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8  Diskussion

Die Frage nach der optimalen Behandlung von Gefäßprotheseninfektionen und mykotischen Aneurysmen gehören zu den schwierigsten und am kontroversesten diskutierten Themen in der Aortenchirurgie. Auf Grund der unterschiedlichen therapeutischen Optionen sollen die Infektionen der thorakalen und der abdominalen Aorta gesondert diskutiert werden.

8.1 Infektionsbehandlung im Bereich der thorakalen Aorta

Die in der Literatur angegebene Inzidenz von Protheseninfektionen im Bereich der thorakalen Aorta wird mit 0.9% bis 1.9 % (SVENSSON et al., 1993; HARGROVE u. EDMUNDS, 1984) angegeben, die von operierten mykotischen Aneurysmen mit 0.8 % (SVENSSON u. CRAWFORD, 1996). Die Zahlen für Protheseninfektionen beziehen sich meist auf den isolierten Ersatz der Aorta ascendens. Für den Aortenbogen und die Aorta descendens liegen derzeit keine statistisch verwertbaren Zahlen vor.

8.1.1  ExtraanatomischeTechniken

Extraanatomische Rekonstruktionen der thorakalen Aorta sind nur im Bereich der Aorta descendens möglich. Mit dem Ziel den chirurgischen Eingriff zu minimieren, wurde von einigen Autoren die Explantation der infizierten Prothese mit Anlage eines unilateralen axillo-femoral Bypasse favorisiert. Bei diesem Verfahren scheint der Diameter des Bypasses von kritischer Bedeutung zu sein. So berichteten Wareing und Mitarbeiter über eine Ischämie des Darms und der Nieren nach Implantation einer 8mm-Prothese (WAREING et al., 1989). Diese führte, trotz des Versuches die Prothese gegen eine Prothese von 12mm zu ersetzen, zum Tode des Patienten. 1995 publizierte Hageman über den Versuch die Infektion einer thorako-abdominalen Prothese mit einem axillo-femoralen Bypass von 10mm Durchmesser zu behandeln (HAGEMAN et al., 1995). Die konsekutive arterielle Hypertension führte jedoch 16 Monate nach der Intervention zu einer Typ-A Dissektion, deren Folgen der Patient erlag. Eine erfolgreiche Behandlung einer Infektion einer thorako-adominalen Prothese unter Verwendung eines bifemoralen Bypasses konnte nur in einem Fall berichtet werden (BACH et al., 1975).


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Der Aorta-ascendens-Aorta-abdominalis-Bypass stellt unter den extraanatomischen Bypasstechniken das naheliegenste und am häufigsten angewandte Verfahren zur Behandlung von Infektionen der Aorta descendens dar. Es bietet im Wesentlichen zwei Vorteile:

  1. die Implantation der Prothese in ausreichender Distanz zum Infektgeschehen,
  2. die Möglichkeit der lokalen Infektionsbehandlung in einer zweiten Sitzung (LIOTTA et al., 1977; CRAWFORD et al., 1980; LIFSCHUTZ et al., 1982), wenn der Allgemein-zustand des Patienten es erfordert, ohne die Notwendigkeit spezifischer myokard-protektiver Verfahren beim Abklemmen der Aorta.

Diese Technik ist jedoch nicht immer anwendbar, z.B. wenn in der Primäroperation eine Revaskularisation der Rückenmarks- oder der Visceralarterien erfolgte, oder wenn eine akute Hämorrhagie im Bereich der Primärprothese besteht. Darüber hinaus ist eine Infektion des extraanatomischen Bypasses durch Bakteriämie nicht auszuschließen. Ebenso wie in der Bauchaorta besteht auch hier das Problem der Aortenstumpfruptur. Selbst nach Jahren sind noch Pseudoaneurysmabildungen beschrieben, die zu aortobronchialen oder aorto-oesophagealen Fisteln oder Rupturen führten (SEYMOUR, 1978; JAUMIN et al., 1978; AKINS et al, 1981; SVENSSON, 1994).

In der Literatur finden sich zur Zeit 19 Fälle, in denen eine Infektion der Aorta descendens primär mit einem Aorta-ascendens-Aorta-abdominalis-Bypass behandelt wurden.

