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2  Klinische Untersuchung

2.1 Literaturüberblick von Langzeituntersuchungen nach vorderer Kreuzbandchirurgie

Die Analyse von Langzeitresultaten nach vorderer Kreuzbandchirurgie mit einer minimalen Nachuntersuchungszeit von mehr als 5 Jahren ist nicht problemlos. Die publizierten Studienzahlen sind sehr begrenzt, die Patientenzahlen sind gering, die Techniken unterscheiden sich, die Nachuntersuchungskriterien sind recht uneinheitlich. Die Forderung nach einheitlichen und vergleichbaren Kriterien wurde erst Anfang der 90er Jahre durch eine Konsenstagung des International Knee Documentation Committee (IKDC) und der Einführung eines Standardevaluationsblattes durchgesetzt (HEFTI et al. 1993) . Die Tabelle 1 gibt einen Überblick aller publizierten Langzeituntersuchungen nach autologen vorderen Kreuzbandersatz mit einem Patellar- oder Quadrizepssehnentransplantat.

Tab. 1: Literaturüberblick – Langzeitresultate nach vorderer Kreuzbandchirurgie

Autor

Jahr

Nachuntersuchungs-zeit

Patienten

Technik

Resultate

Johnson et al.

1984

7,9 Jahre

87

Offen

mediales 1/3

Lig. patellae

71 % subjektiv zufrieden,

69 % sehr gute und gute funktionelle Resultate

27 Patienten unbefriedigend

10 Transplantatversager, 11 Pat. vorderer Knieschmerz und 11 Pat. progressive Arthrose

Sandberg und Balkfors

1988

5 Jahre

89

Offen

mediales 1/3 Lig. patellae

80 % sehr gute und gute Resultate,

Sportniveau deutlich reduziert,

Kniefunktion für ADL am besten wiederhergestellt


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Autor

Jahr

Nachuntersuchungs-zeit

Patienten

Technik

Resultate

Kornblatt et al.

1988

5,5 Jahre

38

Offen

zentrales 1/3

Quadrizeps-sehne

30/38 Patienten kein giving way,

5/38 leichte Instabilität, 3/38 Versager, pivot shift in 45 %, 21 % weiterhin subjektiv instabil

Howe et al.

1991

5,5 Jahre

83

Offen

zentrales 1/3 Quadrizeps-sehne

77 % sehr gute und gute Resultate, 4 % unzufrieden

93% schmerzfrei, 95 % kein giving way, 87 % kein Lachman,

90 % kein pivot shift

Holmes et al.

1991

> 5 Jahre

27

Offen

zentrales 1/3

Lig. patellae

16x exzellent, 7x gut, 3x befriedigend, 1x schlecht

Mok und Dowd

1993

7,5 Jahre (5-10 Jahre)

30

Offen

zentrales 1/3 Lig. patellae

27/30 Patienten sehr gute und gute Resultate im Lysholm und Gillquist Score, kein Patient mit patellofemorale Schmerzen, 2 Pat. unzureichendes Resultat

Mitsou und Villianatos

1996

5-9 Jahre

334

Offen

laterales 1/3

Lig. patellae

Lysholm 89,5 % exzellente und gute Resultate, 10,5 % unbefriedigend

KT-1000 (89N) < 3mm – 78 %

Grontvedt et a.

1996

5 Jahre

50

Offen

zentrales 1/3

Lig. patellae

Lysholm: ∅ 93,3 Punkte
Tegner: ∅ 5,1; 13 % Flexionsdefizit > 10°
KT-1000 < 3mm – 79 %

Natri et al.

1996

6,6 Jahre

32

Offen

mediales 1/3

Lig. patellae

50% der Patienten subjektiv zufrieden, 57 % exzellent und gut im Lysholm-Score, Lachman in 59 % und pivot shift in 69 % negativ


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Autor

Jahr

Nachuntersuchungs-zeit

Patienten

Technik

Resultate

Aglietti et al.

1997

7 Jahre

89

Arthroskopisch

zentrales 1/3

Lig. patellae

giving way 8 %, Schmerzen 8 %, KT-2000 >5mm in 16 %, Extensionsdefizit 3-5° - 22 %, 6-10° - 4%, IKDC: A-21 %, B-56 %, C-19 %, D-3 %

Jomha et al.

1999 (b)

7 Jahre

59

Arthroskopisch

zentrales 1/3 Lig. patellae

Lysholm: ∅ 94 Punkte, IKDC: A-20,3%; B-55,9 %; C-22%; D-1,69 %, KT-1000 < 3mm – 49,1 %

Hertel et al.

1999

9,8 Jahre

33

offen via Miniarthrotomie

Zentrales 1/3 Lig. patellae (implantatfrei)

Streckdefizit < 3°- 47 %, 3-5° -- 47 %, Beugedefizit < 5° - 80 %, 6-15° - 13 %; KT-1000 <2mm – 70 %, 3-5mm – 30 %; IKDC A-10 %, B-70 %, C-17%, D-3 %

Marumo et al.

2000

9,1 Jahre

102

arthroskopischzentrales 1/3

Lig. patellae

KT-1000 < oder = 5mm Seit-zu-Seitdifferenz in 90 % der Patienten

Patel et al.

2000

5,8 Jahre

32

Arthroskopisch

zentrales 1/3

Lig. patellae

Lysholm: ∅ 88,5 Punkte
Tegner: ∅ 5,1
KT-1000 < 3mm – 87 %

Pokar et al.

2001

5 Jahre (56-63 Mo.)

76

Arthroskopisch

zentrales 1/3

Lig. patellae

Lysholm: ∅ 94,6 (66-100) Punkte
IKDC: A-21,7 %; B-57,9 %; C-19,7 %; D-1,3 %
KT-1000 < 3mm - 55,3 %

Peterson et al.

2001

5,2 Jahre

30

Arthroskopisch

zentrales 1/3 Lig. patellae

Lysholm: ∅ 88,6 Punkte
Tegner: ∅ 6,1
KT-1000 < 3mm – 66,6 %


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Autor

Jahr

Nachuntersuchungs-zeit

Patienten

Technik

Resultate

Järvelä

et al.

2001

5-9 Jahre

72

34 (A) nur VKB

38 (B) + andere Läsionen

Mini-open

zentrales 1/3

Lig. patellae

Lysholm ∅ 86 vs. 83 Punkte; Marshall ∅ 43 vs. 42 Punkte, IKDC: Gruppe A: A-10, B-19, C-5; Gruppe B: A-9, B-24, C-5;
ROM normal und fast normal 88 % Gruppe A und 95 % Gruppe B

O´Neill

2001

> 6 Jahre

225

Arthroskopisch

3 Gruppen

STT vs Lig. patellae

92 % gute funktionelle Ergebnisse, signifikante Unterschiede in Muskelkraft der Beuger und Strecker

11,6 % der Patienten mit deutlicher Arthose

Jäger et al.

2001

9,5 Jahre

75

arthroskopisch,

zentrales 1/3

Lig. patellae

Lysholm ∅ 91,6 Punkte, Tegner ∅ 5,2; Rolimeter <2mm - 82,8 %, 3-5mm – 14,4 %, pivot shift 94,6 % negativ, 31,1 % Transplantatentnahmemorbidität
51,3 % der Patienten Zunahme der Arthrose


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2.2  Fragestellung

Ziel der retrospektiven Studie war es, die eigenen Operationsresultate aus den Jahren 1981–1990 klinisch als auch radiologisch mit etablierten Evaluierungskriterien zu untersuchen und ein Vergleich zwischen isolierter vorderer Kreuzbandrekonstruktion und vorderer Kreuzbandrekonstruktion in Kombination mit einer Meniskusresektion hinsichtlich des Langzeitergebnisses zu geben.

2.3 Material und Methoden

Im Zeitraum von 1981 bis 1990 wurden in der Orthopädischen Universitätsklinik der Charité insgesamt 85 vordere Kreuzbandplastiken durchgeführt. Zur Anwendung kamen verschiedene Techniken unter Verwendung eines Fascia lata-Transplantats (n=16), eines Carbonfaser-Implantats (Lafil®) (n=12) oder mittels dem autologen medialem Lig. patellae-Transplantats (n=57). In 13 Fällen handelte es sich um komplexe Knie-gelenktraumen, wo zusätzliche Eingriffe wie mediale oder laterale Seiten-bandnähte bzw. –plastiken oder ventro-mediale Kapselplastiken durchgeführt wurden.

