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1  Einleitung

1.1 Der Orbitadefekt

Menschen, denen Teile des Gesichtes fehlen, werden von ihren Mitmenschen meist mit Befangenheit wahrgenommen und müssen teilweise sogar gegen schwere Vorurteile ankämpfen. Den physischen Leiden folgen daher in der Regel psychische Belastungen. Selbstvertrauen und Selbstachtung gehen verloren, und die Patienten ziehen sich aus der Gesellschaft zurück (BRONHEIM et al., 1991; RENK, 1997 a). Dem behandelnden Chirurgen kommt daher neben der psychologischen Betreuung vor allem die Aufgabe zu, das Gesicht ästhetisch und wenn möglich auch funktionell wiederherzustellen, damit die Betroffenen wieder mehr Selbstvertrauen bekommen und trotz ihrer Verstümmelung wieder ein nahezu normales Leben in der Gesellschaft führen können (NEWTON et al., 1999).

Ein Patient, der nach einem Unfall oder aufgrund einer Tumoroperation ein Auge verloren hat, kann in der Regel nach Eingliederung einer Augenprothese aus Glas ästhetisch fast vollständig rehabilitiert werden. Gegebenenfalls kann bei ungenügendem Prothesenhalt das Augenprothesenlager plastisch chirurgisch korrigiert werden, um wieder eine gute Kosmetik zu erzielen (KLEIN et al., 2000). Bei zusätzlichem Verlust der filigranen Strukturen der Lider wird die Versorgung schwieriger (NESTLE et SCHWENZER, 1996). Denn die Lidstrukturen lassen sich plastisch rekonstruktiv durch körpereigenes Gewebe kaum in befriedigendem Ausmaß ersetzen. Hier zeigt die Defektversorgung mit einem künstlichen Gesichtsteil, einer sogenannten Epithese, gute Ergebnisse (LOWENTHAL et SELA, 1982; WILKES, 1994; SCHWENZER, 1997; DAVIS et al., 1997; SCHWIPPER et al., 1997 a; KLEIN, 1999 d und f), (Abb. 1, Abb. 2, Abb. 3).

Abb. 1: Epithetisch rehabilitierter Orbitadefekt nach Exenteratio orbitae: vorher

Abb. 2: Epithetisch rehabilitierter Orbitadefekt nach Exenteratio orbitae: nachher

Abb. 3: Epithetisch rehabilitierter Orbitadefekt nach Exenteratio orbitae: Detailansicht


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1.2  Epithesenmaterialien

Orbitaepithesen können aus zwei verschiedenen Kunststoffmaterialien hergestellt werden: entweder aus starrem Polymethylmetacrylat (PMMA; z.B. Epicryl®, Fa. Condular Dental GmbH) oder aus elastischem Silikon (z.B. Episil®, Fa. Dreve). Mit beiden Werkstoffen kann die Haut in Farbe und Form täuschend echt nachgeahmt werden (RADEMAKER et SANDMANN, 1995; GEHL, 1996; BUCHER et al., 1997; FEDERSPIL et al., 1998). Als Augenersatz wird eine Augenprothese aus farbigem Glas integriert (Abb. 4 und Abb. 5).

Abb. 4: „weiche“ Orbitaepithese aus Silikon

Abb. 5: „harte“ Orbitaepithese aus PMMA

Beide oben genannten Kunststoffe haben ihre Vor- und Nachteile sowie ihre spezifischen Indikationen. „Weiche“ Silikonepithesen können mit sehr dünn auslaufenden Rändern hergestellt werden und sind daher kosmetisch sehr günstig. Allerdings sind sie sorgfältig zu behandeln, damit die dünn auslaufenden Ränder nicht einreißen (KNÖBBER et al., 1986). Die Farbstabilität dieses Epithesenmaterials ist aufgrund einer Degradation des Elastomers, bedingt durch UV-Licht, Luftverschmutzung, Nikotin und Veränderungen im Feuchtigkeitsgehalt, begrenzt (LEMON et al., 1995; WATSON et al., 1995; LEEMING et al., 1997). Die Farbstabilität können Patienten mit einer Camouflage-Creme und Puder (Dermacolor®/ Fa. Kryolan) ausgleichen (KOCH, 1997). Haare können bei der Silikonepithese als Augenbrauen- oder Wimpernersatz eingearbeitet werden (GUELDE, 1982).

