Aus der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

HABILITATION

Biomechanische, histomorphologische und radiologische Analyse der proximalen Tibia

Entwicklung neuer Therapiekonzepte in einer Problemregion

Zur Erlangung des akademischen Grades
Venia legendi für das Fach Chirurgie

vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von
Dr. med. Cyrus Khodadadyan-Klostermann
aus Berlin

Öffentlich-wissenschaftlicher Vortrag: 21. Juni 2004

Gutachter:
1. Prof. Pietro Regazzoni, Univ.-Klinikum Basel
2. Prof. Klaus-Michael Stürmer, Univ.-Klinikum Göttingen

Meinen Töchtern Anna und Katharina gewidmet

Inhaltsverzeichnis

• 1  Einführung
• 2  Aktueller Entwicklungsstand
  • 2.1 Einleitung
  • 2.2  Konventionelle Plattenosteosynthese
  • 2.3 Ilizarov Fixation
  • 2.4  Winkelstabile Implantate
• 3  Überblick über die klinisch aktuellen Versorgungs-konzepte anhand von Beispielen aus dem eigenen Patientengut
  • 3.1 Plattenosteosynthese
  • 3.2 Ilizarov Verfahren
  • 3.3  Winkelstabile Implantate
  • 3.4 Zusammenfassung
• 4  Grundlagenforschung im Bereich der proximalen Tibia
  • 4.1 Biomechanische Analyse verschiedener Osteosyntheseverfahren
    • 4.1.1  Messung der 3 D-Steifigkeit (von Ilizarov-Composite Fixateur, konventioneller Abstützplatte und LISS).
      • 4.1.1.1 Einführung
      • 4.1.1.2  Material und Methode
        • 4.1.1.2.1 Präparate
        • 4.1.1.2.2 Bestimmung der Knochendichte
        • 4.1.1.2.3 Einbettung
        • 4.1.1.2.4  Osteosyntheseverfahren
        • 4.1.1.2.5 Instrumentarium und Material für die Einbettung und Osteosynthese
        • 4.1.1.2.6 Versuchsplanung
        • 4.1.1.2.7  Versuchsaufbau und Versuchsdurchführung
      • 4.1.1.3  Auswertung
        • 4.1.1.3.1 Steifigkeitsbestimmung
        • 4.1.1.3.2 Festlegung der Lastfälle
        • 4.1.1.3.3 Statistik
      • 4.1.1.4  Ergebnisse
        • 4.1.1.4.1 Lastfall 1: axiale Kompression (300 N Druckbelastung)
        • 4.1.1.4.2  Lastfall 2: Torsion mit Axialkraft
        • 4.1.1.4.3  Lastfall 3: medio-laterale (M-L) freie Biegung mit Axialkraft
        • 4.1.1.4.4  Lastfall 4: anterior-posteriore Querkraftbiegung (A-P Qu)
        • 4.1.1.4.5  Lastfall 5: medio-laterale Querkraftbiegung (ML Qu)
        • 4.1.1.4.6  Lastfall 6: anterior-posteriore (AP) freie Biegung mit Axialkraft
      • 4.1.1.5  Zusammenfassende Wertung der biomechanischen Ergebnisse (statische Testung)
    • 4.1.2  Vergleich zyklische Messung LISS und konventionelle Abstützplatte
      • 4.1.2.1 Material und Methode
        • 4.1.2.1.1 Präparate
        • 4.1.2.1.2 Osteosynthese
        • 4.1.2.1.3 Versuchsplanung für die zyklische Messung
        • 4.1.2.1.4  Versuchsaufbau und Versuchsdurchführung
        • 4.1.2.1.5  Auswertung
      • 4.1.2.2 Ergebnisse
        • 4.1.2.2.1 3D-Bewegung 1.-3. Lastfall