Abb. 1: Verteilung der VKB-Plastiken mit dem Patellarsehnentransplantat im Zeitraum 1981 - 1990

Diese wurden aufgrund der eingeschränkten Vergleichbarkeit mit den isolierten vorderen Kreuzbandrekonstruktionen von der Nachuntersuchung ausgeschlossen. Es verblieben 44 Patienten, welche ein Patellarsehnen-transplantat und wenn erforderlich, einen zusätzlichen operativen Eingriff an den Menisken erhielten. Von diesen Patienten waren 2 nicht mehr auffindbar, 1 Patient war durch einen Verkehrsunfall zwischenzeitlich verstorben und 2 Patienten lehnten eine Nachuntersuchung aufgrund der zeitlichen Belastung ab.


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Abb. 2: Verteilung der 39 nachuntersuchten Patienten einschließlich der vorhandenen Meniskuspathologie

Insgesamt konnten 39 Patienten (88,6%) nachuntersucht werden. Die Patienten wurden in zwei Gruppen, bestehend aus Gruppe A (isolierte vordere Kreuzbandrekonstruktion) und Gruppe B (vordere Kreuzbandrekonstruktion mit partieller Meniskusresektion) unterteilt.


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2.3.1  Patientendaten

Tab. 2: Demographische Daten der nachuntersuchten Patienten (n = 39). In Klammern jeweils Standardabweichung und Minimum-Maximum-Wert.

 

Gruppe A (n = 19)

Gruppe B (n = 20)

Signifikanz

Geschlecht (m/w)

14 / 6

13 / 6

n.s.

Seite (rechts/links)

12 / 7

13 / 7

n.s.

Alter zur Op (Jahre)

24 (+/- 4, 13 – 40)

32 (+/- 12, 12 – 50)

P < 0,05

Intervall Unfall – Op (Monate)

6 (+/- 2,2; 2 – 24)

16 (+/-2,4; 1 – 96)

P < 0,05

Nachuntersuchung (Jahre)

13,2 (+/- 2; 11-19)

13,8 (+/- 3; 11– 20)

n.s.

In der Mehrzahl handelte es bei den Unfallereignissen um Sportunfälle; entsprechend hoch war der TEGNER-Score vor dem Unfall. Zum Operationszeitpunkt waren keine bedeutsamen degenerativen radiologischen Veränderungen der operierten Kniegelenke vorhanden.

2.3.2 Operationstechnik

Alle Patienten wurden in einer offenen Operationstechnik versorgt. Über einen modifizierten medialen Payr-Schnitt erfolgte die Arthrotomie und die Inspektion der Kreuzbänder, des Knorpels und der Menisken. Bei 20 Patienten war eine partielle Meniskusresektion erforderlich. Eine Menisko-pexie erfolgte in keinem Fall.

Die Transplantatgewinnung wurde jeweils aus dem medialem Drittel der Patellarsehne durchgeführt. Je nach Kniegelenkdimension wurde ein 9 – 10 mm Streifen aus der Patellarsehne gewonnen. An den Enden der Sehne wurden aus dem distalen Patellapol ein 20 x 10 mm starker zylindrischer Knochenblock gewonnen und aus der Tuberositas tibae ein konischer Knochenblock von 25 mm Länge. Nach der Präparation des Transplantates wurde dieses von freien Faseranteilen und Fettgewebe befreit. Der kleinere zylindrische Knochenblock wurde über Bohrungen paarig armiert. Nach der Entfernung von rudimentären Bandstümpfen des vorderen Kreuzbandes und von Weichteilgewebe aus der Fossa intercondylaris sowie insbesondere der lateralen Wand der Fossa wurden die Bohrkanäle von 9-10 mm angelegt. Diese wurden zum damaligen Zeitpunkt ohne Zielgerät durchgeführt. Der tibiale Bohrkanal wurde dabei durchgängig aufgebohrt und an seiner Eintrittspforte leicht konisiert. Femoral erfolgte die Tiefenbohrung nur bis maximal 30 mm. Zusätzlich wurden kleinere Bohrkanäle (2,3 mm) durch den gesamten lateralen Femurkondylus zur Außenseite gebohrt. Diese Kanäle dienten dem Durchzug der Armierungsfäden. Über eine knöcherne Brücke auf der Außenseite des distalen Femurkondylus erfolgte die proximale Fixierung des [Seite 17↓]Transplantes. Die Kniebeugestellung während der Trans-plantatfixierung variierte zwischen 30-45° Flexion.

2.3.3 Nachbehandlung

Unmittelbar postoperativ wurden die Kniegelenke in 20° Flexion in einem Gipstutor für 6 Wochen unter Vollentlastung ruhiggestellt. Nach Gips-abnahme erfolgte eine umfangreiche physiotherapeutische Rehabilitation, teilweise unter vollstationären Bedingungen. Einschränkungen des Be-wegungsumfanges wurden ab der 7. postoperativen Woche nicht mehr vor-gegeben. Im Vordergrund der Rehabilitation stand die Wiedererlangung der Beweglichkeit, hier insbesondere die Streckung und der Muskelaufbau.

2.3.4 Evaluierung

Zur Evaluierung der Ergebnisse wurden folgende Parameter erfasst:

Die klinische Untersuchung umfasste die Bestimmung der Beinachsen, des Bewegungsumfanges und einen kompletten Kniegelenkstatus, einschließlich einer Muskelumfangsmessung an standardisierten Landmarks.

In der Komplikationsanalyse wurden die Aktenunterlagen studiert und die Patienten hinsichtlich notwendiger Gelenkpunktionen, Mobilisationseingriffe und Revisionsoperationen sowie allgemeiner Komplikationen nach chirurgischen Eingriffen befragt.

Der TEGNER-Score (1985) entspicht einer Graduierung von 0 – 10 in Bezug auf den sportlichen Aktivitätsgrad.

Der LYSHOLM-Score wurde zur Evaluierung von Kniegelenkinstabilitäten entwickelt (LYSHOLM und GILLQUIST 1982). Es handelt sich hierbei um einen metrischen Score mit einer maximalen Punktezahl von 100. Es werden die Kriterien Hinken, Gehhilfen, [Seite 18↓]Treppensteigen, Hocken, Instabilität, Schmerz, Schwellung und Muskelatrophie erfasst. Dieser Score ist sehr weit verbreitet, besitzt allerdings den Nachteil einer Überbewertung von subjek-tiven Parametern (LABS und PAUL 1997).

Das IKDC-Standardevaluationsblatt wurde aus der Konsequenz heraus entwickelt, eine internationale Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu ermög-lichen, da bis zu diesem Zeitpunkt eine Vielzahl von nicht vergleichbaren Scores eingesetzt wurden (LABS und PAUL 1997). Die Mitglieder der American Orthopaedic Society for Sports Medicine (AOSSM) und der European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA) haben somit einen Standard erarbeitet, der die wesentlichen Kriterien zur Ergebnisbeurteilung beinhaltet ohne subjektive, objektive oder funktionelle Kriterien über- oder unterzubewerten. Dieses Evaluationsblatt (siehe Anhang) ist in 8 Untergruppen unterteilt und beinhaltet folgende Kriterien: Subjektive Kniegelenkfunktionseinschätzung durch den Patienten, Kniegelenksymptome, Bewegungsumfang, Bandstabilität, Kompartimentver-änderungen, Transplantatentnahmepathologie, Röntgenbefunde und einen Funktionstest. Für das Endresultat werden nur die ersten 4 Untergruppen herangezogen. Die Graduierung der abgefragten Kriterien erfolgt in: Normal, fast normal, abnormal und erheblich abnormal.

Die instrumentelle Stabilitätsmessung mit dem von DANIEL et al. (1985) entwickelten Messgerät (KT-1000) ermöglicht eine metrische Angabe der ventralen Translationsbewegung des Schienbeinkopfes gegenüber den Femurkondylen unter definierter oder maximaler Kraft. Als weitverbreiteter Parameter zur Befundobjektivierung gilt die Messung unter 89N und der so genannte „manuell-maximum-Test“ in der Seitendifferenz. Nachteil dieses Verfahren ist die nachgewiesene intra- und interindividuelle Messungenauigkeit und die Nichtberücksichtigung von rotatorischen Komponenten.

Zur Objektivierung der osteoarthrotischen Veränderungen der Kniegelenke wurde die IKDC-Klassifikation für das patellofemorale sowie das mediale und laterale femorotibiale Kompartiment ausgewertet. Die Röntgenaufnahmen wurden in drei Ebenen angefertigt (Patella axial, streng seitlich in Streckung und p/a unter Körpergewichtsbelastung im Stand).

