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4.  Evidenzbasierte Medizin – Neue Fertigkeiten?

Aufbau des Kapitels

Kurse zur Vermittlung der Methoden und Inhalte der evidenzbasierten Medizin werden inzwischen weltweit angeboten. In diesem Kapitel geht es um die Frage, ob durch die systematische Vermittlung von EbM z.B. im Rahmen von EbM-Kursen nachweislich neue Kompetenzen erworben werden.

Die Einführung (4.1) beschreibt, wie die strukturierte Vermittlung und Umsetzung von EbM die modernen Vorstellungen über das Erwachsenenlernen und das lebenslange Lernen erfüllen, was ihre Attraktivität für die ärztliche Fort- und Weiterbildung erhöht, wie aus diesen Gründen die EbM in die ärztlichen Weiterbildungsprogramme angelsächsischer Länder integriert wurde und welche Qualifikationsmöglichkeiten für EbM sich im Vergleich dazu in Deutschland bieten. Die wiederholt vorgebrachte Kritik über den fehlenden Nachweis des Nutzens von EbM-Kursen war für uns der Anlass, dieser Frage systematisch nachzugehen (eigene Arbeiten: 4.2): Dabei definierten wir zuerst die Inhalte der Berliner EbM-Kurse in einem Gegenstandskatalog, dem „Berliner Gegenstandskatalog“ (4.2.1) und entwickelten und validierten anschliessend ein Instrument zur Messung des Zuwachses an Wissen und Fertigkeiten (4.2.2). Mit diesem Instrument konnten wir in einer dreijährigen Studie über den Nutzen der EbM-Ausbildung einen klinisch bedeutsamen Zugewinn an Wissen nachweisen (4.2.3).

Eigene eingeschlossene Publikationen zum Thema

4.1. EbM – ein Modell für lebenslanges Lernen in der Medizin

Mit den neuen gesetzlichen Vorgaben läuft die Einführung von EbM in Deutschland nahezu ausschließlich über die Erstellung von sog. „evidenzbasierten“ Vorgaben, als Leitlinien oder im Rahmen von Disease-Management-Programmen. Damit erhofft sich der Gesetzgeber u.a. eine Verbesserung der Patientenversorgung. Systematische Untersuchungen zur Qualität der Patientenversorgung haben für Deutschland wichtige Bereiche mit Über-, Unter- und Fehlversorgung der Bevölkerung aufgezeigt, wie der kürzlich vorgelegte Bericht des Sachverständigenrats ausführlich belegt186.

Für diese Defizite wurden unter anderem Fehlentwicklungen in der Fort- und Weiterbildung der Ärzte verantwortlich gemacht186. Es ist dokumentiert, dass das Wissen der Ärzte selbst für häufige Krankheitsbilder211 nach Abschluss der Ausbildung kontinuierlich zurückgeht212-214, ohne dass der Kompetenzverlust erkannt oder auf erkannten Informationsbedarf angemessen reagiert wird215-217. Die traditionelle Form der Fortbildung durch Publikationen und Vorträge scheint für eine erfolgreiche zeitnahe Integration von neuen Forschungsergebnissen in die Versorgung unzureichend218-220. Entsprechend wird auch die Gefahr ärztlicher Inkompetenz inzwischen öffentlich diskutiert213; 214.

Obwohl die Anforderungen an die Aus- und Weiterbildungsangebote zunehmend steigen221, vermitteln sie den Ärzten bisher nicht in ausreichendem Maße die Fertigkeiten für ein lebenslanges selbstbestimmtes Lernen, die sie benötigen, um auf die sich rasch ändernden Inhalte und [Seite 77↓]Anforderungen reagieren zu können. EbM-Kurse sind eine Möglichkeit, die dazu notwendigen Methoden und Fertigkeiten zu erlernen.

4.1.1. EbM-Kurse nach dem McMaster-Format (Didaktik der EbM)

Die evidenzbasierte Medizin ist in Inhalt und Form ein Produkt der McMaster-University: Problemorientiertes Lernen (POL) und klinisch-epidemiologische Denkweise werden zusammengeführt, um dem Arzt bei der Lösung spezifischer Patientenprobleme zu helfen222. Die an der McMaster University entwickelten „Evidence-based Medicine“-Workshops sind der Prototyp für die Vermittlung von EbM. Sie wurden von D.L. Sackett in Oxford weitergeführt und finden inzwischen weltweit statt. Im Folgenden sollen die zugrundeliegenden didaktischen Prinzipien kurz skizziert werden, eine detaillierte Beschreibung findet sich in den einschlägigen Publikationen222-224.

Der Inhalt: Typischerweise findet das Lernen in Kleingruppen von fünf bis sieben Personen statt, die von ein bis zwei Tutoren betreut werden. Anhand eines typischen Patientenproblems entwickeln sie gemeinsam die fünf Schritte der „EbM“-Problemlösung: 1) Umwandlung des Problems in eine fokusierte Frage, 2) Literatursuche in gängigen Datenbanken und Identifizierung einer geeigneten Studie, 3) kritische Bewertung der Studie nach klinisch-epidemiologischen Kriterien und Beurteilung der klinischen Relevanz der Ergebnisse, 4) Anwendung der Ergebnisse auf den Patienten in Abwägung des patientenspezifischen Risikos, der Behandlungsalternativen, Nebenwirkungen und Patientenvorstellungen und 5) selbstkritische Bewertung der eigenen Fertigkeiten, entsprechend dem Konzept des problemorientierten Lernens (POL). Nach diesem Schema werden Problemlösungen zu den großen Themen der ärztlichen Praxis erarbeitet: Therapie und Prävention, Diagnostik und Screening, Prognose und Nebenwirkungen, in Fortgeschrittenenkursen auch Themen wie Leitlinien, gesundheitsökonomische Analysen oder Entscheidungsanalysen. Da bei der klassischen EbM die Patientenversorgung im Mittelpunkt steht, werden die Kurse von Ärzten mit klinisch-epidemiologischer Ausbildung oder fundierten EbM-Kenntnissen betreut, die die Umsetzung in der Praxis aus eigener Erfahrung glaubwürdig und konstruktiv diskutieren können. Damit erhält die kritische Literaturbewertung auch ihren Stellenwert: nicht das Aufspüren der kleinsten methodischen Schwäche der Studie steht im Vordergrund, sondern eine qualifizierte Bewertung darüber, welchen [Seite 78↓]Beitrag diese Evidenz für die Entscheidungsfindung liefern kann. Die kritische Bewertung von Studien ist also ein wichtiger Bestandteil, aber kein Synonym von EbM.