Vier Patienten verstarben perioperativ (SEYMOUR, 1978; WONG et al.; 1996; JAUMIN, et al., 1978; Shumacker u. King, 1959). In zwei Fällen existieren keine Nachuntersuchungsdaten (MYHRE, et al., 1987; GRINDA et al., 1995). Zehn Patienten zeigten einen unauffälligen Verlauf über mindestens ein Jahr postoperativ (Baulieux u. DUREAU, 1982; HARGROVE u. EDMUNDS, 1984; BARNARD et al., 1995; FABIANI et al., 1980; JAUMIN et al., 1978; KACHANER et al. 1983; LIOTTA et al., 1977; UEHARA et al., 1983; ODDAGIRI et al., 1979). Drei Patienten hatten Probleme im Bereich des Aortenstumpfes. Ein Patient entwickelte hier ein Pseudoaneurysma (JAUMIN et al.,1978), das 6 Monate postoperativ eine Reoperation erforderlich machte. Svensson berichtete über zwei Aortenstumpfrupturen mit letalem Ausgang 3 und 3.5 Jahre postoperativ (SVENSSON et al., 1994). Die Tatsache, daß diese Fälle noch 1980 als [Seite 103↓]Therapieerfolg bis 10 und 11 Monate publiziert wurden (CRAWFORD et al., 1980), zeigt, daß ein ausreichend langes Follow-up notwendig ist, bevor von einer Ausheilung gesprochen werden kann, da Spätrezidive auch nach Jahren noch möglich sind.

8.1.2  In situ-Rekonstruktionstechniken im Bereich der thorakalen Aorta ohne Aortenallograft

Bei der in situ-Behandlung scheint eine lokale Behandlung bei Protheseninfektionen prinzipiell möglich zu sein, jedoch beschränken sich die publizierten Erfahrungen hierzu auf kasuistische Schilderungen .

Mathley berichtete über den Fall einer durch Klebsiellen verursachten Protheseninfektion, die durch eine Spül-Saug-Drainage erfolgreich (Follow-up: 2 Jahre) therapiert werden konnte (MATHLEY et al., 1991).

Die Transposition des Omentum majus im Falle von Protheseninfektionen im Bereich der Aorta ascendens wurde von verschiedenen Autoren als erfolgreiches Verfahren berichtet (HARAKAWA et al., 1990; KRABATSCH u. HETZER, 1995). Die repetitive Punktionsbehandlungen der Abszeßhöhle allein scheint der Entwicklung von Pseudoaneurysmen im Bereich der Anastomosen nicht vorbeugen zu können (HOLLIER et al.,1993).

Die Diskussion der meisten in der Literatur berichteten Fälle von in situ-Rekonstruktionen konzentriert sich auf die Frage nach dem geeigneten Graftmaterial.

Die Verwendung autologen Gewebes ist bei Infektionen im Aortenisthmusbereich als erfolgreich beschrieben worden. Die hierzu berichteten Techniken betreffen die Aorto-aortale Reanastomosierung (ROESCH et al., 1960), die arterielle Patchrekonstruktion unter Verwendung der Arteria subclavia sinistra (SINGH u. REIMER, 1982) und die Venenpatchrekonstruktion (PENNINGTON et al., 1979).

