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1.  Entstehung der klinischen Epidemiologie und die Entwicklung von EbM

1.1. Die Entstehung der klinischen Epidemiologie

1.1.1. Entwicklung in Nordamerika

Der Begriff „Klinische Epidemiologie“ geht zurück auf den Infektiologen John R. Paul, Yale-University (1893–1971), der für die Erforschung von (Infektions-) Krankheiten einen neuen, empirischen Ansatz forderte, bei dem die in individuellen Patienten beobachteten Phänomene vor einer Verallgemeinerung in größeren Gruppen bestätigt werden müssten. Diese „... basic new science for preventive medicine...“1 bezeichnete Paul als „clinical epidemiology“. Mit dem kürzlich verstorbenen Alvan R. Feinstein (1926–2001), einem Mathematiker, Internisten und klinischen Epidemiologen, der ebenfalls an der Yale University tätig war, fand er einen enthusiastischen Nachfolger seiner Ideen. Wie für Paul war auch für Feinstein die sorgfältige klinische Beobachtung Ausgangspunkt der Forschung in größeren Kollektiven. Wiewohl er mit seinen Ideen andere Querdenker wie D.L. Sackett zur Entwicklung neuer Konzepte und Methoden inspirierte, blieb er mit seinem Konzept der klinischen Epidemiologie („.. the clinicostatistical study of diseased populations.... 2) stark der beobachtenden Epidemiologie verhaftet. Erst spät integrierte er auch die Patientenversorgung in sein Verständnis, als er 19985 schrieb: „Clinical epidemiology represents the way in which classical epidemiology, ….., has been enlarged to include clinical decisions in the personal encounter care for individual patients3).

Im Jahre 1967 wurde an der Medizinischen Fakultät der McMaster-University, einer Reformfakultät in Kanada, von David L. Sackett, einem Internisten, Nephrologen und Epidemiologen, die Abteilung „Clinical Epidemiology and Biostatistics“ gegründet. Damit erhielt Sackett, der damals in engem Austausch mit A.L. Feinstein stand, die Gelegenheit, seine Ideen und Vorstellungen von „klinischer“ Epidemiologie („... the application of epidemiology and biometric methods to the study of diagnosis and therapy by a clinician who provides direct patient care” 4 ) umzusetzen, die sehr stark in der Patientenversorgung verwurzelt waren und bei denen der klinische Epidemiologe eine Doppelrolle als „Arzt und klinischer Forscher“ innehatte. Inhaltlich lag der Fokus auf der Erforschung der beiden [Seite 12↓]Kernbereiche klinischer Tätigkeit, Therapie und Diagnose, um Ärzten robuste und für die tägliche Praxis relevante Informationen zur Verfügung zu stellen.

Durch die dynamische Einbindung der Methoden benachbarter Fächer (Biometrie, Bevölkerungsepidemiologie, Sozialwissenschaften, Gesundheitsökonomie oder Psychologie) entwickelte die klinische Epidemiologie ihr eigenes Profil und konnte für neue dringende Probleme, wie den Fragen nach der Qualität oder Angemessenheit der Versorgung, umsetzbare Antworten anbieten. Damit wurde sie für die Entwicklung von Behandlungsstrategien in der Patientenversorgung wie auch von Steuerungsstrategien im Gesundheitswesen5 zu einer zunehmend wichtigen, weil robusten Informationsquelle und gewann den maßgeblichen Einfluss auf gesundheitspolitische Entscheidungen, den wir heute sehen.

1.1.2. Großbritannien

Unabhängig davon fand in Großbritannien unter dem schottischen Epidemiologen A.L. Cochrane (1909–1988) eine parallele Entwicklung statt. Im Gegensatz zu seinen Zeitgenossen lag für Cochrane die Grundlage des Wirksamkeitsnachweises („Effectiveness“) in empirischen Vergleichen von Behandlungsalternativen, vorzugsweise von randomisierten Studien6 und er forderte deshalb mit seiner berühmten Anklage „It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary ….of all relevant randomised controlled trials7 die Erstellung eines systematischen Registers aller verfügbaren Studien.