Das Format: Entsprechend der Verwurzelung des Kurses im POL übernehmen die Teilnehmer wesentliche Verantwortung für Inhalt und Gestaltung und lernen primär mit dem „Wissen der Gruppe“. Die Tutoren, obwohl inhaltliche Experten, fungieren im Wesentlichen als Moderatoren und springen mit ihrem Wissen erst als letzte Instanz ein. Damit erfahren die Teilnehmer die Grundbegriffe des problemorientierten Lernens als festen Bestandteil einer evidenzbasierten Praxis. Das läuft nicht immer ohne Frustration ab, da nicht für jede Frage sofort eine Lösung parat steht, der Ablauf spiegelt aber die täglichen Erfahrungen eines jeden Teilnehmers wider. Der bewusste Umgang mit Wissenslücken ist eine wichtige Voraussetzung für die kompetente Integration von EbM in die tägliche Praxis222.

Das Kursformat fordert von den Tutoren hohe inhaltliche und didaktische Kompetenzen, da sie spontan auf schwierige Situationen und Fragen reagieren müssen. Die Nähe zu den heute überall geforderten Fertigkeiten des lebenslangen Lernens222; 225; 225 ist dabei nicht zu übersehen.

Inzwischen gibt es viele Varianten des 5-Tage-McMaster-Kurses: Programme für akademische Halbtage226, 2-Tages-Kurse, 3½-Tages-Kurse wie den Berliner EbM-Kurs227 oder wöchentliche Kurse über einen längeren Zeitraum. Die wiederholt angeforderte systematische Evaluation der Kurse und Programme beginnt erst jetzt mit deutlicher Verzögerung228; 228-230.

4.1.2. EbM in der Weiterbildung - Ausländische Erfahrungen

4.1.2.1. „EbM-Practitioners“: Modell der ärztlichen Weiterbildung an der McMaster-University

Die Umsetzbarkeit einer konsequenten evidenzbasierten Medizin mit ihren nicht unerheblichen Ansprüchen in die Routineversorgung ist immer wieder in Frage gestellt worden231. Um die Machbarkeit zu untersuchen, wurde Anfang der 90er Jahre an der McMaster University das „Internal Medicine Residency Program“232 in ein Ausbildungsmodell für „ebm-practitioners“ umstrukturiert, ein [Seite 79↓]mutiges Unterfangen unter den damaligen Rahmenbedingungen (die Cochrane Collaboration noch nicht gegründet, Computer wenig verbreitet, PubMed und Online Artikel nicht verfügbar). In einem speziellen „Faculty Development Program“ wurden neue Lernziele für die Residents formuliert, die gesamte Faculty in „Critical appraisal“ geschult und die Stationen flächendeckend mit Computer ausgestattet. Mit einem „EbM-Peer-Programm“ erprobte und reflektierte die Fakultät die eigenen Ausbildungsstrategien in der Routineversorgung. Wesentliche Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung waren aber auch die solide finanzielle Ausstattung sowie die positive Einstellung und aktive Unterstützung, mit der die Fakultätsmitglieder das Modellprojekt mitgetragen haben.

Seitdem hat sich die Praxis der EbM erheblich weiterentwickelt. Mit der zunehmenden Verfügbarkeit vorbewerteter EbM-Ressourcen (wie die Cochrane Library233, Best Evidence234 oder Clinical Evidence235) ist die Bedeutung der selbstständigen Bewertung von Originalstudien etwas in den Hintergrund getreten, die anderen EbM-Fertigkeiten wie Identifizierung von Wissenslücken, Formulierung gezielter Fragen, Auffinden der vorbewerteten Evidenz und differenzierte Anwendung auf den Patienten haben an Bedeutung gewonnen. Mit dieser einfacheren Form können sich auch Ärzte mit weniger Interesse an vertieften Fertigkeiten der kritischen Studienbewertung zu kompetenten EbM-Nutzern weiterentwickeln236. Das bestätigte eine Umfrage bei Allgemeinärzten in Großbritannien nach EbM-Weiterbildungen, von denen 70% angaben, vorbewertete Primärstudien oder evidenzbasierte Praxisleitlinien zu verwenden, aber der selbstständigen Studienbewertung eher skeptisch gegenüberstanden237.

4.1.2.2. EbM in US-amerikanischen Residency-Programmen

EbM-Konzepte oder einzelne EbM-Elemente sind inzwischen fest in vielen US-amerikanischen Ausbildungsprogrammen integriert238. Mehr als 30% der Programme lehrten kritische Studienbewertung (78%), systematische Literatursuche (53%), das Formulieren fokusierter Fragen (44%) oder die Integration von EbM in die Entscheidungsfindung (35%). Während des Patientenmanagements wurden EbM-Elemente vor allem bei Visiten mit dem „Attending Physician“ (84%), bei den „bedside rounds“ (68%) oder in der Notfallaufnahme (35%) eingesetzt. Allerdings stellte nur die Hälfte der Kliniken typische EbM-Informationsquellen wie „Best Evidence“ oder die [Seite 80↓]„Cochrane Library“ zur Verfügung. EbM-Ausbildungsangebote für Faculty-Mitglieder fanden nur in 30%-40% der Kliniken statt. Die Evaluation der Programme bewegte sich jedoch meist auf der Befindlichkeits- oder Wissensebene, die Fragen nach Wissenszuwachs, Auswirkung auf Versorgung oder Patientenbefinden wurden nicht beantwortet239.

4.1.3. EbM in Deutschland

4.1.3.1. Qualifizierungsmöglichkeiten in EbM in Deutschland

In Deutschland hat sich innerhalb von wenigen Jahren ein aktives, nahezu flächendeckendes Kurswesen entwickelt (www.ebm-netzwerk.de). Viele Kursangebote sind echte „Graswurzel“-Aktivitäten, denn im Gegensatz zu Großbritannien, den USA oder Kanada mit finanziell ausgestatteten „Centres for Evidence-based Medicine“ existiert trotz des starken gesundheitspolitischen Akzents auf EbM keine nennenswerte Förderung. Die Kurse orientieren sich in Aufbau und Inhalt stark an den Vorbildern von McMaster227. In den vergangenen sechs Jahren haben deutschlandweit schätzungsweise 1.500–2000 Teilnehmer einen mehrtägigen Grundkurs durchlaufen. Wegen der Nachfrage nach weiteren Qualifikationsmöglichkeiten wurden EbM-Aufbaukurse entwickelt (Lübeck, Berlin), nach einem ersten Trainingskurs für Tutoren (Train The Trainer 1999; Leitung: Kunz, Raspe, Donner-Banzhoff) sind für Ende 2002 / 2003 weitere Seminare geplant. Mit ihrem Auftrag für die Erstellung eines Curriculums Evidenzbasierte Medizin (s. 4.1.5.4) hat sich die Bundesärztekammer unterstützend hinter diese Form der Weiterqualifikation gestellt.