Als Kriterium zur Osteoarthosebewertung wurde die Verschmälerung des Gelenkspaltes genommen. Einem Normalbefund (Kategorie A) entsprach dem Befund keiner Gelenkspaltveränderung, ein fast normaler Befund (Kategorie B) wurde definiert als Gelenkspaltannäherung (> 4mm) und die Ausbildung von kleinen Osteophyten. Ein abnormaler Befund (Kategorie C) entsprach einer Gelenkspaltverringerung zwischen 2-4 mm und zusätzlich das Vorhandensein von Osteophyten und subchondralen [Seite 19↓]Reaktionszonen. Der deutlich abnormale Befund (Kategorie D) wurde definiert bei einer Gelenkspaltverringerung unter 2 mm (AGLIETTI et al. 1997).

Die Patellahöhe wurde radiologisch anhand des BLACKBURN/PEEL-Index (1977) bestimmt. Dieser Index misst den Abstand zwischen dem Tibiaplateau und dem unteren Rand der Patellagelenkfläche. Dieser Index besitzt nach SEIL et al. (2000) die geringste interobserver Variabilität. Die Normwerte liegen für eine Patella norma bei 0,8, einer Patella alta > 1,0 und für eine Patella baja < 0,5. Die präoperativen Befunde des Osteoarthrose-Scores und der Patellahöhe wurden mit den Befunden zum Nachuntersuchungszeitpunkt verglichen.


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Abb. 3: Darstellung der radiologischen Bestimmung der Patellahöhe nach BLACKBURN und PEEL (1977)

Die Beschreibung der Bohrkanallage am Femur erfolgte nach der beschriebenen Methode von BERNARD und HERTEL (1996). Hierfür wird eine Tangente zur Blumensaat-Linie angelegt und parallel zum tiefsten Punkt des lateralen Kondylus. Eine senkrechte Tangente bildet die Strecke H, welche die Höhe der Fossa intercondylica entspricht. Parallel zur Tangente H bilden im frontalen und dorsalen Kondylenende jeweils die Begrenzung der Notch. Der zentrale Bohrkanalpunkt wird mittels Hilfslinien von der kranialen und dorsalen Begrenzung der Fossa intercondylica in Prozent angegeben. Der zentrale Punkt der anatomischen Insertion des vorderen Kreuzbandes liegt nach der Studie von BERNARD und HERTEL (1996) 24,8 % vor der Hinterkante der Femurkondyle bezogen auf die Gesamtlänge der Interkondylärgrube und 28,5 % kaudal der kranialen Begrenzung der Interkondylärgrube (Abb. 4).


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Abb. 4: Radiologische Ausmessung der femoralen Insertion in der Methode nach BERNARD und HERTEL (1996)

Für die Ausmessung des tibialen Bohrkanals wird die sagittale Länge der proximalen Tibiaausdehnung und der zentrale Durchtrittspunkt des Bohrkanals in das Gelenk bestimmt. Nach einer Studie von STÄUBLI und RAUSCHNING (1994) liegt der optimale Punkt für das vordere Kreuzband im Abstand von 44 % der Gesamttibialänge von ventral (Abb. 5).


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Abb. 5: Radiologische Ausmessung der Lage des tibialen Bohrkanals nach STÄUBLI und RAUSCHNING (1994) sowie des Interkondylendachwinkels nach SCUDERI (1993)

Als weiteren radiologischen Parameter zur Einschätzung des Zusammenhanges von Bohrkanallage und Transplantatlage wurde der Impingement-Index nach JÄGER (2000) bestimmt. Hierfür wird der Winkel α, der aus einer Tangenten der Blumensaat-Linie und des Transplantatverlaufes sowie dem aktuellen Flexionswinkel β zwischen den Parallelen der dorsalen Kortikalis von Femur und Tibia gebildet wird (Abb. 6). Laut JÄGER (2000) kann aus dem Quotienten zwischen α und β eine Aussage über ein Transplantatimpingement mit daraus resultierenden Streckdefiziten getroffen werden. Ist dieser Quotient < 1 sind die Voraussetzungen für ein Transplantatimpingement gegeben.


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Abb. 6: Radiologische Ausmessung des Impingement-Index nach JÄGER (2000).

Im Weiteren wurden mit Hilfe von visuellen analog Skalen subjektive Einschätzungen der Patienten zur Kniegelenkfunktion erfasst. Dabei entspricht 0 auf der Skala, dass zum Beispiel das Kriterium Schmerz nicht vorhanden ist und 10, dass die Schmerzausprägung am stärksten ist.

Die Nachuntersuchung der Patienten erfolgte von einem unabhängigen Kollegen, welcher nicht an den Primäreingriffen beteiligt war. Die radiologischen Parameter wurden von drei unabhängigen Untersuchern ausgewertet (zwei Orthopäden, ein Radiologe).


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2.4  Statistik

Für nichtparametrische Daten (Lysholm Score, Tegner Scale, IKDC-Evaluation, Arthrosegraduierung, Bohrkanaldaten, Impingement-Index) wurde der Mann-Whitney U-Test zur Analyse der Gruppendifferenzen genutzt. Für parametrische Daten (Patientenalter, Intervall vom Unfallzeitpunkt bis zur OP, Stabilitätsmessung, Bewegungsumfang) wurde der T-Test für gepaarte Stichproben eingesetzt. Gruppenunterschiede wurden im Weiteren mit chi-Quadrat-Test analysiert. Die Irrtums-wahrscheinlichkeit wurde für p = 0,05 festgelegt.

Eine Korrelationsanalyse nach Spearman wurde für den Impingement-Index und dem postoperativem Streckdefizit durchgeführt.

Die Berechnungen erfolgten nach der Primärdatenerfassung im Kalkulations­programm Excel 97® (Microsoft, Seattle, USA) und nach Übertragung die statistische Auswertung im Programm SPSS Version 10 (SPSS Inc. Chicago, USA) auf einem handelsüblichen Personalcomputer.


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2.5  Klinische Resultate

Die mittlere Nachuntersuchungszeit für beide Patientengruppen betrug 13,8 Jahre (Min.-Max. 11 – 20 Jahre). Das mittlere Alter zur Nachuntersuchung war 40 Jahre (Min.-Max. 32 – 68 Jahre). Die Gruppe A hatte statistisch signifikant (p < 0,05) ein jüngeres Patientengut.

Als Komplikationen und weitere chirurgische Maßnahmen wurden folgende Daten erhoben:

Tab. 3: Übersicht von Komplikationen und Nachoperationen, * p < 0,05

 

Gruppe A

Gruppe B

Brisement

1

3

offene Arthrolyse

-

1

partielle Meniskektomie

-

2

valgisierende Tibiakopfosteotomie

1

3

Wundheilungsstörungen

1

-

Knieinfekt

-

1

Summe

3

10*

Der präoperative TEGNER-Score betrug im Mittel 6,1 Punkte. Nach dem Unfall reduzierte sich dieser Wert auf durchschnittlich 1,6 Punkte. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung konnte das ursprüngliche Niveau nicht erreicht werden und lag im Mittel bei 4,5 Punkte.

Tab. 4: Mittlerer Tegner-Score und Minimum-Maximumwert. * p < 0,05 im Vergleich zu Gruppe A. (NU = zur Nachuntersuchung)

 

Gruppe A

Gruppe B

Gruppe A + B

vor dem Unfall

6,1 (1-8)

6,3 (1-9)

6,1 (1-9)

nach dem Unfall

1,8 (0-3)

1,7 (0-3)

1,6 (0-3)

zur NU

4,8 (2-7)

4,3 (1-6) *

4,5 (1-8)


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Der präoperative LYSHOLM-Score wurde zur Evaluierung routinemäßig erst Ende der 80-er Jahre eingesetzt, so dass ein Vergleich von prä- und postoperativen Daten nicht möglich ist. Der Mittelwert des LYSHOLM-Scores zur Nachuntersuchung betrug 72,3 Punkte mit einem Minimum– Maximumwert von 32-100 Punkten. Zwischen den Gruppen A und B gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede.

Tab. 5: Übersicht der Mittelwerte sowie Minimum- und Maximumwerte der einzelnen Kategorien im LYSHOLM-Score

 

Gruppe A

Gruppe B

Gruppe A + B

Hinken (5)

4,2 (3-5)

4,1 (3-5)

4,1 (3-5)

Stützen (5)

5 (5)

5 (5)

5 (5)

Treppensteigen (10)

5,8 (3-10)

5,4 (2-9)

5,5 (2-10)

Hocken (5)

2,6 (0-4)

2,8 (0-5)

2,75 (0-5)

Instabilität (30)

24,1 (10-30)

21,8 (10-30)

22,6 (10-30)

Schmerz (30)

20,8 (5-30)

21,3 (5-30)

21,7 (5-30)

Schwellung (10)

6,7 (2-10)

6,8 (2-10)

6,75 (2-10)

Atrophie (5)

3,8 (3-5)

3,6 (3-5)

3,8 (3-5)

Summe (100)

73 (46-100)

70,8 (32-96)

72,3 (32-100)


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Abb. 7: Prozentual maximal erreichte Punktzahl pro Einzelkriterium im Lysholm-Score für Gruppe A und B (n = 39)

Die größten Abweichungen von der Maximalpunktzahl waren in den Kriterien Treppensteigen und Hocken beobachtet worden. Diese Werte waren annähernd um die Hälfte reduziert. Dagegen zeigten die anderen untersuchten Kriterien nur etwa eine Reduktion um ¼ der maximal erreichbaren Punktzahl. Lediglich das Kriterium der Notwendigkeit von Gehhilfen (support) erreichte die volle Punktzahl bei allen Patienten.

