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6  Material und Methoden

Zwischen März 1988 und Mai 2000 wurden 11 Patienten mit Infektionen im Bereich der Aorta unter Verwendung eines kryokonservierten Allografts am Deutschen Herzzentrum Berlin operiert: acht Patienten hatten ein mykotisches Aneurysma der thorakalen Aorta, ein Patient eine ösophago-prothetische Fistel im Bereich der Aorta descendens, ein Patient ein mykotisches Aortenaneurysma der abdominalen Aorta und ein Patient eine Protheseninfektion mit protheto-duodenaler Fistel. Patienten mit einer isolierten Infektion der Aortenwurzel ohne mykotisches Aortenaneurysma wurden aus der Analyse ausgeschlossen. Es handelte sich um sieben Männer und zwei Frauen zwischen 47 und 80 Jahren (medianes Alter 65 Jahre). Zwei Patienten wurden bei akuter Ruptur des Aneurysmas und einer bei einer duodeno-prothetischen Fistel notfallmäßig, alle anderen elektiv operiert.

6.1 Voroperationen und prädisponierende Faktoren

Fünf der Patienten waren am Herzen voroperiert (Tabelle 10): zwei waren zuvor herztransplantiert worden. Einer von ihnen war 14 Tage post transplantationem wegen einer Mediastinitis mit Anlage einer Spül-Saug-Drainage behandelt worden war. Drei Patienten waren wegen einer Prothesenendokarditis operiert worden, einer von ihnen dreimal wegen rekurrenter Prothesenendokarditis. Bei der letzten Operation wurde der Aortenklappenersatz kombiniert mit einem in situ-Ersatz der Aorta ascendens wegen eines mykotischen Aneurysmas der Aorta ascendens durchgeführt. Ein weiterer Patient, der sich einem Aortenklappen- und Ascendensersatz mit einem klappentragenden Konduit unterzog, entwickelte eine Prothesenendokarditis mit einem mykotischen Aneurysma der Aorta ascendens.

Ein Patient entwickelte eine ösophago-prothetische Fistel 16 Monate nach einem Aorta descendens-Ersatz wegen eines Anastomosenaneurysmas, das sich 38 Jahre nach Korrektur einer Aortenisthmusstenose entwickelt hatte.

Bei zwei Patienten lag eine Infektion im Bereich der Aorta abdominalis vor. Ein Patient hatte als Komplikation einer bakteriell superinfizierten chronischen Pankreatitis eine Arrosion und ein mykotisches Aneurysma der infrarenalen Bauchaorta entwickelt (KNOSALLA et al., 2000b). Ein weiterer Patient war bei duodeno-prothetischer Fistel bereits mit einem Ersatz der infrarenalen Bauchaorta unter Verwendung einer mit [Seite 80↓]Rifampicin imprägnierten Prothese mit anschließender Ummantelung mit dem Omentum majus und Teilresektion des Duodenums behandelt worden.

Als prädisponierende Faktoren fanden sich bei einer Patientin eine über Jahre bestehende Einnahme von Kortison und Methotrexat zur Behandlung einer chronischen Polyarthritis. Bei drei Patienten bestand ein Diabetes mellitus (in zwei Fällen insulinpflichtig, in einem Falle nicht). Bei einem Patienten bestand ein chronischer Alkoholismus mit konsekutiver chronischer Pankreatitis, die mehrfache chirurgische Revisionen wegen pankreatico-kutanen Fistel erforderlich machte. Bei drei Patienten fanden sich keine prädisponierenden Faktoren.

Tabelle 10 : Charakteristika von 11 Patienten, die bei einer Infektion im Bereich der Aorta unter Verwendung von kryokonservierten Aortenallografts am Deutschen Herzzentrum Berlin zwischen März 1989 bis Mai 2000 behandelt wurden

Patient

Alter

(Jahre)