4.1.3.2. EbM in der institutionalisierten Aus- und Weiterbildung

Die Institutionalisierung von EbM in die medizinische Ausbildung verläuft wesentlich zögerlicher. Nach einer Umfrage der Universität Witten-Herdecke an deutschen medizinischen Fakultäten wird EbM im Studentenunterricht hauptsächlich in den theoretischen Fächer wie Sozialmedizin, Ökologie-Kurs, Biometrie mit einem Zeitkontingent von durchschnittlich ein bis zwei Stunden gelehrt (http://www.medizinalrat.de/EbM-Ausbildung/ebm-ausbildung.html). In den praxisorientierten Versorgungsfächern spielt EbM so gut wie keine Rolle. Mit der Verabschiedung der 9. Novelle der [Seite 81↓]Approbationsordnung für das Medizinstudium ohne die Benennung von EbM als Lehrinhalt ist eine wichtige Gelegenheit ungenutzt geblieben, Studenten bereits zu einem frühen Zeitpunkt der Ausbildung mit der neuen Denkweise vertraut zu machen.

Auch eine systematische Einbindung in die ärztliche Weiterbildung findet derzeit (noch) nicht statt. Im Gegensatz zu den USA, Kanada und Großbritannien gibt es in Deutschland für Assistenzärzte keine strukturierten Weiterbildungsprogramme, in denen sich EbM-Konzepte integrieren ließen. Eine Alternative wäre die Aufnahme von EbM-Kenntnissen in die Weiterbildungsordnungen der einzelnen medizinischen Fachrichtungen. Einige Krankenhäuser haben Pilotprojekte gestartet, um eine entsprechende Infrastruktur aufzubauen (Wuppertal114, Berlin115, Köln, St. Franziskus-Hospital). Leider wurde versäumt, mit einer begleitenden Evaluation die lokalen Erfahrungen systematisch und objektiv zu erfassen.

4.1.4. Was bewirken EbM-Kurse?

4.1.4.1. Ernüchternde Datenlage

Für die Verbreitung von EbM-Fortbildungen unter Ärzten und anderen Gesundheitsberufen finden sich viele plausible Gründe, nicht zuletzt der Einsatz des problemorientierten, selbstbestimmten Lernens als Grundlage des „Lifelong Learning“240. Die Argumente zugunsten einer evidenzbasierten Medizin sind ausreichend ausgetauscht195; 223. Dennoch stellen sich Vertreter wie Kritiker der EbM auch bei dieser Art von Intervention die berechtigte Frage nach der Wirksamkeit: Rechtfertigt das Ergebnis die erheblichen Ressourcen an Zeit, Geld, Personal und das persönliches Engagement von Lernenden wie Lehrenden?

Den fehlenden Beleg des Nutzens nehmen Kritiker und Zweifler231; 239; 241 gerne zum Anlass, um das Gesamtkonzept EbM in Frage zu stellen, und auf den ersten Blick scheinen die Daten Recht zu geben: Keiner der vier bisher publizierten Reviews242-245 konnte einen bedeutsamen Effekt bestätigen. Einstimmig üben die Übersichten jedoch Kritik an der methodischen Qualität der eingeschlossenen Studien: schwaches Design mit zu geringer Teilnehmerzahl; unzureichende Beschreibung von Vergleichsgruppen, Settings, (Ko-)Interventionen; Mangel an validierten Instrumenten zur [Seite 82↓]Leistungserfassung; schlecht gewählte Endpunkte oder viel zu kurze Nachbeobachtungsdauer, um nur einige Defizite zu nennen. Der Cochrane Review von Julie Parkes245 demonstriert das Dilemma, wie eine mangelnde Studienqualität Ergebnisse ohne Aussagekraft produziert: Von über 4000 identifizierten Zitaten aus zwölf Datenbanken wurden schließlich 47 Studien formal bewertet. Nur eine einzige246 erfüllte die a priori festgelegten Einschlussbedingungen.

4.1.4.2. Komplexität der Intervention – Komplexität des Nachweises

Wie definiert man „Nutzen“ in der Bildungsforschung („Educational Research“)? Kirkpatrick247; 247 kennt in seiner „Hierarchie der Evaluationsstufen“ vier Ebenen der Verhaltensänderung: die Evaluation der Reaktion (hier: Zufriedenheit mit dem Kurs), die Evaluation des Lernens (hier: erworbene Kenntnisse und Fertigkeiten) und die Evaluation des Verhaltens (Anwendung am Arbeitsplatz). Auswirkung auf die Gesellschaft (hier: die Gesundheit des Patienten) ist die oberste Evaluationsstufe. Je höher die Evaluationsstufe, desto vielschichtiger wird die Verhaltensänderung und entsprechend komplexer und aufwändiger auch das Messverfahren zum Nachweis der Änderungen. In der Regel lassen sich diese nicht von der normalen Umgebung isolieren, sondern laufen parallel zu einer Vielzahl von anderen Ereignissen und Rahmenbedingungen ab, die ebenfalls interagieren248. Damit wird die Messung selbst der wichtigsten Einflussgrößen ausgesprochen schwierig und die Zuordnung ihrer jeweiligen Beiträge zur Wirkung eine Herausforderung. Der mit jeder Stufe steigende Bedarf an Ressourcen erschwert zusätzlich die Durchführung solcher Studien. Gemessen an dieser Hierarchie haben bisher selbst die besten Studien des Reviews die zweite Evaluationsstufe nicht überschritten.

4.1.4.3. Anforderungen an Evaluationsinstrumente

Für einen zuverlässigen Nachweis von Nutzen sind Evaluationsinstrumente mit validen und reliablen psychometrischen Eigenschaften unabdingbar249. Valide Instrumente müssen sorgfältig aufgebaut, pilotiert und getestet und schließlich in einer unabhängigen Population validiert werden, um zu zeigen, dass sie erfassen, was sie zu messen vorgeben238; 250. Entsprechend gehörte die mangelhafte Qualität der Evaluationsinstrumente zu den häufigsten Ausschlussgründen des Parkes-Review. Zur Erfassung [Seite 83↓]von Verhaltensänderungen wurde vorgeschlagen, OSCEs („Objective Structured Clinical Examinations“) zu entwickeln, wie sie zunehmend in der ärztlichen Ausbildung zur Beurteilung klinischer Fertigkeiten eingesetzt werden241. Vermutlich ist diese Methode mit am besten geeignet, um die Anwendung von EbM-Techniken in der Patientenbehandlung angemessen zu erfassen. Angesichts ihrer aufwändigen Entwicklung und zeit- und personalintensiven Testdurchführung wird eine Umsetzung dieser Idee vermutlich noch einige Zeit auf sich warten lassen.

