernmetastasen

IV

3

Die Patienten im Stadium IIIb wurden wegen großer poplitealer Lymphknotenmetastasen perfundiert. Die Patienten im Stadium IV wurden aufgrund ausgedehnter regionaler Metastasen bei gleichzeitiger geringer Fernmetastasierung, bzw nach früherer Resektion von subkutanen Fernmetastasen therapiert.

Nur 4 der 49 Patienten mit malignem Melanom hatten Tumoren im Bereich der oberen Extremität, in allen anderen Fällen lag ein Befall des Beines vor.

3.1.1.2 Vorgeschichte

Der Zeitraum zwischen Erstdiagnose des malignen Melanoms und Perfusionsbehandlung betrug im Mittel 50 ± 46 Monate (2 Wochen – 191 Monate, Median 33 Monate).


[Seite 23↓]

Die Patienten mit intransit-Metastasen hatten zwischen 1 und 15 Voroperationen (Median 3) wegen lokoregionärer Rezidive. 22 Patienten erhielten früher eine systemische Chemotherapie oder eine Chemo-Immuntherapie (n=16). Bei 35 Patienten war eine regionale Lymphknotendissektion der betroffenen Extremität erfolgt. Eine lokale Strahlentherapie hatten 2 Patienten erhalten.13 Patienten (7 Frauen, 6 Männer) waren bereits früher mit einer Extremitätenperfusion behandelt worden. Die mittlere Tumorzahl in dieser Gruppe betrug 15,4 (Median 5). 8 dieser Patienten hatten mehr als 3 Tumoren.

3.1.1.3 Mehrfache Perfusionsbehandlung

Bei 3 Patienten wurde wegen primär unzureichender Tumorrückbildung eine nochmalige Perfusionsbehandlung innerhalb von 8-16 Wochen durchgeführt. 3 Patienten wurden wegen einem Tumorrezidiv bzw. einer Tumorprogression nach 4 (2 Patienten) bzw. 38 Monaten mit einer nochmaligen Perfusion behandelt.

3.1.2 Weichgewebssarkom

3.1.2.1 Tumorcharakterisierung

8 der 63 Patienten hatten Tumoren der oberen, und 55 Patienten Tumoren der unteren Extremität (Tabelle 3).

Tabelle 3: Tumorlokalisation bei Patienten mit Weichgewebssarkomen

 

Tumorlokalisation

Patienten

Obere Extremität

Oberarm

Unterarm

Hand/Handgelenk

4

3

1

Untere Extremität

Oberschenkel

Knie/Poplitea

Unterschenkel

Knöchel/Fuß

16

15

12

12


[Seite 24↓]

36 Patienten wurden aufgrund eines primären und 27 wegen eines rezidivierten Weichgewebssarkoms behandelt.

47/63 Patienten hatten einen Tumor > 5 cm (T2). Der mittlere Tumordurchmesser betrug 9,6 ± 5,8 cm (Min. 0,8cm, Max. 25 cm, Median 8 cm). 6 Patienten hatten multifokale Tumoren (2-30 Tumorknoten).

Lediglich bei 4 Patienten lagen die Tumoren intrakompartmental, bei den übrigen 59 Patienten lagen extrakompartmentale oder kompartmentüberschreitende Tumoren vor.

Histologisch lag am häufigsten ein synoviales Sarkom vor (Tabelle 4), gefolgt vom MFH (Malignes fibröses Histiozytom) und Liposarkom. Das pathohistologische Grading wurde bei 5 Patienten mit G1 angegeben, bei 19 Patienten mit G2, bei 32 Patienten mit G3. In 7 Fällen lag keine Angabe des Gradings vor.

Bei 2 Patienten fanden sich zum Zeipunkt der Extremitätenperfusion regionäre Lymphknotenmetastasen. In beiden Fällen lag ein synoviales Sarkom vor. 7 Patienten hatten bereits Fernmetastasen, die bei 2 Patienten vor Behandlungsbeginn operativ entfernt waren.