Geschlecht

Prädisponierende Faktoren

Voroperationen

Follow-up

1

60

M

Immunosuppression, IDDM, Mediastinitis

HTX

81 Monate

2

59

M

PVE

AKE (3mal) + Ascendensersatz

56 Monate

3

66

M

PVE+Protheseninfektion

Ascendenseratz

55 Monate

4

49

M

Alkoholismus, Mediastinitis, PVE

AKE

78 Monate

5

47

F

Immunosuppression

HTX

14 Monate*

6

65

M

Keine

Nein

39 Monate†

7

70

F

Chronische Polyarthritis

Nein

5 Tage

8

80

F

NIDDM

Nein

2 Monate

9

53

M

Alkoholismus, chron. Pankreatitis, IDDM

Whipple-Op., multiple Fistelrevisionen

37 Monate

10

67

M

Keine

Aorta descendens Ersatz, AKE+ACVB

19 Tage

11

69

M

Keine

BAE, BA-Reersatz bei duodeno-prothetischer Fistel

6 Monate

Legende: HTX= Herztransplantation, AKE= Aortenklappenersatz, PVE= Prothesenklappen-endokarditis, NIDDM = nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus, IDDM = Insulinpflichtiger Diabetes mellitus ,ACVB=Aorto-coronar-venöser-Bypass, BAE = Bauchaortenersatz, BA-Reersatz = Bauchaortenrersatz,* nach der ersten Intervention, † seither keine Nachuntersuchungsdaten verfügbar.


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6.2  Lokalisation der Infektion

Die Lokalisationen der Infektionen sind in Tabelle 11 wiedergegeben. Bei Patienten nach Herztransplantation war das Aneurysma im Bereich der früheren Aortenkannülierunsstelle (Abb.17) oder der aortalen Anastomose lokalisiert (Abb. 23-25). Bei drei Patienten mit Aortenklappenendokarditis fand sich das mykotische Aortenaneurysma im Bereich der Aorta ascendens, bei einem von ihnen an der früheren Kannülierungsstelle (Abb. 18-22). Bei zwei Patienten fand sich ein sacculäres Aortenbogenaneurysma (Abb. 26 u.27), bei einem Patienten ein sacculäres Aneurysma der Aorta descendens (Abb. 28) und bei einem Patienten ein mykotisches, sacculäres Aneurysma der infrarenalen Bauchaorta (Abb.29), das sich als Folge einer komplizierten chronischen Pankreatitis entwickelt hatte (Abb. 30).

Zwei Patienten hatten eine Protheseninfektion: ein Patient bei ösophago-prothetischer Fistel 16 Monate nach Aorta descendens-Ersatz und ein weiterer bei einem Rezidiv einer duodeno-prothetischenFistel nach zweimaligem prothetischen infrarenalem Bauchaortenersatz. In letzterem Falle war 6 Wochen zuvor eine duodenoprothetische Fistel mit einer Teilresektion der pars horicontalis des Duodenums und ein Reersatz der infrarenalen Bauchaorta mit einer rifampicingetränkten Rohrprothese und eine Omentopexie durchgeführt worden. Im Rahmen des Rezidivs der Protheseninfektion kam es zu der Ausbildung von Pseudoaneurysmen an der proximalen und distalen Anastomose sowie zur Ausbildung eines Pseudoaneurysmas oberhalb der proximalen Anastomose in Höhe der A. mesenterica superior.


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Tabelle 11 : Lokalisation, Art der Operation und Reoperationen bei 11 Patienten mit Infektionen im Bereich der Aorta

Patient

Lokalisation

Operation

Reoperation

1

Aorta ascendens

Allograft-Patch –Rekonstruktion

nein

2

Aorta ascendens

Allogener Aortenwurzelersatz + subtotale Aorta ascendens-Patch-Plastik

nein

3

Aorta ascendens

Allogener Aorta ascendens und Wurzelersatz, Rekonstruktion des subannulären Abzesses mit dem anterioren Mitralsegel

nein

4

Aorta ascendens

Allogener Aortenwurzelersatz

nein

5

Aorta ascendens

Patch-Rekonstruktion (2 mal), Aorta ascendensersatz

3

6

Aortenbogen

Allogener Aortenbogenersatz

nein

7

Aortenbogen

Allogener Aortenbogenersatz

nein

8

Aorta descendens

Allograft-Patch–Rekonstruktion

nein

9

Aorta abdominalis

Allogener Aortenersatz

nein

10

Aorta descendens

Allogener Aortenersatz

1

11

Aorta abdominalis

Allogener Aortenersatz

2


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6.3  Bakteriologische Befunde

Als ursächliche Erreger wurden bei drei Patienten S. aureus nachgewiesen, S. aureus und Pseudomonas aeruginosa bei einem. Salmonella enteritidis wurde bei zwei Patienten isoliert. Streptococcus faecalis und Pneumokokkenfanden sich bei je einem Patienten. Mycobacterium avium und Candida albicans wurden bei einem Patienten nach Herztransplantation nachgewiesen. Bei zwei Patienten blieben die Kulturergebnisse negativ. Die Keimbefunde sind in Tabelle 12 wiedergegeben und der Früh- und Spätletalität gegenübergestellt.