„Harte“ Epithesen aus Polymethylmetacrylat sind vom Randschluß, d.h. von der Randästhetik den Silikonepithesen deutlich unterlegen. Auch können keine Haare integriert werden. Durch die Starrheit des Materials an den Rändern können durch die Gesichtsmimik Entzündungen der Haut hervorgerufen werden (FEDERSPIL et al., 1998). Allerdings ist das härtere Epithesenmaterial bei der Pflege nicht so empfindlich. Bei älteren Patienten mit eingeschränktem Visus oder reduzierten motorischen Fähigkeiten kann dieses manchmal von Vorteil sein (KLEIN, 1999 d). Darüber hinaus zeichnet sich das Acrylat durch eine bessere Farbstabilität aus (SANDER et al., 1997). Auch sind bei Epithesen aus diesem Material im Gegensatz zu Silikonepithesen Erweiterungen durch Anpolimerisation möglich. Es besteht die Möglichkeit, beide Kunststoffe zu kombinieren. Für die Epithesenbasis, in die Retentionselemente fest einpolimerisiert werden können, verwendet man die starren Polymethylmetacrylate. Mit den elastischen [Seite 3↓]Silikonen wird die Oberfläche und der dünn auslaufende Übergang zwischen Defekt und Epithese gestaltet.

1.3 Osseointegrierte Fixierung

Die erste, von dem französischen Chirurgen Ambroise Paré (1510 – 1590) in einem medizinischen Werk veröffentlichte Orbitaepithese war mittels Stahlfedern um den Hinterkopf befestigt (CONROY, 1983; RENK, 1986, 1997 b), (Abb. 6).

Abb. 6: Orbitaepithese nach Paré, 16. Jh.

Abb. 7: Brillenbefestigte „harte” Orbitaepithese

Heute gibt es andere Möglichkeiten, eine Orbitaepithese zu fixieren (PASCHKE, 1957; SPIESSL, 1965; SCHWENZER, 1965, 1978; JÜDE, 1973; EHRING et al., 1985). Die einfachste Art besteht in der Ausnutzung von anatomisch mechanischen Retentionen, d.h. Resektionsnischen und untersichgehenden Stellen (PAREL, 1980). Auch kann die Verankerung an einem Brillengestell oder bei Einschluß von Oberkieferdefekten an einem Obturator erfolgen (KALZ et SCHÖLLNER, 1988; LEEMING et RENK, 1996; LOCKE et al., 1997; SCHILLING, 1997). Die brillenfixierte Epithese kann allerdings leicht verrutschen und muß immer mit der Brille getragen werden (Abb. 7).

Bei einer anderen Methode wird die Epithese mit einem gewebefreundlichen Kleber (z.B. Cosmesil®) an der Haut befestigt. Die Verwendung eines Adhäsivs erfordert jedoch ausreichende motorische Fähigkeiten beim Auftragen des Klebers und Aufsetzen der Epithese, was bei alten Patienten und Patienten mit monokularem Sehen nicht immer vorausgesetzt werden kann. Auch kann der Kleber zu Hautreizungen führen (SCHELLER, 1990, 1993).

Alle genannten Techniken haben einen großen Nachteil: Die Befestigung ist niemals hundertprozentig stabil. Dies belastet die Patienten vor allem in Gesellschaft anderer, da sie ständig mit der Angst leben müssen, daß die Epithese verrutscht. Einen sicheren Halt für die Epithese und ein einfaches Plazieren bietet hingegen die sich immer mehr durchsetzende Verankerungsform über transkutane enossale Titanimplantate (PAREL et al., 1986; LAASS et al., 1991, 1992; LUNDGREN et al., 1993; DEL VALLE [Seite 4↓]et al., 1995; MENNEKING et al., 1996 a und b; TOLMAN et TAYLOR, 1996 a; TJELLSTRÖM et GRANSTRÖM, 1997; SCHWIPPER et al., 1992, 1993, 1997 b; HELL et al., 1997; WÄCHTER et al., 1997). Die extraoralen Implantate stellen eine Weiterentwicklung der intraoralen osseointegrierten Titanimplantate dar, die man für die Zahnheilkunde entwickelt hat (BRÅNEMARK et al., 1969). Das Design dieser Implantate wurde den spezifischen Belastungsverhältnissen und den anderen anatomischen Voraussetzungen angepaßt (BRÅNEMARK et ALBREKTSSON, 1982). Voraussetzung für einen Erfolg ist die Osseointegration der Implantate, die durch chemische Oberflächenätzung der Implantate noch verbessert werden kann (KLOKKEVOLD et al., 1997; GRANSTRÖM, 2000). Die Osseointegration ist definiert als „direkter Kontakt zwischen lebendem Knochen und der belasteten Implantatoberfläche“ (BRÅNEMARK et al., 1977; BRÅNEMARK, 1990). ALBREKTSSON et al. definierten die Osseointegration 1981 als „direkten Kontakt zwischen einer belasteten Implantatoberfläche und Knochengewebe auf lichtmikroskopischem Niveau“ und forderten, daß 90% der Implantatoberfläche im Kortikalisbereich mit Knochen überzogen sein sollten.