Tabelle 4: Histologische Tumortypen der Patienten mit Weichgewebssarkomen

Histologie

Patienten

Synoviales Sarkom

20

MFH

11

Liposarkom

12

Leiomyosarkom

6

Klarzellsarkom

3

Ewing-Sarkom/PNET

2

Neurosarkom/Schwannom

4

Andere

5


[Seite 25↓]

3.1.2.2  Vorbehandlungen

Bei 15 Patienten war in einer auswärtigen Klinik bereits eine inkomplette Tumorresektion durchgeführt worden (5 marginale und 10 intraläsionale Resektionen), bei weiteren 14 Patienten war eine Inzisionsbiopsie erfolgt. Die Patienten mit Rezidivtumoren hatten zwischen 1 und 10 Voroperationen (Median 1). 1 Patient war bereits wegen einer isolierten Fernmetastase eines Liposarkoms in der Glandula parotis operiert, bei einem anderen Patienten waren Lungenmetastasen in unserer Klinik reseziert worden. Bei 9 Patienten war früher eine lokale Strahlentherapie vorausgegangen.

7 Patienten erhielten eine systemische Chemotherapie wegen vorbestehender Metastasen (n=6) oder wegen des lokalen Tumors (n=1). Die isolierte Extremitätenperfusion wurde hier wegen unverändertem oder progredientem Lokalbefund angeschlossen.

Der Zeitraum zwischen Erstdiagnose des Weichgewebssarkomes und der Perfusionsbehandlung betrug im Mittel 19 ± 33 Monate (1 Woche – 154 Monate, Median 6 Monate).

3.1.2.3 Mehrfache Perfusionsbehandlung

Bei 3 Patienten wurde wegen unzureichender Tumorrückbildung und weiterhin fehlender Resektabilität eine zweite Perfusionsbehandlung innerhalb von 8-16 Wochen durchgeführt. Bei 4 weiteren Patienten kam es nach 6, 12, 22 bzw. 29 Monaten zu einem Tumorrezidiv bzw. einer Tumorprogression, welche mit einer nochmaligen Extremitätenperfusion behandelt wurden.

3.1.2.4 Zusätzliche Behandlung

6 Patienten erhielten im Rahmen der randomisierten EORTC Studie Nr. 62931 zur adjuvanten Chemotherapie („Randomized phase III trial of adjuvant chemotherapy with high-dose doxorubicin, ifosfamide and lenograstim in high grade soft tissue sarcoma“) bei Weichgewebssakomen nach der definitiven Tumorresektion eine Therapie mit 4 Zyklen Adriamycin, Ifosphamid und GM-CSF. Innerhalb dieser Studie ist die Behandlung von Patienten, die zuvor in der Studie zur TNF-Perfusion behandelt wurden explizit gestattet. Bei 9 Patienten wurde eine adjuvante Radiotherapie durchgeführt.


[Seite 26↓]

3.2  Isolierte Extremitätenperfusion

3.2.1 Technik der Perfusion

Zur Isolierung der Extremität vom Sytemkreislauf werden die jeweils hauptversorgende Arterie und Vene operativ freigelegt. Als Standardzugang beim malignen Melanom werden für die untere Extremität die retroperitoneale Darstellung der A. und V. iliaca externa und für die Armperfusion die infraclavikuläre Exposition der axillären Gefäße angewendet 100. Bei Weichgewebssarkomen wird in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation auch ein weiter distal gelegener Gefäßzugang angestrebt, um den Anteil des mitperfundierten Normalgewebes möglichst gering zu halten. Die operativen Zugänge bei den 112 von uns behandelten Patienten sind in Tabelle 5 aufgeführt.

Tabelle 5: Operative Zugangswege für die isolierte Extremitätenperfusion mit TNF/Melphalan (112 Patienten)

