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3  Überblick über die klinisch aktuellen Versorgungs-konzepte anhand von Beispielen aus dem eigenen Patientengut

3.1 Plattenosteosynthese

Im Zeitraum von 9/1993 bis 12/2000 wurde 62 mal eine Plattenosteosynthese im Bereich der proximalen Tibia durchgeführt (siehe auch Abb. 6). Das Patientenkollektiv setzte sich aus 27 weiblichen und 35 männlichen Patienten im Alter zwischen 19 und 76 Jahren (Durchschnittsalter 49 Jahre) zusammen. In 45 Fällen lag ein Monotrauma und in 17 Fällen eine Mehrfachverletzung vor. 12 Patienten waren polytraumatisiert.

Dabei wurde die Plattenosteosynthese bei 8 extraartikulären Frakturen (AO 41 A3= 2x, AO 41 A3= 6x) der Tibia eingesetzt. 54 mal wurde eine Plattenosteosynthese bei intraartikulären Frakturen des Tibiakopfes (AO 41 B1= 5x, AO 51 B2 = 4x, AO 41 B3=27x, AO 41 C1= 3x, AO 41 C2= 10x, AO 41 C3= 5x) im Sinne einer lateralen Abstützplatte eingesetzt. In 4 Fällen erfolgte zusätzlich die Versorgung mit einem medial applizierten Fixateur externe bei entsprechender, medialer Trümmerzone (siehe auch Abb. 7). In 12 Fällen erfolgte die zusätzliche Implantation eines meist posteromedial positionierten „Anti-Gleitplättchen“, wobei 3,5 mm Kleinfragment Radius-T Platten oder 1/3-Rohrplatten zur Anwendung kamen.

Der Weichteilschaden war wie folgt klassifiziert: geschlossen nach Tscherne Oestern (G1= 6, G2= 34, G3= 15), offen nach Gustilo Anderson (OII= 4, OIIIA=2, OIIIB=1). Die Versorgung erfolgte primär in 41 Fällen, wobei in 25 Fällen primär eine kniegelenksüberbrückende Transfixation erfolgte. In 4 Fällen erfolgte die Kontrolle der intraartikulären Pathologie arthroskopisch.

Für die postoperative Nachbehandlung wurde in Abhängigkeit vom Frakturtyp und den Begleitverletzungen eine rasche frühfunktionelle Mobilisierung angestrebt. Diese wurde entsprechend dem klinischen und radiologischen Heilungsverlauf über Teilbelastung bis zur Vollbelastung individuell gesteigert.

In 6 Fällen (9,7 %) traten postoperativ schwere Infekte auf, die der operativen Revision bedurften. Hierbei war in 4 Fällen der Verfahrenswechsel zum Ilizarov-Composite Fixateur im Sinne eines Salvage Verfahrens angezeigt. Zwei dieser Fälle zeigten chronische Verläufe und entwickelten eine chronische Osteitis, die nur mit multiplen Debridements mit Lappenplastiken etc. und in einem Fall mit einer [Seite 19↓]Kniegelenksarthrodese zur Ausheilung gebracht werden konnte.

Von 49 Patienten (79%) lagen radiologische und klinische 3 Monats-Verlaufskontrollen vor. In 7 Fällen (14%) zeigte sich ein größerer sekundärer Repositionsverlust in den ersten 3 Monaten post-op. mit Achsfehlstellungen zwischen 5°-9° (Varus bzw.Valgus). Implantatlockerungen waren bei 8 Patienten in der 3 Monats-Verlaufskontrolle erkennbar.

Die konventionelle Plattenosteosynthese kommt somit gegenwärtig im Wesentlichem im Bereich der Frakturversorgung im Bereich des Tibiakopfes zum Einsatz, wobei auch hier zunehmend Implantate mit kombinierten Plattenlöchern wie die LCP („locked compression plate“, AO/Synthes®) mit der Option der winkelstabilen Schraubenverriegelung zum Einsatz kommen .

Aufgrund der nicht unerheblichen verfahrensassoziierten Komplikationsrate der konventionellen Plattenosteosynthese wurden die verschiedensten Ansätze gemacht, durch minimal invasive Implantationstechniken die Komplikationen zu reduzieren (siehe Abb. 4). Als wesentliche Modifikationen sind der zusätzliche Einsatz eines Fixateur externe bei Frakturen mit erheblicher metaphysärer Trümmerzone und fehlender medialer Abstützung sowie spezielle minimal invasive Versorgungstechniken zu nennen. Hierbei hat sich das arthroskopisch kontrollierte Vorgehen zur Beurteilung der intrartikulären Gelenkspathologie sowie das Einschieben der Platte und entsprechende perkutane Fixierung der Platte über Miniinzisionen als vorteilhaft erwiesen (Abb.4 und Abb.7).