Im IKDC Gesamtresultat erreichten unter Berücksichtigung der 4 Hauptkriterien (Patienteneinschätzung, Kniegelenksymptome, Bewegungs-umfang, Instabilität) 4 Patienten (10,3 %) ein normales (A), 17 Patienten (43,6 %) ein fast normales (B) Resultat. Das heißt nach IKDC-Kriterien konnten lediglich 53,9 % der Patienten ein akzeptables Ergebnis erreichen.

Die Kategorie C (abnormal) erreichten 13 Patienten (33,3 %) und Kategorie D (erheblich abnormal) 5 Patienten (12,8 %).

Zwischen den Vergleichsgruppen A und B gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede im Gesamtresultat (Abb. 8).


[Seite 28↓]

Abb. 8: Endresultat des IKDC Evaluationsschema ((A) – normal, (B) – fast normal, (C) – abnormal, (D) – erheblich abnormal)

Während in der Gruppe A 12 Patienten (62,9 %) ein normales oder fast normales Ergebnis erreichten, waren es in der Gruppe B insgesamt nur 9 Patienten (45 %).

Die differenzierte Betrachtung der Einzelkategorien zeigte für das Kriterium subjektive funktionelle Patientenselbsteinschätzung für 11 Patienten (28,2 %) die Kategorie A, für 16 Patienten (41 %) die Kategorie B und für 12 Patienten (30,8 %) die Kategorie C. Ein deutlich abnormal funktionierendes Kniegelenk (Kategorie D) wurde von keinem Patienten angegeben. Auch hier wurden keine signifikanten Unterschiede in den Gruppe A und B gefunden.

In der zusammenfassenden Symptomeinschätzung (Schmerz, Schwellung, giving-way) zeigten 17 Patienten (43,6 %) ein normales und 12 Patienten (30,8 %) ein fast normales Ergebnis. Jeweils 5 Patienten (12,8 %) erreichten die Kategorie C und D.

Die Ursachen für die nichtzufriedenstellenden Ergebnisse waren der Schmerz und rezidivierende Instabilitätsepisoden (partielles giving way). Insbesondere zeigte sich dies mit einem zahlenmäßigen Überwiegen in der Gruppe B.


[Seite 29↓]

Abb. 9: Schmerzeinschätzung im IKDC Evaluationsschema ((A) – normal, (B) – fast normal, (C) – abnormal, (D) – erheblich abnormal)

Für die Untergruppe Bewegungsumfang wurde für 5 Patienten (12,8 %) die Kategorie A und für 20 Patienten (51,3 %) die Kategorie B dokumentiert. Deutliche Einschränkungen der Beweglichkeit demonstrierten 14 Patienten (35,9 %), welche lediglich die Kategorie C erreichten.

Das Bewegungsausmaß zeigte in der Gruppe A für 15 Patienten (78,9 %), aber lediglich für 10 Patienten (50 %) der Gruppe B ein normales oder fast normales Resultat. Dieser Unterschied war statistisch signifikant (p < 0,05).

Es ist allerdings erforderlich auch dieses Gesamtresultat zu relativieren, in dem die Bewegungsrichtungen Extension und Flexion getrennt betrachtet werden (Tab. 6).


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Abb. 10: Bewegungsausmaß (Flexion und Extension) als Gesamtresultat im IKDC-Evaluationblatt ((A) – normal, (B) – fast normal, (C) – abnormal, (D) – erheblich abnormal)

Tab. 6: Aufteilung der Bewegungsdefizite für Extension und Flexion

 

Gruppe A

Gruppe B

Gruppe A + B

Extensionsdefizit

   

< 3°

2

6

8 (20,5 %)

3° – 5°

14

12

26 (66,6 %)

6° - 10°

2

3

5 (12,8 %)

>10°

-

-

-

Flexionsdefizit

   

< 5°

4

3

7 (17,9 %)

6° – 15°

10

10

20 (51,3 %)

16° - 25°

5

7

12 (30,8 %)

>25°

-

-

-


[Seite 31↓]

Die Mehrzahl der Patienten (66,6 %) zeigten Einschränkungen in der Extension im Bereich von 3°- 5°. Aber auch bei 5 Patienten (12,8 %) existierten markante Extensionsdefizite im Bereich von 6°- 10°.

Aus den Ergebnissen des Bewegungsumfanges wird ersichtlich, dass die Anzahl der Patienten mit einem physiologischen Bewegungsumfang extrem gering ist. Während die Extension noch zu weitesgehend akzeptablen Ergebnissen führte, war die Flexion bei immerhin 30,8 % der Patienten im Bereich von 16° – 25° eingeschränkt. Dies reflektierte auch die Unzu-friedenheit zahlreicher Patienten nicht mehr in die tiefe Hocke gehen zu können. Insbesondere von den weiblichen Patienten wurde dies als einschränkend angegeben.

Der instrumentelle Lachman-Test mit dem KT-1000 zeigte in der Seitendifferenz folgende Werte:

Tab. 7: Übersicht der Ergebnisse der instrumentierten Instabilitätsmessung in der Seitendifferenz mit Angabe der Min.-Max.-werte. Keine signifikanten Unterschiede.

 

Gruppe A

Gruppe B

Gruppe A + B

67N

0,91 (0 –2)

0,90 (0 - 2)

0,89 (0 – 2)

89 N

1,44 (1 –3)

1,32 (0 – 2)

1,34 (0 - 2)

134 N

2,3 (0 – 4)

2,2 (1 – 3)

2,30 (0 - 3)

manuell maximum

3,2 (2 –5)

2,9 (1-4)

2,89 (1 – 5)

Die Mehrzahl der Kniegelenke zeigten eine nur geringfügige ventrale Translation. Insgesamt 13 Patienten (33,3 %) erreichten eine ventrale Translation bis zu 2 mm und 26 Patienten (66,6 %) ein maximales Ausmaß von 3 – 5 mm entsprechend bezogen auf die unverletzte Gegenseite.

Der pivot shift-Test war bei 30 Patienten (76,9 %) negativ und bei 8 Patienten (20,5 %) einfach positiv (glide) und bei einem Patienten zweifach positiv (clunk).


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Abb. 11: Übersicht der Ergebnisse der instrumentierten Instabilitätsmessung für den manual maximum-Test hinsichtlich der Gruppenunterschiede. ((0 –2mmm) – normal, (3 – 5mm) – fast normal, (6 –10mm) – abnormal, (> 10mm) – deutlich abnormal)

Die Auswertung des Einbeinsprunges im Vergleich zur nichtoperierten Seite ergab einen Prozentbereich von 90–100 % für 7 Patienten (17,9 %), von 76-90 % für 21 Patienten (53,8 %), von 50-75 % für 8 Patienten (20,5 %) und weniger als 50 % für 3 Patienten (7,7 %). Unberücksichtigt bleibt bei dieser Auswertung, welche Seite das Sprungbein des Patienten ist. Die Mehrheit der Patienten (71,7 %) erreichten Längenwerte, die größer als 75 % der nichtbetroffenen Seite waren.

Der Vergleich der präoperativen und postoperativen Röntgenbilder zum Nachuntersuchungszeitpunkt zeigte eine Zunahme der Arthrose. Hierbei war vor allem das mediale Kompartiment in der Gruppe B betroffen. Das patellofemorale und das laterale femorotibiale Kompartiment waren nur unbedeutend von degenerativen Veränderungen gezeichnet.


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Tab. 8: Patellofemorale Osteoarthrose präoperativ und zum Zeitpunkt der Nachunter-suchung (NU).

 

Gruppe A

Gruppe A

Gruppe B

Gruppe B

 

präop

NU

präop

NU

patellofemoral

    

(A) normal

16

12

17

14

(B) fast normal (> 4 mm)

3

7

3

5

(C) abnormal (2-4 mm)

-

-

-

1

(D)deutlich abnormal (<2 mm)

-

-

-

-

Tab. 9: Femorotibiale Osteoarthrose des medialen Kompartments präoperativ und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung (NU).

