„MODERNES PRÄOPERATIVES SCREENING
UND MANAGEMENT
PRIMÄRER HÄMOSTASESTÖRUNGEN“

Kumulative Habilitationsschrift

zur Erlangung der Lehrbefähigung
für das Fach


TRANSFUSIONSMEDIZIN

vorgelegt der Medizinischen Fakultät der Charité – Universitätsmedizin Berlin

von

Herrn Dr. med. KOSCIELNY , JÜRGEN


geboren am 15.09.1963 in SAARBRÜCKEN

Dekan: Prof. Dr. med. Martin Paul

eingereicht am: 03. Dezember 2003

Gutachter:
1. Prof. Dr. Michael Köhler, Abteilung für Transfusionsmedizin, Universität Göttingen - Bereich Humanmedizin, Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen
2. Prof. Dr. med. Job Harenberg, Fakultät für Klinische Medizin, Mannheim, IV. Medizinische Klinik, Universität Heidelberg Universitätsklinikum Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer, 68167 Mannheim

Öffentlich-wissenschaftlicher Vortrag am: 17. Mai 2004


[Seite 3↓]

Widmung:

Meiner Frau
und meinen Eltern gewidmet.

Zusammenfassung

In einem präoperativen Screening mit Hilfe eines standardisierten Blutungsanamnesebogens und dem PFA-100 sind primäre Hämostasestörungen häufig, sekundäre (plasmatische) selten. Nach einer positiven Blutungsanamnese können mit dem PFA-100 über 90% der Hämostasestörungen erfaßt werden. Vor allem werden bisher unerkannte Hämostasestörungen, insbesondere primäre bzw. kombinierte, detektiert. In unserer Untersuchung wären ohne den PFA-100 27% der Patienten mit Hämostasestörungen nicht erkannt worden. Wenn die standardisierte Blutungsanamnese eindeutig negativ ist, kann auf ein präoperatives Screening mit den sogenannten Routinetests (aPTT und Quick-Wert) verzichtet werden.

Die Kosten eines Krankenhauslabores für die Hämostase-Screeningtests betragen für den Quick-Wert und die aPTT je 2 € (Euro), die Bestimmung der Thrombozytenzahl und der Blutungszeit je 1 €, für die Messung des von Willebrand-Faktor-Antigens (vWF: Ag) 20 €. Ein PFA-100-Test kostet 7 €. Zur Zeit werden die Kosten der Meßzellen (PFA-100) reduziert. [Seite 25↓] Wenn der Quick-Wert, die aPTT, die Thrombozytenzahl und der PFA-100: Kollagen-Epinephrin nur in den indizierten Fällen mit positiver Blutungsanamnese (11.2%) durchgeführt würden, bedeutet das bei den näherungsweise 5 Millionen elektiven Operationen in Deutschland pro Jahr eine Einsparung von 14.2 Millionen €.

In einer eigenen ersten Untersuchung wurde die Mikroangiopathie im Bereich der nutritiven Hautkapillaren (Fingernagelfalz) erstmal beim von Willebrand-Jürgens-Syndrom systematisch mit der intravitalen Videokapillarmikroskopie diagnostiziert. Die Nachfolgeuntersuchung an über 500 Patienten mit Hämostasestörungen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe an Gesunden (n=100) bestätigte die Meßergebnisse für das von Willebrand-Jürgens-Syndrom (Typ 1 und 2a) und zeigte eine hohen positiven predictive value von 98%. Insbesondere die einfach und schnell durchgeführte Begutachtung der Kapillarmorphologie mit Veränderungen in Form von Kapillardilatationen, Extravasaten (frische oder alte Kapillarblutungen oder Blutungssäume) und gleichzeitig vorliegender Torquierung (Schlängelung) der Kapillaren ist bereits hoch prädiktiv (98%) für das Vorliegen eines von-Willebrand-Jürgens-Syndroms (Typ 1 und Typ 2a). Unter Hinzunahme der Plasmaviskosität steigt der positive predictive value nur noch auf 99%, so daß auf diese hämorheologische Meßgröße verzichtet werden kann. Das Screening mit der intravitalen Videokapillar-mikroskopie ist eine Blickdiagnose für das von Willebrand-Jürgens-Syndrom.

