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Kapitel 7. Zusammenfassung

• Die transmyokardiale Laserrevaskularisation führt bei der Mehrzahl der operierten Patienten zu einem signifikanten Rückgang des Angina-pectoris-Syndroms. Dieser Effekt hält offensichtlich für mehrere Jahre an. Gleichzeitig ist eine deutliche Steigerung der physischen Leistungsfähigkeit der Patienten zu beobachten.
• Eine Zunahme der Myokardperfusion oder der myokardialen Kontraktilität in den laserbehandelten Arealen konnte bislang nicht sicher nachgewiesen werden. Ebenso wurde bislang nicht belegt, daß die myokardiale Kontraktilität in den TMLR-Gebieten postoperativ ansteigt. Das Laserverfahren sollte daher nur als Ultima-ratio-Methode bei konventionell nicht therapierbaren Patienten eingesetzt werden.
• Die perioperative Sterblichkeit lag nach TMLR anfangs bei ca. 10%, sie ist mit steigender klinischer Erfahrung jedoch kontinuierlich gesunken. Ob die TMLR langfristig die Lebenserwartung der operierten Patienten erhöht, ist aus den gegenwärtig vorliegenden Daten nicht zu entscheiden. Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion wiesen deutlich geringere 1-Jahres-Überlebensraten im Vergleich zu Patienten mit gut erhaltener Ventrikelfunktion auf.
• Eine präoperativ bestehende Diabetes mellitus ist möglicherweise ein Risikofaktor für eine erhöhte Sterblichkeit im ersten Jahr nach TMLR und eine geringere Wahrscheinlichkeit, von der Operation hinsichtlich des Angina-pectoris-Syndroms zu profitieren. Dies gilt es an größeren Patientengruppen zu überprüfen.
• Die Zwischenauswertung unserer COMBILASER-Studie gibt bislang keine Antwort auf die Frage, ob eine zusätzliche TMLR im Rahmen von Bypassoperationen, die zu einer unvollständigen Revaskularisation des Herzens führen, sinnvoll und für den Patienten vorteilhaft ist. In der Literatur gibt es bislang ebenfalls nur wenige Daten, die einen solchen Vorteil nahelegen.
• Einige Patienten, die nach TMLR zunächst signifikant weniger oder keine Beschwerden mehr zeigten, wurden an unserer Einrichtung bei Wiederauftreten der Symptomatik einer zweiten TMLR unterzogen. Daraus läßt sich schlußfolgern, daß eine transmyokardiale Laserrevaskularisation relativ gefahrlos wiederholbar ist.
• Im Einklang mit zahlreichen anderen Arbeitsgruppen gehen wir nach histologischer Analyse der Herzen verstorbener TMLR-Patienten davon aus, daß sich transmyokardiale Laserkanäle im frühen postoperativen Verlauf wieder verschließen. In der Umgebung der Laserkanäle setzt in der Folgezeit eine ausgeprägte Angioneogenese ein, die wahrscheinlich durch den spezifischen Effekt der Laserstrahlung mitunter ein erhebliches Ausmaß erlangen und auch funktionell zu einer besseren regionalen Durchblutung mit konsekutivem Rückgang des klinischen Angina-pectoris-Syndromes führen kann. Diese Angioneogenese könnte durchaus den Hauptwirkmechanismus der TMLR darstellen.
• Für die Beantwortung der Frage nach dem geeignetsten Lasertyp für die TMLR erscheint die Datenlage derzeit noch nicht ausreichend.
• Unsere tierexperimentellen Ergebnisse legen eine akute Durchblutungsverbesserung des Myokards unmittelbar nach Anlage der Laserkanäle indirekt nahe. Es konnte belegt werden, daß sich unter Ischämiebedingungen die Druckdifferenz zwischen Ventrikelkavum und Myokardwand umkehren kann und somit eine Perfusion vom Kavum in das Myokard prinzipiell möglich wäre. Ein Großteil der Untersuchungen anderer Arbeitsgruppen an chronisch ischämischen Herzen hingegen belegt, daß die myokardiale Perfusion in den TMLR-Gebieten anzusteigen scheint. Dies wurde sowohl für den CO₂- als auch für den Ho:YAG-Laser mehrfach gezeigt.
• Die Verwendung eines ungetriggerten Ho:YAG-Lasers führte im Tierexperiment im Vergleich zu einem EKG-getriggertem System signifikant häufiger zu ventrikulären Herzrhythmusstörungen. Diese können insbesondere beim Vorliegen einer Myokardischämie lebensbedrohlichen Charakter erlangen. Eine TMLR am schlagenden Herzen sollte daher nur mit EKG-getriggerten Lasersystemen erfolgen.
• Nach einer TMLR kommt der CK- und CK-MB-Analyse ebenso wie nach Bypassoperationen eine erhebliche Bedeutung in der Diagnostik perioperativer Infarkte zu. Im Vergleich zu Bypassoperationen kommt es nach TMLR wahrscheinlich aufgrund der anterolateralen Thorakotomie zu einem höheren Anstieg der Gesamt-CK. Da der relative Anteil der CK-MB an der Gesamt-CK nach TMLR im Gegensatz zu bypassoperierten Patienten häufiger unter 6% blieb, ist es wahrscheinlich, daß die Menge des durch die thermische Laserwirkung zerstörten kontraktilen Myokards gering und funktionell nicht von großer Bedeutung ist. Eine signifikante Korrelation zwischen der Menge der applizierten Laserenergie und dem

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  Anteil der CK-MB an der Gesamt-CK oder der Änderung der LVEF bestand nicht. Daraus schlußfolgern wir, daß eine TMLR mit dem CO₂-Laser nicht zu einer nennenswerten Zerstörung von kontraktilem Myokard führt.
• In seltenen Fällen kann nach TMLR eine Mitralinsuffizienz auftreten. Diese Komplikation sollte bei Wahl der minimal nötigen Laserenergie und Beachtung der topographischen Anatomie vermeidbar sein.

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