        • 4.1.2.2.2 3D-Steifigkeit 1.-3. Lastfall
        • 4.1.2.2.3  Zyklische Testung freie Biegung zum Osteosynthesespalt hin (3.Lastfall)
        • 4.1.2.2.4 3D-Steifigkeit und zyklische Belastung (zyklische Testreihe):
  • 4.2  Knochenstrukturanalyse
    • 4.2.1 Radiologische Osteoporosebestimmung/Densitometrie der proximalen Tibia
      • 4.2.1.1 Fragestellung/ Zielsetzung der Studie
      • 4.2.1.2 Material und Methode
        • 4.2.1.2.1 Präparate
        • 4.2.1.2.2 Versuchsplanung
        • 4.2.1.2.3 Messmethoden
  • 4.3  Bestimmung der Knochenfestigkeit und Knochensteifigkeit mittels Indentation Test
    • 4.3.1 Allgemeine Beschreibung
    • 4.3.2 Material und Methode für die Durchführung des Indentation Tests
    • 4.3.3  Ergebnisse
      • 4.3.3.1  Ergebnisse der regionalen Analyse
      • 4.3.3.2  Korrelation der regionären Knochenmineraldichte mit den biomechanischen Parametern der Indentation Messung (gesamt)
      • 4.3.3.3  Korrelation von Gesamtdurchschnittswerten der BMD ermittelt mit QCT, DEXA und Indentation Messung mit dem Alter
    • 4.3.4  Zusammenfassung und Beurteilung der Ergebnisse der Knochenstrukturanalyse
  • 4.4  Histomorphometrische Untersuchung der proximalen Tibia
    • 4.4.1 Material und Methode
      • 4.4.1.1 Präparate
        • 4.4.1.1.1  Anfertigung der Schliffpräparat
      • 4.4.1.2 Auswertung der Schliffpräparate
        • 4.4.1.2.1 Knochenvolumen zum Gesamtvolumen
        • 4.4.1.2.2 Trabekuläre Dicke
        • 4.4.1.2.3  Anzahl der Knoten (number of node, N.Nd.) :
        • 4.4.1.2.4 Abstand der Knotenpunkte (Node to node length, Nd.Nd.):
        • 4.4.1.2.5  Mittlere Knochenlänge und Schnittpunktlänge (Mean bone length, MBL und mean intercept length,MIL):
    • 4.4.2 Ergebnisse (Histomorphometrische Parameter)
      • 4.4.2.1 Allgemeine Ergebnisse
      • 4.4.2.2 Histomorphometrische Ergebnisse regionenspezifisch
    • 4.4.3  Zusammenfassung histomorphometrische Ergebnisse
• 5  Diskussion
  • 5.1 Knochendichteadaptierte Schrauben und Implantatpositionierung bei der Platten- und Schraubenosteosynthese.
  • 5.2  Knochendichteadaptierte Pin- und Olivendrahtpositionierung bei externen Fixationsverfahren
    • 5.2.1  Level 1 : obere Schnittebene proximale Tibia
    • 5.2.2 Level 2 : mittlere Schnittebene proximale Tibia
    • 5.2.3 Level 3 : distale Schnittebene proximale Tibia
  • 5.3  Implantatverbesserungen
    • 5.3.1  Planungsskizzen verschiedener modifizierter Fixateur interne Konfigurationen
      • 5.3.1.1 Schraubenkonfiguration LISS (Ebene 1 promixal)
      • 5.3.1.2  Schraubenkonfiguration LISS (Ebene 2)
      • 5.3.1.3  Schraubenkonfiguration LISS (Ebene 3)
    • 5.3.2  Endoprothetik
• 6  Zusammenfassung und Ausblick
• Literatur
• Abkürzungsverzeichniss
• Danksagung
• Eidesstattliche Versicherung