In einigen Fällen ist versucht worden mykotische Aneurysmen oder infizierte Prothesen der thorakalen Aorta durch eine neue Prothese zu ersetzen. Mit dem Argument der geringeren Infektionsrate wurden meist PTFE als Graftmaterial bevorzugt (SHAH et al., 1983). Die in situ-Behandlung von Protheseninfektionen (n=33) (DAVIS et al., 1965; CALLARD et al, 1971; OLSSON et al, 1976; VASKO et al, 1977; NAJAFI et al, 1980; BERGDAHL u. LJUNGQVIST, 1980 LIFSCHULTZ et al, 1982; MCKEOWN et al, 1982; [Seite 104↓]HARGROVE u. EDMUNDS, 1984; KAY u. KALMAR, 1985; PAULL et al., 1990; KRON et al., 1990 HOLLIER et al., 1993; SOYER et al., 1994; LUKETICH et al., 1996; PIPINOS u. REDDY, 1997; COSELLI et al., 1999) und mykotischen Aneurysmen (n=32) (CHAN et al., 1989; PASIC et al., 1993; CORDERO et al., 1996) im Bereich der thorakalen Aorta ist bis dato bei insgesamt 63 Patienten berichtet worden. Die mittlere perioperative Letalität betrug 13,8% (0-100%) und die Spätletalität 20% (0-100%). Acht Patienten verstarben an einer unkontrollierbaren Sepsis und drei bei persistenter Protheseninfektion und erfolglosem aorto-aortalen Bypass in einer zweiten Intervention (KAY u. KALMAR, 1985; LIFSCHULTZ et al., 1982). Drei weitere Patienten verstarben zwischen drei und sechs Jahren postoperativ an den Folgen einer aorto-bronchialen Fistel (NAJAFI et al., 1980; BERGDAHL u. LJUNGQVIST, 1980). Zwei Patienten zeigten einen unkomplizierten postoperativen Verlauf, ohne jedoch daß das Follow-up präzisiert worden sei (VASKO et al., 1977; KRON et al.,1990). Insgesamt wurde über 41 Langzeitüberlebende mit einem mittleren Follow-up von 42,1 Monaten (4-72 Monate) berichtet.

Diese Ergebnisse verdeutlichen, daß der in situ-Ersatz mittels einer synthetischen Prothese kein optimales Verfahren darstellt, da auch im Langzeitverlauf mit persistierenden Infektionen zu rechnen ist. Synthetische Prothesen können folglich nur in ausgewählten Fällen bei lokal umschriebener Infektion mit niedrigvirulenten Erregern (sogenannte „low virulent infection“) mit einem langfristigen Erfolg eingesetzt werden (PASIC et al., 1993).

Die Infektionsresistenz der zur in situ-Rekonstruktion gewählten Prothese scheint daher eine unbedingte Forderung zu sein.

8.1.3  In situ- Rekonstruktion mit Aortenallograft

Wie in dem experimentellen Teil dieser Arbeit gezeigt wurde, wird diese Anforderung durch mit Antibiotika behandelte kryokonservierte Allografts erfüllt.

8.1.3.1  Eigene Ergebnisse

Die klinischen Ergebnisse am Deutschen Herzzentrum Berlin mit der Verwendung von kryokonservierten Aortenallografts für die in situ-Behandlung von komplexen Infektionen in allen Bereichen der thorakalen Aorta bestätigen ihre Effizienz.


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Die zugrundeliegende Infektion der Aorta konnte bei sechs von neun Patienten zur kompletten Ausheilung gebracht werden. Rekurrente Infektionen traten bei diesen Patienten während des Nachuntersuchungsintervalls nicht auf. Eine Patientin, die wegen chronischer Polyarthritis mit Methotrexat und Kortison immunsuppressiv behandelt wurde, verstarb frühpostoperativ an einer Salmonella enteritidis-Sepsis, die wegen einer akuten Ruptur eines mykotischen Bogenaneurysmas operiert worden war. Bei einer herztransplantierten Patientin, die mit einer Allograft-Patch-Plastik bei einem mykotischen Aneurysma im Bereich der Anastomose der Spender-Empfänger-Aorta behandelt wurde, erfolgte bei rezidivierenden Ausbildungen von Aneurysmen im Anastomosenbereich schließlich ein Aorta ascendens- Ersatz mit einem Aortenallograft. Diese Patientin verstarb 8 Tage postoperativ an einer Candida albicans-Sepsis. In den autoptischen Untersuchungen dieser Patienten zeigten sich keine Hinweise auf eine floride lokale Infektion. In einem Fall kam es zu einer infektionsbedingten Ruptur im Bereich der distalen Anastomose nach Korrektur einer ösophago-prothetischen Fistel 16 Monate nach einem Aorta-descendens-Ersatz. .

Wie der Fall 1 unserer Serie zeigt, kann eine Allograft-Patchplastik bei zirkumskripten mykotischen Aortenaneurysmen mit Erfolg durchgeführt werden. Das komplette Débridement des nekrotischen Materials und eine spannungsfrei Deckung sind essentiell für die Prävention von Reinfektionen und rekurrenten Aneurysmabildungen (FIORE et al., 1986)

Bei Beteiligung größerer Aortenabschnitte sind diese bis hin zum klappentragenden Konduit mit Aortenallograft in beliebiger Länge durchführbar. Der limitierende Faktor jedoch bleibt, trotz der Einrichtung von zentralen Gewebebanken, deren Verfügbarkeit.

