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Vorwort: Thema der Habilitationsschrift

Mit der gesetzlichen Verankerung von evidenzbasierten Leitlinien und Disease-Management-Programmen hat das Konzept der evidenzbasierten Medizin (EbM) zur Lösung gesundheitspolitischer Probleme innerhalb von wenigen Jahren Einzug in das deutsche Gesundheitswesen gehalten. Die Aufnahme und Verbreitung von EbM unter den praktizierenden Ärzten und ihre Integration in die Patientenversorgung fiel wesentlich zurückhaltender aus. Dafür gibt es eine Vielzahl von Gründen: Unkenntnis und Unverständnis der Methodik der klinischen Epidemiologie, Gefühl der Bedrohung der professionellen Autonomie, Aufkündigung der Tradition physiologischer Begründungen und Schulendenkens. Das Konzept hinterfragt die Wurzeln der bisher praktizierten Medizin und die Qualität der bisher geleisteten Arbeit.

Auf diesem schwierigen Terrain der evidenzbasierten Patientenversorgung bewegt sich die vorliegende Habilitationsschrift mit dem Thema: „Die klinische Epidemiologie in der ärztlichen Entscheidungsfindung“. Der Titel beschreibt zwei Pole, die scheinbar nur schwer vereinbar sind: gruppenbezogener Erkenntnisgewinn aus der patientenorientierten Forschung und die Versorgung individueller Patienten in ihren persönlichen Lebensumständen. Die evidenzbasierte Medizin möchte diese beiden Pole verbinden. Der EbM-Pfad mit seinen fünf Schritten (s. Kapitel 1) beschreibt die einzelnen Stationen: Evidenzproduktion, Evidenzsynthese, evidenzbasierte Gesundheitsstrategien („Policies“), Umsetzung der Gesundheitsstrategien und evidenzbasierte Patientenbehandlung.

Evidenzbasierte Medizin bedeutet Transparenz, eine kritische Einstellung auch gegenüber den eigenen Prämissen und den Anspruch, diese mit empirisch erhobenen Daten („evidence“) zu belegen. Die Überprüfung von logischen Argumenten der EbM und ihres Anspruchs, eine hochwertige Patientenversorgung zu gewährleisten, zieht sich als Leitmotiv durch die Habilitationsschrift. Zu nahezu jedem Schritt des EbM-Pfads wurden eine oder mehrere Studien durchgeführt. Mit der Untersuchung fokussierter Fragestellungen leisten die einzelnen Projekte einen Beitrag zu laufenden nationalen und internationalen Diskussionen um die empirische Bewertung der evidenzbasierten Medizin und ihrer Rolle in der Gesundheitsversorgung.


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Bearbeitete Fragestellungen

Die Einleitung (Kapitel 1) ist ein kurzer geschichtlicher Abriss über die Entstehung der klinischen Epidemiologie aus der klassischen Epidemiologie und ihre Weiterentwicklung zur „evidenzbasierten Medizin“, die durch ihre spezifischen Fragestellungen und Schwerpunkte zu einer eigenen Entität geworden ist. Dabei wird auch auf die besonderen Umstände in Deutschland eingegangen, wo das Gesundheitssystem durch das Fehlen einer klinisch-epidemiologischen Basis von den Anliegen der EbM-Bewegung unvorbereitet getroffen wurde.

Die erste Studie „Beobachtung oder Experiment“ (2.1) hinterfragt eine zentrale These der klinischen Epidemiologie: „Lässt sich die Bedeutung, die der Randomisierung in klinischen Studien für eine unverzerrte Effektmessung eingeräumt wird, durch Vergleiche mit nichtrandomisierten Studien belegen?“ Durch den empirischen Ansatz erhielt diese seit mehr als 30 Jahren laufende Diskussion einen neuen Impuls, der in den darauffolgenden Jahren von verschiedenen Arbeitsgruppen aufgegriffen und durch weitere, im N Engl J Med und in JAMA publizierte methodische Studien weiterentwickelt wurde (2.2). Im Rahmen unserer Untersuchung wurde der Grundstock für ein Register für empirische Methodikstudien gelegt (Database of Trials of Reviews and Trials (TORTS), aus dem später die Cochrane Review Methodology Database (CRMD) hervorging (2.3). Die in diesem Kontext durchgeführten Untersuchungen werden ebenfalls dargestellt.