Tabellen

• Tab. 1: Gruppeneinteilung
• Tab. 2: Versuchsparameter Kompression (1.Lastfall)
• Tab. 3: Versuchsparameter Torsion (2.Lastfall)
• Tab. 4: Versuchsparameter freie Biegung links (3.Lastfall)
• Tab. 5: Versuchsparameter zyklischer Belastungversuch freie Biegung links (3.Lastfall/zyklisch)
• Tab. 6: 3D-Bewegung 1. bis 3. Lastfall LISS (*MTW: Mittelwert, SD: Standardabweichung)
• Tab. 7: 3D-Bewegung 1. bis 3. Lastfall Abstützplatte (*MTW: Mittelwert, SD: Standardabweichung)
• Tab. 8: Ergebnisse 3D-Steifigkeit (N/mm) 1.-3. Lastfall LISS
• Tab. 9: Ergebnisse 3D-Steifigkeit (N/mm) 1.-3. Lastfall Abstützplatte
• Tab. 10: Ergebnisse zyklische Belastung (3. Lastfall LISS)
• Tab. 11: Ergebnisse zyklische Belastung (3. Lastfall Abstützplatte)

Bilder

• Abb. 1. Problematik der Marknagelung im Bereich der proximalen Tibia. Deutlich erkennbarer sekundärer Repositionsverlust mit Abkippen des proximalen Fragmentes nach operativer Versorgung einer Unterschenkel-Mehretagenfraktur mit unaufgebohrter Marknagelung
• Abb. 2. Einsatz von „Poller Schrauben“ in Kombination mit der unaufgebohrten Marknagelung bei metaphysären Frakturen (li.: Schematische Darstellung für den distalen Bereich, re.: Fallbeispiel einer Marknagelung mit proximaler „Poller Schraube“ zur Stellungskorrektur)
• Abb. 3. Plattendesign der Tibiakopfabstützplatte der AO sowie die Plattenunterfläche der LCDCP (limited contact dynamic compression plate)
• Abb. 4: Minimal invasive Versorgungstechnik mit einer eingeschobenen Plattenosteosynthese: arthroskopisch kontrollierte Reposition, eingeschobene Platte und perkutane Stabilisierung. a.) OP-Aufbau, b.) konv. Tomographie prae-op., c.) perkutane Schraubenosteosynthese zur Stabilisierung der intraartikulären Fraktursituation, d.) perkutanes Einschieben der Platte, e.) post-op. konv. Rö. Versorgungsbild
• Abb. 5. Einsatz des Composite Fixateurs bei einer proximalen Tibiafraktur mit schwerem Weichteilschaden
• Abb. 6. Fallbeispiel einer konventionellen Plattenosteosynthese im Bereich der prox. Tibia (li. Unfallbild, re. Versorgungsbild)
• Abb. 7. Fallbeispiel einer konventionellen Plattenosteosynthese in Kombination mit einem zusätzlichen monolateralen Fixateur externe im Bereich der proximalen Tibia. Die laterale Abstützung erfolgt über die Platte, wegen der fehlenden medialen Abstützung bei entsprechender medialer Trümmerzone erfolgt die Anlage eines Fixateur externe (li. Op- Situs, re. Versorgungsbild).
• Abb. 8. Fallbeispiel einer Ilizarov-Composite/-Hybrid Fixation bei prox. Unterschenkelfraktur bzw. Mehretagenfraktur mit schwerem Weichteilschaden: a.) radiologisches Unfallbild, b.) radiologisches Versorgungsbild, c.) radiologisches Ausheilungsbild, d) klinisches Bild der Dermatofasciotomie bei schwerem Weichteilschaden mit Kompartment-Syndrom
• Abb. 9. Minimal invasive Versorgungstechnik einer proximalen US-Fraktur mit Hilfe des LIS-Systems. a.) Ausgangssituation nach Transfixation mit lateralem minimalen Zugang, b.) Einschieben des LISS, c.) perkutane Schraubenapplikation über Stichinzisionen über den Zielbügel, d.) radiologisches Unfallbild, e.) früh-post-op. radiologisches Versorgungsbild, f.) radiologisches Ausheilungsbild nach 12 Mo.
• Abb. 10: Einsatz des LISS bei einer proximalen Tibia-Fraktur mit schwerem Weichteilschaden bei Z.n. Dermatofasciotomie bei Kompartment-Syndrom  (li. Einschieben des LISS, re. Schraubenpositionierung über Zielbügel)
• Abb. 11: Schematische Darstellung der biomechanisch getesteten Lastfälle bei einem Frakturmodell stabilisiert mit einem monolateralen Fixateur extern [39]