4.1.4.4. Wann wird Evaluation zur Forschung?

Ein möglicher Grund für das schlechte methodische Abschneiden der Studien im Parkes-Review liegt in der Tatsache, dass die meisten Publikationen nicht Forschungsprojekte, sondern die Evaluation von lokalen Aktivitäten beschrieben, die nicht angelegt waren, die methodisch strengen Anforderungen von Forschung zu erfüllen. Die beiden Kategorien „Bildungsforschung“ („educational research“) und „Evaluation von Bildungsmaßnahmen“ werden auch in der Literatur häufig nicht scharf getrennt251. In Tabelle 4.1 wurde eine konzeptionelle und methodische Abgrenzung der beiden Kategorien versucht.

Tab. 4.1: Vergleich der Ziele von Evaluationen und didaktischer Forschung251; 252

Evaluation von Bildungsmaßnahmen

Bildungsforschung

Verwendung vergleichbarer Instrumente und Methoden

  • Situationsspezifische Fragestellungen

  • Fragestellungen von allgemeinem Interesse

Ziel: Situationsbezogene Bewertung von Lehrenden und Lernenden zur Verbesserung der Bildungsmaßnahme

- formative Funktion: Welche Bereiche der Bildungsmaßnahme können verbessert werden?

- summative Funktion: Wo lässt sich die Wirksamkeit der Lehre verbessern?

Ziel: Allgemeingültige Ergebnisse

  • Ansprüche an Messinstrumente weniger rigoros (z.B. geringere Anforderungen an psychometrische Eigenschaften)

  • Hohe Qualitätsanforderungen an Messinstrumente
    (bei qualitativer wie quantitativer Forschung)

  • Versuch, die Erfahrungen von Lernenden und Lehrenden zu beschreiben und zu erklären

  • Subjektives Erleben von Lernenden / Lehrenden nur sekundäres Forschungsinteresse

  • Hochwertige Methodik weniger wichtig (möglicherweise hinderlich bei Erfassung des subjektiven Erlebens)

  • Hochwertige Methodik wichtig (z.B. Kontrolle für Bias, vollständige Nachbeobachtung, Einsatz komplexer Analysen)

  • Integration der vorherrschenden Werte bei der Interpretation der Ergebnisse

  • Feedback ist kein Ziel
    Interpretation der Ergebnisse möglichst wertfrei


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Die Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) – Gruppe der Cochrane Collaboration mit ihrem Themenschwerpunkt „Continuous Medical Education“ hat methodische Kriterien für hochwertige didaktische Studien und Studien über Weiterbildungsmaßnahmen erstellt. Unter anderem werden neben der randomisierten kontrollierten Studie als dem hochwertigsten Design auch kontrollierte Vorher-Nachher-Studien und „unterbrochene Zeitserien“ aufgeführt. Gleichzeitig betont die Gruppe, dass eine randomisierte Zuordnung und insbesondere eine „Verblindung der Intervention“ gerade in der Bildungsforschung oft nicht anwendbar sind und deshalb mit anderen methodischen Techniken gegen Verzerrung und Confounding vorgebeugt werden muss. Diese klar formulierten Ansprüche machen die Abgrenzung zur Evaluation offenkundig.

4.2. Die Berliner EbM-Studie – Nutzwert von EbM-Kursen (eigene Untersuchungen)

Seit 1998 führt unsere Arbeitsgruppe EbM an der Charité (Leitung: Kunz, Fritsche) in Zusammenarbeit mit der Berliner Ärztekammer und der Kaiserin-Friedrich-Stiftung für das Ärztliche Fortbildungswesen Kurse in evidenzbasierter Medizin durch. Um die Inhalte des Kurses für potentielle Teilnehmer transparent zu machen und den Tutoren und Referenten eine Orientierung für die Ausgestaltung der Kleingruppen an die Hand zu geben, erstellten wir in der Arbeitsgruppe einen Gegenstandskatalog, in dem wir das klinisch-epidemiologische und statistische Basiswissen sowie die Grundbegriffe von Literaturrecherche und Informationsmanagement definierten, die wir in unseren EbM-Kursen vermitteln wollten. Nicht zuletzt hofften wir damit auch einen Beitrag zur öffentlichen Diskussion um EbM zu liefern, die offensichtlich von Missverständnissen um die Inhalte, Konzepte und Ziele von EbM geprägt war253.

4.2.1. Der Berliner Gegenstandskatalog

4.2.1.1. Zielsetzung

Ziel war die Erstellung eines Gegenstandskatalogs zur Definition des klinisch-epidemiologischen und statistischen Basiswissens sowie der Grundbegriffe der Literaturrecherche, die nach unserer Ansicht [Seite 85↓]für das Verständnis von EbM benötigt werden und in unseren Berliner EbM-Kursen vermittelt werden sollten.

4.2.1.2. Methode der Erstellung

In Anlehnung an Aufbau, Inhalt und Durchführung der EbM-Kurse der McMaster-University und der Kurse des Oxford Centre for Evidence-based Medicine, an denen ich mehrfach als Tutorin teilgenommen hatte und unter Berücksichtigung der Besonderheiten des deutschen Gesundheitswesens wurde der Kurs entwickelt. Für die Definition der Inhalte wurde folgendes Material herangezogen: englisches und kanadisches Kursmaterial, verschiedene Lehrbücher zu EbM254 und der klinischen Epidemiologie103, die „Users’ Guides“-Serie der McMaster EbM-Working Group255. Für Statistik und Literatursuche wurden klinisch-orientierte Lehrbücher verwendet. Im Gegenstandskatalog wurden vor allem solche Inhalte aufgenommen, die einem praktizierenden Arzt die Logik des Erkenntnisgewinns der klinischen Epidemiologie vermitteln und die für die Entscheidungsfindung in der Patientenversorgung relevant erschienen. Dabei wurden die großen Themengebiete der medizinischen Versorgung abgedeckt: Therapie und Diagnostik, Risikofaktoren und Prognose, Kausalität und Nebenwirkungen; die zugehörigen Studientypen, protektive Maßnahmen zur Verhinderung von Fehlschlüssen und die relevanten Effektmaße. Der Gegenstandskatalog orientierte sich dabei an den Bedürfnissen von Ärzten aus der Patientenversorgung, der Forschung und dem Gesundheitswesen ohne methodische Vorkenntnisse.

Die Themen wurden unabhängig von einem Kliniker / EbM-Tutor aus der Arbeitsgruppe (L.F.) und mir als Klinikerin / klinischer Epidemiologin zusammengestellt, Punkt für Punkt auf ihre Relevanz für die definierten Ziele und Zielgruppen überprüft und im Konsens eingeschlossen.

4.2.1.3. Ergebnisse

Der Berliner Gegenstandskatalog besteht aus drei Säulen: 1) Allgemeine Grundlagen, d.h. Einführung in die Methodik klinisch-experimenteller und Beobachtungsstudien, den Charakteristika von EbM und Grundkenntnissen in Literaturbeschaffung und Statistik; 2) Studientypen aus der Primärforschung für [Seite 86↓]den Erkenntnisgewinn in den Entscheidungsbereichen des Arztes; 3) Zusammenfassung von Studien als Meta-Analysen oder evidenzbasierte Handlungsempfehlungen (Leitlinien). Eine detaillierte Aufstellung der Inhalte befindet sich im Anhang 4.1.