Anfang der 80er Jahren wurde diese Herausforderung von Iain Chalmers, einem englischen Gynäkologen aufgegriffen. Mit dem erfolgreichen Aufbau einer Datenbank über alle randomisierten Studien der Perinatalmedizin8 und der anschließenden Zusammenfassung in Meta-Analysen9; 10 demonstrierte er die Umsetzbarkeit von A. Cochranes Vision. 1992 wurde in Oxford das Cochrane Centre gegründet, ein Jahr später die Internationale Cochrane Collaboration auf den Weg gebracht, mit dem Ziel, nach Chalmers’ Vorbild über eine weltweite Zusammenarbeit das Register auf alle Gesundheitsbereiche auszudehnen. Innerhalb von acht Jahren entstanden weltweit 15 Cochrane Zentren, das Deutsche Cochrane Zentrum in Freiburg wurde 1997 gegründet. Heute umfasst die Collaboration mehr als 50 Reviewgruppen und mehr als 5 000 Mitarbeiter. Ihr Produkt, die Cochrane [Seite 13↓]Library, enthält mehr als 2 400 Reviews und Protokolle sowie ein weltweit einmaliges Controlled Trials Register mit über 350 000 Studien.

1.1.3. Die (klinische) Epidemiologie in Deutschland

Die internationalen Entwicklungen hin zu einer (klinischen) Epidemiologie mit klinischer patientenorientierter Forschung sind an Deutschland weitgehend vorbeigegangen, obwohl in Deutschland zeitgleich mit dem Infektiologen J.R. Paul in Yale kritische Ärzte wie Paul Martini aktiv waren11. Paul Martini verfolgte ähnliche Vorstellungen und methodische Überlegungen und und entwarf in seiner „Methodenlehre der Therapeutischen Untersuchung“12 Studienkonzepte, die heute noch modern anmuten, die aber in der englischsprachigen Welt nicht wahrgenommen wurden11. Die deutsche Sozialmedizin, die zu Beginn des Jahrhunderts über eine internationale Reputation verfügte, hatte im Dritten Reich durch den Exodus jüdischer Ärzte13 und durch die Entwicklung zur Rassenhygiene und deren aktiver Umsetzung14 schwere Einbußen erlebt, von deren Folgen sie sich auch nach dem 2. Weltkrieg für lange Zeit nicht erholte. Nach dem 2. Weltkrieg wurde der Bereich „öffentliche Gesundheit“ und seine Forschungsstrukturen beim Wiederaufbau des Gesundheitswesens weitgehend vernachlässigt. Als Ende der 70er Jahre die Defizite an fundierten Daten für gesundheitspolitische Entscheidungen offensichtlich wurden, begann man mit dem Aufbau eines multidisziplinären „Public Health“-Bereichs nach angelsächsischem Vorbild15, jedoch mit einer stark soziologischen Ausrichtung. Die klassische Epidemiologie mit ihrem quantitativen Ansatz fand durch das Engagement einzelner Epidemiologen wenigstens im Rahmen von (international besetzten) Sommerschulen (Münster oder Ulm) ein Forum. Mit dem Sonderprogramm des Deutschen Akademischen Austauschdienstes für Epidemiologie wurde Anfang der 90er Jahre eine neue Initiative gestartet, um im Ausland eine kritische Masse an Ärzten zu Epidemiologen auszubilden. Dennoch blieb die universitäre Epidemiologie in Deutschland im Wesentlichen in der Biometrie angesiedelt, ein ärztlicher Zugang im Sinne von Paul, Feinstein oder Sackett wurde kaum erschlossen. Mit der gegenwärtigen Förderung von „Koordinierungszentren Klinischer Studien“ (KKS) durch das BMBF wird der strukturelle Aufbau und das Know-how zur Durchführung klinischer Studien substanziell weiterentwickelt. Postgraduiertenausbildungsgänge in Epidemiologie mit international anerkanntem [Seite 14↓]MasterabSchluss werden aufgebaut (z.B. Fakultät für Gesundheitswissenschaften, Bielefeld). Dennoch sind die Ausbildungsmöglichkeiten in klinischer Forschung in Deutschland unverändert unterentwickelt, wenn man vergleicht, dass an 15 der 16 der kanadischen Medical Schools ein Postgraduiertenstudiengang in klinischen Forschungsmethoden („Clinical Research Methods“; Sackett, persönliche Kommunikation) angeboten wird.