Die aufwendige Multimeranalyse, die der „Goldene Standard“ für die Klassifikation des von Willebrand-Jürgens-Syndroms ist, wird nur in wenigen Zentren durchgeführt und benötigt einige Tage. Ersatzweise kann der Einsatz der intravitalen Videokapillarmikroskopie dem klinisch tätigen Kollegen zur schnelleren Diagnostik des von Willebrand-Jürgens-Syndroms hilfreich sein. Aufgrund dieser Ergebnisse erscheint es sinnvoll, die intravitale [Seite 26↓] Videokapillarmikroskopie als mögliche Erweiterung des differentialdiagnostischen Spektrums in Form eines präoperativen Screeningtestes in hämostaseologisch-angiologischen Zentren einzusetzen.

In dem präoperativen therapeutischen Stufenkonzept zum Management primärer Hämostasestörungen zeigt sich die gute Wirksamkeit von DDAVP. Selbst unter Akutbedingungen bei Patienten mit durch nichtsteroidale Antirheumatika (Diclofenac, Piroxicam) induzierte Thrombozytenfunktionsstörungen erweist sich DDAVP als klinisch sicheres und wirksames Antihämorrhagikum. Hierbei ist der PFA-100 geeignet zur Bestimmung der Wirkung blutstillender Medikamente (DDAVP, Tranexamsäure, Aprotinin, konjugierte Östrogene, Thrombozytensubstitution). Transfusionspflichtige Blutungen können bei Patienten mit primären Hämostasestörungen durch dieses präoperative Therapieregime verhindert werden. Perioperative transfusionspflichtige Blutungen sind durch die verwendeten Routine-Screeningtests (aPTT, Quick, Thrombozytenzahl, Blutungszeit) bei den häufigen primären Hämostasestörungen nicht vorhersagbar.

Während die durchschnittlichen Kosten (Diagnostik, Transfusion) bei den Patienten ohne Hämostasestörung bei ungefähr 190 € liegen, erhöhen sich die durchschnittlichen Kosten (inklusive des präoperativen blutstillenden Managements) bei den Patienten mit primären Hämostasestörungen auf ungefähr 340 €. Jedoch benötigen diese vorbehandelten Patienten mit primären Hämostasestörungen eine geringere Anzahl von Transfusionen als Patienten mit primären Hämostasestörungen ohne präoperatives blutstillendes Management. In der Patientengruppe mit primären Hämostasestörungen ohne präoperatives blutstillendes Management steigen die durchschnittlichen Kosten für die Transfusion von Blutkomponenten [Seite 27↓] um das 5-fache auf ungefähr 1700 €. Hierbei sind Patientengruppen aller operativen Disziplinen berücksichtigt.

Es ist möglich, dieses präoperative therapeutische Stufenkonzept zum Management primärer Hämostasestörungen in großer klinischer Breite einzusetzen. Jedoch müssen Patienten mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen, wie z.B. ein akutes Koronarsyndrom, oder ausgeprägter Thrombophilie individuell behandelt werden.

Eigene Schlagworte: Primäre Hämostasestörungen, präoperative Hämostasescreeningtests, Videokapillarmikroskopie, therapeutisches Stufenkonzept.

Summary

In a preoperative screening using a standardized questionaire of bleeding history and the PFA-100 platelet analyzer, primary hemostatic disorders are frequently found, whereas secondary disorders are rare. In cases with a positive bleeding history more than 90% of hemostatic disorders can be identified by PFA-100 platelet analyzer. Especially previously unknown hemostatic disorders, in particular primary or combined, can be detected. In our investigation 27% of patients with impaired hemostasis would have been missed without using the PFA-100 platelet analyzer. In cases where the standardized bleeding history is clearly negative, the “so-called” routine preoperative coagulation tests (aPTT and prothrombin time) can be left out.