8.1.3.2  Ergebnisse anderer Studien

Wenngleich die Verwendung von Aortenallografts bei der Behandlung der komplizierten Aortenklappenendokarditis das Therapiekonzept der Wahl darstellt (KNOSALLA et al., 2000), ist die internationale Erfahrung vier Jahre nach der Erstpublikation klinischer Ergebnisse (KNOSALLA et al.,1996) bei der Behandlung von Infektionen der thorakalen Aorta noch sehr limitiert. Ebenfalls 1996 berichtete Vogt über die klinische Erfahrung bei 19 Patienten die an der Universitätsklinik Zürich zwischen 1991 und 1995 wegen einer Aorteninfektion mit Hilfe eines kryokonservierten Aortenallografts behandelt wurden (VOGT et al., 1996). Bei sieben von ihnen war die Infektion in der thorakalen Aorta [Seite 106↓]lokalisiert (Tabelle 13). In allen Fällen konnte die Infektion zur lokalen Ausheilung gebracht werden. Dies sind in sofern bemerkenswerte Ergebnisse, da hier eine Ausheilung erreicht werden konnte trotz eines hochpathogenen Keimspektrums mit Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis, Candida albicans und Aspergillus fumigatus, und trotzzweier aorto-bronchialen Fisteln, die per se mit einer hohen perioperativen Letalität assoziiert sind (FAVRE et al., 1994).

In seiner Arbeit hebt Vogt hervor, daß die Allografts im Gegensatz zu synthetische Prothesen postoperativ keine diagnostischen Schwierigkeiten aufwiesen, da weder postoperative Pyrexien, noch perivaskuläre inflammatorische Reaktionen mit Flüssigkeitsansammlungen beobachtet wurden (YAMAMOTO et al., 1993).

1999 berichteten Coselli und Mitarbeiter über eine Gruppe von 20 Patienten mit Protheseninfektionen der thorakalen Aorta (COSELLI et al., 1999). Hiervon konnten fünf Patienten mit einer Protheseninfektion der Aorta ascendens erfolgreich operiert werden. Zwei Patienten verstarben im mittelfristigen Verlauf: einer an einem akuten Myokardinfarkt 5 Monate postoperativ, ein weiterer 55 Tage postoperativ an gastrointestinalen Blutungen. In der Gruppe der infizierten Composite-Prothesen konnten alle Patienten (n=4), die ein Allograft erhielten, erfolgreich operiert werden, während die Patienten (n=2), die mit einem prothetischen Ersatz versorgt wurden, verstarben (p =0.067).

Tabelle 13 : Literaturübersicht klinischer Erfahrung mit kryokonservierten Aortenallografts bei der Behandlung von Infektionen im Bereich der thorakalen Aorta.

Autor

Anzahl

(n)

Lokalisation

(n)

Genese

(n)

Frühletalität

Spätletalität

Reoperation

Follow-up

Vogt et al., 1996

7

Ascendens 3

Descendens 4

Mykotisch. 4

Graftinfekt 3

0/7

0/7

0/7

18,6 Mo. (7-60)

Coselli et al., 1999

5

Ascendens 5

Graftinfekt 5

0/5

2/5

0/5

40,8 Mo. (4-75)

DHZB

9

Ascendens 5

Bogen 2

Descendens 2

Mykotisch 8

Graftinfekt 1

3/9

0/9

1/9

37 Mo. (0.2-81)


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8.1.3.3  Schlußfolgerung

Wenngleich sich die klinische Erfahrungen mit Aortenallografts zur Behandlung von Infektionen der thorakalen Aorta noch auf kleine Patientenzahlen beschränken, bleibt festzustellen, daß Infektionen der thorakalen Aorta heute - anders als von Najafi 1969 resümierte - selbst bei komplexen Infektionen mit hochpathogenen Keimen zur kompletten Ausheilung gebracht werden können. Darüber hinaus scheinen sie im Vergleich zu anderen Verfahren eine kürzere Krankenhausverweildauer, eine kürzere Antibiotikabehandlung zu erlauben, sowie zu einer deutlichen Reduktion der Reoperationsrate im früh- und mittelfristigen Verlauf zu führen (VOGT et al., 1996). Somit sollten kryokonservierte Aortenallografts für die Behandlung von Infektionen im Bereich der thorakalen Aorta das Therapiekonzept der Wahl darstellen. Synthetische Prothesen sollten nur noch eingesetzt werden, wenn ein Allograft nicht zur Verfügung steht.