1.2. Inhalte der klinischen Epidemiologie

Die Kernthemen der klinischen Epidemiologie beschäftigen sich primär mit Fragen aus der Patientenversorgung: Therapie und Prävention, Diagnostik und Screening, Prognose, Nebenwirkungen und Schaden, sekundär kamen Fragen über Angemessenheit oder Qualität der klinischen Versorgung hinzu. Obwohl durch eine systematische Forschung alle Bereiche besser erschlossen wurden, haben die wesentlichen methodischen Entwicklungen im Bereich Therapie / Prävention stattgefunden.

1.2.1. Die randomisierte kontrollierte Studie als Goldstandard des Wirksamkeitsnachweises

In der klinischen Forschung waren durch die Entwicklung und Etablierung der randomisierten Studie (RCTs) als das am besten geeignete Design für einen glaubwürdigen Wirksamkeitsnachweis von Interventionen entscheidende Impulse gesetzt worden, dem allerdings heftige Debatten zwischen den „Trialists“ und den „Observationalists“ vorangegangen waren. Während die „Trialists“ (D.L. Sackett16, T.C. Chalmers17, H. Sacks18) argumentierten, dass nur durch die Randomisierung eine gleichmäßige Verteilung der bekannten und, noch wichtiger, der unbekannten Einflussgrößen sichergestellt werden könne, vertraten die „Observationalists“ (u.a. A.R. Feinstein und R.I. Horwitz19) die Ansicht, dass dieses Ziel auch durch sorgfältige Planung und Durchführung von Beobachtungsstudien erreichbar sei. Letztendlich waren es die Trialists, die mit dem wiederholten unerwarteten Nachweis erhöhter Mortalität oder Morbidität von etablierten, pathophysiologisch gut begründeten Behandlungsmethoden19-25 in RCTs den Diskurs zugunsten des experimentellen Designs entschieden.


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Auf neue Fragestellungen und Anforderungen folgten Weiterentwicklungen des randomisierten Designs: Die „large simple trials“ für große Populationen bei häufigen Erkrankungen26-30, der N-of-1 Trial als eine individualisierte randomisierte Studie31; 32, die Clusterrandomisierung bei Interventionen in interagierenden Populationen33-35 (s.a. Kapitel 5). Statt der Bewertung der Wirksamkeit unter Idealbedingungen („Efficacy“-Studie) rückte die Gesamtbewertung inklusive schlechter Compliance oder Studienabbruch durch Nebenwirkungen36; 37 in den Mittelpunkt der Betrachung („Effectiveness“-Studie). Bei steigendem Informationsbedarf über die Kosten „pro Einheit Nutzen“ wurden gesundheitsökonomische Aspekten integriert („Efficiency“-Studien38). Auch der Gegenstand der klinischen Forschung wandelte sich: Neben medikamentösen Behandlungen wurden und werden zunehmend auch nichtmedikamentöse Interventionen wie chirurgische Eingriffe39; 40 oder die Wirksamkeit ganzer Versorgungseinheiten41 auf den Prüfstand gestellt.

Durch seine Fokusierung auf den Wirksamkeitsnachweis ermöglicht der RCT auch eine faire Prüfung alternativer Heilverfahren wie der Homöopathie42-44, der Akupunktur45-47, der Phytotherapie48-50 oder der Physiotherapie51; 52. Allerdings sehen darin nur wenige Vertreter unkonventioneller Heilmethoden53; 54 eine ernsthafte Chance, die Wirksamkeit ihrer Methoden mit wissenschaftlich anerkannten Methoden unter Beweis zu stellen.