Abb. 6. Fallbeispiel einer konventionellen Plattenosteosynthese im Bereich der prox. Tibia (li. Unfallbild, re. Versorgungsbild)


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Abb. 7. Fallbeispiel einer konventionellen Plattenosteosynthese in Kombination mit einem zusätzlichen monolateralen Fixateur externe im Bereich der proximalen Tibia. Die laterale Abstützung erfolgt über die Platte, wegen der fehlenden medialen Abstützung bei entsprechender medialer Trümmerzone erfolgt die Anlage eines Fixateur externe (li. Op- Situs, re. Versorgungsbild).

3.2 Ilizarov Verfahren

Im eigenen Patientengut wurde der Ilizarov Fixateur im Zeitraum von 9/1993 bis 12/ 2000 bei 36 Patienten mit Frakturen im Bereich der proximalen Tibia eingesetzt.

Bei 24 Patienten zeigte die proximale Tibiafraktur eine intraartikuläre Beteiligung, so dass zusätzlich zur Ringfixateurversorgung eine Schraubenosteosynthese im Bereich des Tibiaplateaus durchgeführt wurde. Zusätzlich wurde bei neun Patienten eine arthroskopische Kontrolle der intraartikulären Reposition durchgeführt. 12 Patienten zeigten eine weitgehend metaphysäre Fraktursituation, die keiner zusätzlichen Schraubenosteosynthese im Bereich des Tibiaplateaus bedurfte.

Das Verfahren kam überwiegend bei Frakturen mit höhergradigem Weichteilschaden zum Einsatz. So hatten zwölf Frakturen einen geschlossenen Weichteilschaden von G3 und fünf von G2 und neun von G1. Drei Frakturen waren OIII°A offen und drei Frakturen waren OIII°B offen, sowie vier OII° offen.

In sämtlichen Fällen konnte ohne Verfahrenswechsel die knöcherne Ausheilung erreicht werden. Infekte in Form von Pin-Infektion traten bei 21 Patienten auf, wobei diese meist geringgradig waren. Nur in 7 Fällen musste ein Pinwechsel durchgeführt werden. Bei einem Patienten mit OII° offener Tibiakopffraktur, die offen reponiert wurde, trat [Seite 21↓]eine intraartikuläre Infektion des Kniegelenkes auf, die durch arthroskopische Spülung und Synovektomie behandelt wurde.

Die externen Fixationssysteme wurden im Durchschnitt für 16,2 Wochen belassen, bis eine radiologische und klinische Konsoliderung der Fraktur unter Vollbelastung eingetreten war. Trotz z.T. erheblicher Weichteildefekte kam es in sämtlichen Fällen zur Stabilisierung der Weichteilsituation, wobei in 3 Fällen lokale Lappenplastiken (Gastrocnemiusschwenklappen) notwendig waren. Additive Spongiosaplastiken waren nicht erforderlich. Pseudarthrosen und Osteitiden waren in diesem Kollektiv nicht zu verzeichnen. Bei 4 Patienten waren sekundäre Repositionsverluste von 5°-8° Varusfehlstellung zu verzeichnen.

Abb. 8. Fallbeispiel einer Ilizarov-Composite/-Hybrid Fixation bei prox. Unterschenkelfraktur bzw. Mehretagenfraktur mit schwerem Weichteilschaden:
a.) radiologisches Unfallbild, b.) radiologisches Versorgungsbild, c.) radiologisches Ausheilungsbild, d) klinisches Bild der Dermatofasciotomie bei schwerem Weichteilschaden mit Kompartment-Syndrom


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3.3  Winkelstabile Implantate

Seit Juli 1998 wird in unserer Abteilung als winkelstabiles internes Fixationssytems das AO LISS (less invasive stabilization system, AO/ Synthes®), für die Frakturversorgung in Bereich der proximalen Tibia eingesetzt. Alle Patienten an unserer Abteilung, die mit dem LISS versorgt wurden, wurden prospektiv erfasst und nachuntersucht.

Entsprechend den Einschlusskriterien wurden proximale Tibiaschaftfrakturen (AO 42) sowie intraartikuläre proximale Tibiafrakturen (AO 41) aller Schweregrade bei Patienten mit ausgereiftem Skelettsystem in die Studie aufgenommen. Die Frakturen wurden anhand der AO-Frakturklassifikation, die Weichteilverletzungen nach Gustilo bzw. Tscherne gemäß AO-Einteilung klassifiziert.