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8.2  Infektionsbehandlung im Bereich der abdominalen Aorta

Die Behandlung von mykotischen Aneurysmen und Protheseninfektionen im Bereich der abdominalen Aorta stellt trotz kontinuierlicher Fortschritte in der letzten Dekade eine chirurgische Herausforderung dar. 1967 berichteten Fry und Lindenauer eine perioperative Letalität von 75% und eine Amputationsrate von 33% bei den überlebenden Patienten (FRY u. LINDENAUER,1967). Die klinischen Erfahrungen bis 1983 sind in Tabelle 14 wiedergegeben.

Tabelle 14 :Initiale Ergebnisse in der Behandlung von Protheseninfektionen der Aorta modifiziert nach Curl und Ricotta, 1994

Autor

Fallzahl

Mortalität (%)

Amputationen (%)

Fry und Lindenauer (1967)

12

75.0

9.0

Conn et al. (1970)

11

54.5

18.1

Goldstone und Moore (1974)

27

37.0

37.0

Jamieson et al. ( 1975)

15

58.3

8.3

Liekweg und Greenfield ( 1977)

84

49.0

8.0

Casali et al. (1980)

14

64.0

21.0

Turnipseed et al. (1983)

20

40.0

15.0

Martin-Paredero et al. (1983)

16

44

31

Kumulative Ergebnisse

199

50.0

16.0

Im Resümee dieser Studien läßt sich feststellen, daß in den meisten der analysierten Fälle schwere septische Situationen oder Hämorrhagien vorlagen, was auf eine verzögerte Diagnostik oder eine lange präoperative konservative Behandlung schließen läßt (FRY u. LINDENAUER, 1967). Darüber hinaus wurden Revaskularisationen nur selten durchgeführt (TURNIPSEED et al., 1983).


[Seite 109↓]

Zusätzlich zu den Fortschritten in der Intensivtherapie führten in der Folgezeit zwei Faktoren zu einer Verbesserung in der Behandlung von Infektionen von Aortenprothesen:

  1. der Einsatz des axillo-femoralen Bypasses nach Blaisdell und Hall (BLAISDELL u. HALL, 1963), der eine zuverlässige extraanatomische Rekonstruktion mit geringer Morbidität zuließ, und
  2. die Verbesserung der präoperativen Diagnostik (GOODING et al., 1981; BROWN et al., 1982; LAWRENCE et al., 1985).

8.2.1  Extraanatomische Techniken

1984 beschrieben Reilly und Mitarbeiter ein abgestuftes Vorgehen (sog. staged treatment), bei dem ein extraanatomischer Bypass einige Tage nach der Explantation der infizierten Prothese durchgeführt wurde (REILLY et al., 1984). Dieses Vorgehen entwickelte sich in den kommenden Jahren in einigen Zentren zum Standardverfahren bei der Behandlung von Protheseninfektionen im Bereich der abdominalen Aorta und führte, wie die Zusammenstellung in Tabelle 15 wiedergibt, zu einer deutlichen Reduktion der perioperativen Letalität.

Tabelle 15 : Ergebnisse in der Behandlung von Protheseninfektionen nach Einführung des staged treatment modifiziert nach Curl und Ricotta, 1994

Autor

Anzahl

Mortalität (%)

Amputationen(%)

Reilly et al. (1984)

92

14.1

21.0

Lorentzen et al. (1985)

45

29.0

22.2

O’Hara et al. (1986)

84

28.0

29.0

Reilly et al. (1987)

101

16.0

23.0

Yeager et al. ( 1990)

38

26.0

21.0

Ricotta et al. (1991)

32

25.0

13.0

Kumulative Ergebnisse

392

21.0

22.5


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Trotz aller Forschritte bleiben eine Reihe von Nachteilen bestehen:

  1. sind in Abhängigkeit von der Lokalisation (z.B. im Bereich der coeliakalen Aorta) extraanatomische Rekonstruktionen nicht immer möglich (VOGT u. TURINA, 1999),
  2. bleibt die hämatogene Reinfektion ein Risiko (BACOURT et al., 1992),
  3. ist ihre im Vergleich zu aortoiliakalen oder aortofemoralen Prothesen (COLBURN et al., 1992) mit einer erhöhten Reoperationsrate verbunden,
  4. ist die Komplettexzision der Prothese mit einer signifikanten Letalität (BACOURT et al., 1992) und Amputationsrate (YEAGER et al., 1990) assoziiert,
  5. ist das ungelöste Problem der Aortenstumpferkrankung für bis zu 43 % der Frühletalität und 71% der Spätletalität verantwortlich (REILLY, 1984).

8.2.2  In situ-Rekonstruktion ohne Aortenallograft

Die signifikante Amputationsrate und das Problem der Aortenstumpfruptur brachten in den vergangenen Jahren Verfahren der in situ-Rekonstruktion in die Diskussion.

Die ersten publizierten Erfahrungen gehen auf Vollmar und Kogel zurück, die über sieben Patienten mit aorto-enteraler Fistel berichteten, von denen sechs nach prothetischem in situ-Ersatz überlebten (VOLLMAR u. KOGEL, 1987). Ähnliche Erfahrungen wurden von Walker bei 23 Patienten publiziert, bei denen 80% erfolgreich behandelt werden konnten (WALKER et al., 1987). Bereits diese beiden Berichte wiesen darauf hin, daß hier keine ausgeprägte lokale Purulenz oder systemische Sepsis vorlag.

1991 berichteten Jacobs und Mitarbeiter über 21 Patienten mit infizierten infrarenalen Aortenprothesen. 18 von ihnen wurden nach einem Débridement und begleitender systemischer Antibiose mit einem in situ-Ersatz durch eine synthetische Prothese versorgt (JACOBS et al.,1991). Interessanterweise unterteilten sie die Patienten in eine Gruppe mit hochgradigen Protheseninfektionen (n=6) und eine Gruppe mit geringgradigen Protheseninfektionen (n=12). Die Reinfektionsrate betrug bei den hochgradigen Protheseninfektionen 100% und die Mortalität 83%, während in der Gruppe der geringgradigen Protheseninfektionen alle Patienten überlebten und nur bei einem Patienten eine Reinfektion auftrat.


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Eine andere Möglichkeit der in situ-Rekonstruktion mittels autologen Materials stellt das von der Arbeitsgruppe um Clagett propagierte Verfahren der Verwendung von femoro-poplitealen Venen dar. (LORENTZEN u. NIELSEN, 1986; CLAGETT et al., 1993, CLAGETT et al. 1997; NEVELSTEEN et al., 1995; GORDON et al., 1999). Der Hauptvorteil dieser Methode scheint die hohe Infektionsresistenz und gute Verfügbarkeit zu sein. Bei den 90 bisher publizierten Fällen, mit einem mittleren Nachuntersuchungsintervall von 24,8 Monaten (2-60 Monate), wurden bisher keine Reinfektionen beobachtet. Die mittlere Hospitalletatilät betrug 11.1% (6.7-20%) und die Amputationsrate 11.1% (0-23,5%). Dennoch wurde von einer substantiellen mit dem chirurgischen Verfahren im Zusammenhang stehenden Komorbidität berichtet: 7.8% (0-12,2%) Kompartment-Syndrome, tiefe Beinvenenthrombosen in 7,8% (0-14.6%) und Beinparaparese und –paralysen als Folge prolongierter Ischämien in 4,4% (0-10%).

8.2.3  In-situ Rekonstruktion unter Verwendung eines Aortenallografts

8.2.3.1  Eigene Ergebnisse

Bei beiden Patienten, die am Deutschen Herzzentrum Berlin unter Verwendung eines Aortenallografts operiert wurden, kam die Infektion zur kompletten Ausheilung. Auch wenn sich die Erfahrung der Infektionsbehandlung im Bereich der abdominalen Aorta nur auf zwei Fälle beschränkt, so handelte es sich hier um zwei besonders schwerwiegende Infektionen. In einem Falle war es bei einer aorto-duodenalen Fistel zuvor nicht möglich gewesen, die Protheseninfektion durch einen in situ-Ersatz mit einer Rifampicin behandelten Prothese und Omentopexie erfolgreich zu behandeln. Im postoperativen Verlauf kam es zu einer erneuten Fistelbildung und Infektion der Prothese mit Pseudoaneurysmabildungen im Bereich der Anastomosen.