 

Gruppe A

Gruppe A

Gruppe B

Gruppe B

 

präop

NU

präop

NU

femorotibial medial

    

(A) normal

18

7

19

1

(B) fast normal (> 4 mm)

1

10

1

9

(C) abnormal (2-4 mm)

-

2

-

10

(D) deutlich abnormal (<2 mm)

-

-

-

-

In der Gruppe A zeigten sich nur geringfügige degenerative Veränderungen des medialen Kompartiments im Vergleich zu den präoperativen Voraufnahmen. Nur 2 (10,5 %) von 19 Patienten hatten eine deutliche Gelenkspaltverschmälerung. Dagegen wiesen 10 (50 %) von 20 Patienten der Gruppe B einen erhebliche Verringerung des Gelenkspaltes auf. Dieser Unterschied war sowohl im zeitlichen Verlauf als auch gegenüber den Graduierungen der Gruppe A statistisch signifikant (p < 0,05). Patienten (12 von 39) mit einer Gelenkspaltreduktion und Osteophytenbildung hatten signifikant (p = 0,003) mehr Kniegelenkschmerzen als die Patienten (27 von 39) mit normalen und fast normalen Befunden.


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Tab. 10: Femorotibiale Osteoarthrose des lateralen Kompartments präoperativ und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung (NU).

 

Gruppe A

Gruppe A

Gruppe B

Gruppe B

 

präop

NU

präop

NU

femorotibial lateral

    

(A)normal

19

17

19

15

(B) fast normal (> 4 mm)

-

2

1

5

(C) abnormal (2-4 mm)

-

-

-

-

(D) deutlich abnormal (<2 mm)

-

-

-

-

Insgesamt zeigten zur Nachuntersuchung 13 Patienten (33,3 %) erhebliche osteoarthrotische Veränderungen des Kniegelenkes.

Abb. 12: a, b: Postoperatives Röntgenbild 15 Jahre nach vorderer Kreuzbandplastik. Fehlpositionierung beider Bohrkanäle, jeweils zu weit ventral. Erhebliche osteoarthrotische Veränderungen in allen Kompartimenten.

Präoperativ betrug der Patellahöhenindex nach BLACKBURN/PEEL (1977) an den Kreuzband verletzten Kniegelenken 0,79 (+/- 0,16) (Gruppe A - 0,78 (+/- 0,12); Gruppe B – 0,81 (+/- 0,11) und postoperativ zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 0,67 (+/- 0,23) (Gruppe A - 0,70 (+/- 0,14); Gruppe B – 0,66 (+/- 0,11). Es bestand eine Tendenz [Seite 35↓]zur Patella baja, dieser Unter-schied war aber genau wie die Gruppenunterschiede statistisch nicht signifikant.

Der Interkondylendachwinkel der Patienten beider Untersuchungsgruppen betrug im Mittel 32° (+/- 5,6°) mit einem Minimal- und Maximalwert von 24° und 40°.

Die Bestimmung des Zentrums des femoralen Bohrkanals in der Methode nach BERNARD und HERTEL (1996) ergab für die Strecke a (Abstand von der dorsalen Kondylenkante) eine mittlere Distanz bezogen auf die Gesamtlänge der Interkondylärgrube von 43,4 % (+/- 10,9 %) (Min.–Max. 24,4 % - 59,2 %). Nur 2 Patienten hatten ihre Bohrkanäle im anatomischen Idealbereich von ~25 %. Alle anderen Bohrkanäle waren zu weit ventral positioniert.

Abb. 13: Lage des femoralen Bohrkanals von der Kondylenhinterkante in Prozent bezogen auf die Gesamtlänge der Interkondylengrube

Der Abstand der Strecke b bezogen auf die Gesamthöhe der Interkondylärgrube ergab im Mittel 20,8 % (+/- 5,1%) (Min.–Max. 12,5 % - 30,4 %). Die Höhe des femoralen Bohrkanals war für 8 Patienten (20,5 %) im empfohlenen Bereich von
~25 % nach BERNARD und HERTEL (1996).


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Abb. 14: Lage des femoralen Bohrkanals von der Kondylenoberkante in Prozent bezogen auf die Gesamthöhe der Interkondylengrube

Das Zentrum des tibialen Bohrkanals wurde anhand von seitlichen Röntgenaufnahmen in der Technik nach STÄUBLI und RAUSCHNING (1994) ausgemessen. Der Mittelwert des Bohrkanalzentrums bezogen auf den Sagittaldurchmesser der Tibia lag bei 35,6 % (+/- 8,8 %) (Min. – Max. 25,7 % -
52,8 %).

Abb. 15: Lage des tibialen Bohrkanalzentrums (XC) an der Gelenkfläche in Prozent bezogen auf den Sagittaldurchmesser (XO) des proximalen Tibiaplateaus


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Die Röntgenanalyse zeigte, dass lediglich 6 Patienten (15,4 %) ihr Bohrkanalzentrum in der Nähe der anatomischen Insertion von 44 % hatten. Die Mehrzahl der operierten Patienten wiesen eine zu weit ventrale Positionierung des tibialen Bohrkanals auf.

Der Impingement-Index nach JÄGER (2000) ergab im Mittel einen Wert von 1,09 (+/- 0,26) (Min.-Max. 0,54 – 1,63). Die Einzelanalyse zeigte bei 11 Patienten (28,2%) einen Wert <1, was als Hinweis für ein Transplantatimpingement zu bewerten ist.

Zur Erfassung des Kniegelenkschmerzes und vor allem des vorderen Knieschmerzes nach Transplantatentnahme aus der Patellarsehne wurde eine VAS-Methode eingesetzt. Auf die Frage: „Wie oft schmerzt Ihr Knie?“ markierten die Patienten auf einer Skala von 100 mm im Mittel 42,4 mm (+/- 24,3 mm). Etwa gleich hoch wurde die Frage: „Haben Sie Schmerzen beim Treppensteigen“ mit einem Mittelwert von 46,2 mm (+/-30,9 mm) angekreuzt.

Die Frage: „Schmerzt Ihr Knie im sitzen?“ wurde im Durchschnitt mit 23,6 mm (+/- 22,2 mm) beantwortet. Dagegen wurde für die Frage: „Haben Sie Schmerzen beim Kniestand?“ mit durchschnittlich 68,1 mm (+/- 20 mm) markiert. Hierbei deckte die gezielte Untersuchung nach dem Geschlecht weitaus höhere Schmerzwerte für die weiblichen Individuen als für die männlichen Individuen auf.

Es lässt sich aus diesen Ergebnissen ablesen, dass der Knieschmerz weitaus ausgeprägter vorhanden ist als er in jedem Nachuntersuchungs-Score aufgezeigt wird. Insbesondere der Kniestand wurde als schmerzhaft von den Patienten angegeben.

Hinsichtlich der subjektiven Einschätzung der Kniegelenksstabilität wurde für die Frage: „Ist Ihr Knie locker?“ eine mittlere VAS Bewertung von 55,5 mm (+/- 40 mm) angegeben. Die Frage: „Haben Sie Probleme mit ihrem operierten Kniegelenk bei Drehungen?“ ergab im Mittel 69,1 mm (+/- 32,7 mm). Auch die Frage: „Haben Sie Probleme beim abrupten Stop oder Richtungswechsel während des Joggens oder Gehens?“ zeigte im Mittel eine Einschätzung von 52 mm (+/- 38,4 mm).

Auch die subjektive Erfassung ausgewählter Fragen zur Stabilität und Funktionalität demaskieren vorhandene Defizite. Die dokumentierten Qualitäten der Patienten auf einen VAS Strahl liegen bei den ausgewählten Fragen jeweils über 50 % der Skalierung. Aus diesen Befunden ist die Bedeutung derartiger sensitiver Erfassungsmethoden zu unterstreichen. Sie ermöglichen den Patienten eine Selbsteinschätzung die in ähnlicher Form durch keinen Score dokumentiert werden kann.


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2.6  Diskussion der klinischen Resultate

Die vorliegende retrospektive Studie besitzt das längste Nach-untersuchungsintervall, welches jemals nach vorderen Kreuzbandplastiken publiziert wurde. Alle Daten wurden nach anerkannten Kriterien aufgearbeitet und systematisch ausgewertet. Insbesondere um eine Aussage zur langfristigen Entwicklung der Kniegelenkstabilität und der Arthroseentwicklung zu geben, sind Langzeituntersuchungen sehr wertvoll. Die Bedeutung dieser Arbeit liegt nicht nur in der Länge des Nachuntersuchungszeitraumes von durchnittlich 13,8 Jahren, sondern vor allem auch darin, dass zwei Untersuchungsgruppen verglichen wurden, die einen unterschiedlichen operativen Aufwand hatten.