4.2.1.4. Diskussion

Mit der Erstellung des Gegenstandskatalogs konnten wir demonstrieren, dass sich die Inhalte von EbM eindeutig und transparent benennen lassen. Der Katalog benennt objektive Kriterien, an denen man die Grundlagen einer rationalen Medizin messen und bewerten kann. Durch die Homogenisierung von Kursinhalten zwischen den Ausbildern bietet er eine reproduzierbare Basis für die Durchführung der Schulungsmaßnahmen und eine Grundlage zur Messung der Qualität der eigenen Kurse und des Lernerfolgs der Teilnehmer.

In dem Berliner Gegenstandskatalog werden im Wesentlichen klinisch-epidemiologische Grundkenntnisse für praktizierende Ärzte erfasst. Andere Komponenten der EbM wie Einstellungen, Selbstreflexion und Motivation oder Fertigkeiten wie das Formulieren von strukturierten Fragen aus einem klinischen Problem, das Auffinden der geeigneten Literatur oder die Integration von Patientenvorstellungen in die Entscheidungsfindung werden nicht erfasst. Diese Defizite wurden in dem später entwickelten EbM-Curriculum der Bundesärztekammer berücksichtigt und weiterentwickelt.

4.2.1.5. Schlussfolgerungen

Der Gegenstandskatalog, der Wissen und Fertigkeiten von EbM beschreibt, ist eine wesentliche Voraussetzung für eine rationale und objektive Diskussion um die neue Technik für die Entscheidungsfindung in der Patientenversorgung und zur Steuerung des Gesundheitssystems. Erst durch die explizite Formulierung von Lernzielen wird eine Überprüfung der neu erworbenen Kenntnisse und Fertigkeiten ermöglicht. Mit dem Gegenstandskatalog kann zusätzlich eine [Seite 87↓]Harmonisierung des steigenden Kursangebots erreicht werden und damit ein qualitätssichernder Einfluss auf Schulungen in EbM ausgeübt werden.

4.2.1.6. Das „Curriculum Evidenzbasierte Medizin“

Angesichts der zunehmenden Bedeutung von EbM für viele Bereiche im Gesundheitswesen hat die Bundesärztekammer im April 2000 die Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung, Köln und das Deutsche Netzwerk EbM beauftragt, ein Curriculum Evidenzbasierte Medizin zu erstellen. Auf dieser Grundlage sollte es möglich sein, EbM für ein internes Qualitätsmanagement stärker zu nutzen, die Diskussion um Prioritäten und Ressourcen auf eine objektive Grundlage zu stellen, Qualität im Gesundheitssystem besser benennen zu können oder sich mit Ärzten, Patienten und der Öffentlichkeit auf Kriterien für valide Gesundheitsinformationen zu einigen. Dabei stand der Berliner Gegenstandskatalog Pate für das nationale Curriculum Evidenzbasierte Medizin256 (www.ebm-netzwerk.de).

4.2.2. Der „Berliner Fragebogen“: Entwicklung und Validierung eines Instruments zur Messung von EbM-Kenntnissen

Parallel zu der Erstellung des Gegenstandskatalogs wurde unter anderem durch die nationale wie internationale Diskussion um den Nutzen von EbM auch die Notwendigkeit offensichtlich, die Auswirkungen des nicht unerheblichen Aufwands bei den Teilnehmern zu überprüfen. Ein sich ständig wiederholendes Argument in der Kritik war, dass EbM keine Neuerung darstelle und man schon immer nach diesen Prinzipien behandelt habe oder aber dass man für die Patientenversorgung keine EbM benötige. Die Vorlage eines guten Messinstruments erschien uns die beste Antwort auf diese Kommentare und bot uns die Möglichkeit, Kritiker und Skeptiker zur Teilnahme am Test einzuladen.

Unser Ziel war, mit dem Instrument die Fertigkeiten von Ärzten zu messen, Ergebnisse aus der patientenorientierten Forschung zu interpretieren, ein klinisches Problem zu einer spezifischen klinischen Frage umzuwandeln und für deren Beantwortung das beste Studiendesign zu erkennen sowie ihre Fähigkeit zu erfassen, quantitative Informationen aus Studien zur Lösung spezifischer Patientenprobleme zu verwenden.


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4.2.2.1.  Methodik

4.2.2.1.1. Entwicklung des Berliner EbM-Tests

Anhand der in dem Berliner Gegenstandskatalog257 definierten Kursinhalte entwickelte ein Team aus fünf EbM-Experten - Klinikern, klinischen Epidemiologen und Statistikern mit Erfahrung in der Durchführung von EbM-Kursen - Multiple-Choice-Fragen, in denen klinisch-epidemiologische und statistische Konzepte sowie Wissen aus dem Informationsbereich („informational concepts“) im Kontext von typischen klinischen Situationen (zu Therapie, Diagnose, Prognose, Nebenwirkungen und Übersichtsarbeiten) behandelt wurden. Mit den Fragen, die in klinische Szenarien mit direktem Bezug auf neuere Studien eingebunden waren, sollte das vertiefte Lernen überprüft werden, also die Fertigkeit, Konzepte zu erfassen und sie in anderen Situationen richtig anzuwenden. Falls Berechnungen ein Teil des Lösungswegs waren, wurde der gesamte Lösungsweg angegeben und die Teilnehmer mussten den korrekten Pfad erkennen. Die Fragen wurden nach dem Delphi-Verfahren mehrfach zirkuliert258 und auf eindeutige Wortwahl, eindeutige Lösung, klinische Bedeutung und Wichtigkeit für EbM-Anfänger überprüft. Die Fragebögen wurden von fünf Ärzten ohne EbM-Erfahrung pilotiert und weiter modifiziert. Am Ende lagen zwei Sets à 15 Fragen mit ähnlichen Inhalten, aber in unterschiedlichen klinischen Zusammenhängen für die wiederholten Messungen vor (Berliner Fragebogen s. Anhang 4.2).

4.2.2.1.2. Validierung des Berliner EbM-Tests: Messung von Reliabilität, innere Konsistenz und Diskriminierungsfähigkeit

Bewertung der Schwierigkeit: Um Wissen und Wissenszuwachs sensitiv messen und damit Wisser von den Nicht-Wissern zuverlässig unterscheiden zu können, sollten die Ausgangsfragen nicht zu leicht, aber auch nicht zu schwer sein. Das Endorsement einer Frage (d.h. Prozentsatz richtiger Antwort pro Frage) sollte nicht unter 10% oder über 90% liegen. Die Gleichwertigkeit der beiden Fragensets wurde durch den Intraclass Correlation Coeffizient (ICC) der beiden Kontrollgruppen (Experten und Studenten) bestätigt.