Im zweiten Fall hatte sich in Folge einer komplizierten chronischen Pankreatitis mit retroperitonealer Abszedierung ein mykotisches Aortenaneurysma der infrarenalen Bauchaorta entwickelt. Auch hier führte der in situ-Ersatz zur kompletten Ausheilung, was in sofern bemerkenswert ist, da 1. das Allograft nach lokalem Débridement in ein über die gesamte Länge infiziertes Gebiet plaziert wurde, 2. die Aorta durch mit Salmonella enteritidis infizierte Pankreaspseudozysten arrodiert war und 3. das Allograft prinzipiell durch die enzymatische Autodigestion gefährdet war. Trotz der limitierten Erfahrung wird die in dem experimentellen Teil dieser Arbeit dokumentierte Effektivität unterstützt.


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8.2.3.2  Ergebnisse anderer Studien

Die Ergebnisse anderer Studien sind in Tabelle 16 zusammengefaßt. Die bislang publizierten 98 in situ-Rekonstruktionen mit Aortenallografts zeigen, daß kryokonservierte Aorten-allografts mit gutem Erfolg eingesetzt werden können.

Insbesondere die Amputationsraten konnten im Vergleich zu den extraanatomischen Verfahren deutlich gesenkt werden. Reinfektionen wurden in 3.1% der Patienten beobachtet. Diese werden durch die experimentellen Ergebnisse dieser Arbeit teilweise erklärt. So wurden die in der Studie von Desgranges publizierten Allografts vor der Kryokonservierung nicht mit Antibiotika behandelt, womit nicht von einer kompletten Infektionsresistenz auszugehen ist (DESGRANGES et al., 1998). Zwar berichtete Nevelsteen auch von Reinfektionen bei mit Antibiotika behandelten Allografts, jedoch wurden die Keimbefunde nicht näher präzisiert, so daß die Ursache der Reinfektionen offenbleiben muß (NEVELSTEEN et al., 1998). Wie aus den experimentellen Ergebnissen hervorgeht, sollte sich die Wahl des Antibiotikums nicht nur nach dem Keimspektrum richten, das für die Kontamination von Aortenallografts im Rahmen ihrer Gewinnung und Verarbeitung zur Kryokonservierung von Wichtigkeit ist, sondern sich auch an dem Spektrum der Keime orientieren, die bei der in situ-Behandlung einer Protheseninfektion eine Rolle spielen.

Tabelle 16 : Ergebnisse der in situ-Rekonstruktion von Infektionen der abdominalen Aorta mit kryokonservierten Allografts

Autor, Jahr

Anzahl (n)

Mortalität (%)

Amputationen(%)

Reinfektionen (%)

Mestres et al., 1995

16

12

0

0

Vogt et al.,1996

12

16.6

0

0

Desgranges et al., 1998

18

22

5.5

5.5

Chiesa et al., 1998

31

13

6.8

0

Nevelsteen et al.,1998

27

11

7.4

7.4

Locati et al., 1998

10

20

0

0

DHZB

2

0

0

0

Kummulative Ergebnisse

98

17.3

6.1

3.1


[Seite 113↓]

Ein Vergleich mit den publizierten Serien der autologen fomoro-poplitealen Venen ist auf Grund der Heterogenität der Fälle hinsichtlich der Schwere, der Komorbidität, der Infektionserreger und der unterschiedlichen Ausführlichkeit der Berichte nicht ohne weiteres möglich. Größere Patientenzahlen und längere Nachuntersuchungszeiträume sind daher notwendig, um die beiden Verfahren im Vergleich beurteilen zu können.