Mit der veränderten Perspektive - weg von der Ätiologie hin zur Frage nach der Wirksamkeit - findet in Forschung und Versorgung eine fundamentale Verschiebung der medizinischen Argumentations- und Beweisführung statt, die von den Gründern der „Evidence-based Medicine“ als Paradigmenwechsel55 bezeichnet wurde. Es gibt Kritiker, die in dieser Entwicklung eine ernsthafte Bedrohung der Grundlagenforschung der modernen Medizin befürchten. Angesichts des enormen Aufholbedarfs der klinisch-evaluativen Forschung erscheint diese Sorge für absehbare Zeit unbegründet.

1.2.2. Meta-Analysen und systematische Übersichten von RCTs

In dem Maße, wie die „Oxford Database of Perinatal Trials“ an Umfang zunahm (s.o.) wurde auch die Notwendigkeit für eine weitere Verdichtung der Informationen immer offensichtlicher. Neue Impulse kamen aus den Sozialwissenschaften, wo mit der „Meta-Analyse“ eine innovative Methode entwickelt [Seite 16↓]worden war56. Diese Technik wurde übernommen, auf den medizinischen Bereich adaptiert und bei der Zusammenfassung der Studien der Datenbank eingesetzt. Die Meta-Analyse begann, trotz erheblichem initialen Widerstand57-61 sich auch in der Medizin zu etablieren, was durch die rasche und selbstkritische Entwicklung einer robusten Methodologie deutlich begünstigt wurde. Neue Biasformen wurden aufgedeckt, die die öffentliche Wahrnehmung der Wirksamkeit von Maßnahmen verzerrten: Publikationsbias, die ausschließliche Publikation von Studien mit positivem Ergebnis28; 62-67, und „Language Bias“, die bevorzugte Publikation von positiven Studienergebnissen in englischsprachigen Zeitschriften68; 69. Techniken wie der „Funnel Plot“ wurden zum Nachweis fehlender (negativer) Studien in Meta-Analysen entwickelt70; 71 und die weltweite Erstellung prospektiver Studienregister eingefordert72; 73. Wissenschaftliches Fehlverhalten wie nicht gekennzeichnete Doppel-, Dreifach-, Vierfachpublikationen derselben Ergebnisse wurde dadurch aufgedeckt74.

Bei der systematischen Aufarbeitung der Primärstudien zeigten sich erhebliche Qualitätsschwankungen, was die Diskussion um die methodische Qualität von Primärstudien erneut anregte: Welchen Schutz bieten einzelne methodische Verfahren für eine unverzerrte Endpunktschätzung? Scores zur Bewertung der Studienqualität wurden erarbeitet75 und ihre Validität durch empirische Überprüfung wieder in Frage gestellt76. Die Ergebnisse der Reviewtätigkeiten hatten auch Folgen für das Publikationswesen. Als Reaktion auf oft unvollständige, nicht selten auch irreführende Abstracts und Langfassungen der Studienberichte wurden von Methodikern und Herausgebern führender Journals Kriterien zur Standardisierung von informativen Abstracts und ausführlichen Studienberichten (CONSORT-Statement77; 78, QUORUM-Statement79, MOOSE-Statement80) entwickelt, die von vielen internationalen und nationalen Zeitschriften übernommen wurden. Damit wird mittel- und langfristig ein nicht zu unterschätzender Beitrag für die Durchführung hochwertiger Studien geleistet.

1.2.3. Diagnostische Studien – die Herausforderung der laufenden Dekade

Neue Technologien in der Bildgebung, hochspezifische Labortests, Nachweis genetischer Marker bedeuten einen Quantensprung bei den diagnostischen Möglichkeiten. Zum Problem werden die neuen Technologien durch ihre rasche unkritische Übernahme in die Routineversorgung, ohne ausreichende [Seite 17↓]Klärung der Testcharakteristika in den unterscheidlichen Settings. Undiskutiert bleiben die Frage des Mehrwerts gegenüber etablierten oder alternativen Testverfahren oder die Frage nach ihrer Bedeutung in der Kette der Entscheidungsfindung. Angesichts der Zunahme an neuen Testverfahren, des in der Versorgung zu beobachtenden „diagnostischen Overkills“ und der daraus resultierenden finanziellen Belastung der Gesundheitssysteme besteht hier dringender Forschungs- und Diskussionsbedarf.