Erfolgsraten werden, wenn man als Indikator den Implantatverlust nach Osseointegration heranzieht, in Langzeitstudien für die Orbitaregion mit 67,2% – 95,8% angegeben (PAREL et TJELLSTRÖM, 1991; JACOBSSON et al., 1992; WOLFAARDT et al., 1993; ROUMANAS et al., 1994; TOLMAN et TAYLOR, 1996 a; KLEIN, 1999 d). Bei NISHIMURA et al., 1998 a, lag die Erfolgsquote (nach sieben Jahren) nur bei 37,5%, die Anzahl der nachuntersuchten Patienten war allerdings sehr gering.

Zur knöchernen Fixation einer Orbitaepithese werden meist Schrauben- oder Zylinderimplantate (z.B. Schraubenimplantate/ Fa. Entific Medical Systems, Fa. Straumann, Zylinderimplantate/ Fa. Friatec etc. ) verwendet (NEUGEBAUER et al., 1994; RADEMAKER, 1996; MENNEKING et al., 1994, 1995; JAQUIERY et al., 1996; NESTLE et al., 1997; WILTFANG et al., 1998 a und b). Die Schrauben- oder Zylinderimplantate benötigen ein ausreichendes Knochenangebot innerhalb des von der Epithese abgedeckten Areals. Schraubenimplantate des bei uns verwendeten Brånemarksystems® (Fa. Entific Medical Systems) sind 3 bzw. 4mm lang, im Durchmesser 3,75mm dick und mit einem perforierten Flansch versehen, der später die Stabilität sichert und im Bereich der Schädelknochen ein ungewollt tiefes Eindringen des Implantates nach intrakraniell verhindert (Abb. 8).

Auch mit dem Epitec®-System (Fa. Leibinger) können Orbitaepithesen in einer ein- oder zweizeitigen Vorgehensweise am Knochen befestigt werden. Das Epitec®-System enthält eine gitterförmige 3D-Trägerplatte. Diese wird individuell aus einer Grundplatte zurechtgeschnitten und dem knöchernen Relief exakt angebogen. Mit kurzen Knochenschrauben wird es an Stellen mit ausreichendem Knochenangebot subperiostal primär stabil angeschraubt. Sekundär kann durch Überwachsen der nur 1mm hohen Verbindungsstege der Platte mit Knochengewebe die Stabilität noch verstärkt werden. Auf der Trägerplatte wird dann die Suprakonstruktion befestigt. Der Fixationspunkt der Epithese am Gittergerüst ist mit dem Verankerungspunkt des Gerüstes am Knochen nicht identisch. Das hat den Vorteil, daß zur [Seite 5↓]Epithesenbefestigung auch auf Knochenareale außerhalb des Defektes zurückgegriffen werden kann (FARMAND, 1991, 1992, 1997; FARMAND et KLAASSEN, 1996; MENNEKING et al., 1998 a; KLEIN, 1999 g), (Abb. 9).

Abb. 8: Brånemark® - Schraubenimplantat (Fa. Entific Medical Systems)

Abb. 9: Intraoperatives Bild von einem am Supraorbitalrand mit Minischrauben fixierten Epitec®-Gerüst (Fa. Leibinger) mit zwei aufgeschraubten Magnetabutments (Fa. Steco-system-technik)

1.3.1 Präoperatives Management

Präoperativ muß geklärt werden, welche Patienten sich für eine knochenverankerte Epithese eignen. Dazu wird nach ausführlicher Anamnese und dem Patientengespräch eine eingehende klinische Untersuchung durchgeführt und durch Röntgenaufnahmen ergänzt. Die Anamnese muß allgemeinmedizinische Erkrankungen (z.B. gestörte Infektabwehr, Stoffwechselerkrankungen etc.) und Medikamenteneinnahme erfassen, da diese den Erfolg der Implantation beeinflussen können. Hier sollte zwischen Nutzen und Risiken abgewogen werden (SPIEKERMANN, 1994). Als Kontraindikationen für eine implantatfixierte Epithese gelten fehlende Hygiene, psychische Erkrankungen oder Demenz sowie Drogen- bzw. Alkoholkrankheit. Auch sollte die implantatgetragene Epithese Patienten erst ab einem Alter von ungefähr 10 Jahren und nur in Ausnahmefällen früher empfohlen werden. Denn erst dann kann mit einer ausreichenden Compliance gerechnet werden, die für die Pflege der Epithese, der periimplantären Haut und der Suprakonstruktion notwendig ist (FEDERSPIL et al., 1998).