The costs of a hospital based laboratory for performing hemostatic screening tests are: Prothrombin time (PT) and activated partial thromboplastin time (aPTT) 2 € each, bleeding time and determination of platelet count 1 € each and vWF:AG (von Willebrand factor antigen) 20 €. A test with the PFA-100 platelet analyzer costs 7 €. At present, the costs for the PFA-100 test cartridges are being reduced. About 5 million elective operations are made in Germany per [Seite 28↓] year. Assuming that PT, aPTT, platelet count and PFA-100:collagen-epinephrine would only be performed in indicated cases with positive bleeding history (11.2%), this would lead to reduction of costs of 14.2 million €.

Our investigations started with a systematic examination of the micrangiopathy in the nutritive nailfold capillaries of patient with von Willebrand Disease (vWD) using the intravital video capillary microscopy. In a follow-up investigation microangiopathy in the nutritive nailfold capillaries was examined in more than 500 patients with hemostatic disorders and 100 healthy volunteers. The results confirmed the findings for the vWD (type 1 and type 2a) and showed a high positive predictive value of 98%. Especially the easily and quickly performed assessment of the capillary morphology, with its changes in the form of capillary dilatation, extravasates (fresh or old capillary bleedings or bleeding bands) and the presence of capillary torquations at the same time, is already highly predictive for the presence of vWD (type 1 and type 2a). Adding plasma viscosity as a diagnostic test, the positive predictive value only increases up to 99%. Therefore it is not necessary to perform this hemorheological parameter. Visual diagnosis of vWD is possible by screening with the intravital video capillary microscopy.

“Gold standard” for the classification of vWD is the analysis of von Willebrand factor multimers. It is only performed in a few centres and usually takes a couple of days. As an alternative, intravital video capillary microscopy can help the clinician to make the diagnosis of vWD more quickly. In view of these results it seems to be reasonable to use the intravital video capillary microscopy as a possible add-on to the differential diagnostic spectrum of preoperative screening in hemostaseological and angiological centres.

In the preoperative phased therapy plan approach in the management of primary hemostatic disorders, DDAVP shows a good drug action. Even in patients with acute impaired platelet [Seite 29↓] function induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs, DDAVP proofed to be a safe and effective anti-hemorrhagic agent. In these patients, the PFA-100 platelet analyzer is able to determinate the hemostatic effect of drugs, such as DDAVP, tranexamic acid, aprotinin, conjugated estrogens and platelet transfusion. In patients with primary hemostatic disorders, clinically relevant blood loss can be prevented by following the therapy regime preoperatively. In patients with the frequent primary hemostatic disorders the routine screening-tests (aPTT, prothrombin time, bleeding time) do not predict clinically relevant perioperative blood loss.

Whereas the average costs (for diagnostic investigations and transfusion requirements) per patient without hemostatic disorders are about 190 €, they increase to an average of about 300 € for each patient with impaired hemostasis (including the costs for preoperative hemostatic management). However, in patients with primary hemostatic disorders, those who have been treated preoperatively with hemostatic agents do require blood transfusions less frequently, compared to those without preoperative hemostatic management. In the patient group with primary hemostatic disorders without preoperative management, the average costs for blood transfusions increases 5-fold to roughly 1700 €. In this consideration patients of all operative disciplines are included.

It is possible to use this preoperative concept of stepwise therapy approach in the management of primary hemostatic disorders in a broad variety of clinical situations. However, patients with severe concomitant diseases, such as acute coronary syndrome or severe thrombophilia, have to be treated individually.

Keywords: primary hemostasis, preoperative hemostatic screening tests, video capillary microscopy, therapeutic phased concept.

Inhaltsverzeichnis



© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
DiML DTD Version 3.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
16.06.2004