Lau, Susanne: Die Entwicklung des kindlichen Asthma bronchiale unter der besonderen Berücksichtigung der Innenraumallergen-Exposition

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Kapitel 4. Diskussion

4.1 Quantifizierung von Innenraumallergenen im deutschen Raum

Die Majorallergene der Hausstaubmilben Dermatophagoides pteronyssinus und farinae sowie auch das Majorallergen der Katze Fel d 1 sind ubiquitär in Deutschland zu finden. In den Teppichstaubproben der MAS-Kinder konnten während der ersten 2 Lebensjahre bei 88% der Haushalte Milben- und bei 83% der Haushalte Katzenallergene nachgewiesen werden. Die Konzentrationen schwanken in einem mehrere Logarithmen umfassenden Bereich, wie auch anderenorts beschrieben (Platts-Mills 1997, Wickman 1991). Im Falle des Katzenallergens haben wir im Feststaub sicher nur einen Bruchteil der Gesamtexposition erfasst (Platts-Mills 1997), da der Großteil des Allergens Fel d 1 in der Luft verbleibt und nicht sedimentiert. Daher korrelieren Allergenkonzentration in Luft- und Feststaubproben nicht immer (Bollinger 1998).

Die höchsten Milbenallergenkonzentrationen finden sich in Matratzen, sie liegen um den Faktor 10 höher als auf Teppichen (Medianwerte der Summe Der p 1+Der f 1: 5000 ng/g auf der Matratze versus 480 ng/g auf dem Teppich, Zeitpunkt 5. Geburtstag MAS). Für Matratzen liegen die Medianwerte für die Summe der beiden Majorallergene um den Faktor 10 niedriger als in Hochexpositionsregionen wie England oder Australien (Sporik 1990, 1998). Hinsichtlich der Belastung auf Teppichböden liegen die in der MAS-Studie gefundenen Allergenkonzentrationen für Milbe und Katze sogar um den Faktor 100 niedriger, entsprechen aber den Expositionswerten einer holländischen prospektiven Präventionsstudie (Brunekreef, unveröffentlicht). Es zeigte sich eine Korrelation zwischen den Allergenkonzentrationen in Teppich- und Matratzenstaub, die besser für die Hausstaubmilben- als für die Katzenallergenmessungen war (r=0,67 für Milbenallergenmessungen; r=0,33 für Katzenallergenmessungen, p<0,01), entgegen den Beobachtungen einer französischen Arbeitsgruppe (Pauli 1997). Zwar ergab sich für Der p 1- und Der f 1-Werte keine Korrelation, dies liegt an den etwas unterschiedlichen Anforderungen hinsichtlich optimaler Wachstumsbedingungen der beiden Spezies und entspricht den Beobachtungen aus der holländischen PIAMA-Studie (Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy). Dahingegen zeigen die Konzentrationen der Gruppe 2 Milbenallergene und der Gruppe 1 Milbenallergene (Der p 1, Der f 1) zwar eine gute Korrelation (r=0,83), Gruppe 2-Konzentrationen sind aber 6-10fach niedriger als Gruppe 1-Konzentrationen. In Japan beispielsweise finden sich diese Unterschiede nicht so ausgeprägt (Sakagushi 1999). Die unterschiedlichen Konzentrationen und Verteilungsmuster lassen sich am ehesten auf die unterschiedlichen Umgebungsbedingungen zurückführen: in England und


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Australien finden wir für Hausstaubmilben günstigere klimatische Bedingungen mit einer erheblich höheren relativen Luftfeuchtigkeit und in Australien auch gleichbleibend höhere Temperaturen. In Berlin mit seinem Kontinentalklima finden wir daher auch vor allem Dermatophagoides farinae, die resistenter gegenüber niedriger Luftfeuchtigkeit ist.

Die Hausstaubmilbenallergenkonzentrationen, die in unseren Untersuchungen gefunden wurden, sind vergleichbar mit Expositionen in den neuen Bundesländern, so dass die Ost-Westunterschiede hinsichtlich der Atopieprävalenz sicher nicht auf unterschiedlich hohe Milbenallergenexposition zurückzuführen sind (Hirsch 1998).

