König, Frank : Minimal-invasive Diagnostik des UrothelKarzinoms mit dem Schwerpunkt Anwendung neuer bildgebender Techniken in der Endoskopie

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Kapitel 2. Einleitung

Trotz vielversprechender neuer Ansätze in der Urin- Diagnostik zur Indentifizierung von Patienten mit einem Karzinom der ableitenden Harnwege hat sich neben der Urinzytologie bisher kein neues diagnostisches Verfahren in der klinischen Routine etabliert. Eigene Untersuchungen an Urin von Patienten mit Urothelkarzinomen weisen auf eine mögliche diagnostische und/oder prognostische Bedeutung der Matrix- Metalloproteinasen 2 und 9 (MMP 2 und 9) sowie der Cathepsine B, H und L hin.

Die Zystoskopie stellt neben dem Ausscheidungsurogramm nach wie vor das wichtigste bildgebende Verfahren in der Erstdiagnostik und Nachsorge beim Blasenkarzinom dar. Der optische Aufbau des Zystoskops ist seit Einführung der HOPKINS- Stablinsen kaum verändert worden. Die Anwendung von hochauflösenden Kameras erlaubt heute eine exzellente bildliche Darstellung der Blasenoberfläche und damit die Diagnostik selbst kleinster papillärer Urothelveränderungen. Trotz sofortiger adäquater Resektion des Primärtumors ist jedoch die Rezidivrate beim Urothelkarzinom mit bis zu über 70% ungewöhnlich hoch. Dies ist nachweislich zum Teil durch eine inkomplette Resektion des Primärtumors bedingt. Außerdem wird vermutet, dass im Rahmen einer pan-urothelialen Erkrankung flache maligne/dysplastische Veränderungen während der initialen Zystoskopie übersehen und erst zu einem späteren Zeitpunkt auf Grund des vorangeschrittenen Wachstums erkannt werden. Insbesondere das Carcinoma in situ (CIS) ist trotz seines hohen Malignitätsgrades von normalem oder entzündlich verändertem Urothel kaum zu unterscheiden. Die Bedeutung einer durch die Erstresektion mit der Elektroschlinge oder durch die Biopsie ausgelösten Dissemination (syn. Implantation, Migration) von Tumorzellen des Primärtumors in andere Regionen der Blase und ableitenden Harnwege wird derzeit kontrovers diskutiert. Verschiedene Studien haben jedoch den klonalen Ursprung von einem Großteil der Rezidivtumore nachgewiesen, welches die Implantationstheorie unterstützt und zum Überdenken derzeitiger Therapiestrategien zwingen sollte. Dem Einsatz schonenderer Verfahren wie der Resektion mit dem Laser wurde bisher mit großer Zurückhaltung begegnet. Dies geschah vor allem mit dem Hinweis auf die thermische Schädigung des gewonnenen Gewebematerials. Daran haben auch Untersuchungen nichts


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geändert, welche eine gute histologische Beurteilbarkeit des „Laser- geschädigten“ Gewebes nachwiesen.

Die histologische Untersuchung der während der Zystoskopie entnommenen Gewebeprobe gilt als sog. „Goldener Standard“ und bildet die Grundlage für die Einschätzung des Differenzierungsgrades (Grading, G1-G3) sowie für die Klassifizierung im Rahmen des TNM- Systems (Staging). Voraussetzung für ein exaktes Staging ist jedoch die tiefe Biopsie bzw. Resektion, welche die Muscularis propria der Blasenwand mit erfasst. Eine Muskelinfiltration des Tumors lässt sich jedoch im histologischen Präparat oft nicht nachweisen oder ausschließen, da das Gewebe entweder thermisch geschädigt ist oder bei dem Risiko einer Blasenperforation nicht ausreichend tief reseziert wurde. Des weiteren ist es möglich, dass der Tumor nicht an der Stelle seiner tiefsten Invasion erfasst wurde. Dies führt z.B. bei über 30% der Hoch- Risiko- Tumoren (G3) zu einem Understaging, d.h. zu einer Unterschätzung der wahren Eindringtiefe des Tumors mit möglicherweise fatalen Konsequenzen für den Patienten.

Auf Grund der oben beschriebenen Schwierigkeiten, welche in anderen Fachgebieten ähnlich sind (z.B. Chirurgie, Pulmonologie, HNO), besteht ein großes Interesse an neuen bildgebenden Verfahren, welche zu einer verbesserten Diagnostik von Karzinomen und Dysplasien führen. Die klinische Umsetzung dieser Techniken mit Inkorporation in ein Endoskop würde möglicherweise in der Zukunft die sog. „Optische Biopsie“ erlauben, d.h. eine in vivo Diagnostik von Neoplasien ohne die Notwendigkeit der Gewebeentnahme bzw. in deutlich reduziertem Umfang. Der Verzicht auf die Biopsie würde jedoch an das dafür eingesetzte diagnostische System Anforderungen stellen, welche nicht durch ein einziges bildgebendes Verfahren erfüllt werden können. Wahrscheinlich ist die Kombination eines sensitiven orientierenden Verfahrens mit einem Staging- Verfahren (ausreichende Eindringtiefe) und einem Grading- Verfahren (mikroskopische Auflösung) notwendig.


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Tue Sep 17 13:34:30 2002