Kopka, Lars : Spiral-CT zur Diagnostik fokaler Leberläsionen -Methodische Entwicklungen, klinische Ergebnisse und Perspektiven

12

Kapitel 3. Lebertumoren und tumorähnliche Läsionen

Tumoren der Leber sind entweder primär hepatische oder sekundär metastatische Läsionen. Die primären Lebertumoren gehen entweder von Hepatozyten, von Gallengangsepithelien oder von mesenchymalen Strukturen der Leber aus. Dabei gibt es benigne und maligne Veränderungen (Tabelle 1).

benigne Tumoren

maligne Tumoren

epitheliale Tumoren

Leberzelladenom

hepatozelluläres Karzinom

Gallengangsadenom

Cholangiokarzinom

biliäres Zystadenom

biliäres Zystadenokarzinom

Karzinoid

Plattenepithelkarzinom

 

 

mesenchymale Tumoren

kavernöses Hämangiom

Hämangiosarkom

Hämangioendotheliom

undifferenziertes Sarkom

Fibrom

Fibrosarkom

Leiomyom

Leiomyosarkom / -blastom

Lipom

 

 

 

gemischte Tumoren

Teratom

Hepatoblastom

 

 

tumorähnliche Läsionen

fokal-noduläre Hyperplasie

 

mesenchymales Hamartom

 

Mikrohamartom (von-Meyenburg Komplex)

 


13

3.1 Benigne Lebertumoren

Die häufigste benigne Leberneoplasie ist das Hämangiom mit einer Inzidenz zwischen 1-20% bei Autopsien (Craig et al. (1989)). Der Tumor tritt bei Frauen etwas häufiger als bei Männern auf. Das Wachstum ist östrogen- bzw. progesteroninduziert. Das Hämangiom ist häufiger bei Mehrgebärenden und nimmt an Größe während der Schwangerschaft oder unter oraler Antikonzeption zu (Blum (1995)). Es besteht histologisch aus endothelausgekleideten blutgefüllten Hohlräumen, die manchmal von fibrösen Septen unterteilt werden. Häufig liegen arteriovenöse Shunts vor. Gelegentlich kommt es zur Thrombosierung der Bluträume mit Vernarbungen und Verkalkungen. Hämangiome können eine Größe von mehr als 20 cm erreichen und im Kindesalter aufgrund der großen Shuntvolumina sogar zur Herzinsuffizienz führen. Ein Entartungsrisko ist nicht bekannt (Craig et al. (1989)).

Die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) ist mit einer Inzidenz von 8% in einer Sektionsserie zu beobachten (Craig et al. (1989)). Es sind überwiegend Frauen zwischen 20 und 50 Jahren betroffen. Das Tumorwachstum ist auch bei diesem Tumor hormoninduziert. Nach Absetzen der Hormonbehandlung kommt es häufig zur Regression der FNH. Dennoch bleibt die Pathogenese unklar. Die FNH wird verschiedentlich als Neoplasie, als Hamartom, als Folge einer Ischämie oder einer fokalen Verletzung bzw. als hyperplastische Reaktion auf eine präexistente arterielle Fehlbildung angesehen (Blum (1995)). Nur etwa 10 % der Patienten sind symptomatisch mit intermittierenden chronischen Oberbauchschmerzen, Appetitlosigkeit und Übelkeit. Selten tritt eine akute Schmerzsymptomatik nach einer Tumorruptur auf. Die FNH ist typischerweise ein hypervaskularisierter Tumor ohne Kapsel. Histologisch besteht dieser Prozeß aus einem zentralen sternförmig verlaufenden Narbengewebe mit septierten Ausläufern zur Peripherie, die sog. Pseudolobuli unterteilen. Diese enthalten Kupffersche Sternzellen, Sinusoide, reguläre Hepatozyten, Gallengänge und entzündliche Infiltrate. Die Zentralvenen und Portalfelder fehlen im Gegensatz zu septalen arteriellen und venösen Gefäßen. Die Mehrzahl der meist solitären FNH ist kleiner als 5 cm (Buetow et al. (1996)). Ein malignes Transformationspotential der FNH ist nicht bekannt (Craig et al. (1989)).