Saisonale Schwankungen der Allergenexposition können nicht in allen Haushalten beobachtet werden (Lau 1990b). Einige Autoren beobachten saisonale Schwankungen (Platts-Mills 1987a), andere nicht (Kalra 1992).

Katzenallergene können ebenfalls in erheblicher Schwankungsbreite nachgewiesen werden. Die Medianwerte sind in Haushalten mit Katzen höher als in Haushalten ohne Katzen, jedoch gibt es eine bemerkenswerte Überlappung, die auf Verschleppung der Allergene durch Katzenhalter zurückzuführen ist. Insgesamt war in der MAS-Kohorte die Anzahl der Familien, in denen Tiere gehalten wurden, niedriger als beispielsweise in Schweden (35% versus 60%), jedoch vergleichbar mit Ergebnissen einer kanadischen Studie (Noertjojo 1999). Es ergab sich erstaunlicherweise bezüglich der Tierhaltung kein Unterschied zwischen MAS-Familien mit und ohne Atopiker. Diese Beobachtung wurde auch von anderen Autoren gemacht (Hesselmar 1999).

Hinsichtlich der Reproduzierbarkeit zeigte sich zwischen den verschiedenen Messpunkten eine gute Korrelation (r=0,6 für Katzenallergen-Messungen, r=0,7 für Milbenallergenmessungen), übereinstimmend mit den Ergebnissen von Marks (1995a).

Es gab immer wieder Diskussionen in der Vergangenheit, ob die Menge an Milbenallergen beispielsweise als "total allergen load" (ng/m2) oder Konzentration (ng/g). Da die unterschiedlichen Angaben miteinander korrelieren und laut Brunekreef die Angaben der absoluten Menge (ng/m2) eher unter der Konzentrationsangabe liegt (persönliche Mitteilung), wird die letztere bevorzugt (Platts-Mills 1997).

Außer des quantitativen ELISA wurden auch andere Testverfahren evaluiert, um direkt und indirekt die Innenraumallergenkonzentration im Hausstaub zu messen. Hierbei zeigte sich, wie auch von anderen Autoren berichtet z. B. für das Guanin (Bronswijk 1986, Ran


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som 1991, Quoix 1993), das mit Fäzesallergenen der Hausstaubmilbe ausgeschieden wird, eine gute Korrelation, jedoch ergab sich im mittleren Konzentrationsbereich eine erhebliche Überlappung (Lau 1990a). Auch war die Diskriminierung der Farbabstufungen nicht immer eindeutig möglich.

Der Immunodot "Dustscreen®" zeigte eine sehr gute Übereinstimmung mit dem ELISA in allen Konzentrationsbereichen. Lediglich bei Fel d 1 Konzentrationen über 500000 ng/g lag der Variationskoeffizient mit ca. 100% deutlich höher, was klinisch aber eher irrelevant ist (Lau 2001).