Innere Konsistenz (Homogenität des Instruments)249; 259: Mit dem Pearson Korrelationskoeffizient wurde die Beziehung zwischen jedem einzelnen Item und dem Gesamtinstrument (ohne dieses Item) [Seite 89↓]gemessen (Item-Total-Korrelation260). Items, die zu einer niedrigen Reliabilität beitrugen, wurden identifiziert. Zusätzlich berechneten wir Cronbach’s alpha261, ein häufig verwendetes Gesamtmaß für innere Konsistenz, bei dem Werte über 0,7 als zufriedenstellend angesehen werden260.

Diskriminierung: Die diskriminierenden Fähigkeiten des Instruments wurden ermittelt, indem Personen ohne Wissen (Studenten nach dem Physikum), Personen mit etwas Wissen (Kursteilnehmer vor dem EbM-Kurs) und solche mit viel Wissen (EbM-Experten) miteinander verglichen wurden, wobei Experten und Studenten beide Fragensets ohne Intervention („EbM-Kurs“) erhielten.

Folgende Vergleiche wurden durchgeführt: 1) Experten vs. interessierte Ärzte vor dem Kurs vs. Studenten; 2) interessierte Ärzte vor dem Kurs: Gruppe A (1999) vs. Gruppe B (2000) vs. Gruppe C (2001). Die Gruppen wurden mit One-way-ANOVA verglichen und bei signifikantem Ergebnis wurde eine post-hoc–Analyse nach Scheffé angeschlossen

.

4.2.2.2. Ergebnisse

4.2.2.2.1. Beschreibung der Teilnehmer

Insgesamt nahmen 266 Ärzte an den verschiedenen Phasen der Studie teil: 43 EbM-Experten, 20 Studenten und 203 „interessierte Ärzte“ mit gewissen Vorkenntnissen. Tabelle 4.2 bildet das Studiendesign mit den unterschiedlichen Gruppen ab.

Tab. 4.2: Studiendesign: Reihenfolge und Anzahl der von Experten und Studenten vollständig ausgefüllten Fragebögen des Berlin Questionnaire

Kontrollen

Ausgangsfragebogen

Folgefragebogen

Score

Gültige Paare

Experten

Set 1: 30

Set 1: 10

11.7 ± 1.6

20

Set 2: 13

Set 2: 10

12.5 ± 1.4

Studenten

Set 1: 10

Set 1: 10

4.0 ± 2.3

20

Set 2: 10

Set 2: 10

4.5 ± 2.1


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Tab. 4.2 (Fortsetzung): Studiendesign: Reihenfolge und Anzahl der von den Teilnehmern vollständig ausgefüllten Fragebögen des Berlin Questionnaire

Teilnehmer

Ausgangsset (n ausgefüllt)

Score ± SD

 

Folgeset (n ausgefüllt)

Score ± SD

Gültige Paare

Kurs A

Set 1 (n = 61)

5.8 ± 2.8

Kurs

Set 2 (n = 60)

9.6 ± 2.4

42

Kurs B

Set 2 (n = 37)

6.9 ± 2.8

Set 1 (n = 46)

10.2 ± 2.7

33

Kurs C

Set 2 (n = 46)

6.6 ±3.0

Set 1 (n = 70)

10.0 ± 2.2

46

Alle Kurse

n = 143

6.3 ± 2.9

 

n = 176

9.9 ± 2.4

121

4.2.2.2.2. Validierung des Instruments (s. Anhang 4.2)

Schwierigkeit und innere Konsistenz

Zur Erfassung des Schwierigkeitsgrads der Fragen wurde die Endorsement Rate der einzelnen Fragen berechnet und zwischen den Gruppen mit unterschiedlicher EbM-Expertise verglichen. Die mittlere Endorsement-Rate der Kursteilnehmer lag bei 0.42 (+ 0.19), die der Experten bei 0.81 (+ 0.29) und die der Studenten bei 0.29 (+ 0.43). Somit wurden die Fragen von den Experten als leicht, von den Teilnehmern als relativ schwierig und von den Studenten als sehr schwierig empfunden. Ein Intraclass Correlation Coefficient von 0.96 (95% CI: 0.92 – 0.98) bestätigte die Äquivalenz der beiden Sets. Bis auf eine Frage (Frage 8 in Set II) zeigte sich eine positive Item-Total Correlation für beide Tests. Des weiteren war ein Item von Set I unter der a priori festgelegten Grenze (Frage 9). Cronbach’s αSet I lag bei 0.75 und stieg beim Ausschluss von Frage 9 auf 0.76 an; Cronbach’s αSet II lag bei 0.82 und ohne Frage 8 bei 0.84. Die Fragebögen erfüllten somit die psychometrischen Testeigenschaften für innere Konsistenz.

Diskriminierungsfähigkeit

Das Instrument kann gut zwischen unterschiedlichen Wissensniveaus diskriminieren (Abb. 4.1 – Diskriminierung): Studenten erreichten 4,2 + 2,2 Punkte, interessierte Ärzte 6,3 + 2,9 Punkte und Experten 11,9 + 1,6 Punkte (ANOVA p<0.001), wobei die Unterschiede zwischen jeder dieser Gruppen signifikant waren (p<0.01, Scheffé-Methode). Die Vorkenntnisse der Teilnehmer im Verlauf [Seite 91↓]der drei Jahre zeigten keinen Unterschied (Gruppe A: 5,8 + 2,8; Gruppe B: 6,9 + 2,8; Gruppe C: 6,6 + 3,01; ANOVA: p=n.s.). Damit ist das Instrument sensitiv, um vorhandene Unterschiede in den Kenntnisniveaus wahrzunehmen und stabil, um Gruppen mit vergleichbaren Kenntnissen auch übereinstimmend abzubilden.

Allerdings zeigte sich auch, dass die Kenntnisse der Ärzte nur marginal besser waren als die der Studenten ohne Vorkenntnisse, aber erheblich schlechter als die der Experten.

Abb. 4.1: Diskriminierung zwischen Gruppen mit unterschiedlicher EbM-Expertise. Die mittlere Säule repräsentiert den Kenntnisstand der Ärzte vor dem Kurs

4.2.2.2.3. Schlussfolgerungen

Da bekannt ist, dass zwischen Selbstwahrnehmung und objektiver Bewertung eine große Diskrepanz existieren kann262, ist die objektive Auswertung von EbM-Training wiewohl schwierig, so doch unerlässlich. Der Mangel an geeigneten und zuverlässigen Instrumenten ist einer der Gründe. Mit dem Berlin Questionnaire haben wir ein entsprechendes Instrument entwickelt und nachgewiesen263, dass es zuverlässig zwischen unterschiedlichen Wissensniveaus unterscheiden kann. Diese Ergebnisse widersprechen dem sorgfältig gepflegten Vorurteil mancher Skeptiker, die behaupten, EbM (unter [Seite 92↓]anderem Namen) schon immer praktiziert zu haben. Ohne theoretische Kenntnisse ist eine evidenzbasierte Praxis schwer vorstellbar.