Das hepatozelluläre Adenom tritt überwiegend bei Frauen im Alter zwischen 15 und 45 Jahren auf (90 %), die orale Antikonzeptiva einnehmen (90 %). Meistens besteht die


14

Einnahme des Medikaments seit über 5 Jahren. Klinisch epidemiologische Studien belegen ein hormoninduziertes Tumorwachstum. Der Tumor ist durch eine monotone Proliferation von Hepatozyten aber ohne das Vorliegen von Zentralvenen, Portalfeldern oder Gallengängen charakterisiert. Oftmals lassen sich in einem hepatozellulären Adenom keine Kupfferschen Sternzellen nachweisen. Es können kleine Tumorarterien, kleinere Einblutungen und Nekrosen vorliegen. Meistens liegt das hepatozelluläre Adenom solitär vor und hat einen Durchmesser von > 5 cm bei Diagnosestellung (Blum (1995)). Das hepatozelluläre Adenom kann in ein HCC übergehen und muß daher als potentielles Prämalignom betrachtet werden (Tao (1991)). Die übrigen benignen Tumoren der Leber kommen mit einer weitaus geringeren Inzidenz vor und haben für die radiologische Differentialdiagnose keine größere Bedeutung.

3.2 Maligne Lebertumoren

Der häufigste maligne Lebertumor ist das hepatozelluläre Karzinom (HCC), das sich klinisch mit rascher Progredienz und limitierten therapeutischen Möglichkeiten manifestiert (Petry et al. (1997)). Das HCC ist weltweit eines der häufigsten Karzinome (ca. 6 % aller Malignome beim Mann) mit erheblichen geographischen Schwankungen. Während in Nordamerika und Europa das HCC nur mit einer Inzidenz von 1 - 3 pro 100 000 Einwohner und Jahr vorkommt, ist es in Gebieten in Afrika und Südostasien mit einer Häufigkeit von bis zu 150 pro 100 000 Einwohner und Jahr auftritt (Peters et al. (1994), Petry et al. (1997)). Die HCC Inzidenz ist sehr eng mit der Prävalenz der Hepatitis-B-Virus (HBV) Infektion assoziiert, so daß von einem kausalen Zusammenhang augegangen werden kann. Das HCC entwickelt sich jedoch auch als Folge anderer chronischer Hepatopathien, die durch Faktoren wie z.B. Hepatitis-C und D, Alkohol, Aflatoxine, Hämochromatose, alpha-1-Antitrypsinmangel oder Porphyrie verursacht werden (Tsukuma et al. (1993)). Bei der Mehrzahl der HCC Patienten (60 - 90 %) besteht gleichzeitig eine Leberzirrhose (Blum (1995). Das klinische Bild der Patienten wird vorwiegend durch die Symptome der zumeist zugrunde liegenden Leberzirrhose bestimmt. Histologisch imponiert das HCC entweder hoch bzw. mäßig differenziert oder anaplastisch undifferenziert. Das Wachstumsmuster der entarteten Hepatozyten ist vielfältig. Es reicht von einem singulären ausgedehnten Befund über multifokale abgrenzbare Tumorknoten bis zu den diffusen Wachstumsformen. Es liegen beim HCC häufig Nekrosen und Einblutungen, ebenso wie eine vaskuläre Einsprossung perihepatischer Gefäße vor (Craig et al. (1989)). Das HCC wächst oft invasiv in


15

benachbarte Organ- oder Gefäßstrukturen (Petry et al. (1997)). Das langsam wachsende fibrolamelläre hepatozelluläre Karzinom eine Variante des HCC, die teilweise nicht sicher von der FNH unterschieden werden kann. Bei dieser Entität liegen selten Nekrosen oder Einblutungen vor. Eine zugrundeliegende Leberzirrhose ist ebenso wie eine HBV-Infektion selten (Craig et al. (1989)).