Nachteilig in dieser Studie ist die Tatsache, dass das Patientenkollektiv recht klein ist und das operative Techniken und Rehabilitationsprogramme angewandt wurden, die heutzutage überholt und durch neue Verfahren und Strategien abgelöst wurden.

Der Vergleich mit den international publizierten Langzeituntersuchungen gestaltet sich schwierig, da keine einheitlichen Evaluierungskriterien eingesetzt wurden. Im Rahmen eine Literaturrecherche des NLM (National Library of Medicine) konnten 20 Langzeituntersuchungen mit einer minimalen Beobachtungszeit von 5 Jahren nach autologen Kreuzbandplastiken gefunden werden. Von diesen 20 Arbeiten erfüllen aber nur 6 Arbeiten die Grundlagen für eine objektive Vergleichbarkeit. Alle diese Publikationen wurden nach 1997 veröffentlicht und enthalten den einzig international anerkannten Nachuntersuchungsbogen (IKDC) für Kniebandoperationen. Alle anderen Arbeiten enthalten nur bruchstückhafte Daten, welche zum Vergleich genutzt werden können. Welche Schwierigkeit für die Vergleichbarkeit von differenten Evaluierungskriterien bestehen wurde bereits 1991 von BOLLEN und SEEDHOM beschrieben.

Obwohl eine festgelegte Empfehlung (HEFTI et al. 1993) für die Inhalte von Nachuntersuchungen existiert, sollte in jedem Fall kritisch hinterfragt werden, ob das ermittelte Gesamtresultat eines Individuums auch die tatsächliche subjektive Zufriedenheit und Leistungsfähigkeit des Patienten nach einer vorderen Kreuzbandoperation wiederspiegelt. Es ist durchaus möglich, dass Nachuntersucher etwas messen, was der Patient nicht fühlt und umgekehrt, der Patient etwas fühlt, was ein Nachuntersucher nicht messen kann (LABS und PAUL 1997).

Um der subjektiven Einschätzung des Patienten besser gerecht zu werden hat sich die Nutzung von Visuellen Analog Skalen (VAS) bewährt (FLANDRY et al. 1991, HÖHER et al. 1995). Auch in der eigenen Nachuntersuchung wurde aus diesem Grund zur besseren Einschätzung der Befindlichkeit der Patienten eine VAS-Analyse eingesetzt.


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Der Vergleich der ermittelten Resultate im IKDC Evaluationblatt mit denen in der Literatur verdeutlicht, dass die eigenen Ergebnisse ein erheblich schlechteres Outcome für die Kategorie A und B mit 53,9 % im Vergleich zu 77 % AGLIETTI et al. (1997), 76,2 % JOHMA et al. (1999a), 80 % HERTEL et al. (1999), 78,9 % POKAR et al. (2001) und 85,3 % JÄRVELÄ et al. (2001) zeigte. Die eigenen Ergebnisse wurden maßgeblich schlecht durch persistierende Schmerzen und Bewegungseinschränkungen geprägt. Als Ursachen hierfür können die längere Nachuntersuchungszeit mit einem progredienten Arthoseschmerz, die zum damaligen Zeitpunkt angewandte offene Operationstechnik, die signifikante Fehlpositionierung der Bohrkanäle, die Fixierung des Transplantes in einer zu starken Beugestellung des Kniegelenkes und die prolongierte Immobilisation des operierten Gelenkes diskutiert werden. Mit Sicherheit wird das Endergebnis multifaktoriell bestimmt und die Validierung der Einzelfaktoren ist nicht möglich.

15 – 20 Jahre nach einer unversorgten vorderen Kreuzbandverletzung entwickeln 70 % der Patienten eine Arthrose. Dieser Prozess ist mitunter sehr langsam und kann in einigen Fällen in seiner Progression stagnieren (GILLQUIST und MESSNER 1999). Auch nach genähten vorderen Kreuzbandverletzungen wurden leichte bis mittelgradige osteoarthrotische Veränderungen bei 84 % der Patienten nach 20-jährigem Verlauf beobachtet. Bemerkenswert in dieser Studie von MALETIUS und MESSNER (1999) war, dass im Vergleich zu den 12 Jahres Ergebnissen eine Zunahme der Arthroserate von 32 % zu beobachten war.

Nach vorderem Kreuzbandersatz wurde im Mittel 13,8 Jahre nach der Operation bei 33 % der Patienten bedeutsame arthrotische Veränderungen gesehen. Auch in anderen Langzeitstudien nach vorderem Kreuzbandersatz wurde über eine ähnlich hohe Arthroseentwicklung berichtet (JÄGER et al. 2000, JOMHA et al. 1999a, PATEL et al. 2000). In den eigenen Ergebnissen wiesen Patienten mit Gelenkspaltreduktionen und Osteophytenbildung signifikant mehr Kniegelenkschmerzen auf. Diese vermehrte Arthroseentwicklung zeigte einen direkten Zusammenhang zu den durchgeführten Meniskusresektionen.

Die bedeutende Rolle der Menisken in der Kraftübertragung und der Protektion des Gelenkknorpels konnte experimentell (FUKUBAYASHI und KUROSAWA 1980, WALKER und ERKMAN 1975) und in zahlreichen klinischen Studien durch eine hohe Inzidenz radiologischer osteo-arthrotischer Veränderungen nach offenen Meniskektomien (FAIRBANK 1948, JOHNSON et al. 1974, JÖRGENSEN et al. 1987, TAPPER und HOOVER 1969) belegt werden.


[Seite 40↓]

Andererseits konnte nachgewiesen werden, dass eine Meniskusrefixation die Entwicklung einer Osteoarthrose langfristig protektiv entgegenwirken kann (JÄGER et al. 2000).

Im Gegensatz hierzu zeigten ROCKBORN und MESSNER (2000) in einer vergleichenden Studie, 7 und 13 Jahre nach offener Meniskusnaht und Meniskektomie, dass nach 7 Jahren die radiologisch messbare Gelenkspaltreduktion in der Meniskektomiegruppe signifikant erhöht war, aber nach 13 Jahren keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in der Entwicklung der Osteoarthrose vorhanden waren. Zu den gleichen Ergebnissen kamen auch JÄRVELÄ et al. (2001) in ihrer vergleichenden Studie 5 – 9 Jahre nach vorderem Kreuzbandersatz mit und ohne partieller Meniskusresektion.

Die eigenen Daten konnten diese Aussagen nicht bestätigen, da eine signifikante Zunahme der degenerativen Veränderungen, insbesondere des medialen Kompartiments nach Meniskektomie, festgestellt wurde. Der Einfluss verschiedener Variablen muß in diesem Fall berücksichtigt werden. So war der Zeitpunkt der operativen Stabilisierung in beiden Gruppen signifikant unterschiedlich. Während es sich in der Gruppe A um akute und frühsekundäre Versorgungen handelte, waren es in der Gruppe B chronische Instabilitäten. Auch das Alter der Gruppen zum Operationszeitpunkt zeigte, dass die Patienten der Gruppe A biologisch signifikant jünger waren. Obwohl radiologisch präoperativ keine signifikanten degenerativen Unterschiede in den Versorgungsgruppen zu objektivieren waren, spricht für die fortgeschrittene intraartikuläre Binnenschädigung der hohe Anteil an sekundären Meniskusschäden, die mit einer erhöhten Knorpelbelastung vergesellschaftet sind. Im Weiteren ist zu berücksichtigen, dass alle Meniskusresektionen in einer offenen Technik durchgeführt wurden, diese sind weitaus aggressiver, insbesondere für Hinterhorn- und Korbhenkelläsionen als arthroskopische Techniken (BERGSTROM et al. 1984, NOTHERMORE-BALL et al. 1983, SIMPSON et al. 1986).

Neben der Resektionstechnik ist auch die Rissform, die Risslokalisation, die Resektiongröße und das Geschlecht der Patienten von entscheidendem Einfuss auf sekundäre Knorpelschäden und Osteoarthroseentwicklung des Kniegelenkes (ROCKBORN und GILLQUIST 1995, ROOS et al. 2001).

Die Kniegelenkbeweglichkeit der nachuntersuchten Patienten ist als extrem schlecht einzuschätzen. 20,5 % der Patienten hatten Streckdefizite < 3°, 66,6 % von 3°-5° und 12,8 % von 6°-10°. Beugedefizite wurden < 5° bei 17,9 %, von 6°-15° bei 51,3 % und von 16°-25° bei 30,8 % der Patienten gesehen. Sowohl im Standarduntersuchungsbogen der IKDC als auch im Lysholm-Score erzielte das [Seite 41↓]Kriterium Beweglichkeit die schlechtesten Resultate. Dabei entspricht im IKDC Bogen das schlechteste Ergebnis dem Gesamtresultat. Im Lysholm-Score erhält das Kriterium Tiefkniebeuge lediglich 5% der möglichen Gesamtpunkte und hat demzufolge nur einen geringfügigen Wert auf das Endresultat.