Zugang

Patienten

Iliacal

48

Femoralgefäße inguinal

5

Adduktorenkanal

47

Axillär

8

Brachial/Cubital

4

Nach Unterbindung oder temporärem Abklemmen der Kollataralen werden die Gefäße mit geeigneten Kathetern kanüliert (14-16 Ch.). Hierüber wird nach systemischer Heparinisierung (200 IE/kg) die Verbindung zur Herz-Lungen Maschine (Fa. Stöckert, München) hergestellt und die extracorporale Zirkulation aufgebaut. Der Gasaustausch erfolgt im Oxygenator (Bubble-oxygenator, Fa.Baxter, München) in dem das Perfusat gleichzeitig erwärmt wird. Die Messung der Gewebetemperatur erfolgt über Nadelelektroden die proximal und distal an der Extremität im Subkutangewebe und der Muskulatur plaziert werden. Nach Erreichen der angestrebten Gewebetemperatur und konstanter Perfusionsverhältnisse wird TNF (Boehringer Ingelheim) als Bolus in den [Seite 27↓]arteriellen Schenkel der extrakorporalen Zirkulation injiziert, nach 30 Minuten wird Melphalan ebenfalls als Bolus zugegeben. Die Dosierung der Medikamente ist in Tabelle 6 aufgeführt. Die Bestimmung des perfundierten Gewebevolumens erfolgt nach der Wasserverdrängungsmethode 43. Die Perfusionszeit beträgt insgesamt 90 Minuten. Zum Ende der Perfusion wird die Extremität mit mehreren Litern eines Volumenersatzmittels (Hydroxyäthylstärke) ausgewaschen, und die normale Zirkulation wird nach Gefäßnaht wieder freigegeben. Der Druck im Perfusionskreislauf liegt 15-20 mmHg unter dem systemischen arteriellen Mitteldruck 106. Bei höheren Druckverhältnissen ist mit einem vermehrten Übertritt der Zytostatika in die systemische Zirkulation zu rechnen 107. Die arterielle Flussrate beträgt 30-40 ml/l Extremitätenvolumen/min 108.

Um eine ausreichende Abdichtung des Extremitätenkreislaufes zum Stammkreislauf zu erzielen, wird körpernah mit einem Gummischlauch ein Tourniquet angelegt. Anschließend wird eine Leckkontrolle durchgeführt (s.u.), um die adäquate Isolierung des extrakorporalen Kreislaufes gegenüber der systemischen Zirkulation zu bestätigen, und bei Änderung der Situation ggf. sofort reagieren zu können (z. B. Korrektur des Tourniquets, Änderung der Flussrate, Abbruch der Perfusion).

Tabelle 6: Medikamentendosierung bei der isolierten Extremitätenperfusion

Substanz

Dosis

TNF

3 mg obere Extremität

4 mg untere Extremität

Melphalan

13 mg/l perfundiertes Gewebevolumen obere Extremität

10 mg/l untere Extremität


[Seite 28↓]

3.2.2  Intraoperative Leckkontrolle

Die Kontrolle des intraoperativen Übertrittes vom Perfusionskreislauf in die systemische Zirkulation erfolgt parallel mit 111Indium-markierten autologen Erythrozyten und mit 99Tm markiertem Albumin nach einem früher bereits ausführlich beschriebenen Verfahren 109,110. Diese Doppeltracermethode ermöglicht eine gleichzeitige Überwachung des korpuskulären Lecks und eines eventuellen Plasmaübertrittes. Die kontinuierliche Messung der Radioaktivität erfolgt über dem Herzen, über der perfundierten Extremität und am arteriellen Schlauch des Perfusionskreislaufes. Anhand des Kurvenverlaufes der Messwerte ergibt sich, ob eine ausreichende Trennung des Perfusionskreislaufes vom sytemischen Kreislauf erzielt wurde, so daß mit der Applikation des Medikamentes begonnen werden kann. Neben der sofortigen Feststellung einer Zunahme der Radioaktivität im Hauptkreislauf ist während der Perfusion eine jederzeit aktuelle Angabe über das bis zu diesem Zeitpunkt in den Hauptkreislauf übergetretene Volumen möglich. Bei einem zu erwartenden Gesamtleck von > 10 % wird versucht, die Abdichtung zu verbessern. Gelingt dies nicht, so wird die Perfusion abgebrochen. In der Auswaschphase der Extremitätenperfusion wird die Abnahme der Radioaktivität über der Extremität kontrolliert, um ein Maß für die verbleibende Aktivität zu erhalten.