4.2 Einflussfaktoren der Innenraumallergenexposition

Verschiedene Determinanten, die die Vermehrungsfähgkeit der Hausstaubmilben bestimmen, wie Luftfeuchte und Temperatur, werden von Wohnbedingungen beeinflusst. Wohnfaktoren, die in der MAS-Studie in den ersten drei Lebensjahren mit der Höhe der Innenraumallergenkonzentration in positivem Zusammenhang standen, waren ländliche Umgebung, einzeln stehendes Haus, Wohnbereich im Erdgeschoss und eine Wohnfläche pro Person unter 32 m2. Lau (1992), Munir (1993b), Kühr (1994a), Hirsch (1998) und Luczynska (1998) teilten übereinstimmende Ergebnisse mit, wobei die ländliche Umgebung von diesen Autoren als Einflussfaktor unerwähnt bleibt. Einzeln stehende Häuser gewähren eine höhere Luftfeuchtigkeit und könnten daher die erhöhte Milbenbelastung erklären. In Freiburg wohnten überdurchschnittlich häufig Studienteilnehmer der MAS in Einzelhäusern, dementsprechend lag die mittlere Milbenallergenkonzentration höher als in den anderen Studienzentren. Der Zusammenhang zwischen ländlicher Wohnlage und höherer Hausstaubmilbenallergenkonzentration könnte mit der höheren Luftfeuchtigkeit ebenfalls erklärt werden, die z. B. Hirsch (1998) in seiner Untersuchung in Häusern ländlicher Umgebung gemessen hat. Eine hohe Katzenallergenkonzentration war in erster Linie an die Anwesenheit einer Katze im Haushalt gebunden, jedoch waren auch in Haushalten ohne Katzenhaltung Katzenallergene nachzuweisen, was die bekannte und nicht unbedeutende Möglichkeit eines passiven Transports in Zusammenhang mit Sensibilisierung und atopischer Erkrankung bestätigt (Munir 1993b, D`Amato 1997, Almqvist 1999). Keine Bedeutung für die Höhe der Allergenkonzentration hatte wie in den Untersuchungen von JA Warner (1990) und Atkinson (1999) beschrieben ein Teppich oder Teppichboden im Schlafraum des Kindes. Swanson (1989), Meijer (1995) und Luczynska (1998) kamen zu einem entgegengesetzten Ergebnis. Die Erklärung für diesen Widerspruch könnte die nicht einheitliche Definition von Größe und Beschaffenheit des


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Teppichs und Teppichbodens in den Studien sein, die für die Aufnahmekapazität und Haftung von Allergenen wichtig sind.

Erstaunlicherweise standen Milbenallergen- und Katzenallergenexposition in vielen Haushalten invers zueinander, was nicht vollständig erklärbar ist. Auch wiesen Haushalte, in denen viel geraucht wird, niedrigere Milbenallergenkonzentrationen auf, was mit dem vermehrten Lüftungsverhalten erklärt werden könnte. Dies berichtet auch Atkinson (1999) in einer englischen prospektiven Kohortenstudie.

Insgesamt haben sich Wohnfaktoren, die in der MAS mit einer hohen Allergenkonzentration im Hausstaub während der ersten drei Lebensjahre einhergingen, nicht als primäre Kausalfaktoren für die Manifestation von atopischen Erkrankungen in den ersten 7 Lebensjahren herausgestellt.

Es zeigte sich, dass in Familien mit niedrigerem Sozialstatus die Innenraumallergenexposition höher waren als in Familien mit höherem SÖS (Abb. 3).

Abb. 3: Sozioökonomischer Status (SÖS) und Innenraumallergenexposition (MAS 90)

Hinsichtlich sekundärer Präventivmaßnahmen müssten vor allem Veränderungen der Wohnbedingungen, die wir in unteren sozialen Schichten finden (Wohnlage und -fläche),


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berücksichtigt werden, andererseits finden wir in Familien mit höherem Sozialstatus die höchsten Atopieprävalenzen, wie auch von anderen Autoren berichtet (Forastiere 1997, Strachan 1995, Heinrich 1998). Für das Asthma gibt es in der MAS-Studie allerdings eher eine Assoziation mit niedrigerem Sozialstatus, wenn auch nur schwach. Diese Diskrepanzen dämpfen eher die Erwartungen, dass Veränderungen der Verhaltensweisen und Wohnbedingungen und damit der Innenraumallergenbelastung das Fortschreiten der Ausbreitung atopischer Erkrankungen beeinflussen könnten.