In der Literatur berichtete AGLIETTI et al. (1997) lediglich über Extensionsdefizite < 3° bei 73 % von 3°-5° bei 22 % und von 6°-10° bei 4 % der Patienten. Beugeverluste wurden in einem noch geringeren Umfang beobachtet. Bis < 5° bei 97 % und 6°-10° bei 3 % seiner Patienten. HERTEL et al. (1999) gab Extensionsverluste < 3° bei 47 % und von 3°-5° bei 47 % der Patienten in seiner Nachuntersuchung an. Beugeverluste waren ebenfalls zu vernachlässigen mit < 5° bei 80 % und von 6°-10° bei 13 % der Patienten.

Der Verlust der physiologishen Beweglichkeit hat eine erhebliche Konsequenz für die Funktionalität eines operierten Kniegelenkes. Es resultieren hieraus vor allem statische und muskuläre Fehlbelastungen, die wiederum einen Einfluss auf den chondrosynovialen Stoffwechsel und der sekundären Knorpelschädigung sowie der Arthroseentstehung haben.

Die Ursachen für die ernüchternen Resultate der eigenen Nachuntersuchung sind nicht nur in der prolongierten Rehabilitation zu suchen, sondern vor allem in der Fehlpositionierung des femoralen und tibialen Bohrkanals und der zu starken Beugestellung während der Transplantatfixation zu sehen.

Die zur damaligen Zeit favorisierte postoperative Ruhigstellung im Gipsverband in einer Kniebeugestellung von 20° für 6 Wochen hatte häufig die Folge eines Streckverlustes. Es kam zu einer Verkürzung der Beugemuskulatur und der dorsalen Kapsel. Auch Verwachsungen im vorderen Kompartiment oder die Bildung von Pseudotumoren (JACKSON und SCHAEFER 1991) wurden als Ursache für eine Streckhemmung angeschuldigt. Es folgten langwierige Rehablitationsproceduren und gegebenenfalls Manipulationen unter Narkose oder Arthrolyseoperationen.

Erst die bahnbrechenden Arbeiten von BURRI et al. (1973, 1974) und SHELBOURNE und NITZ (1990) gaben die wissenschaftliche Grundlage und führten zum Übergang von der frühfunktionellen und später sogar zur aggressiven Rehabilitation.

Die methodisch bedingte vorsichtige Rehabilitation ist nur eine Determinante für postoperative Bewegungseinschränkungen. ASHIMA et al. (1996) und BYLSKI-AUSTROW et al. (1990) konnten in ihren Arbeiten eindeutig zeigen, dass VKB-Transplantate, die in einem zu hohen Flexionswinkel fixiert werden sowohl zur Transplantatschädigung in der Vollstreckung als auch zu einer Strecklimitierung führen können. Alle nachuntersuchten Plastiken wurden in einem Beugewinkel von 30-45° [Seite 42↓]fixiert. Auch hier lag ein weiterer methodischer Fehler vor der entweder zur Transplantatlockerung oder zum Streckverlust geführt hat. Es sei an dieser Stelle bemerkt, dass Lockerungen nicht beobachtet wurden und in diesem Zusammenhang die Extensionsverluste im Vordergrund standen.

Gegenwärtig ist eine Transplantatfixierung in Extensionsnähe allgemein anerkannt und operativer Standard. Lediglich bei Verwendung der All-inside-Technik, die erstmals von MORGAN (1995) beschrieben wurde, muss operationstechnisch bedingt die Fixierung des Transplantates in mindestens 120° Kniebeugung erfolgen.

Ziel jeder vorderen Kreuzbandplastik ist die Wiederherstellung der physiologischen Kinematik und funktionellen Stabilität des Kniegelenkes. Die anatomische Lage der Bohrkanäle hat hierbei den größten Einfluss auf das klinische Resultat.

Die Isometrie ist eine idealisierte Vorstellung von Längengleichheit einzelner Faseranteile während des gesamten Bewegungsumfanges. Nach HEFZY et al. (1989) sowie GRAF und UHR (1988) wird eine Längenänderung von maximal 2 mm im gesamten Mobilisationsbereich als funktionelle Isometrie definiert. Der Verlauf der Fasern des vorderen Kreuzbandes ist jedoch nicht isometrisch, es besteht ein Querlockerungsmuster der Faseranteile im Bewegungsablauf des Kniegelenkes, wobei das posterolaterale Bündel eine deutlich stärkere Lockerungsbewegung als das anteromediale Bündel aufweist.

Aus funktioneller Sicht wird bei der plastischen VKB-Versorgung das anteromediale Bündel rekonstruiert. In Extensionsnähe sind die Fasern vor allem in Innenrotationsstellung am stärksten angespannt (HERTEL 1989).

Der Begriff der Isometrie wird heutzutage kaum noch verwendet, da er nicht dem realisierbaren Ziel einer Rekonstruktion entspricht. Isometriemessungen zeigten eine schlechte Korrelation mit den Spannungen im Transplantat in Kadaverstudien (FLEMING et al. 1993, MORGAN et al. 1995) und in in-vivo Studien (FLEMING et al. 1994).

Die Annährung an die Wirklichkeit kann nur durch eine Kompromisslösung umgesetzt werden und hierfür haben sich die Begriffe anatomisch oder anatomometrisch bewährt (AMIS und JACOB 1998). Das Auffinden der entsprechend adäquaten Bohrkanäle bereitete in der Vergangenheit große Schwierigkeiten und das Vorstellungsvermögen von der idealen Lokalisation divergierte stark (KOHN et al. 1998).

Auch die Einführung von Zielgeräten mit recht unterschiedlichem Design konnte die hohe Fehlplatzierungsrate nicht verringern. Jedes Zielgerät in der Hand eines Operateurs ist nur so gut wie es eingesetzt wurde. Auch die Einführung von arthroskopischen Techniken und der transtibialen femoralen Bohrkanalanlage führte zu zahlreichen Fehlplatzierungen (HOWELL et al. 1999). Die Folgen einer nicht anatomometrischen Platzierung sind [Seite 43↓]Transplantatlockerung, Notch- oder Wallimpingement, Überspannung (overconstraint) des Transplantates mit Transplantatschädigung, Bewegungseinschränkungen und schließlich eine Zunahme der Revisionseingriffe (HOWELL 1998).

Verschiedene Studien zeigten, dass ein weit hinten liegender femoraler Bohrkanal, mit seinem Bohrkanalzentrum 4-5 mm vor der over the top Position, die geringsten Längenänderungen des Transplantates während der Vollstreckung besitzt (BRADLEY et al. 1988, HEFZY et al. 1989, HOOGLAND und HILLEN 1984, SAPEGA et al. 1990).

Die Lage des tibialen Bohrkanals wurde in der Vergangenheit durch die Chirurgen unterschätzt. Zum einen haben experimentelle Untersuchungen gezeigt, dass die Tolerabilitätsgrenzen für Transplantatlängenänderungen weitaus größer sind als femoral (SAPEGA et al. 1990) und zum anderen gelingt eine direkte Visualisierung der Kontaktzone zwischen dem Transplantat und dem Dach der Fossa intercondylica während der Operation nicht (HOWELL 1998). Erst extensive radiologische Untersuchungen deckten die große Variabilität des Kondylendachwinkels im Bereich von 23-60° auf (AMIS und JACOB 1998, HOWELL und BARAD 1995, SCUDERI 1993). Ein Transplantat sollte direkt parallel zum Verlauf des Interkondylendaches in maximaler Kniegelenkextension liegen. Der Winkel des Interkondylendaches und die Lage des tibialen Bohrkanals haben somit maßgeblichen Einfluss, ob ein Transplantat den Knochen berührt (Roofimpingement) und dadurch potentiell geschädigt wird. Die Bezeichnungen „unforgiving“ und „forgiving“ Kniegelenk können genutzt werden um zu beschreiben, wie die Lage des tibialen Tunnels ein Transplantat in Abhängigkeit des Interkondylendachwinkels affektiert.

Die radiologische Evaluierung der Bohrkanallage zeigte beeindruckend die hohe Rate an Fehlplatzierungen. Insgesamt nur 2 von 39 Patienten hatte eine ideale Lage in der Graduierung nach BERNAD und HERTEL (1996). Wenn die Toleranzgrenze auf des Bohrkanalzentrums auf 30 % von der dorsalen Kante der Interkondylärgrube erhöht wird, heißt dies, dass 85 % der femoralen Bohrkanäle zu weit ventral angelegt wurden. Eine ähnliche hohe Fehlplatzierung wurde für die Lage des tibialen Bohrkanals beobachtet. In Anlehnung an die Berechnungen von STÄUBLI und RAUSCHNING (1994) erreichten nur 6 Patienten (15,4 %) die anatomisch ideale Position.Auch der Imingement-Index nach JÄGER (2000) korrelierte mit dem Extensionsverlust.