Besondere Probleme bereiten Patienten, die bestrahlt worden sind oder bestrahlt werden müssen, denn bestrahlter Knochen ist schlechter durchblutet (GRANSTRÖM et TJELLSTRÖM, 1997; NISHIMURA et al., 1998 b). Dies führt zu einer wesentlich höheren Verlustrate von Implantaten sowie zu vermehrt auftretenden Weichteilinfektionen. Bei bestrahlten Patienten liegen die Erfolgsraten nur bei 33,3% – 79,0% (PAREL et TJELLSTRÖM, 1991; WOLFAARDT et al., 1993; ROUMANAS et al., 1994; ECKERT et al., 1996; NISHIMURA et al., 1998 b; TOLMAN et TAYLOR, 1996 b). Verbesserung kann in diesen Fällen eine perioperative hyperbare Sauerstofftherapie bringen (GRANSTRÖM, 1992, 1996; GRANSTRÖM et al., 1991, 1992, 1993, 1994). Die Standardtherapie umfaßt 30 Sitzungen, davon 10 präoperativ und 20 postoperativ. Hierbei atmen die Patienten in einer Druckkammer unter einem [Seite 6↓]Überdruck von 2,5 bar 3 x 30 min. reinen Sauerstoff, unterbrochen von 2 x 5 minütigen Luftatempausen, um toxische Reaktionen zu vermeiden. Es hat sich gezeigt, daß die Erhöhung des Sauerstoffpartialdruckes in einer Druckkammer die Knochenneubildung an der Grenzfläche des Implantates zum Knochen fördert und die Mikrozirkulation verbessert (GRANSTRÖM, 1996).

Präoperativ muß bei der klinischen und röntgenologischen Untersuchung auf die Knochenquantität und -qualität sowie die Weichteilsituation im Bereich der gewünschten Implantationsareale geachtet werden (JENSEN et al., 1992; WÄCHTER et al., 1996). Die Knochenquantität läßt sich durch die klinische Untersuchung meist nur unzureichend abschätzen. Mit der Computertomographie kann das Knochenangebot exakt evaluiert werden (MENNEKING, 1994; KLEIN et al., 1997). Während z.B. im Mastoidbereich nur die Tiefendimension interessiert, da von der Fläche genug Knochen zur Verfügung steht, muß im Orbitabereich neben der Tiefe auch die zur Verfügung stehende Breite des Orbitarandes gemessen werden. Neben den konventionellen axialen CT-Bildern können auch 2D-Rekonstruktionen in der Anwendung der „Dental-CT“-Option verwendet werden. Mit ihr ist es möglich, 2D-Sekundärrekonstruktionen zu erstellen (in Anlehnung an das OPTG „Panorama-Rekonstruktion“ genannt). Zusätzlich lassen sich mit dieser Softwareoption Rekonstruktionsebenen generieren, die senkrecht auf der Panoramaebene liegen (KLEIN et al., 1997), (Abb. 10 und Abb. 11).

Neben der Knochenquantität ist die Knochenqualität von Bedeutung. Allerdings läßt sich weder durch klinische noch durch röntgenologische Untersuchungen die Knochenqualität exakt beurteilen. Sie wird meist erst während des chirurgischen Eingriffs offenkundig.

Abb. 10: Axiales CT-Bild in der Höhe des Infraorbitalrandes. Die Panoramalinie liegt entlang des Orbitarandes und senkrecht dazu die 2D-Rekonstruktionen.

Abb. 11: Vier Bilder der 2D-Rekonstruktion

Auch die Weichteilsituation im Bereich der Implantationsstelle ist zu beachten. Das Implantat sollte, wenn es das Knochenangebot erlaubt, in einer Region eingebracht werden, in der die Haut um das [Seite 7↓]Abutment nicht mimisch bewegt wird. Andernfalls wird der Spalt zwischen Abutment und Haut, da es zu keinem festen Verbund zwischen Haut und Titanabutment kommt, durch den chronischen Bewegungsreiz meist breiter und entzündet sich stärker (HOLGERS et al., 1992, 1995 a und b). Periimplantär sollte sich aufgrund der besseren Hygienebedingungen haarlose Haut befinden. Zusätzlich sollte die Haut in Nachbarschaft der Fixturen direkt auf dem Periost aufsitzen, um eine tiefere, meist stärker entzündlich veränderte periimplantäre Taschenbildung zu vermeiden (ALBREKTSSON et al., 1981; TJELLSTRÖM, 1989 a und b; TOLMAN et DESJARDINS, 1991; GITTO et al., 1994).

