König, Frank : Minimal-invasive Diagnostik des UrothelKarzinoms mit dem Schwerpunkt Anwendung neuer bildgebender Techniken in der Endoskopie

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Kapitel 4. Staging- Verfahren

4.1 Intravesikale Sonographie

Bereits 1974 begann die Entwicklung einer intravesikalen Anwendung der Sonographie zum intraoperativen Staging von Blasentumoren. Bis Ende 1980 wurden Ultraschallscanner mit 7.5 MHz und einem Durchmesser von 7 mm verwendet. Diese Instrumente waren auf Grund ihrer Größe nur separat einsetzbar. Erst 1990 wurde der erste flexible Scanner (7.5 MHz) mit einem Durchmesser von 3 mm entwickelt, welcher über den Arbeitskanal des Zystoskopes eingeführt und unter direkter optischer Kontrolle in Position gebracht werden konnte. Die Bildqualität und Anwendbarkeit der intravesikalen Sonographie wurde 1994 mit der Entwicklung von flexiblen 20 MHz Scannern mit einem Durchmesser von 2.4 mm noch einmal deutlich verbessert. Neuere Sonden welche seit 1997 erhältlich sind, haben nur noch einen äußeren Durchmesser von 2 mm. Durch die Miniaturisierung der Ultraschallsonden ist auch der Einsatz mit flexiblen Endoskopen möglich.

Uchida et al. untersuchten von 1994 bis 1997 in einer klinischen Studie insgesamt 52 Blasentumore (33xTa/T1-Tumore, 14xT2-Tumore, 5xT3-Tumore) in 51 Patienten mit Hilfe einer intravesikalen Ultraschallsonde.19 Ziel war die intraoperative Differenzierung zwischen oberflächlichen und muskelinvasiven Tumoren. Zum Einsatz kamen 20 MHz- Scanner in Verbindung mit einem flexiblen Zystoskop. Eingeschlossen wurden ausschließlich Tumore, bei denen am histologischen Präparat eine eindeutige Aussage hinsichtlich einer möglichen Muskelinvasion getroffen werden konnte. In 48 der 52 Fälle (92%) erfolgte eine korrekte Zuordnung mit Hilfe des Ultraschalls. Lediglich 2 Tumore wurden nach Ultraschallkriterien als oberflächlich eingeschätzt, obwohl eine Muskelinvasion vorlag. Je ein T3- und Ta/T1- Karzinom wurden als T2- Tumor klassifiziert. Eine Differenzierung von Ta- und T1-Tumoren war nicht möglich.

Die intravesikale Sonographie stellt demzufolge ein potentielles Verfahren zum intraoperativen Staging von epithelialen Tumoren dar. Zukünftige prospektive Studien müssen jedoch das diagnostische Potential der Methode bestätigen.


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4.2 Optische Kohärenztomographie (OCT)

In den letzten Jahren rückt ein neues bildgebendes Verfahren zunehmend in den Mittelpunkt des Interesses, die optische Kohärenztomographie (OCT). OCT kann mit der Sonographie verglichen werden, mit dem Unterschied, dass an Stelle von reflektierten akustischen Wellen Infrarotlicht zur Bildgebung verwendet wird. Dieses Infrarotlicht hat zusätzlich die Eigenschaft, dass es im Unterschied zum Laserlicht Kohärenz nur in einem engen Bereich aufweist. Die Methode wird deshalb auch als Kurzkohärenzinterferometrie bezeichnet. Durch die besondere Charakteristik des Lichts ist es in Verbindung mit einem beweglichen Referenzspiegel möglich, reflektiertes Licht aus verschiedenen Tiefen des Gewebes zu detektieren und Strukturen bildlich darzustellen. Die Eindringtiefe ins Gewebe ist mit OCT auf etwa 4 mm begrenzt. Dagegen liegt das Auflösungsvermögen den bisher veröffentlichten Studien zufolge zwischen 4 und 20 µm. Dies wäre bis um den Faktor 25 höher als bei Untersuchungen mit dem hochfrequentem Ultraschall, der Magnetresonanztomographie (MRT) oder der Computertomographie (CT). OCT ist besonders attraktiv für den diagnostischen Einsatz in Verbindung mit Endoskopen, da zur Lichtübertragung Millimeter- dünne optische Fasern verwendet werden können und die Bilder in schneller Abfolge (bis zu 8 Bilder pro Sekunde) zur Verfügung stehen. OCT wurde zunächst für die Diagnostik am Auge und an der Haut entwickelt. Später sind weitere Organe in experimentellen Studien untersucht worden, wie z.B. Knochen, Herz, Blutgefäße, Darm, Nervengewebe, Lunge, Ösophagus und Trachea.

In ex vivo Studien sind durch Tearny et al. auch Gewebe des Urogenitaltraktes; Hoden, Prostata, Ureter und Blase mit OCT bildlich dargestellt worden.20 Hinsichtlich der gesunden Blasen- und Ureterwand konnte gezeigt werden, dass eine Differenzierung zwischen Urothel, Lamina propria und Muskel möglich ist. In einer kürzlich durchgeführten Pilotstudie in Zusammenarbeit mit dem medizinischen Laserzentrum Lübeck (OCT- Arbeitsgruppe unter Leitung von Dipl. Phys. Ralf Engelhardt) untersuchten wir ex vivo erstmals Blasentumore. Am Zystektomiepräparat ließ sich mit OCT die Eindringtiefe von muskelinfiltrierenden Karzinomen bildlich darstellen [Artikel E7, E8]. Die Ergebnisse von derzeit laufenden in vivo Untersuchungen zum intraoperativen Staging von Blasentumoren mit OCT werden zeigen, welches diagnostische Potential die


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Methode besitzt. Es kann jedoch noch eine erhebliche Verbesserung der Bildqualität erwartet werden, wie vergleichende ex vivo und in vivo Untersuchungen an der Haut gezeigt haben. Der an unserer Klinik im Rahmen einer Studie geplante Vergleich mit der intravesikalen Sonographie wird von entscheidender Bedeutung für die klinische Akzeptanz des OCT- Verfahrens sein.

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Tue Sep 17 13:34:30 2002