• Abb. 12.Schematische Darstellung des Versuchsaufbaus und der Kamerapositionen
• Abb. 13. Messplatz des biomechanischen Versuchsaufbaus mit eingespanntem Präparat in der Zwick-Maschine und die Rechnereinheit
• Abb. 14. Verwendete Infrarotkamera für die Registrierung der Bodybewegung im Raum
• Abb. 15. Präparat mit angelegter Abstützplatte sowie entsprechende Anordnung der Bodies
• Abb. 16: Testpräparate mit entsprechender LISS-, Ilizarov-Composite Fixateur- und AO-Abstützplattenmontage und simulierter Defektfraktursituation im Bereich der prox.Tibia
• Abb. 17: Matrizengleichung zur Darstellung der 3D-Steifigkeit
• Abb. 18: Darstellung der axialen Steifigkeit bei Belastung durch Druck. Hierbei zeigt sich ein signifikanter Steifigkeitsunterschied (**) zwischen dem Ilizarov und der Platte (p= 0,004) bzw. dem LISS (p= 0,003). Zwischen Platte und LISS zeigt sich ein signifikanter Unterschied (*) mit einem p=0,044.
• Abb. 19: Darstellung der Torsionssteifigkeit. Hierbei zeigt sich ein signifikanter Steifigkeitsunterschied (*) zwischen dem Ilizarov und dem LISS (p= 0,046). Zwischen Ilizarov und Platte bzw. zwischen Platte und LISS zeigte sich kein signifikanter Unerschied (p= 0,465 bzw. p= 0,792).
• Abb. 20: Darstellung der mediolateralen Steifigkeit. Hierbei zeigt sich ein signifikanter Steifigkeitsunterschied (**) zwischen dem Ilizarov und dem LISS (p= 0,001). Zwischen Ilizarov und der Platte zeigt sich kein signifikanter Unterschied bei einem p= 0,639. Ebenso besteht kein signifikanter Unterschied zwischen der Platte und der LISS (p= 0,10).
• Abb. 21: Darstellung der anterior-posterioren Querkraftbiegung. Hierbei zeigt sich ein signifikanter Steifigkeitsunterschied (**) zwischen dem Ilizarov und dem LISS (p= 0,008). Zwischen Ilizarov und der Platte zeigt sich kein signifikanter Unterschied bei einem p= 0,106. Ebenso besteht zeigt sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Platte und dem LISS (p= 0,361).
• Abb. 22: Darstellung der medio-lateralen Querkraftbiegung. Hierbei zeigt sich zwischen den Untergruppen jeweils kein signifikanter Unterschied (Ilizarov/Platte p= 0,073, Platte/LISS p= 0,429, Platte/LISS p= 0,295).
• Abb. 23: Darstellung der Steifigkeit für die anterior-posteriore Biegung. Hierbei zeigt sich ein signifikanter Steifigkeitsunterschied (**) zwischen dem Ilizarov und dem LISS (p= 0,001). Zwischen Ilizarov und Platte zeigt sich ein signifikanter Unterschied bei einem p= 0,03. Zwischen Platte und LISS besteht kein signifikanter Unterschied (p= 0,931).
• Abb. 24: Standardisierte osteosynthetische Versorgung mit LISS und Tibiakopfabstützplatte im Rahmen der zyklischen Testung primär nach Implantatapplikation
• Abb. 25: Standardisierte osteosynthetische Versorgung mit LISS und Tibiakopfabstützplatte im Rahmen der zyklischen Testung nach Schaffung der standardisierten Defektsituation
• Abb. 26: Versuchsaufbau für die zyklische biomechanische Testung
• Abb. 27: Biegemoment (Mont in Nm) über Zyklen
• Abb. 28: 3D-Bewegung 1. Lastfall (axiale Kompression) LISS/Abstützplatte
• Abb. 29: 3D-Bewegung 2. Lastfall (Torsion) LISS/Abstützplatte
• Abb. 30: 3D-Bewegung 3. Lastfall (freie Biegung zum Osteosynthesespalt hin) LISS/Abstützplatte
• Abb. 31: Steifigkeit 1. Lastfall (axiale Kompression) LISS/Abstützplatte.
• Abb. 32: Steifigkeit 2. Lastfall (Torsion) LISS/Abstützplatte.
• Abb. 33: Steifigkeit 3. Lastfall (freie Biegung zum Osteosynthesespalt hin) LISS/Abstützplatte.
• Abb. 34: Zyklische Belastung/Mmax (Nm)
• Abb. 35: zyklische Belastung/Load Level (Nm).
• Abb. 36: zyklische Belastung/Load Reduction (%)
• Abb. 37: zyklische Belastung/Slope (Nm/Zyklus)