Die klinischen Daten wurden prä- und postoperativ sowie 3, 6 und 12 Monate nach der Implantation erfasst. Zu diesen Zeitpunkten wurde der Heilungsverlauf zusätzlich radiologisch dokumentiert. Für die postoperative Nachbehandlung wurde in Abhängigkeit vom Frakturtyp und den Begleitverletzungen eine rasche frühfunktionelle Mobilisierung angestrebt. Diese wurde entsprechend dem klinischen und radiologischen Heilungsverlauf über Teilbelastung bis zur Vollbelastung individuell gesteigert.

In dem Studienzeitraum wurden insgesamt 22 proximale Tibiafrakturen bei 22 Patienten versorgt. Das Patientenkollektiv setzte sich aus 6 weiblichen und 16 männlichen Patienten im Alter zwischen 22 und 59 Jahren (Durchschnittsalter 42 Jahre) zusammen. In 12 Fällen lag ein Monotrauma und in 10 Fällen eine Mehrfachverletzung vor. 9 Patienten waren polytraumatisiert. Das Alter der Patienten mit isolierten Frakturen lag deutlich über dem der polytraumatisierten Patienten bzw. den Patienten mit multiplen Frakturen.

Es wurden 12 intraartikuläre (AO 41 C) , drei extraartikuläre proximale Tibiafrakturen (AO 41 A) und sieben proximale Tibiaschaftfrakturen behandelt. In 15 Fällen war der Weichteilschaden geschlossen, wobei in acht Fällen eine primäre Kompartmentspaltung erfolgte. Von den sieben offenen Frakturen waren eine erstgradig, fünf zweitgradig und ein Fall drittgradig offen. In sechs Fällen wurde zunächst ein Fixateur externe zur primären Stabilisierung angelegt und die LISS-Versorgung zweizeitig vorgenommen. In weiteren 16 Fällen erfolgte eine primäre definitive Versorgung mit dem LISS .

Die Frakturreposition wurde in der überwiegenden Anzahl (n=13) manuell durch Zug und Gegenzug sowie durch Unterlegen von Tüchern im Frakturbereich vorgenommen. In neun Fällen diente der Fixateur externe als Repositionshilfe, wobei diese die sechs [Seite 23↓]Fälle der sekundären LISS-Stabilisierung beinhalteten.

Von den 22 Patienten konnten bisher zwei Patienten nicht für die geplanten Nachkontrollen erreicht werden (Nachuntersuchungsrate 91%). Von den nachuntersuchten 20 Fällen heilten 17 Fälle ohne jeglichen weiteren Eingriff am Knochen sicher aus. In einem Fall trat bei schwerstem Weichteilschaden nach Kompartmentspaltung ein Weichteilinfekt auf, der mit zwei weiteren Debridements zur Ausheilung gebracht werden konnte. Die Frakturheilung verblieb hiervon aber unbeeinträchtigt. In einem Fall ist es erst nach sieben Monaten zu einer partiellen Durchbauung des Frakturbereiches gekommen. Bei einem weiteren Patienten kam es zu einer Implantatlockerung im Schaftbereich, die bei einer Routinekontrolle diagnostiziert wurde. Durch Refixation mit bikortikalen Schrauben wurde das Implantat sicher verankert.

Bei der ersten postoperativen Röntgenkontrolle zeigte sich in 20 Fällen eine korrekte Lage der Implantate. In 2 Fällen war die gewählte Position des LIS-Sytems sehr kniegelenksnah. Bei insgesamt drei der 20 Patienten fand sich eine Fehlstellung über 5 Grad. Dies waren im einzelnen zwei Valgusfehlstellungen von 6 bzw. 7 Grad, sowie eine Varusfehlstellung von 6 Grad. Hierbei ist anzumerken, dass alle Fehlstellungen bereits unmittelbar postoperativ vorlagen und nicht auf sekundäre Sinterungen zurückzuführen waren. Trotz zum Teil erheblichen metaphysären Trümmerzonen wurden keine sekundären Fehlstellungen beobachtet.


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Abb. 9. Minimal invasive Versorgungstechnik einer proximalen US-Fraktur mit Hilfe des LIS-Systems. a.) Ausgangssituation nach Transfixation mit lateralem minimalen Zugang, b.) Einschieben des LISS, c.) perkutane Schraubenapplikation über Stichinzisionen über den Zielbügel, d.) radiologisches Unfallbild, e.) früh-post-op. radiologisches Versorgungsbild, f.) radiologisches Ausheilungsbild nach 12 Mo.