3.2.3 Peri- und postoperative Therapie

3.2.3.1 Antibiotikaprophylaxe

Die Patienten erhielten perioperativ eine Prophylaxe mit einem Cephalosporin (2 g Spizef® i.v.). Die Gabe erfolgte vor Operationsbeginn, und nach Reperfusion der Extremität wurde eine zweite Dosis verabreicht. Bei Patienten mit exulzerierten und möglicherweise superinfizierten Tumoren wurde am Abend vor der Operation mit einer Antibiotikatherapie (Zinacef® 3x1,5 g i.v.) begonnen, die für mindestens 3 Tage fortgeführt wurde (11 Patienten).

3.2.3.2 Kardiozirkulatorische Parameter

Nach isolierter Extremitätenperfusion mit TNF und Melphalan kommt es zu einer sepsisähnlichen hyperdynamen Kreislaufreaktion 111. Bei allen Patienten erfolgte daher [Seite 29↓]die kontinuierliche Überwachung der kardiozirkulatorischen Parameter mit invasiven Verfahren über einen zentralen Venenkatheter und eine intraarterielle Blutdruckmessung. Zusätzlich konnte bei 90 Patienten ein Pulmonalarterienkatheter (Swan-Ganz) platziert werden. Alle kardiozirkulatorischen Parameter wurden zu festgelegten Zeiten protokolliert und ausgewertet.

3.2.3.3 Katecholamine

Alle Patienten erhielten entsprechend dem Studienprotokoll eine kontinuierliche perioperative Therapie mit Dopamin in Nierendosis (2-3µg/kg/min) zur Prophylaxe renaler Funktionseinschränkungen. Bei hyperdynamer Kreislaufsituation mit Abfall der peripheren Widerstandswerte (SVR) wurden zusätzlich Arterenol und ggf. Dobutamin in individuell angepasster Dosis gegeben.

3.2.3.4 Diurese

In Folge der regionalen Perfusionstherapie kommt es zu einer Myoglobinurie 112. Um einer Polymerisation des Myoglobins in den Nierentubuli im Sinne einer ”Crush”-Niere mit konsekutiver renaler Funktionseinschränkung vorzubeugen, wurde der Harn im postoperativen Verlauf durch Gabe von Natriumbicarbonat oder Diamox® alkalisiert (pH>7). Zur Stimulation der Diurese betrug der Flüssigkeitsumsatz mindestens 3-4 Liter/24 Stunden.

3.2.4 Erfassung der regionalen Toxizität

3.2.4.1 Haut- und Gewebereaktion nach Wieberdink

Die Systematik der Einteilung der akuten regionalen Toxizität wurde von Wieberdink et al 43 erarbeitet (Tabelle 7). Der Schwerpunkt dieser Klassifikation liegt in der Beurteilung der Reaktion der Haut und Subkutis. Dokumentiert wurde die maximale Reaktion nach der Extremitätenperfusion.


[Seite 30↓]

Tabelle 7: Wieberdink-Klassifikation der regionalen Toxizität nach isolierter Extremitätenperfusion 43

Ausmaß der Reaktion

Grad

Keine subjektive oder objektive Reaktion

I

Leichte Rötung und/oder Ödem

II

Deutliches Erythem und/oder Ödem mit Blasenbildung; geringe Beeinträchtigung der Motilität

III

Ausgedehnte Epidermolysen; Schädigung tiefer Gewebe mit bleibenden Funktionsverlusten; drohendes oder manifestes Kompartmentsyndrom

IV

Schädigung, die eine Amputation erforderlich machen kann

V

3.2.4.2 Myoglobin und Creatinkinase

Durch Myoglobin- und Creatinkinase-Bestimmung im Serum kann im postoperativen Verlauf der Gewebeschaden (Myolyse) in der perfundierten Extremität abgeschätzt werden 113. Die Analysen dieser Serumparameter erfolgten innerhalb des Routinelabors.

3.2.4.3 Kompartmentdruckmessung

Zur Messung des intrakompartmentalen Druckes wurde vor systemischer Antikoagulation eine 5F messende flexible Sonde in ein nicht tumorbefallenes Muskelkompartment (z.B. M. tibialis anterior) der perfundierten Extremität eingebracht. An der Spitze dieser Sonde befindet sich ein Sensor der auf piezoelektrischer Basis den Umgebungsflüssigkeitsdruck misst (MCDM-I0, Mammendorfer Institut für Physik und Medizin, Hattenhofen). Das Kompartment wurde zunächst mit einer Venenverweilkanüle punktiert, und nach Entfernen des Mandrins konnte die Messsonde eingeführt werden. Die Druckwerte vor Abklemmen der Gefäße wurden als Ausgangswert definiert. Anschließend wurde die relative Druckänderung gegenüber diesem Ausgangswert zu den angegebenen Zeitpunkten berechnet. Gesondert erfasst wurden die jeweiligen Maximalwerte während der Perfusionsphase bzw. nach Reperfusion der Extremität.