4.3 Beziehung zwischen spezifischer Sensibilisierung und Allergenexposition

Für die Induktion einer spezifischen Sensibilisierung scheint die Exposition während der ersten Lebensjahre von größter Bedeutung zu sein. Zwar lassen sich in Querschnittsstudien auch noch im Schulalter Assoziationen zwischen Innenraumallergenexposition und spezifischer Sensibilisierung nachweisen, jedoch zeigt sich in der prospektiven longitudinalen Kohortenstudie MAS, dass die stärkste Assoziation hinsichtlich Innenraumallergen-Sensibilisierung für die Exposition im Alter von 6 und 18 Lebensmonaten zu beobachten ist (Wahn 1997, Lau 2000). Dies lässt sich für die Hausstaubmilbe in noch stärkerem Maße als für die Katzenallergenexposition nachweisen. Die Katzensensibilisierung ist schon früher zu verzeichnen als die Hausstaubmilbensensibilisierung und immunologisch scheint das Majorallergen Fel d 1 eine Sonderstellung einzunehmen, da es auch immer wieder Hinweise in der Literatur gibt, die eine potentielle Toleranzinduktion bei früher sehr hoher Katzenallergenexposition suggerieren (Platts-Mills 2001, Roost 1999, Hesselmar 1999). Auch diese Autoren postulieren, dass die ersten 2 Lebensjahre hinsichtlich des immunologischen Primings und der Th1/Th2 Imbalanz entscheidend sind.

Eine klare Definition von Schwellenwerten der Exposition, wie früher postuliert (Platts-Mills 1992), die ein Sensibilisierungsrisiko signifikant erhöhen, scheint angesichts der Erkenntnis, dass bei hochsuszeptiblen Individuen es bei einer Hausstaubmilbenallergenexposition von 500 ng/g zu einer Sensibilisierung kommen kann, nicht sinnvoll (Wahn 1997, Warner JA 1990, Munir 1997). Auch in England und Schweden werden Sensibilisierungen bei Milbenallergenkonzentrationen unter 2000 ng/g beobachtet (Wickman 1993, Munir 1995b). Es ist jedoch so, dass sich bei Kindern mit und ohne atopische Familienanamnese eine Dosis-Wirkungsbeziehung zwischen Milben- bzw. Katzenallergenexposition in den ersten 2 Lebensjahren und spezifischer Sensibilisierung zum Zeitpunkt 3., 5. und 7. Geburtstag ergibt, wobei bei einer Exposition von 2000 ng/g Teppichstaub in der Gruppe der Kinder mit atopischer Familienanamnese 4% zum Zeitpunkt 3. Geburtstag sensibilisiert


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sind, während es in der Gruppe ohne familiäres Atopierisiko lediglich 1,5% sind (Wahn 1997).

Auch andere Querschnittsstudien finden Beziehungen zwischen Milbenallergenen und Sensibilisierung im Kindesalter (Lau 1989, Kühr 1994b, Munir 1995b).

In der Gruppe der Kinder, die eine Katzenallergenexposition über 10000 ng/g aufwiesen, konnten wir im Gegensatz zu einigen kürzlich erschienenen Publikationen keinen Hinweis einer Toleranzinduktion finden (Platts-Mills 2001). Auch schützt die Haltung von Katzen während der ersten Lebensjahre weder vor Sensibilisierung noch vor Asthma bronchiale, entgegen den Ergebnissen der Querschnittsstudie von Hesselmar, der bei 13-jährigen Kindern ein erniedrigtes Risiko hinsichtlich Asthma und Katzensensibilisierung beobachtete, wenn eine Katze im ersten Lebensjahr im Haushalt lebte. Spätere Tierhaltung erwies sich als nicht protektiv in dieser schwedischen Studie (Hesselmar 1999). Hinsichtlich der Hierarchie der Evidenz sollte immer eine Longitudinalstudie die größere Aussagekraft haben (Hill 1971), jedoch könnte es denkbar sein, dass protektive Effekte einer exzessiv hohen Allergenexposition in der MAS verborgen blieben, da wir uns im mittleren bis niedrigen Expositionsbereich bewegen. Aus der Arbeitsmedizin sind Phänomene im Sinne einer IgG4- und Toleranzinduktion bei extrem hoher Allergenexposition gegenüber Baumwolle bekannt, allerdings auch Beobachtungen, dass ungewohnt hohe Allergenexposition gegenüber Soja zu einer Zunahme der Asthmamorbidität führen kann (Antó 1989). Eine Toleranzinduktion durch exzessiv hohe Allergenexposition ist der Mechanismus, der einer Hyposensibilisierungsbehandlung entsprechen würde (Müller 1998) über die Wirkung von IL-10 und IL-4, Interleukine, die in vitro die Bildung von IgG4 fördern und die IgE-Synthese unterdrücken (Jeannin 1998). Hohe alIergenspezifische IgG- bzw. IgG4-Spiegel, die gegen Bienengift und Tierallergene gerichtet sind, wurden auch bei Imkern und Laboranten, die Tierversuche durchführen, beobachtet (Aalberse 1983, Rowntree 1987).