Für die mitunter nicht immer einfache Ausmessung der Bohrkanallagen stehen inzwischen zahlreiche Empfehlungen und Methoden sowohl femoral (AGLIETTI et al. 1995, AMIS et al. 1994, BERNAD und HERTEL 1996, HARNER et al. 1994, SOMMER et al. 2000) als auch tibial (HOWELL und CLARK 1992, KHALFAYAN et al. 1996, LINTNER et al. 1996, STÄUBLI und RAUSCHNING 1994) zur Verfügung.


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Hinsichtlich der metrischen Angaben divergieren die empfohlenen Daten lediglich in Hinblick auf die Bezugsgröße der eingesetzten Methode. Voraussetzung für die Reproduzierbarkeit ist eine hohe Röntgenqualität mit einer standardisierten streng seitlichen Projektionsebene. KLOS et al. (2000) zeigte in seiner radiologischen Untersuchung, dass insbesondere die femorale Bohrkanalbestimmung in der Messmethode nach AMIS et al. (1994) bei suboptimaler Röntgenprojektion die geringsten Messfehler aufwies.

Die ermittelten Stabilitätswerte sowohl für die KT-1000 Messung als auch die dynamische Untersuchung des pivot shift Tests waren für die nachuntersuchten Patienten als sehr gut einzuschätzen. Insgesamt 33 % der Patienten lagen im manuell maximum Test in der Seitendifferenz unter 2mm und 66 % im Bereich zwischen 3-5 mm. Im Vergleich mit der Literatur liegen diese Werte nur geringfügig unter denen von GRONTVEDT et al. (1996), SHELBOURNE und STUBE (1997), HERTEL et al. (1999) angegebenen.

Die erreichten Stabilitätswerte werden erheblich relativiert wenn man gleichzeitig die stark eingeschränkte Beweglichkeit der Kniegelenke betrachtet. Letztlich sollte kein Stabilitätsgewinn nach vorderer Kreuzbandrekonstruktion auf Kosten der Beweglichkeit resultieren.

Die subjektive funktionelle Patientenselbsteinschätzung erreichte im IKDC Standarduntersuchungsbogen für 27 Patienten (69,5 %) ein normales oder fast normales Resultat. Ein noch besseres Resultat war überraschenderweise in der zusammenfassenden Symptomeinschätzung (Knieschmerz unter Aktivität, Knieschwellung, giving-way) ermittelt worden, denn 29 Patienten (74,4 %) erreichten die Kategorie A und B. Bei genaueren Hinterfragen wurde aber spontan von vielen Patienten ein retropatellärer Knieschmerz angegeben.

Die radiologische Auswertung des Patellahöhenindex nach BLACKBURN und PEEL (1977) zeigte tendenziell eine Zunahme des Patellatiefstandes, dieser war allerdings nicht signifikant. Auch die Veränderungen des Femoro-patellargelenkes zeigten keine signifikanten Zunahmen der degenerativen Veränderungen zum Nachuntersuchungszeitpunkt. Aber alle Patienten hatten bei der klinischen Untersuchung ein retropatelläres Krepitieren und 21 Patienten (53,8 %) hatten ein störendes Taubheitsgefühl im vorderen Kniebereich.

Zahlreiche, für den Patienten im ersten Moment nicht relevante Faktoren werden allerdings aufgrund der Kürze der Fragen und den geringen Antwortoptionen im IKDC-Standarduntersuchungsblatt nicht berücksichtigt. Als äußerst nützlich hat sich hierfür die Ergänzung der VAS-Methode zur Demaskierung von Defiziten gezeigt. Die Vorteile [Seite 45↓]eines VAS-Fragebogen liegen nach HÖHER et al. (1995) in der zeitsparenden und universellen Anwendbarkeit bei unterschiedlichen Kniebinnenschädigungen und seiner Untersucherunabhängigkeit. Allerdings wird der visuellen analog Skala eine Tendenz zur Bewertung im zentralen Drittelbereich vorgeworfen (KELLER et al. 1993). Dies konnte in den eigenen Untersuchungen bestätigt werden.

Nimmt man die Frage: „Wie oft schmerzt Ihr Knie?“ so zeigte der Mittelwert 42,4 mm. Gleiches gilt für die Frage: „Haben Sie Schmerzen beim Treppensteigen Knieschmerzen beim Treppensteigen?“ mit 46,2 mm. Aber die Frage: „Haben Sie Schmerzen beim Kniestand?“ zeigte mit im Mittel 68,1 mm eine deutlich höhere Schmerzbewertung. Zusätzlich ließen sich eindeutige Geschlechtsunterschiede herausarbeiten. Insbesondere Frauen mit einer geringen subkutanen Fettschicht und Tätigkeiten mit Bodenkontakt (z.B. Kindergärtnerin) beklagten einen erheblichen vorderen Knieschmerz.

Das Problem der Entnahmemorbidität nach Kreuzbandplastik mit dem Patellarsehnentransplantat wird recht kontrovers diskutiert. Die Literatur-angaben über persistierende Schmerzen im Bereich der Entnahmestelle liegen zwischen 19-60 % (MARDER et al. 1991, POVACZ et al. 1997, SACHS et al. 1989, SHAEFER und TIBONE 1993).

Die Ursache des vorderen Knieschmerzes ist wahrscheinlich multifaktoriell. Gegen die Annahme, dass die Transplantatentnahme alleine oder hauptsächlich für die Entwicklung vorderer Knieschmerzen verantwortlich ist, spricht, dass auch nach Verwendung von Allografts (NOYES und BARBER-WESTIN 1996, ROBERTS et al. 1991), von Semitendinosus-/Gracilissehnen (MARDER et al. 1991) oder bei Transplantatentnahmen von der Gegenseite (BRÜCK et al. 1998, RUBENSTEIN et al. 1994) Beschwerden beschrieben wurden, die nicht auf die Gewinnung der Patellarsehne zurückzuführen sind.


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2.7  Zusammenfassung

Zusammenfassend lassen sich aus den Ergebnissen der Langzeit-nachuntersuchung folgende Aussagen ableiten. Die Ergebnisse sind im Vergleich mit anderen klinischen Langzeitstudien deutlich schlechter. Hauptursachen hierfür sind operativ-technische Fehler, wie Fehlpositionierung der Bohrkanäle und die Fixierung der Transplantate in einer zu hohen Kniebeugestellung. Die Folge waren signifikant schlechte Bewegungsausmaße sowohl in der Streckung als auch in der Beugung. Insbesondere bei zu weit ventral positionierter femoraler Bohrkanalanlage resultierte ein erhebliches Beugedefizit mit Stressbelastung auf das femorotibiale Kompartiment, ähnlich einem Nußknackerphänomen. Bei zu weit ventral positioniertem tibialen Bohrkanal wurde eine signifikante Verringerung der Extension beobachtet. Der Impingement-Index nach JÄGER (2000) erwies sich als valider Parameter zur Vorhersage eines Streckdefizits. Der Gruppenvergleich konnte eindeutig eine erhöhte Arthroseentwicklung nach Meniskusresektionen belegen. Eine frühe vordere Kreuzbandrekonstruktion erscheint zur Protektion weiterer Kniebinnenschäden (Meniskus, Knorpel) der Rekonstruktion einer chronischen Kniegelenkinstabilität überlegen. Auch wenn messbare radiologische Verände-rungen des Femoropatellargelenkes nicht nachzuweisen waren, zeigte die VAS-Methode einen hohen Anteil an vorderen Knieschmerz nach einer mittleren Nachuntersuchungszeit von 13,8 Jahren. Hierbei lag eine eindeutige Ge-schlechtsspezifität vor. Die wiedererlangte Gelenkstabilität wird durch per-sistierende Schmerzen und den hochgradigen Bewegungsverlust als nicht gewinnbringend eingeschätzt. Sowohl die zum damaligen Zeitpunkt allgemein anerkannte Operationstechnik als auch die postoperative Rehabilitation ist zeitlich überholt und entspricht nicht den gegenwärtigen internationalen Standards.


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2.8  Klinische Schlussfolgerungen

Die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes sollte mit einem zeitgemäßen minimierten Verfahren (Mini-open, arthroskopisch) erfolgen.

Eine frühsekundäre Versorgung ist der spätsekundären Operation zum Schutz der Kniebinnenstrukturen und zum Erhalt der Reserve-stabilisatoren vorzuziehen.


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03.08.2005