[Seite 31↓]

3.2.5  Perioperative Komplikationen und sytemische Auswirkungen

3.2.5.1 Perioperative Komplikationen

Alle perioperativen Komplikationen vom Operationszeitpunkt bis zur Entlassung des Patienten wurden prospektiv erfasst. Operative Komplikationen wie z.B. Wundinfektionen, Nachblutungen, Gefäßthrombosen oder Pneumonien, wurden getrennt von Komplikationen, die eher durch die systemischen Auswirkungen der bei der Perfusion applizierten Medikamente bedingt waren (Leukopenie, renale Funktionseinschränkungen). Eine sichere und exakte Unterscheidung der Ursachen ist hier natürlich nicht in jedem Fall möglich.

3.2.5.2 Sytemische Auswirkungen

Die systemische Toxizität wurde nach den üblichen WHO-Kriterien eingeteilt und in der Schwere von Grad 1 bis 4 beurteilt.

3.2.5.2.1 Laborparameter

Die Abnahme der Proben für die Bestimmung der Leuko- und Thrombozyten, von Myoglobin und Creatinkinase, der LDH, der Transaminasen und Cholestaseparameter sowie des Kreatinins erfolgte im Rahmen der routinemäßigen Laborkontrollen mit den standardisierten Testverfahren. Die jeweiligen Normalwerte sind in den Tabellen im Ergebnisteil aufgeführt.

Spezielle Abnahme- und Untersuchungsbedingungen wurden für die Bestimmung von Procalcitonin, Interleukin-6 (IL-6) und Interleukin-8 (IL-8) eingesetzt. Hierzu wurden während der Perfusion Serumproben in 15minütigen Abständen abgenommen. Der Zeitpunkt der Reperfusion wurde definiert, wenn alle Gefäßanastomosen zur Revaskularisation der Extremität komplettiert waren. Nach der Perfusion wurden Proben nach 5 Minuten, und nach 1, 4, 8, 24, 36, 48, 72 und 96 Stunden entnommen. Alle Serumproben wurden bei 1500xg zentrifugiert und das Serum bei –20 °C bis zur weiteren Analyse eingefroren.


[Seite 32↓]

Serum-Procalcitonin wurde mit einem immunoluminometrischen Assay (LUMItest PCT®, BRAHMS Diagnostica, Berlin) bestimmt. Der Normalbereich lag zwischen 0 und 0,5 ng/ml. Die Serumwerte von IL-6 und IL-8 wurden mit einem ELISA kit (DPC Bierman, Bad Nauheim, Germany) gemessen (Normalwerte: IL-6 <25 pg/ml, IL-8 <70 pg/ml).

3.3 Bestimmung des Therapieerfolges

3.3.1 Klinische Remissionsbeurteilung

Vor Beginn der Therapie wurden Zahl und Größe der Tumoren dokumentiert. Bei Weichgewebssarkomen und auch bei ausgedehnten Melanommetastasen wurden hierzu bildgebende Verfahren (MRT, CT) herangezogen. Die Beurteilung der Tumorrückbildung nach der isolierten Extremitätenperfusion erfolgte wöchentlich bis zur Entlassung aus der Klinik, und anschließend in 4-wöchigen Abständen. Die Einteilung der klinischen Remission erfolgte nach WHO-Kriterien 104. Eine komplette Remission (CR) ist als das Verschwinden aller Tumorknoten definiert. Für eine partielle Remission (PR) müssen die Hälfte der Tumorknoten verschwinden, bzw. es muß eine 50-prozentige Größenreduktion (Produkt der größten Durchmesser) eintreten. Bei Rückbildung kleiner als 50 % oder einer Größenzunahme von < 25 % liegt ein unveränderter Berfund (NC) vor. Eine > 25% Größenzunahme oder das Auftreten neuer Tumoren gilt als progrediente Erkrankung (PD).