• Abb. 38: Das verwendete Schnittebenenprotokoll für die proximale Tibia.
• Abb. 39: Präparatbearbeitung mit der Exakt Säge.
• Abb. 40: Schematische Darstellung der bestimmten radiogrammetrischen Parameter
• Abb. 41: CT-Schnitt durch das Präparat und die Festlegung der einzelnen ROIs (region of interest)
• Abb. 42: Computertomograph mit darin zur Messung vorbereitetem Präparat
• Abb. 43: Untersuchung der proximalen Tibia im DEXA
• Abb. 44: Bild einer Dexa-Untersuchung im Bereich der prox. Tibia
• Abb. 45: Übersichtsbild für den Messaufbau im Rahmen der Indentation Messung an der Zwick Maschine
• Abb. 46: Stempeleindrucktest an der Zwick-Maschine an einer Kochenscheibe
• Abb. 47: Detailaufnahme des Indentation Tests, gut erkennbar hierbei die verschiedenen Testfelder und die Imprimate nach Indentation Messung
• Abb. 48: Signifikanter Unterschied der im Rahmen der DEXA-Messung bestimmten gemittelten Knochendichte im Donatorenkollektiv älter 70 Jahre und jünger 70 Jahre
• Abb. 49: Signifikanter Unterschied der im DEXA ermittelten gemittelten Knochendichte zwischen den männlichen und weiblichen Donatoren
• Abb. 50: Signifikante Abnahme des cortical index im Donatorenkollektiv über 70 Jahre
• Abb. 51: Cortical index in Abhängigkeit vom Geschlecht
• Abb. 52: Altersabhängige Entwicklung der regionären Knochenmineraldichte von proximal nach distal im Alterskollektiv unter 60 Jahre und über 60 Jahre (Schicht 1-3)
• Abb. 53: Entwicklung der regionären Knochenmineraldichte von proximal nach distal (Schicht 1-3) in Abhängigkeit vom Geschlecht
• Abb. 54: Knochenmineraldichte der verschiedenen Regionen in der proximalen Schicht I 1, altersabhängig
• Abb. 55: Knochenmineraldichte der verschiedenen Regionen in der proximalen Schicht I 1, geschlechtsabhängig
• Abb. 56: Knochenmineraldichte in den verschiedenen Regionen der mittleren Schnittebene (Schicht I 2), altersabhängig
• Abb. 57: Knochenmineraldichte in den verschiedenen Regionen der mittleren Schnittebene (Schicht I 2), geschlechtsabhängig
• Abb. 58: Knochenmineraldichte in den versch. Regionen in der distalen Schnittebene der proximalen Tibia (Schicht I 3), altersabhängig
• Abb. 59: Knochenmineraldichte in der distalen Schnittebene der proximalen Tibia (Schicht I 3), geschlechtsabhängig
• Abb. 60: Korrelation zwischen dem Gesamtdurchschnittswert der ermittelten CT-Knochendichte und dem Gesamtdurchschnittswert der Steifigkeit der Indentationmessung des jeweiligen Präparates. Korrelationskoeffizient nach Pearson: ρ = 0,822 (hochsignifkant SPSS 8.0 p<0,01)
• Abb. 61: Graphische Darstellung der Gesamtdurchschnittswerte der mittels QCT ermittelten Knochendichte (BMD) in Relation zum Alter
• Abb. 62: Graphische Darstellung der Gesamtdurchschnittswerte der mittels DEXA ermittelten Knochendichte in Relation zum Alter
• Abb. 63: Graphische Darstellung der Gesamtdurchschnittswerte der biomechanischen Steifigkeit, die im Rahmen der Indentation Messung ermittelt wurde, in Relation zum Alter
• Abb. 64: Schematische Darstellung eines Schliffpräparates
• Abb. 65: die entsprechenden Schliffpräparate der jeweils untersuchten Segmente der proximalen Tibia
• Abb. 66: Auswertung der entsprechenden ROIs im Bildanalysesystem
• Abb. 67: Ausschnitt des Bildanalysesystems für die Bestimmung des Knochenvolumens/ Gesamtvolumen in der entsprechenden ROI
• Abb. 68: Ausschnitt des Bildanalysesystems für die Bestimmung der mittleren trabekulären Knochendicke in der entsprechenden ROI
• Abb. 69: Ausschnitt des Bildanalysesystems für die Bestimmung der Anzahl der Knoten (rote Punkte) in der entsprechenden ROI