Trotz gut entwickelter methodischer Konzepte zur Evaluation diagnostischer Verfahren81 demonstrieren wiederholte Längsschnittuntersuchungen erhebliche Defizite82-84, die sich, anders als bei den RCTs, in den vergangenen 20 Jahren nur marginal gebessert haben84; 85.

In den letzten Jahren zeichnet sich jedoch in der klinischen Epidemiologie die Entwicklung einer neuen Forschungsagenda ab: Durch die Thematisierung der erheblichen methodischen Defizite diagnostischer Studien bei der Erstellung systematischer Übersichten steigt das Qualitäts­bewusstsein84. Neue Konzepte für die Erstellung von Referenzstandards bei inkomplettem Goldstandard werden gesucht. Methoden zur weiteren Untersuchung heterogener Studienergebnisse jenseits von Qualitätsunterschieden86; 87 müssen entwickelt werden. Parallel zu den Interventions­studien wurde auch bei den diagnostischen Tests mit einer empirischen Methodikforschung begonnen86. Insgesamt steckt diese Forschungsrichtung noch in den Kinderschuhen88-92.

Parallel zur Cochrane Library wurde mit dem Aufbau eines Registers für eine systematische Erfassung und Bewertung von diagnostischen Tests, die Bayes Library of Diagnostic Studies and Reviews (www.bice.ch) begonnen. Viele methodische Probleme, wie z.B. die Frage des am besten geeigneten „Summary Measure“ von diagnostischen Tests sind noch unbeantwortet89; 93. Auch bei der Betrachtung der einzelnen Tests lässt sich eine Weiterentwicklung feststellen. Neben Studien zu den Testqualitäten findet man vermehrt auch diagnostische „Outcome“-Studien, die den Informationsgewinn des Einzeltests im Kontext der Entscheidungskette untersuchen94-98.

1.2.4. Weitere Fragestellungen und Entwicklungen

Mit der stärkeren Einbindung der klinischen Epidemiologie in die Gestaltung und Steuerung des Gesundheitswesens werden vermehrt Fragen mit Systembezug an die klinische Epidemiologie gestellt. Bewertungen der Versorgungsqualität, Umsetzung und Sicherstellung einer hochwertigen Versorgung [Seite 18↓]in der Praxis, Messung der Auswirkungen außerhalb von Studiensituation. Der Bedarf der Entscheidungsträger an Kosten-Nutzen-Bewertungen oder Entscheidungsanalysen zu alternativen Vorgehensweisen steigt. Diese spannenden Entwicklungen auf der Steuerungsebene des Gesundheitssystems gehören jedoch nicht zum formulierten Schwerpunkt der vorliegenden Arbeit und sollen deshalb nicht berücksichtigt werden.

1.3. Von der klinischen Epidemiologie zur evidenzbasierten Medizin

1.3.1. Die Entwicklung zur evidenzbasierten Medizin

Mit ihrem Selbstverständnis als „basic science for clinical medicine“99 war es der klinischen Epidemiologie von Anfang an ein zentrales Anliegen, ihr Wissen aus dem Elfenbeinturm der (klinischen) Forschung in die Versorgung hineinzutragen100; 101. David Sackett an der McMaster University, Kanada und Robert und Susanne Fletcher in Chapel Hill, North Carolina integrierten die Methodik der klinischen Epidemiologie über die Aus- und Weiterbildung systematisch in die Versorgung102-104. In Yale wurde mit dem von Feinstein ins Leben gerufenen und über lange Jahre geleiteten Robert Woods Johnson Clinical Scholarship Program ein duales Weiterbildungsprogramm „Klinische Medizin / Klinische Epidemologie“ mit hohem Renommee etabliert.