3.3.2 Melanom

Intracutane Metastasen eines malignen Melanomes können auch nach vollständiger Regression der Tumorzellen noch als pigmentierte Läsion persistieren. Klinisch imponieren diese Tumorknoten als flach und z.T. auch verschorft. Eine histologische Aufarbeitung derartiger Läsionen zeigt oft nur noch Melanophagennester und keine vitalen Tumorzellen mehr. Um eine klinische Fehleinschätzung der Tumorremission in diesen Fällen zu vermeiden, wurde ein Tumorknoten exzidiert und histologisch aufgearbeitet. Wenn keine vitalen Tumorzellen mehr nachgewiesen werden konnten, wurde eine komplette Remission angenommen, in allen anderen Fällen wurde das klinische Ergebnis für die endgültige Beurteilung des Ansprechens auf die Therapie zugrunde gelegt. Bei multiplen Tumoren wurde das Ergebnis eines oder mehrerer [Seite 33↓]Tumorknoten als repräsentativ angenommen, wenn keine Möglichkeit bestand, alle Knoten zu entfernen.

3.3.3 Weichgewebssarkom

Die klinische Beurteilung des Therapieerfolges bei Weichgewebssarkomen wurde unter Einbeziehung bildgebender Verfahren (überwiegend MR-Tomographie) durchgeführt. In den Tumoren bildete sich in Folge der Perfusionsbehandlung aber sehr oft eine großflächige Nekrose unterschiedlichen Ausmaßes aus, ohne dass sich die Größe des Tumors änderte. Aus diesem Grunde wurden für die Beurteilung der Remission zusätzlich histologische Parameter herangezogen.

Nach erfolgter Tumorresektion wurden die Präparate nach üblichen pathohistologischen Kriterien untersucht (Dr. W. Haensch, Dr. U. Schneider, Robert Rössle-Klinik). Hierbei wurde die Tumorgröße sowie der Abstand zu den Resektionsgrenzen exakt bestimmt. In einzelnen Fällen wenn keine Tumorresektion erfolgte, wurde eine Stanzbiopsie zur histologischen Beurteilung gewonnen, soweit dies möglich war. Die Beurteilung des Ausmasses regressiver bzw. nekrotischer Veränderungen erfolgte zunächst makroskopisch auf der Schnittfläche des Resektates und zusätzlich histologisch aus verschiedenen Arealen. Grundsätzlich wurden mehrere Gewebeblöcke aus dem Tumorzentrum und aus der Peripherie untersucht, sowie aus Arealen unterschiedlicher Differenzierung. Der histologische Tumortyp wurde aufgrund der HE-Färbung sowie zusätzlicher immunhistologischer Färbungen bestimmt. Das Grading der Tumoren wurde nach Trojani bestimmt 114.

Nur bei einem Nekroseanteil von > 90 % des Tumors wurde von einer histologischen Remission ausgegangen (90-99 %=pPR, 100 %=pCR). Diese Einteilung erfolgte in Anlehnung an die Klassfikation der Tumorremission nach systemischer Chemotherapie bei Knochentumoren 115. Da bekannt ist, dass in Weichgewebssarkomen in unterschiedlichem Ausmaß spontane Nekrosen vorhanden sind 116, wurde der Nekroseanteil in den Tumoren nicht als ausschließliches Kriterium für ein Ansprechen auf die Therapie genommen. Wenn sich ein Tumor um mehr als 50 % verkleinert hatte (klinisch PR oder CR), war dies das wichtigste Kriterium für eine Remission, auch wenn keine oder nur wenig Nekrosen vorhanden waren. Bei geringer Änderung der Tumorgröße [Seite 34↓](< 50 %, klinisch NC) wurde eine Remission nur bei Nachweis von > 90 % Tumornekrose angenommen.