8.3 Antibiotikatherapie

Wenngleich die Antibiotikatherapie in der Lage ist, die Symptome einer Sepsis bei mykotischen Aortenaneurysmen oder Protheseninfektionen zu kontrollieren, führt sie allein nicht zur Aufheilung des Prozesses und vermag nicht Rupturen zu verhindern (KAUFMANN et al., 1978; MUNDTH et al., 1969). Dennoch ist sie wesentlicher Bestandteil der perioperativen Behandlung. Die Dauer der Antibiotikatherapie ist Gegenstand kontroverser Diskussion. Basierend auf den Erfahrungen mit Allografts zur Behandlung der Aortenklappenendokarditis werden von den meisten Autoren Behandlungsdauern von 4-6 Wochen empfohlen (CHAN et al., 1989; VOGT et al., 1996). Im Vergleich dazu wird bei der Behandlung von mykotischen Aneurysmen mit synthetischen Prothesen wegen des hohen Rezidivrisikos eine lebenslange Antibiose favorisiert (CHAN et al.,1989).

8.4 Langzeitergebnisse

Die Langzeitergebnisse von kryokonservierten Allografts müssen zum jetzigen Zeitpunkt offenbleiben. Ableitend von den vergleichenden Langzeituntersuchungen von „frischen“ und kryokonservierten Aortenklappen (O’BRIEN et al., 1995), in denen eine Überlegenheit der kryokonservierten Klappen nachgewiesen wurde, sowie auf Grund von experimentellen Untersuchungen ist zu erwarten, daß sie nicht die gleiche Entwicklung wie die frischen Aortenallografts der früheren Jahre nehmen (SZILAGYI et al.1970; BARNER et al., 1966; HALPERT et al., 1960; HUMPRIES et al., 1959).

Die Degeneration der sogenannten frischen Allografts scheint die Folge einer immunologischen Abstoßungsreaktion zu sein, welche zu einer Intimahyperplasie, einer Verdünnung und Nekrose der Media und zu einer progressiven Degeneration der elastischen Fasern und des Bindegewebes führt (SCHMITZ-RIXEN et al., 1988). Diese [Seite 114↓]Prozesse resultieren in einer Verminderung der mechanischen Stabilität. Als deren Folge kann es zu einer Aneurysmabildung bis hin zur Ruptur kommen. Die Kryokonservierung erhält die extrazelluläre Matrix, die eine geringe Antigenität aufweist und damit zu einer verminderten immunologischen Antwort des Wirtsorganismus führt (MITCHELL et al., 1995; FISCHLEIN, et al. 1995; MESTRES et al., 1995). Während der Kryokonservierung scheint es zu Kreuzreaktionen zu kommen, die dem Effekt, der bei Glutaraldeyd beschrieben wurde, ähnelt (VOGT et al,1996). Das so entstehende autolyseresistente Kollagenskelett schützt das Allograft vor Autodigestion, und macht es immunologisch relativ inert (SMITH et al., 1995). Darüber hinaus führt dies im Vergleich zu „frischen“ Allografts zu überlegenen mechanischen Eigenschaften.

Obwohl experimentell gezeigt werden konnte, daß durch eine Immunsuppression mit Cyclosporin A die Verschlußrate vermindert und die aneurysmale Degeneration verhindert werden kann (SCHMITZ-RIXEN et al., 1988), scheint diese bei infektionsbedingten Erkrankungen der Aorta nicht anwendbar zu sein. Im Gegensatz zu anderen Arbeitsgruppen wurden alle Allografts am Deutschen Herzzentrum Berlin Blutgruppen-kompatibel transplantiert. Größere Patientenzahlen und ein längeres Follow-up sind notwendig, um die theoretische Überlegenheit der Kryokonservierung gegenüber, der Konservierung bei 4°C belegen zu können ( GOURNIER et al., 1993)

Ein Unterschied hinsichtlich des Langzeitverlaufes von Allografts, die aus der Aorta thorakalis oder der Aorta abdominalis gewonnen wurden, läßt sich aus der den publizierten Daten für kryokonservierte Allografts bisher nicht ableiten. Bei den„frischen“ Allografts fand Bahnini et al. eine signifikant höhere Rate an sekundären Dilatationen von thorakalen Graft im Vergleich zu abdominalen, wenn diese in die infrarenale Bauchaorta implantiert werden (3.3% versus 28.6%, p<0.001)(BAHNINI et al., 1997).


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07.10.2004