Doch was haben diese für Methodenwissenschaftler spannenden Überlegungen zu Bias mit der täglichen ärztlichen Entscheidungsfindung zu tun? Die Simulationsstudie „Behandlungsschwelle und Bias“ (3.2) untersucht für unterschiedliche Risikokonstellationen und auf der Grundlage realer Patientendaten, wie verzerrte Studienergebnisse zu klinischen Fehlentscheidungen führen können. Diese Simulation beruht auf grundlegenden klinisch-epidemiologischen Konzepten zur Effekt- und Risikobeschreibung und der Wirksamkeitsbewertung, die im klinischen Alltag routinemäßig angewandt werden. Die Einführung zu dieser Studie (3.1) reflektiert anhand von aktuellen Untersuchungen die (unzureichenden) Kompetenzen von Ärzten im Umgang mit diesen Konzepten und unterstreicht damit die Bedeutung der Simulationsstudie im klinischen Kontext. Diese Punkte werden in dem nächsten Projekt, dem Leitlinien-Clearingverfahren der Ärztlichen Zentralstelle [Seite 9↓]Qualitätssicherung für das Krankheitsbild Hypertonie (3.3) aufgegriffen, bei dem ich als Expertin beteiligt war. In dem Clearingverfahren, das wesentlich von den EbM-Prinzipien Transparenz und Begründbarkeit getragen wird, wurden nach einem internationalen Leitlinienvergleich Empfehlungen für eine nationale Hypertonieleitlinie abgegeben, in der den klinisch-epidemiologischen Konzepten „Risiko und Wirksamkeit beim Management von Hypertoniepatienten“ mehr Bedeutung beigemessen werden soll.

Workshops zur Vermittlung von Grundkenntnissen in EbM werden inzwischen überall in Deutschland angeboten. Die aufwändigen EbM-Kurse haben jedoch nur einen Sinn, wenn Wissen und Fertigkeiten in EbM wirklich verbessert werden. Da dies international wiederholt in Frage gestellt wurde, führten wir in unseren eigenen Berliner EbM-Kursen eine mehrjährige Studie durch (Kapitel 4): Auf der Grundlage definierter Lerninhalte unseres EbM-Kurses („Berliner Gegenstandskatalog EbM“ 4.2.1) entwickelten und validierten wir ein entsprechendes Instrument („Berliner Fragebogen“ 4.2.2), mit dem in einer prospektiven Studie der Zuwachs an Wissen und Fertigkeiten untersucht wurde („Berliner EbM-Studie“ 4.2.3).

Doch lässt sich eine evidenzbasierte Patientenversorgung in der Praxis wirklich umsetzen? Dieser Frage widmet sich das letzte Kapitel. Nach einer kurzen Einführung über internationale EbM-Projekte und EbM-Versorgungsstudien wird das Projekt einer Berliner Klinik vorgestellt, evidenzbasierte Arbeitsprinzipien systematisch und klinikweit einzuführen. Innerhalb des Projekts untersuchten wir in einer clusterrandomisierten Studie an der Schnittstelle stationäre / ambulante Versorgung, ob man mit kurzen evidenzbasierten Erläuterungen zu neu angesetzten Behandlungen die Hausärzte motivieren kann, die Behandlung fortzusetzen („Evidenzbasierte Handlungsempfehlungen in Arztbriefen“ 5.2.2). Ein zweites Praxisprojekt pilotiert den Aufbau eines EbM-Informationsservices (5.3) an einem Universitätsklinikum. In Kapitel 6 werden die Ergebnisse der einzelnen Studien zu EbM zusammengefasst und es wird versucht, eine Perspektive für eine evidenzbasierte Patientenversorgung und die dazu notwendigen Voraussetzungen zu entwickeln.


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Für die vorliegende Habilitationsschrift wurden die eigenen Publikationen teilweise übersetzt, mit weiterem nicht publiziertem Material ergänzt und in die diskutierten Themen integriert. Jedes Kapitel beginnt mit einer Zusammenfassung des Kapitelinhalts, in der die eigenen Arbeiten von den Studien der Kontextdiskussion abgegrenzt werden und einer Auflistung der dem Kapitel zugrundeliegenden eigenen Publikationen.

Aus Gründen der Lesbarkeit wurde bei der Bezeichnung von Personen im Allgemeinen nur die männliche Sprachform verwendet. Die Aussagen beziehen sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise.


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09.09.2004