1.3.2 Implantatinsertion

Wenn eine Orbitaepithese geplant ist, sollte die Orbita ausreichend exkaviert sein, um den Epithesenkörper aufnehmen zu können. Wenn möglich sollte die Orbita mit Haut ausgekleidet sein (PARR et al., 1981; SCHWENZER, 1988). Kleine Verbindungen zu den Siebbeinzellen sollten plastisch gedeckt werden. Eine feuchte Orbitahöhle fördert die periimplantäre Infektionsgefahr und die Besiedlung der Epithese mit Pilzen.

Die Implantatinsertion wird meist zweizeitig empfohlen, d.h. nach der Insertion des Implantates und einer subcutanen Einheilungsphase wird in einer zweiten Operation dieses freigelegt. Die einzeitige Implantation, d.h. Insertion mit sofortiger Freilegung, sollte nur bei festem Knochen und ausreichender Primärstabilität erfolgen. Für die einzeitige Methode sind im Mastoidbereich die besseren Voraussetzungen gegeben (TJELLSTRÖM, 1994; TJELLSTRÖM et GRANSTRÖM, 1995). Die erforderliche Operation wird in Vollnarkose, manchmal aber auch in Lokalanästhesie durchgeführt. Wichtig für eine erfolgreiche Osseointegration ist eine extrem gewebsschonende Operationstechnik während des Einbringens der Implantate. Hierbei ist besonders auf eine ausreichende Kühlung, scharfe Bohrer und die Vermeidung jeglicher Verunreinigung des Titanimplantates zu achten. Auch der Berührungskontakt mit nichttitanischen Instrumenten während des Handlings ist strikt zu vermeiden, da Störungen der Osseointegration auftreten können.

Beispielhaft wird im folgenden der Operationsablauf zur zweizeitigen Insertion von Brånemark®-Implantaten (Fa. Entific Medical Systems) in den knöchernen Orbitarand nach Exenteratio dargestellt. Es wird in der von TJELLSTRÖM 1989 b angegeben Weise vorgegangen (Abb. 12). An der Innenseite des lateralen knöchernen Orbitarandes wird die Haut, die Subcutis und das Periost scharf durchtrennt. Nach Abpräparation des Periostes wird in den knöchernen Orbitarahmen mit dem 3mm langen Pilotbohrer in den gewünschten Implantatpositionen der Knochen trepaniert. Erweist sich die Knochenkonsistenz am Boden des Bohrloches als ausreichend, wird die Bohrung mit einem 4mm langen Bohrer wiederholt. Danach wird mit einem je nach Knochenstärke zu wählenden 3 oder 4mm eindringenden Spiralbohrer das Bohrloch erweitert und die definitive Achsrichtung des Implantates festgelegt. Durch die Bohrschulter [Seite 8↓]wird auf der Knochenoberfläche eine plane Auflagefläche geschaffen, die für den Implantatflansch vorgesehen ist.

Abb. 12: Ablauf der Insertion eines Brånemark®-Implantates (Fa. Entific Medical Systems).

Körnung mit dem Pilotbohrer (oben links), Fräsen des Implantatbettes (unten links), Schneiden des Gewindes (oben rechts), Eingeschraubtes Implantat (unten rechts).

Erweist sich die Knochenkonsistenz als sehr fest, wird mit einem Gewindeschneider unter ständiger Kühlung ein Gewinde geschnitten. Danach erfolgt mit ebenfalls niedriger Drehzahl das Einbringen des Implantates. Hierbei ist darauf zu achten, daß ein Drehmoment von 40 Ncm nicht überschritten wird. Nachdem die Implantate gesetzt sind, wird eine Deckschraube aufgeschraubt und der bedeckende Hautlappen subcutan ausgedünnt, damit später keine periimplantäre Hauttasche entsteht. Nach Rücklagerung des ausgedünnten Hautlappens wird die Operationswunde mit Nähten verschlossen.

Im Bereich der Orbita ist eine korrekte Achsstellung der Implantate wichtig. Nach außen gekippte Implantate stellen den Anaplastologen vor Probleme, da die Epithese in diesem Bereich normalerweise schon sehr dünn ist. Wird die Achse zu sehr in die Orbita gekippt, könnte es später bei der Insertion der Suprakonstruktion zu Problemen kommen, da die Instrumente unter Umständen zu lang sind. Es sollte eine Bohrachse gewählt werden, die den gegenüberliegenden Orbitarand zentral tangiert. Früher wurde eine schemelartige Drei-Punkt-Verankerung empfohlen mit einem Implantat am Supraorbitalrand, einem am lateralen Orbitarand und einem dritten am Infraorbitalrand. Da jedoch Implantate am unteren Orbitarand infolge der größeren Mobilität der Wangenweichteile zu periimplantären Weichteilinfektionen neigen, sollte hier nur in Ausnahmefällen implantiert werden. Die Insertion sollte nur noch am lateralen Supraorbitalrand lateral des N. supraorbitalis bzw. der Stirnhöhle und am lateralen Orbitarand mit Ausnahme der Sutura frontozygomatica erfolgen.