6.4 Technik der Kryokonservierung

Die verwendeten Aortenallografts wurden im Rahmen von Multiorganspenden gewonnen. Die Verarbeitung erfolgte im Homograftlabor des Deutschen Herzzentrum Berlin, das die Verarbeitung und Kryokonservierung von Allograftgewebe in Kooperation mit dem an Eurotransplant angegliederten Bio Implant Service (Leiden, Niederlande) übernimmt. Das Protokoll entsprach den von Bio Implant Service vorgegebenen Richtlinien. Es sieht eine Dekontamination in einer Antibiotikalösung aus Flucytosin 1.5 mg/ml, Vancomycin 0.6 mg/ml, Amikacin 0.6mg/ml, Ciprofloxacin 0.15 mg/ml und Metronidazol 0.6 mg/ml, und eine Kryokonservierung entsprechend dem Protokoll wie in Kap.2.2.3.wiedergegeben. Vor der Implantation wurden die Allografts im Operationsaal aufgetaut und für die Implantation präpariert (Abb.16).


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Abb. 16 : Intraoperative Präparation des Aortenallografts bei Patient 11.

6.5 Operationstechniken

Die Operationen im Bereich der Aorta ascendens und des Aortenbogens wurden über eine mediane Sternotomie durchgeführt. Eine posterolaterale Thorakotomie links wurde bei einem Patienten mit einer infizierten Prothese der Aorta descendens durchgeführt. Ein thorako-abdominaler Zugang wurde bei einem Patienten mit einem mykotischen Aneurysma der distalen Aorta descendens und bei einem Pseudoaneurysma der suprarenalen Aorta und duodenoprothetischer Fistel gewählt. Eine mediane Laparatomie wurde bei einem Patienten mit einem mykotischen Aneurysma der infrarenalen Bauchaorta durchgeführt.

Die Operationen im Bereich der Aorta ascendens und der distalen Aorta descendens wurden unter Verwendung der extrakorporalen Zirkulation in moderater Hypothermie durchgeführt. Bei Beteiligung des Aortenbogens und der medialen Aorta descendens erfolgte die Operation mit EKZ in tiefer Hypothermie (Ösophagustemperatur: 15°C) und low-flow Technik (0.5 l/min), wobei die Eingriffe im Bereich des Aortenbogens mit einer retrograden Kopfperfusion durchgeführt wurden. Die Eingriffe ander abdominalen Aorta wurden entsprechend dem Standardvorgehen ohne EKZ durchgeführt.


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Die Resektion eines mykotischen Aortenaneurysmas unter Erhaltung der Gefäßkontinuität war bei drei Patienten durch eine Allograftpatchplatsik möglich (Tabelle 11). Zwei Patienten mit begleitender Prothesenendokarditis der Aortenklappe wurden mit einem Aortenallograft als Compositegraft (Abb. 21 u. 22) und in einem Fall mit einem Aortenwurzelersatz nach Ross (ROSS, 1988) und einer Allograftpatchrekonstruktion der Aorta ascendens (Abb. 19). Bei den beiden Protheseninfektionen der Aorta descendens und Aorta abdominalis sowie das infrarenale mykotische Aortenaneurysma wurde die Aorta durch ein Allograft als Kontinuitätsprothese ersetzt (Abb. 32 u. 35).

Alle Patienten wurden über 6 Wochen mit einer i.v. Antibiose entsprechend dem Resistogram der Erreger behandelt. Bei Patienten ohne positiven Keimnachweis wurde die Antibiotikatherapie kalkuliert ebenfalls über 6 Wochen durchgeführt. Der Therapieerfolg wurde durch Blutbildkontrollen, Bestimmung des C-reaktiven Proteins und Blutkulturen überprüft, sowie mittels Computertomographie bzw. Angiographie kontrolliert (Abb. 31).