4.2.3. Die Berliner EbM-Studie

4.2.4. Untersuchung der Wirksamkeit von EbM-Training am Beispiel des Berliner Grundkurses EbM. Eine kontrollierte Vorher-Nachher („Before-After“)-Studie (eigene Untersuchungen)

Mit dem neu erstellten Instrument wurde über mehrere Jahre hinweg in den Berliner EbM-Kursen untersucht, inwieweit das intensive Training zu einer Veränderung im Verständnis der Grundkonzepte und der Bewertung von quantitativen Studieninformationen führte. Die Interventionen (die EbM-Kurse) wurden, wie in einer Publikation über die Berliner Kurse227 beschrieben, nach einem modifizierten McMaster-Format durchgeführt.

4.2.4.1. Methodik

4.2.4.1.1. Messung des Ausbildungseffekts

Insgesamt wurde der Test zwischen 1999 und 2001 dreimal bei dem jährlichen Berliner EbM-Grundkurs eingesetzt. Etwa 60% waren Assistenzärzte, die restlichen meist Fachärzte aus Klinik und Praxis. Die Teilnehmer erhielten den Ausgangstest vier Wochen vor dem Kurs nach Hause zugeschickt, der „Nachher“-Test wurde am letzten Kurstag ausgefüllt. Jedes Jahr wurde die Reihenfolge der Sets geändert (s. Tab. 4.2). Die Kontrollen (Experten und Studenten) erhielten beide Fragebögen in zufälliger Reihenfolge ohne Intervention. Der Kurs dauerte drei Tage und umfasste 22 Stunden Kleingruppenlernen227(s. 4.1.2) und fünf Stunden Plenarveranstaltung. In den Kleingruppen, die von einem Methodiker und einem erfahrenen Kliniker geleitet wurden, lag ein besonderer Schwerpunkt auf der Vermittlung typischer EbM-Fertigkeiten wie Identifikation und Priorisierung von Problemen, Formulierung von Fragen, Abwägen verschiedener Behandlungsoptionen und auf dem Erlernen von Grundbegriffen in der kritischen Studienbewertung anhand von Primärstudien im Kontext der Patientenszenarien.


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4.2.4.1.2.  Zuwachs an Wissen

Der Zuwachs an Wissen und Fertigkeiten wurde mit Hilfe von drei unterschiedlichen Endpunkten überprüft: 1) Veränderung des mittleren Scores nach der Intervention (absoluter Score); 2) unadjustierter relativer Zuwachs; 3) prozentualer Zuwachs, adjustiert für das vorhandene Vorwissen246. Jede richtige Antwort erhielt einen Punkt. Der Wissenszuwachs wurde mit dem t-Test für gepaarte Beobachtungen analysiert.

Sensitivitätsanalyse: Da nicht alle Teilnehmer beide Fragebögen ausfüllten, wurde in einer Sensitivitätsanalyse überprüft, ob dies ein systematisches Problem oder ein zufälliges Phänomen war. Dazu wurden die Ergebnisse der Teilnehmer mit nur einem beantworteten Set mit denen von Teilnehmern mit zwei ausgefüllten Sets verglichen (t-Test für unabhängige Stichproben).

4.2.4.1.3. Studiengröße und Power

Die im Rahmen der Studienplanung durchgeführte Powerberechnung beruhte auf folgenden Annahmen: Alpha-Fehler von 0.05; Beta-Fehler von 0.1, ein mittlerer geschätzter Ausgangsscore von sechs Punkten, mit einer geschätzten Standardabweichung von vier. Ein Wissenszuwachs von mindestens 25% wurde von uns als klinisch relevant angesehen. Damit benötigten wir für unsere Studie 83 Teilnehmer.

4.2.4.2. Ergebnisse

4.2.4.2.1. Beschreibung der Teilnehmer (s. auch 4.2.2.2.1)

An den Kursen nahmen insgesamt 203 „interessierte Ärzte“ mit gewissen Vorkenntnissen teil: 1999 - Gruppe A mit 82 Teilnehmern, 2000 – Gruppe B mit 50 Teilnehmern, 2001 - Gruppe C mit 71 Teilnehmern. Nur 12,3% der Teilnehmer hatten vor dem Kurs in irgendeiner Weise Berührung mit EbM. Beide Fragebögen wurden von 161 der 266 Teilnehmer ausgefüllt. Die Hauptursachen für eine unvollständige Beantwortung beider Sets waren fehlende Abgabe des Vortestsets (n=55), fehlende Teilnahme am Kurs (n=8) oder fehlende Identifizierung (n=38).


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4.2.4.2.2.  Zugewinn an Wissen und Fertigkeiten

Die Kursteilnehmer zeigten einen hochsignifikanten Zuwachs an Wissen und Fertigkeiten (Abb. 4.2 - Zuwachs an Kenntnissen). Verglichen mit dem Ausgangstest (6,3+ 2,9 richtige Fragen) beantworteten sie im Durchschnitt zusätzliche 3,6 Fragen richtig (p< 0.001; ANOVA). Der Wissenszuwachs war über alle drei Kurse hinweg stabil. Trotzdem blieb das Wissen der Teilnehmer (mittl. Score von 9,9 + 2,4) konstant unter dem der Experten (11,9 + 1,6; p< 0.001). Der nicht adjustierte relative Zuwachs über die drei Kurse lag bei 57%; nach Adjustierung für Unterschiede in den Vorkenntnissen und dem individuellen Potential für Zuwachs an Wissen lag der Anstieg bei 36% ( + 46% ) (Abb. 4.2 - Zuwachs an Kenntnissen).

Abb. 4.2: Zuwachs an EbM-Kenntnisssen durch Teilnahme an einem EbM-Kurs

Sensitivitätsanalyse: Die Sensitivitätsanalyse zwischen Teilnehmern, die nur ein Set abgeben hatten und denen, die beide Sets abgegeben hatten, zeigte keinen systematischen Unterschied (p=n.s.).