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Für eine intraoperativ optimierte Positionierung der Implantate sind auch Planungssysteme, navigatorgesteuerte Verfahren oder neuerdings Roboter entwickelt und eingesetzt worden (MENNEKING et al., 1997; ZACHOW et al., 1999; BIER, 2000).

Je nach Defektgröße sind für einen ausreichenden Orbitaprothesenhalt mindestens drei oder mehr Implantate notwendig. Im vorbestrahlten Knochen ist es sinnvoll, bei bekannter erhöhter Implantatverlustrate Reserveimplantate zu setzen, die sekundär bei Implantatverlust freigelegt werden können (KLEIN, 1999 d), (Abb. 13).

Abb. 13: Röntgenaufnahme im NNH-Strahlengang mit fünf periorbitalen Implantaten

Eine andere Methode der implantatfixierten Verankerung der Orbitaepithese ist die Transplantation von kortikospongiösem Knochen des Beckens in die Orbitahöhle mit zentraler Insertion von ein bis zwei Implantaten nach Einheilung des Transplantates. Nach Freilegung kann dann die Epithese über Magnete befestigt werden (SCHWENZER et EHRENFELD, 1994; SCHWENZER et al., 1994; SCHERER et SCHWENZER, 1992, 1993, 1995; NESTLE et SCHWENZER, 1996, 1997; EHRENFELD et WEBER, 1996; NESTLE et al., 1997).

1.3.3 Implantatfreilegung und Suprakonstruktion

Die Implantatfreilegung ist nur bei der zweizeitigen Methode notwendig. Sofern nicht schon bei der Implantatinsertion durchgeführt, muß jetzt die bedeckende periimplantäre Haut ausgedünnt werden, um tiefe, häufig stärker entzündete Taschen zu vermeiden (KLEIN et al., 1998). Nach einer Einheilungsphase, die 3 Monate betragen sollte, bei bestrahlten Patienten mindestens 6 Monate, wird die Haut über dem Implantat mit einer Hautstanze entfernt und nach Entfernung der Deckschraube entweder die Standarddistanzhülse, d.h. das Abutment, oder ein titangekapselter Magnet (Fa. Steco-system-technik) aufgesetzt (Abb. 14, Abb. 15).


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Abb. 14: Skizzen des Ablaufs der Implantatfreilegung (Fa. Steco-system-technik).

Hautstanzung (links), Entfernen der Deckschraube (mitte), Aufschrauben eines sphärischen Magnetabutments (rechts).

Abb. 15: sphärisches und Teleskop – Magnetabutment (Fa. Steco-system-technik)

Um einer Hämatombildung und einer Taschenbildung vorzubeugen wird anschließend z.B. bei Brånemark®-Implantaten (Fa. Entific Medical Systems) ein Einheilkäppchen auf das Standardabutment gesetzt und mit Gazestreifen umwickelt. Es soll die Haut auf die Unterlage drücken. Weil die Gaze häufig Hautalterationen hervorruft und auch weil bei den titangekapselten Magneten (Fa. Steco-system-technik) keine Fixationsmöglichkeit für Standardheilungsscheiben besteht, können hier periimplantäre Heilungsscheiben (Fa. HASCI) eingesetzt werden. Sie sind passend für die Brånemark®-Abutments und für die titangekapselten Magnete der Fa. Steco-system-technik. Die Scheiben sind mit einer Schere leicht konturierbar, durch Klemmpassung stramm anliegend und können zum direkten Weichgewebsandruck verwandt werden (KLEIN et al., 1999 c), (Abb. 16).

Abb. 16: Skizzen (links, mitte) und klinischer Einsatz (rechts) der Heilungsscheiben bei Magnetabutments

Als Suprakonstruktion zur Fixierung der Orbitaepithese können Magnete (Fa. Technovent, Fa. Steco-system-technik) oder Stegkonstruktionen verwendet werden (KÖHLER et STEMMAN, 1993; KÖHLER et al., 1993, 1994; RUBENSTEIN, 1995; KÖHLER et HELLNER, 1996; STEMMAN, 1997; RADEMAKER et al., 1997).

Immer mehr setzt sich die Magnetfixierung durch (THOMAS, 1995, NESTLE et al.,1999), (Abb. 17). Zum einen ist das Aufsetzen der magnetfixierten Epithese gegenüber der stegfixierten Epithese für den [Seite 11↓]Patienten meist einfacher. Zum anderen ist die Magnetfixierung weniger störungsanfällig. Die in die Epithese einpolimerisierten Clips können bei der Stegverankerung abbrechen bzw. ausbrechen oder sich aufbiegen, was sich auf den Halt der Epithese auswirkt. Auch läßt sich die periimplantäre Haut um Magnete leichter reinigen. Besonders alten Patienten mit feinmotorischen Defiziten und Patienten nach Augenverlust mit monokularem Sehen fällt es schwer, unter den Stegen die Haut um die Implantate zu säubern.