Aus der kürzlich veröffentlichten Literatur scheint jedoch zunehmend Evidenz dafür zu bestehen, dass immunologisch das Katzenallergen Fel d 1 und die Gruppe 1-Milbenallergene sich hinsichtlich der Wirkung auf das Bronchialepithel unterscheiden. Die Beobachtung, dass die enzymatische Aktivität der Gruppe 1-Milbenallergene die "tight junctions" zerstören können (Wan 1999), deutet darauf hin, aber auch die Beobachtung, dass durch physikalische Unterschiede mindestens 100-1000fach mehr Katzenallergen auf das Bronchialepithel trifft als beispielsweise Milbenallergen, bei vergleichbarer Allergenkonzentration im Reservoirstaub (Platts-Mills, persönliche Mitteilung).


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Auch der Umstand, dass in Australien viel häufiger Hausstaubmilben- als Katzensensibilisierungen zu verzeichnen sind, deutet darauf hin, dass es sich um allergenspezifische Pathophysiologie handeln kann.

Bisher haben wir durch die Ergebnisse unserer Studie hierfür jedoch keinen Hinweis. Es könnte denkbar sein, dass eine Toleranzinduktion und eine "switch" von IgE-Antwort in Richtung IgG4 erst später in der Adoleszenz zu beobachten sein wird, wie auch in der Studie von Hesselmar (1999), der einen protektiven Effekt durch Katzenhaltung im frühsten Lebensalter erst im Alter von 12 bis 13 Jahren beobachtete, jedoch nicht bei den 7 bis 8-jährigen Kindern.

In der MAS wiesen 70% der Kinder mit Asthma bronchiale im Alter von 6-7 Jahren eine Sensibilisierung gegen Inhalationsallergene auf. Eine Innenraumallergensensibilisierung stellte ein Risiko für das Auftreten eines Asthma bronchiale und einer erhöhten bronchialen Reaktivität dar (Lau 2000). Dies ist im Einklang mit Querschnittsuntersuchungen (Sears 1989, Kühr 1995, Sporik 1999, Simpson 2001, Huss 2001). In Gegenden, in denen Milbenallergene hingegen nicht vorkommen, sind Sensibilisierungen gegen andere in der Umwelt vorhandene Allergene, wie beispielsweise Alternaria in der Tuscon-Studie (Halonen 1997), mit Asthma assoziiert.

Bei Erwachsenen hingegen, die in der Landwirtschaft tätig und hohen Hausstaub- und Vorratsmilbenkonzentrationen ausgesetzt sind, findet sich vielleicht bedingt durch die protektive hohe Endotoxin-Exposition nur eine schwache Assoziation für Der p 1-Belastung und spezifischer Der p 1-Sensibilisierung (Radon 2000).

Des weiteren stellt die frühe Sensibilisierung gegen Ei ein erhöhtes Risiko für eine spätere Inhalationsallergie in der MAS-Studie dar (Nickel 1997a, Kulig 1999c). Die Eisensibilisierung in den ersten 2 Lebensjahren ist prädiktiver für ein späteres Asthma als die Kuhmilchsensibilisierung. Ähnlich wie bei den Innenraumallergenen scheint es allergenspezifische Besonderheiten zu geben. Es ist angesichts der geringen Exposition gegenüber Hühnerei bemerkenswert, dass die Sensibilisierungsfrequenz und Allergenpotenz so hoch ist.