3.3.4 Magnetresonanzspektroskopie

Um die Wertigkeit der 31-Phosphorspektroskopie (31P-MRS) in der Therapiekontrolle nach isolierter Extremitätenperfusion zu bestimmen, wurde bei insgesamt 37 Patienten (Melanom=5, Sarkom=32) vor der Perfusionsbehandlung, sowie im Abstand von 1-4 Wochen postoperativ eine Spektroskopie (Siemens Magnetom SP63, 1,5 Tesla, TR=2000, AC=512) durchgeführt. Die Untersuchungen wurden in der Abt. für Radiologische Diagnostik (Direktor Prof. Felix), Charité, Campus Virchow-Klinikum durchgeführt und von Herrn Prof. Vogl und Frau Dr. v. Wickede ausgewertet. Aus den resultierenden Spektren wurden die Quotienten der Phosphormetaboliten Phosphomonoester/Phosphocreatin (PME/PCR) und Phosphomonoester/beta-ATP (PME/β-ATP) bestimmt. Verglichen wurden die PME/PCR- und PME/-ATP-Quotienten präoperativ mit den individuellen Minimalwerten im weiteren Verlauf. Hieraus wurde die prozentuale Änderung der Quotienten berechnet.

Die Ergebnisse der Spektroskopie konnten bei 27 Patienten mit der histologischen Untersuchung des Tumors nach Resektion verglichen werden. Bei 10 der untersuchten Patienten erfolgte keine Resektion des Tumors. Hier war eine z.T. längerfristige Beobachtung durch spektroskopische Untersuchungen im Verlauf möglich.

3.4 Verlaufsbeobachtung

Der Nachuntersuchungszeitraum endet am 1.7.2000. Bei 1 Patientin konnten keine Nachuntersuchungsdaten erhoben werden (lost to follow-up nach 1 Monat). Alle anderen Patienten wurden aktuell innerhalb der letzten 3 Monate des Untersuchungszeitraumes, oder bis zu ihrem Tod verfolgt. Die mittlere Nachbeobachtungszeit aller 112 Patienten beträgt 31 Monate (Median 24 Monate). Für Patienten mit Melanom liegt sie bei 26 Monate vs. 34 Monaten für Patienten mit Weichgewebssarkomen.

Erfasst wurden Zeitpunkt eines lokoregionären Tumorrezidives bzw. einer Tumorprogression, Zeitpunkt der Metastasierung und Therapie sowie der Todeszeitpunkt und -ursache.


[Seite 35↓]

3.5  Statistische Methoden

Die statistische Analyse der Ergebnisse erfolgte mit Hilfe des Statistikprogrammes SSPS for Windows (Version 8,5 und 9,0, SPSS Inc., USA). Das Signifikanzniveau wurde generell bei einem p-Wert <0,05 festgelegt.

Bei Vierfeldertafeln wurde der chi2-Test eingesetzt, um signifikante Unterschiede der Häufigkeiten zwischen einzelnen Gruppen aufzuzeigen. Wenn möglich wurden die P-Werte aus dem Fisher’s Exact-Test angegeben.

Da die Variablen bis auf wenige Ausnahmen (z.B. erreichte Gewebetemperatur bei der Perfusion) nicht sicher normalverteilt waren, wurden generell nichtparametrische Verfahren für die Analyse verwendet. Dies sind die Spearman-Korrelationsanalyse, der Mann-Whitney-U Test und der Kruskall-Wallis-Test für unverbundene Stichproben. Für verbundene Stichproben wurde der Wilcoxon-signed-ranks Test angewandt.

Für die multivariaten Analysen mit dichotomen Zielgrößen (z.B. regionale Toxizität n.Wieberdink Grad 1/2 vs. Grad 3 /4) wurde eine logistische Regressionsanalyse durchgeführt.

Der Kurvenverlauf der hämodynamischen Parameter wurde einer Varianzanalyse mit Messwiederholung unterzogen, um Änderungen im Gesamtverlauf bzw. zwischen einzelnen Gruppen zu ermitteln.

Die univariate Überlebenszeitanalyse erfolgte mit dem Kaplan-Meier Verfahren. Unterschiede im Kurvenverlauf wurden mit dem Logrank-Test ermittelt. Die multivariate Analyse der Überlebenszeit wurde mit der Cox-Regression durchgeführt. Neben dem Signifikanzniveau wurde hier der Hazard (Odds ratio) und das 95 % Konfidenzintervall (CI) angegeben.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
DiML DTD Version 4.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
07.06.2005