Abb. 17: Drei reizlos lateroorbital eingeheilte sphärische titangekapselte Magnete (Fa. Steco-system-technik)

1.3.4 Probleme der osseofixierten Epithetik

Die Problemzone der osseointegrierten Verankerung ist die bakteriell besiedelte periimplantäre Hauttasche (HOLGERS et al., 1987, 1988, 1992, 1994 a und b; TOLJANIC et al., 1995; KLEIN et al., 1998; KLEIN et al., 1999 e), (Abb. 18).

Abb. 18: Mikrobiologische Flora im periimplantären Sulcus (KLEIN et al.,1999 e)

Hier kann es zu periimplantären schmerzhaften Weichteilentzündungen kommen, die letztlich auch zum Implantatverlust führen können (NISHIMURA et al., 1995; REISBERG et HABAKUK, 1995; REYES et al., 2000; ALLEN et al., 2000), (Abb. 19). Da bei mangelnder Hygiene diese Entzündungen häufiger [Seite 12↓]auftreten, müssen deswegen der Patient bzw. die betreuenden Personen bei Kindern oder alten Patienten lernen, die periimplantäre Haut täglich z.B. mit 3%iger Wasserstoffsuperoxidlösung zu säubern. Gegebenenfalls ist bei ausgeprägten Entzündungen eine lokale oder systemische antibiotische Therapie angezeigt.

Abb. 19: Klinisches Bild einer Periimplantitis

Bei den enossalen Epithesenankern besteht eine ungünstige Relation eines relativ langen Hebels (z.B. 6,5mm langer Steco®-Magnet) zu einem kurzen Anker (z.B. 4mm langes Brånemark®-Implantat). Wenn das Implantat in der Ruhephase auch überwiegend statisch belastet ist, so können doch bei tangentialer Krafteinwirkung auf die Epithese bzw. direkt auf das Abutment (z.B. beim Sport, bei einem Sturz oder Schlag) enorme Hebelkräfte auftreten, die zur Fraktur des Epithesenankers oder zu seiner Eluxation führen können. Die Krafteinwirkung auf die Epithese kann zwar durch entsprechende Einstellung der Halteelemente relativiert werden, entscheidend ist aber die auf das Abutment übertragende Restkraft. Es ist deshalb wichtig, den Kraftarm, d.h. die Distanzhülse bzw. den Magnet so kurz wie möglich zu wählen und bei der Gestaltung der Suprakonstruktion die axiale Krafteinleitung auf die Implantate zu bevorzugen (RANGERT, 1993; DEL VALLE et al., 1997; FAULKNER et al., 1998).

1.4  Epithesenherstellung

Nachdem die periimplantäre Haut nach der Freilegung abgeheilt ist, wird vom Anaplastologen die Epithese für jeden Patienten individuell angefertigt (THOMAS, 1994). Beispielhaft wird im folgenden die Herstellung einer magnetfixierten Orbitaepithese aus Silikon beschrieben.

Der erste Arbeitsgang am Patienten ist die drucklose Abformung des Defektes. Hierzu werden Abdruckpfosten auf die Magnete aufgesetzt. Eventuell vorhandene Verbindungen zu den Siebbeinen oder zum Nasen-Rachenraum werden mit vaselinierter Tamponade ausgeblockt. Die Abformung erfolgt mit Silikonabformmassen zweierlei Konsistenz: ein weicheres elastischeres zum Abformen der zarten [Seite 13↓]Oberflächenstrukturen und ein festeres Silikon als Grundlage zum Halten der äußeren Form. Der Abdruck wird mit Holzstäbchen zusätzlich versteift (Abb. 20).

Wenn die Abformmaterialien abgebunden haben, wird der Abdruck entnommen, in die Abdruckpfosten Modellimplantate gesetzt und ein Gipsmodell des Defektes hergestellt. Somit ist ein Positiv des Defektes entstanden (Abb. 21).

Abb. 20: Orbitadefektabformung mit Silikonabformmassen von zweierlei Konsistenz (mit Holzstäbchen zusätzlich versteift)

Abb. 21: Gipsmodell mit Modellmagneten

Dann werden auf dem Modell die Sekundärmagnete bzw. Kontermagnete auf die Magnete aufgesetzt und meist eine Trägerplatte aus kaltpolimerisierenden Kunststoff (Polymethylmetacrylat) hergestellt. Sie fixiert die Position der Magnete (Abb. 22 und Abb. 23).