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4.4 Beziehung zwischen Asthma bronchiale, bronchialer Hyperreaktivität, Infekten und Innenraumallergenexposition

In der prospektiven Kohortenstudie MAS-90 war das kindliche Asthma bronchiale zum Zeitpunkt 7 Lebensjahre nicht mit der Exposition gegenüber Katzen-und Milbenallergenen im häuslichen Milieu in den ersten 2 Lebensjahren assoziiert (Lau 2000). Dies galt auch für die Untergruppe der atopisch prädisponierten Hochrisikokinder. Die Ergebnisse stimmen mit einer französischen Studie überein, in der die kumulative Asthmaprävalenz bei 10 bis11-jährigen milbensensibilisierten Schulkindern nicht mit der Höhe der Hausstaubmilbenallergenkonzentration auf Matratzen assoziiert war, wobei 94% der Kinder eine Gruppe 1 Konzentration über 2000 ng/g aufwies (Vervloet 1999).

Im Gegensatz dazu sah eine britische Kohortenstudie eine Assoziation zwischen dem Zeitpunkt der ersten obstruktiven Bronchitis und der Der p 1-Konzentration im Matratzenstaub während des ersten Lebensjahres. Allerdings schloss diese Studie eine sehr niedrige Fallzahl ein, und viele der obstruktiven Bronchitiden waren eher virusinduziert als durch Allergenkontakt ausgelöst (Sporik 1990).

Der kürzlich erschienene Artikel von Apelberg (2001) fasst die Ergebnisse vieler Studien hinsichtlich der Bedeutung von Haustieren in Hinblick auf die Entstehung eines Asthma bronchiale im Kindesalter zusammen, wobei sich eher eine positive Assoziation zwischen Tierhaltung und Asthmaentstehung bei Schulkindern erkennen lässt. Kinder unter 6 Jahren wiesen eine inverse Beziehung zwischen Tierallergenexposition bzw. Tierhaltung und Asthma auf, was evtuell durch Toleranzinduktion aber auch durch selektive Vermeidung der Allergenquelle bei atopischer Prädisposition erklärt werden könnte. Dies wird auch von einem Autor vermutet, der lediglich einen protektiven Effekt durch aktuelle Haustierhaltung hinsichtlich spezifischer Sensibilisierung beobachtete (OR 0,69), wobei bei älteren Kindern sich Haustierhaltung während der ersten Lebensjahre als Risiko für Asthma bronchiale herausstellte (OR 1,85; Anyo 2001). In einer Querschnittstudie mit kanadischen Erwachsenen (Noertjojo 1999) erwies sich das Halten einer Katze als bedeutender Risikofaktor für Asthma und spezifische Sensibilisierung, während eine andere Studie eine inverse Beziehung zwischen spezifischer Sensibilisierung im Schulalter und gleichzeitiger Katzenhaltung beobachtete. Allerdings war insgesamt Katzenhaltung mit einem höheren Sensibilisierungsrisiko gegen Katze assoziiert, wenn man Erwachsene und Kinder der Kohorte aus Ostersund in Nordschweden betrachtete (Braback 2001).


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In den USA gibt es in Haushalten ubiquitär Küchenschaben, und die Exposition gegenüber hohen Konzentrationen des Küchenschaben-Allergens Bla g 2 ist mit einem 4fach erhöhten Asthma-Risiko assoziiert (Litonjua 2001). Allerdings ist das "Inner-City"-Asthma der Vereinigten Staaten phänotypisch anders als das Asthma, das wir beispielsweise in Deutschland beobachten. In den USA ist der niedrige Sozialstatus ein entscheidender Risikofaktor für schweres Asthma gerade unter Afro-Amerikanern, die demnach in schlechten Wohnbedingungen mit entsprechender Küchenschabenexposition leben (Sarpong 1996). Insgesamt sind die Resultate in Querschnitt- und Longitudinalstudien kontrovers bezüglich Art des Innenraumallergens und Ort sowie Population, die untersucht wurden.