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4.2.4.3.  Diskussion

Im Gegensatz zu den Ergebnissen früherer Reviews zeigt unsere Studie durch den EbM-Kurs einen signifikanten Zuwachs an Wissen und Fertigkeiten in EbM von 57%, den wir auch als didaktisch relevant ansehen. Damit haben wir nachgewiesen, dass 1. die Wirksamkeit von EbM-Kursen objektiv messbar ist und dass 2. unsere Kurse einen solchen Effekt erzielen. Dabei wurde mit unserem validierten Instrument jedoch nur der Kurzzeiteffekt gemessen; über den Langzeiteffekt oder eine Verhaltensänderung kann keine Aussage gemacht werden. Allerdings sind vertiefte Kenntnisse Voraussetzung für Langzeiteffekte oder Verhaltensänderung. Besonders Untersuchungen zu Verhaltensänderungen sollten hoch auf der Forschungsagenda angesiedelt werden. Neben dem Einsatz eines hochwertigen Messinstruments erfüllt die Studie auch die anderen methodischen Kriterien, die die EPOC-Gruppe der Cochrane Collaboration für „Vorher-Nachher“-Studien bei didaktischen Interventionen aufgestellt hat233.

Eine Schlüsselfrage für den Nutzen von Ergebnissen ist immer, inwieweit sich die Ergebnisse der Studie auf eine breitere Zielgruppe übertragen lassen. Die freiwillige Teilnahme am Kurs (und damit verbunden eine hohe Motivation), die geschützte Umgebung des Kurses außerhalb des normalen Arbeitsumfelds und die heterogene Mischung von Ärzten aller Ausbildungsstufen und Fachrichtungen wirken stimulierend auf die Lern- und Arbeitsatmosphäre. Die Verankerung des Kurses in den Prinzipien des Erwachsenenlernens (Motivation und Praxisbezug) und des problemorientierten Lernens in Kleingruppen mit aktiver Teilnahme aller Lernenden ist in der Literatur als wichtige Voraussetzung für vertieftes Lernen beschrieben195; 231; 263. Der Bezug zur klinischen Praxis wurde durch die beiden Tutoren sichergestellt, von denen der eine einen methodischen Schwerpunkt, der andere klinische Erfahrung aufwies. Allerdings kann nicht ausgeschlossen werden, dass gerade die Evaluation einen nicht unerheblichen Einfluss auf den Lerneffekt hatte (Hawthorne Effekt oder „Assessment drives Learning“). Wir haben in unserer Studie entsprechende Vorsichtsmaßnahmen eingebaut: freiwillige Teilnahme am Test, Erklärung des experimentellen Charakters des Tests und Betonung seiner Bedeutung als Evaluation und Feedback für die Kursveranstalter und Tutoren, keine Rückmeldung an die Teilnehmer (auch keine Bekanntgabe der richtigen Antworten). Außerdem waren die Tutoren (außer R.Kunz und L.Fritsche) nicht an der Testentwicklung und Durchführung beteiligt. [Seite 96↓]Es erfolgte eine kontrollierte Abgabe und Rücknahme der Fragebögen, um eine Zirkulation außerhalb der Studie zu verhindern. Trotz dieser neutralisierenden Vorkehrungen kann jedoch nicht ausgeschlossen werden, dass die Evaluation einen motivierenden Effekt auf Teilnehmer und Tutoren hatte. Allerdings wäre das in unseren Augen kein Misskredit, da wir erwarten, dass mehr Veranstalter ihre Kurse routinemäßig evaluieren werden, sobald geeignete Instrumente verfügbar sind und somit die Evaluation zu einem festen Bestandteil des Kurses werden kann.

Weitere Untersuchungen

Als Nächstes stellt sich die Frage, inwieweit der Berliner Fragebogen auch für andere Kurse valide ist und einen Zugewinn an Kenntnissen und Wissen nachweisen kann. Diese Frage wird derzeit in einer internationalen Studie mit einer validierten englischen Übersetzung des Berliner Fragebogens (Berlin Questionnaire) in Großbritannien, Kanada, Italien, in der Schweiz, den USA und in Deutschland untersucht. Dabei werden unterschiedliche Modifikationen des McMaster-Modells, Varianten im curricularen Aufbau oder andere inhaltliche Schwerpunkte erfasst. Von großem Interesse wird zusätzlich der Vergleich der Vorkenntnisse in den einzelnen Ländern sein. Die Datenerhebung soll bis Ende des laufenden Jahres abgeschlossen sein.

Eine zweite Studie ist die Begleitevaluation des nationalen EbM-Curriculums (5.3.4). Dafür soll für jede Kursphase ein eigenes Instrument entwickelt und validiert werden, dass einen Effekt über ein breiteres Spektrum an Kursen, Teilnehmern, Themenwahl, Formaten erfassen kann (www.ebm-netzwerk.de).

Forschungsbedarf

Durch die Studie werden eine Vielzahl von weiteren Fragen aufgeworfen: Welche Komponenten in den Kursen bestimmen die Wirksamkeit des Programms? Lassen sich die Ergebnisse auch auf andere Gruppen wie nichtärztliche Gesundheitsberufe, weniger motivierte Teilnehmer oder Studenten übertragen? Wie lassen sich die anderen Kernfertigkeiten von EbM (Entwicklung von Fragen, Fertigkeiten bei der Literatursuche oder differenzierte Anwendung auf den Patienten), die mit zunehmender Nutzung vorbewerteter Evidenz an Bedeutung gewinnen, standardisiert überprüfen? [Seite 97↓]Sollte man versuchen, auf nationaler oder internationaler Ebene OSCEs („Objective Structured Clinical Examinations“) zu entwickeln? Welche Möglichkeiten gibt es, andere Formen des EbM-Lernens zu bewerten, die von einigen Autoren stark befürwortet werden, wie z.B. Real-Time-EbM-Teaching am Krankenbett264, integrierte EbM-Curricula238 oder gemischte Fachrichtungen265. Ist der immer wieder geforderte Nachweis der Verhaltensänderung erfassbar? Die Untersuchung dieser Fragen ist aufwändig, aber dringend. Eine erfolgreiche Beantwortung wird von der engen Kollaboration mit lokalen, aber auch mit internationalen Partnern abhängen.

Schlussfolgerungen

Durch EbM-Kurse lassen sich theoretische Grundkenntnisse erlernen, die für eine qualifizierte Anwendung von EbM in der Praxis notwendig sind. Durch das gleichzeitige Kennenlernen von Methoden des selbstbestimmten lebenslangen Lernens wird der Effekt möglicherweise (nachhaltig) verstärkt. Bei der gegenwärtigen gesetzlichen Einführung von evidenzbasierten Leitlinien und evidenzbasierten DMP-Programme wird vernachlässigt, dass ärztliche Kompetenzen in EbM essentielle Voraussetzung für eine evidenzbasierte Versorgung darstellen. Verstärkte Bemühungen um EbM-Fortbildungen könnten die in der Ärzteschaft entstandenen verzerrten bis falschen Vorstellungen über die Konzepte der EbM korrigieren und damit eine bessere Akzeptanz der verschiedenen Versorgungsprogramme erreichen.


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09.09.2004