Die Benennung des neuen Konzepts als „Evidence-based Medicine“ zusammen mit der Ankündigung eines Paradigmenwechsels in der Medizin55 führte in Nordamerika zu heftigen, zum Teil sehr emotional geführten Auseinandersetzungen. Mit der Gründung des „Centre for Evidence-Based Medicine“ in Oxford (1995) durch D. Sackett und M.Gray wurde die Debatte nicht weniger kontrovers in Europa fortgesetzt.105-109. In den Kritiken wurden häufig Probleme, wie der Mangel an robusten Daten, unzureichende Studienqualität, verzerrte Evidenzlage zugunsten medikamentöser Behandlungen oder die fragliche Übertragbarkeit der Studien auf den einzelnen Patienten angesprochen110. Dabei wurde und wird übersehen, dass ein Großteil der Missstände aus der EbM-Bewegung heraus aufgedeckt und benannt worden waren und viele Lösungskonzepte aus der EbM-Bewegung entwickelt wurden111. Somit entstand und entsteht bisweilen der Eindruck, dass hier der Bote für die Nachricht geschlagen wird.


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1.3.2.  Was bedeutet „Evidenzbasierte Medizin“?

1.3.2.1. Die Definition

Darüber, was evidenzbasierte Medizin bedeutet, ist viel gestritten worden. Im Kontext der vorliegenden Arbeit beziehe ich mich auf die Sichtweise des Arztes in der Patientenversorgung, wie sie von D.L. Sackett auf dem Höhepunkt der Auseinandersetzungen in Großbritannien formuliert worden war112:

„Evidence-based medicine is the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence-based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external evidence from systematic research.”

In dieser Definition ist eine transparente und explizite Vorgehensweise in der Patientenversorgung ein wesentliches Merkmal der EbM. Das Regelwerk dafür, was „Evidenz“ (abgeleitet vom angelsächsischen „evidence“, im Sinne von Nachweis, Beweis) bedeutet, stammt aus der patientenorientierten Forschung, deren Aussagen nach den Kriterien der klinischen Epidemiologie auf ihre Glaubwürdigkeit hin überprüft werden. Für eine „evidenzbasierte“ Entscheidungsfindung für den einzelnen Patienten benötigt der Arzt weitere Fertigkeiten, um dessen individuelles Krankheitsprofil zuverlässig einzuschätzen und seine Bewertungen von Risiko und Prognose mit den Ergebnissen der klinischen Forschung zu verbinden. Das erfordert ein begründetes Abwägen von Nutzen und Schaden, von Kosten und persönlichen Werten und Präferenzen. Um die Vorstellungen und Werte der Patienten in die Entscheidungsfindung zu integrieren, werden Methoden benötigt, mit denen sich Informationen über Behandlungsnutzen und Schadensrisiko, Ausgangsrisiken und Prognose dem Patienten verständlich kommunizieren lassen, eine Forschungsrichtung, die derzeit noch in ihren Kinderschuhen steckt113.

In der Medizin existieren sehr viele Grauzonen107. Eine Praxis nach den Kriterien der EbM bedeutet, diese Graubereiche zu kennen, mit der daraus resultierenden Unsicherheit bewusst umzugehen und die Wissenslücken mit klinischer Urteilsfähigkeit und professioneller Erfahrung zu kompensieren.

Somit wird klar, dass EbM keine uniforme, für alle Situationen in gleicher Weise geltende Lösung anbietet, aber eine Voraussetzung für eine rationale Entscheidungsfindung ist. Selbst rationale [Seite 20↓]Entscheidungen werden jedoch von anderen Aspekten wie Interessen und Überzeugungen, Prioritäten und Zwängen, vorhandenen oder fehlenden Ressourcen erheblich mitbeeinflußt. Die differenzierte Bestandsaufnahme der Evidenzlage stellt somit ein wichtiges Werkzeug für eine rationale Entscheidungsfindung dar, aber die Evidenzlage allein kann keine Entscheidungen fällen und die evidenzbasierte Medizin erhebt auch nicht diesen Anspruch. Um den immer öfter anzutreffenden Missbrauch der EbM als scheinbar „oberste Instanz“ entgegenzutreten, sollte auch bevorzugt von „einer“ evidenzbasierten Medizin statt von „der“ Evidenzbasierten Medizin gesprochen werden.