Abb. 22: Prothesenmagnet (Fa. Steco-system-technik) für die Einarbeitung in die Acrylat-Trägerplatte

Abb. 23: In der Acrylat-Trägerplatte verblockte Prothesenmagnete

Nach Fertigstellung sollte die Trägerplatte am Patienten auf bündigen Sitz überprüft werden. Hieran wird die individuell für den Patienten vom Okularisten hergestellte Augenprothese nach Ausrichtung der Lage [Seite 14↓]am Patienten mit Klebewachs befestigt. Auf eine Trägerplatte aus Acrylat kann verzichtet werden. In diesem Fall sind allerdings Kontermagnete mit besonderen Retentionsringen, die es speziell für die Einarbeitung in Silikon gibt, zu verwenden (Abb. 24).

Abb. 24: Prothesenmagnete (links Teleskopmagnet; rechts sphärischer Magnet mit Retentionsring für die Einarbeitung in Silikon; Fa. Steco-system-technik)

Dann erfolgt die Wachsmodellierung der äußeren Gesichtsform am Patienten (Abb. 25 und Abb. 26). Hierzu sind häufig zwei Sitzungen notwendig.

Wenn die endgültige Form erreicht ist, werden wiederum Modellmagnete auf die Kontermagnete gesetzt, die fertige Wachsmodellierung in die Küvette in Gips eingebettet und das Wachs ausgebrüht (Abb. 27 und Abb. 28).

Am Patienten wird dann das zähflüssige Silikon mit Farben, Pigmenten und Fasern individuell der Gesichtsfarbe des Patienten angepaßt (TRAINER, 1998), (Abb. 29).

Abb. 25: Wachsmodellierung am Patienten

Abb. 26: Ausmodellierte Epithese in Wachs


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Abb. 27: In der Küvette in Gips eingebettete Epithese aus Wachs

Abb. 28: Küvette nach dem Wachsausbrühen

Abb. 29: Individuelles Anpassen der Silikonfarbe an die Gesichtsfarbe des Patienten

Bevor man es nun in die Form gießt, wird die Augenprothese in der Küvette auf dem Gips festgeklebt, die Gipsform isoliert, die Acrylat-Trägerplatte mit mechanischen Retentionen versehen, mit Azeton entfettet und ein Primer für das Silikon aufgetragen. Wenn keine Trägerplatte verwendet wird, entfällt dieser Schritt. Dann kann, um die Augenprothese zu schonen, ein Dummy aus Kunststoff, der von ihr mittels eines Abdrucks hergestellt ist, als Platzhalter eingebettet werden. Anschließend werden das zähflüssige Silikon in die Form eingegossen, die Küvetten geschlossen und unter 7-8 bar und bei 1000 C im Wasserbad je nach Epithesengröße 1 bis 2 Stunden vulkanisiert (Abb. 30).

Danach wird die Silikonepithese entnommen und die Preßfahne abgeschnitten. Bei der Epithesenherstellung ohne Acrylat-Trägerplatte muß der Dummy dann wieder gegen die Glasaugenprothese ausgetauscht werden.

Zum Schluß wird die Epithese am Patienten angepaßt. In dieser Sitzung werden Wimpern und Augenbrauen aus natürlichem Haar eingezogen und eventuell notwendige Sekundärfärbungen durchgeführt (Abb. 31). Dann kann der Patient seine fertige Epithese mitnehmen.


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Abb. 30: Geschlossene Küvetten nach erfolgter Vulkanisation

Abb. 31: Anpassung der fertigen Orbitaepithese aus Silikon am Patienten

1.5 Nachsorge

Es empfiehlt sich, osseofixiert epithetisch versorgte Patienten regelmäßig nachzukontrollieren (SANDER et SCHWIPPER, 1996; TVETEN et al., 1997). Diese Recallsitzungen sollten vom Chirurgen und dem Anaplastologen gemeinsam durchgeführt werden. Es werden hierbei die periimplantären Weichteilverhältnisse kontrolliert, um periimplantäre Entzündungen zu erkennen. Bei entdeckten Hygienedefiziten müssen die Patienten bzw. bei alten Patienten, die die Pflege nicht mehr alleine durchführen können, z.B. die nächsten Angehörigen neu motiviert und instruiert werden (ARCURI et al., 1993; MENNEKING et al., 1998 b; ALLEN et al., 2000). Des weiteren sollte man die Festigkeit der Implantate und den korrekten Sitz der Suprakonstruktion beurteilen. Auch kann im Recall entschieden werden, ob Veränderungen bzw. eine Erneuerung der Epithese notwendig sind (GEHRE et KLINGHAMMER, 1993).


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16.12.2004