Abb. 10: Einsatz des LISS bei einer proximalen Tibia-Fraktur mit schwerem Weichteilschaden bei Z.n. Dermatofasciotomie bei Kompartment-Syndrom
(li. Einschieben des LISS, re. Schraubenpositionierung über Zielbügel)

3.4 Zusammenfassung

Die vorgestellten klinischen Ergebnisse zeigen, dass es sich bei der proximalen Tibia um eine Problemregion handelt, deren Frakturversorgung trotz verschiedener Versorgungskonzepte immer noch mit einer nicht unerheblichen Komplikationsrate einhergeht. Die höchste Komplikationsrate bei insgesamt eingeschränkter Vergleichbarkeit aufgrund eines z.T. retrospektiv erfassten und sehr inhomogenen Patientengutes weist die konventionelle Plattenosteosynthese auf. Dabei ergaben sich die Hauptprobleme hinsichtlich der Implantatverankerung, des sekundären Repositionverlustes und der posttraumatischen Osteitis. In unserem Patientengut ergab sich bezüglich posttraumatischer tiefer Infekte eine Komplikationsrate von 8%, so dass im Verlauf entsprechende konzeptionelle Änderungen vorgenommen wurden. So wurden im ersten Schritt die Frakturen mit höhergradigem Weichteilschaden vermehrt mit dem Ilizarov-Composite Fixateur versorgt.

Trotz der eher ungünstigen Ausgangsbedingungen im Vergleich zum Patientenkollektiv der konventionellen Plattenosteosynthese wies dieses Patientenkollektiv eine sehr geringe Osteitis- und Pseudarthroserate (0%) auf. Problematisch blieben die mit dem externen Fixationsverfahren assoziierten Probleme, wie die hohe Pininfektrate, Weichteiltransfixation und der Tragekomfort.

Hieraus ergab sich der Wunsch nach einem internen Fixationssytem, welches die konzeptionellen Vorteile des Fixateurs beinhaltet, aber gleichzeitig die Probleme des externen Fixationsverfahrens meidet. Dies sollen winkelstabile Implantate bieten. In unserem Patientengut zeigten die ersten klinischen Erfahrungen mit dem winkelstabilen [Seite 26↓]LIS-System bei der Versorgung proximaler Tibiafrakturen eine gute Anwendbarkeit des Systems mit sicherer Frakturstabilisierung bis zur Ausheilung. Winkelstabile Implantate sind momentan unser Standardimplantat für die Frakturversorgung im Bereich der proximalen Tibia und haben die anderen Verfahren weitestgehend abgelöst.

An ersten klinischen Ergebnissen des LISS ist die hohe primäre Heilungsrate ohne Notwendigkeit von sekundären Spongiosaplastiken trotz schwerer Weichteilschäden hervorzuheben. In keinem der Fälle kam es zu einer Osteitis. Die winkelstabile Schraubenverankerung im Implantat ermöglicht meist eine sichere Stabilisierung des proximalen Fragmentes auch bei metaphysärer Trümmerzone. Hierbei kann auf eine zusätzliche, supportive mediale Stabilisierung wie bei den konventionellen Plattenosteosynthesen (z.B. antero-medialer Fixateur externe) verzichtet werden. Problematisch ist, dass sich die achsgerechte geschlossene Reposition in Verbindung mit der minimal invasiven Implantationstechnik als operationstechnisch anspruchsvoll erweist. Trotz akribischer Implantationstechnik ergaben sich nicht unerhebliche Fehlstellungsraten um 15% (definiert als Abweichung von 5-10 Grad in einer Ebene). Hierin ist im Vergleich zum Composite-Fixateur ein gewisser Nachteil zu sehen, da hier das LISS die sekundären Korrekturoptionen eines Ilizarov-Systems natürlich nicht aufweisen kann.

Zusammenfassend zeigt sich, dass sich bei der Versorgung von Frakturen im Bereich der proximalen Tibia trotz der verschiedensten Therapieverfahren immer noch erhebliche Probleme ergeben. Die Einführung winkelstabiler Implantatsysteme führte zwar zu einer Verminderung der Komplikationsrate im Vergleich zur konventionellen Plattenosteosynthese, doch ergeben sich auch hier Grenzen, insbesondere im Problempatientengut, d.h. bei höhergradigem Weichteilschaden und/oder Osteoporose. Um hier eine suffiziente Diskussionsgrundlage für eine Fehleranalyse der jeweiligen Verfahren mit dem Ziel der langfristigen weiteren Optimierung zu erlangen, sollen im ersten Schritt die biomechanischen Eigenschaften der jeweiligen Stabilisierungsverfahren in der folgenden Studie untersucht werden.


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18.05.2005