• Abb. 70: Ausschnitt des Bildanalysesystems für die Bestimmung des Abstandes der Knotenpunkte (farbige Strecken) in der entsprechenden ROI
• Abb. 71: Histomorphometrisch gemessene bone density der 1. Ebene in Abhängigkeit vom Geschlecht
• Abb. 72: Histomorphometrisch gemessene bone density der 1. Ebene in Abhängigkeit vom Alter
• Abb. 73: Histomorphometrisch gemessene cross points der 1. Ebene in Abhängigkeit vom Geschlecht
• Abb. 74: Histomorphometrisch gemessene cross points der 1. Ebene in Abhängigkeit vom Alter
• Abb. 75: Histomorphometrisch gemessene bone density der 2. Ebene in Abhängigkeit vom Geschlecht
• Abb. 76: Histomorphometrisch gemessene bone density der 2. Ebene in Abhängigkeit vom Alter
• Abb. 77: Histomorphometrisch gemessene cross points der 2. Ebene in Abhängigkeit vom Geschlecht
• Abb. 78: Histomorphometrisch gemessene cross points der 2. Ebene in Abhängigkeit vom Alter
• Abb. 79: Histomorphometrisch gemessene bone density der 3. Ebene in Abhängigkeit vom Geschlecht
• Abb. 80: Histomorphometrisch gemessene bone density der 3. Ebene in Abhängigkeit vom Alter
• Abb. 81: Histomorphometrisch gemessene cross points der 3. Ebene in Abhängigkeit vom Geschlecht
• Abb. 82: Histomorphometrisch gemessene cross points der 3. Ebene in Abhängigkeit vom Alter
• Abb. 83: Eine mögliche „knochendichteadaptierte“ Schraubenpositionierung im Rahmen einer osteosynthetischen Versorgung mit einer L-Tibiakopfabstützplatte
• Abb. 84: Im AO-Manual vorgeschlagene Pinpositionierung im Bereich der Tibia. Im obersten proximalen Bereich würde man unter Berücksichtigung der spezifischen regionalen Aspekte eine anterolaterale/posterolaterale Pinpositionierung wünschen, im unteren proximalen Bereich dagegen eine anteromediale Pinpositionierung (rote Markierung).
• Abb. 85: Skizze modifiziert aus Asami Group für Kirschner-/Oliven-Draht (blau)- bzw. Schanz-Schraubenpositionierung (gelb) in der gelenknahen prox. Tibia [6]
• Abb. 86: Skizze modifiziert aus Asami Group für Kirschner-/Oliven-Draht (blau)- bzw. Schanz-Schraubenpositionierung (gelb) in der mittleren Ebene der prox. Tibia [6]
• Abb. 87: Skizze modifiziert aus Asami Group für Kirschner-/Oliven-Draht (blau)- bzw. Schanz-Schraubenpositionierung (gelb) in der schaftnahen prox. Tibia [6]
• Abb. 88: Bisherige und knochendichteadaptierte LISS-Konfiguration im proximalen Bereich in der Seitenansicht
• Abb. 89: Bisherige und knochendichteadaptierte LISS-Konfiguration im proximalen Bereich in der Aufsicht
• Abb. 90: Bisherige und knochendichteadaptierte LISS-Konfiguration im proximalen Bereich in der Seitenansicht
• Abb. 91: Bisherige und knochendichteadaptierte LISS-Konfiguration im proximalen Bereich in der Aufsicht
• Abb. 92: Bisherige und knochendichteadaptierte LISS-Konfiguration im proximalen Bereich in der Seitenansicht
• Abb. 93: Bisherige und knochendichteadaptierte LISS-Konfiguration im proximalen Bereich in der Aufsicht
• Abb. 94: a+b) Knochendichteadaptierte Schraubenkonfiguration (seitliche Ansicht) bei verschiedenen Plattensystemen im Bereich der proximalen Tibia
• Abb. 95: Knochendichteadaptierte Verriegelungsbolzenkonfiguration beim UTN
• Abb. 96: a+b Knochendichteadaptierte Verankerungszapfenkonfiguration der tibialen Komponente der Knie-TEP im a.p. Bild (links= für linkes Knie) und in der Aufsicht von kaudal (rechts= für rechtes Knie)/ anterolateral= hellblau, anteromedial=rot, posterolateral=gelb
• Abb. 97: Referenzierter Schraubendreher zur navigationsgestützen Schraubenplatzierung
• Abb. 98: Referenzierte AO- Platte zur navigationsgestützten Plattenpositionierung
• Abb. 99: Iso 3D C-Arm zur intraoperativen Datengewinnung für die Navigation