1.3.2.2. Der Evidenzpfad - Die Bedeutung der evidenzbasierten Medizin für das Gesundheitswesen

Mit dem Evidenzpfad (Abb. 1.1) lässt sich das Konzept eines evidenzbasierten Gesundheitswesens mit seinen vielfältigen Bestandteilen beschreiben.

Abb. 1.1: Der Evidenzpfad – Von der Evidenzproduktion zur Anwendung

Dabei überbrückt der Pfad mit den einzelnen Schritten - von der Evidenzproduktion (Primärforschung), über die Evidenzsynthese (Cochrane Collaboration, Bayes Collaboration, HTA-Berichterstattung), die Entwicklung von evidenzbasierten Policies (insbesondere Leitlinien und Disease-Management-Programmen) und deren Umsetzung bis hin zur Patientenbetreuung - die vielfach beschriebene Kluft zwischen der klinischen Forschung und der Anwendung in der [Seite 21↓]Patientenversorgung. Die drei ineinandergreifenden Säulen der Patientenversorgung in dem abgeschlossenen Quadrat demonstrieren, wie bei einer evidenzbasierten Entscheidungsfindung neben der Evidenzlage aus Studien die Einschätzung und Bewertung der Patientensituation durch den Arzt sowie die Wünsche und Präferenzen des Patienten berücksichtigt werden müssen, um der Komplexität und den Besonderheiten eines jeden Patienten gerecht zu werden.

1.3.3. EbM in Deutschland

In Deutschland wurde die evidenzbasierte Medizin und ihr Potential für die Patientenversorgung wie für das Gesundheitswesen erstmalig 1996 sehr ausführlich und differenziert vorgestellt100. Obwohl seither weniger als sieben Jahre vergangen sind, ist das Konzept der EbM, wenn auch oft nur als Schlagwort, in nahezu alle Bereiche des Gesundheitswesens eingedrungen. Insbesondere auf der Systemebene werden die Ansprüche von EbM zunehmend als Messlatte (Gesetzgebung, Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen) eingesetzt. Über die Vorgabe zur Erstellung von evidenzbasierten Leitlinien wurden die Meinungsbildner in den medizinischen wissenschaftlichen Fachgesellschaften unmittelbar mit dem Thema konfrontiert. Mit der Gründung des Deutschen Netzwerks EbM wurde eine breite und offene Plattform für Zusammenarbeit und Austausch geschaffen. So entstand in Zusammenarbeit von Ärztlicher Zentralstelle Qualitätssicherung und dem Deutschen Netzwerk EbM das mehrstufige Curriculum EbM (Kapitel 4), mit dem sich die regionalen EbM-Kurse quer durch Deutschland eine gemeinsame Grundlage erarbeitet haben. Es gibt Projekte zur Integration von EbM in die Lehre (Herdecke, Ulm, München, Freiburg) und Modellversuche, EbM in den Klinikalltag zu integrieren (Wuppertal114, Berlin115, Köln, St. Franziskus Hospital).

Bei den Entscheidungsträgern hat sich bezüglich EbM eine gewisse Ernüchterung breitgemacht: Die Komplexität der EbM ist von vielen stark politisch motivierten Befürwortern erheblich unterschätzt worden. Den (falschen) Erwartungen, eine einfache autoritative Antwort auf komplexe gesundheitspolitische Fragen zu liefern, kann und will die EbM nicht entsprechen. Zusätzlich existiert in Deutschland bezüglich des notwendigen methodischen Unterbaus ein eklatanter Mangel. Es fehlt eine Infrastruktur, wie z.B. ein EbM-Zentrum oder eine ausreichende und ausreichend langfristige finanzielle Ausstattung vorhanderer Strukturen, wie dem Deutschen Cochrane Zentrum, die die [Seite 22↓]notwendigen Dienstleistungen erbringen könnten. Und nicht zuletzt fehlen Anreizsysteme für die Ärzteschaft, sich mit der evidenzbasierten Medizin auseinanderzusetzen. Anforderungen und Realität klaffen auseinander.

Einige dieser Aspekte werden in den folgende Kapiteln systematisch untersucht und Lösungsansätze entwickelt.


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09.09.2004