Das Cholangiokarzinom (CC) entsteht entweder intrahepatisch im Bereich der kleinen (peripheres CC) bzw. großen Gallenwege (hiläres CC) oder extrahepatisch im Bereich der Gallengänge (Gallengangskarzinom) (Blum (1995)). Die extrahepatischen Gallengangskarzinome werden klinisch weiter nach ihrer Höhenlokalisation eingeteilt (proximales, mittleres und unteres Gallenwegsdrittel). Dabei werden die proximalen oder zentralen Gallenwegskarzinome häufig auch als Klatskin-Tumore bezeichnet und heute noch nach Bismuth und Corlette (1975) klassifiziert. Die intrahepatischen CC werden mit dem HCC in einer Gruppe zusammengefaßt und nach den gleichen Regeln klassifiziert (Schmielau et al. (1997)). Sie sind in bis zu 70 % perihilär lokalisiert mit einer Inzidenz von etwa 1 in den USA bis zu ca. 7 pro 100 000 Einwohner in Israel (Carriaga und Henson (1995)). Der Tumor tritt am häufigsten bei Männern im 6. Lebensjahrzehnt auf (Blum (1995)). Die Pathogenese ist assoziiert mit der Infestation durch Leberegel (z.B. Clonorchis sinensis), der Aufnahme von Karzinogenen (z.B. Nitrosamine, Aflatoxine, anabole Steroide, Thoriumdioxid), kongenitalen Anomalien der Gallenwege (biliäre Atresie, kongenitale intrahepatische Erweiterung der Gallenwege wie das Caroli-Syndrom) und prädisponierenden Faktoren wie z.B. der primär sklerosierenden Cholangitis, Colitis ulcerosa, alpha-Antitrypsin-Mangel sowie Gallensteinen (Schmielau et al. (1997)). Die Hepatitis B hingegen spielt pathogenetisch keine Rolle. Das CC manifestiert sich meist als obstruktiver Ikterus (Blum et al. (1995)). Es ist in der Regel ein wenig vaskularisierter, solitärer Tumor mit infiltrativem Wachstum in das Leberparenchym und entlang der Gallenwege. Histologisch zeigt sich meist ein hochdifferenziertes, nicht gallebildenes, sklerosierendes Adenokarzinom (Craig et al. (1989)).

Das Hepatoblastom ist der häufigste kindliche Lebertumor und tritt meist vor dem 3. Lebensjahr auf. Histologisch zeigt der Tumor epitheliale fetale Hepatozyten (epithelialer Typ), teilweise mit mesenchymalen Strukturen (gemischtzelliger Typ) oder kleine undifferenzierte Zellen (anplastischer Typ). Er tritt oft solitär mit einem Durchmessser


16

von 5 - 15 cm bei Diagnosestellung auf (Blum (1995)). Neben malignen Tumoren mit hepatozellulärem Ursprung kommen auch auch Karzinome mesenchymaler Genese (Angiosarkom, Fibrosarkom, Hämangiotheliom usw.) vor.

Die große Gruppe der Metastasen ist die bei weitem häufigste Ursache für maligne fokale Leberläsionen. Sie kommen in einem Verhältnis von ca. 20:1 zu alle anderen malignen Lebertumoren zusammen vor (Craig et al. (1989)). Bis zu 50% aller an einem Karzinom verstorbenen Patienten weist eine hepatische Filialisierung auf. Die häufigsten Primärtumoren, die eine Lebermetastasierung verursachen sind kolorektale Karzinome (42%), Magenkarzinome (23%), Pankreaskarzinome (21%), Mammakarzinome (14%) und Bronchialkarzinome (13%) (Craig et al. (1989), Blum et al. (1995)). Dabei können morphologisch vor allem hyper- von hypovaskularisierten Metastasen unterschieden werden. Dieses hat einen entscheidenen Einfluß auf die Technik der bildgebenden Diagnostik.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Thu Sep 26 15:58:42 2002