Der mediane Nachuntersuchungszeitraum betrug 37 Monate (5 Tage bis 81 Monate)

Abb. 17 : Allograftpatchrekonstruktion eines mykotischen Aneurysmas im Bereich der aortalen Kannülierungsstelle nach orthotoper Herztransplantation (Patient Nr.1). Legende:LCA=linke Koronararterie, RCA= rechte Koronararterie.


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Abb. 18 : Prothesenendokarditis und Infektion einer Aorta ascendens-Prothese nach Aorta ascendens-Ersatz wegen eines mykotischen Ascendensaneurysmas bei Patient Nr. 2.

Abb. 19 : Aortenwurzelersatz mit einem Aortenallograft und subtotaler Aorta ascendens-Ersatz mittels Allograftpathrekonstruktion bei Patient Nr. 2.

Abb. 20 : Protheseninfektion eines Aortenkomposits mit paravalvulärem Leck, Dehiszenz im Bereich des Septum aorticomitrale, Jet lesion des anterioren Mitralsegels und Ausbildung eines mykotischen Aortenaneursymas. Patient Nr. 3.


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Abb. 21 : Aortenwurzel- und Aorta ascendens-Ersatz mit einem Aortenallograft und Rekonstruktion des Septum aorticomitrale unter Verwendung des anterioren Segels des Allografts und Direktverschluß der Jet lesion bei Patient Nr.3.


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Abb. 22 : Aortenwurzel und Aorta ascendens-Ersatz mit einem Allograft bei Patient Nr.4.


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Abb. 23 : Computertomographie eines mykotischen Aneurysmas (↑) der Aorta ascendens nach orthotoper Herztransplantation im Bereich der aortalen Anastomose bei Patient Nr.5.

Abb. 24 : Allograftpatchrekonstruktion eines mykotischen Aortenaneurysmas im Bereich der Aortenanastomose nach orthotoper Herztransplantation bei Patient Nr. 5.
Nach Resektion beider Anastomosenränder erfolgte eine Direktanastomose im Bereich der Hinterwand und eine keilförmige Patchplastik unter Verwendung eines Aortenallografts. Legende: siehe Abb.17.


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Abb. 25 : Allogener Aorta ascendens-Ersatz bei Patient Nr 5.


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Abb. 26 : Computertomographie eines sacculären Aortenbogenaneurysmas bei Patient Nr. 6.

Abb. 27 : Partieller Aortenbogenersatz mit einem Aortenallograft bei Patient Nr. 6 und 7.


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Abb. 28 : Allograftpatchrekonstruktion im Bereich der Aorta descendens bei Patient Nr.8.


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Abb. 29 : Präoperatives digitales Substraktionsangiogramm der Aorta abdominalis zeigt eine Kompression (↑­) und ein mykotisches Aneurysma der infrarenalen Bauchaorta bei Patient Nr.9.


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Abb. 30 : Computertomographie mit Kontrastmittel von Patient Nr. 9 zeigt multiple Pankreaspseudozysten, die die infrarenale Bauchaorta komprimieren.

Abb. 31 : Kontrollangiographie bei Patient Nr. 9 zeigt die infrarenale Bauchaorta von normaler Größe ohne Hinweis für eine rekurrente Aneurysmabildung


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Abb. 32 : Intraoperatives Bild eines Aorta descendens-Reersatzes unter Verwendung eines Aortenallografts

Abb. 33 : Angiogramm der Aorta abdominalis bei Patient Nr. 11 mit protheto-duodenaler Fistel zeigt ein mykotisches Aneursyma der dorsalen Bauchaorta in Höhe der Arteria mesenterica superior.


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Abb. 34 : Angiogramm der Aorta abdominalis bei Patient Nr. 11 zeigt Pseudoaneurysmen im Bereich der distalen Aortenanastomose

Abb. 35 : Intraoperatives Bild des Ersatzes der Bauchaorta über einen retroperitonealen Zugang. Die proximale Anastomose erfolgt schräg und schließt die Nierenarterien und Arteria mesenterica superior ein.


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der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
07.10.2004