In der MAS-Studie war die bronchiale Hyperreaktivität gemessen mittels Histaminprovokation stärker mit der Innenraumallergensensibilisierung als mit der Sensibilisierung gegenüber Pollen assoziiert, jedoch nicht mit der Inneraumallergenexposition. Der Schweregrad des Asthmas erwies sich zwar als ein Einflussfaktor für erniedrigte Flusswerte der Ruhelungenfunktion mit 6 Lebensjahren, war jedoch unabhängig von der häuslichen Allergenbelastung.

Bei 13-jährigen Schulkindern hingegen stellten sich in einer Münchner Querschnitts-Untersuchung die Innenraumfeuchtigkeit und Milbenbelastung als Risikofaktoren für bronchiale Überempfindlichkeit in einer Gruppe von ca. 200 asthmatischen Kindern heraus (OR 5,8 bzw. 2,3; Nicolai 1998).

Die Befunde der MAS-Kohorte relativieren die Vermutungen aus Querschnittsstudien, dass hohe Hausstaubmilbenexposition eine primäre Ursache für Asthma sei (Peat 1996, Custovic 1998b, Platts-Mills 2000) und bestätigen damit die Hypothese, dass die Exposition gegenüber Innenraumallergenen zwar sekundär bei entsprechender Sensibilisierung Asthmaanfälle triggern kann und die Chronifizierung fördert, jedoch keinen primären Kausalfaktor darstellt. Auch eine amerikanische Case-Control Studie fand, dass häusliche Milben- und Küchenschabenallergenkonzentrationen in Wohnungen von 12 bis14-jährigen Kindern mit Asthma bronchiale zwar mit der allergischen Immunantwort jedoch nicht mit der klinischen Aktualität des Asthma bronchiale assoziiert waren (Sporik 1999).

Obwohl die MAS-Untersuchung eine bezüglich des Atopierisikos angereicherte Studie ist, lassen sich die Befunde populationsbezogen betrachten. Die MAS-Kohorte weist einen etwas höheren Sozialstatus auf als die Durchschnittsbevölkerung und einen geringeren


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Anteil an Rauchern. Trotzdem scheint ein systematischer Fehler durch "participation bias", also Selektion, unwahrscheinlich.

Auffällig ist jedoch, dass die Allergenexposition etwas geringer ist als in vorhergehenden Berliner Querschnittsstudien (Lau 1989). Dies ist u. a. darauf zurückzuführen, dass in den ersten Lebensjahren Teppichstaubproben gesammelt wurden, während die Querschnittstudien Matratzenstaub analysierten. Milbenallergenkonzentrationen in Teppichstaubproben liegen um den Faktor 10 unter Matratzenstaubproben. Die zum 5. Geburtstag gesammelten Matratzenstaubproben wiesen im Median 5000 ng/g auf und waren vergleichbar mit anderen mitteleuropäischen Studien (Kühr 1994b). Bei 61,9% der Staubproben lag die Milbenallergenkonzentration über 2000 ng/g Staub, also in einem signifikanten Bereich. Eliminationsmaßnahmen von Seiten der Studienteilnehmer wurden nicht wissentlich durchgeführt.

Trotzdem muss erwähnt werden, dass beispielweise Australien und England im Mittel 2000 ng/g Der p 1 im Hausstaub aufweisen und damit deutlich höher als die Expositionswerte der deutschen MAS sind (Sporik 1990). Es wäre denkbar, dass bestimmte Dosis-Wirkungsbeziehungen sich erst bei einer großen Varianz über mehrere Logarithmusstufen zeigen können bzw. in Gegenden mit sehr hoher Exposition, jedoch gibt es auch bei höherer Allergenkonzentration in der vorher erwähnten französischen Studie von Vervloet et al. (1999) keine Assoziation zwischen Asthma und Milbenallergenexposition bei milbensensibilisierten Schulkindern.

In Gegenden mit sehr niedriger Milbenallergenexposition, wie Wüste oder Gebirge, sind die Asthmaprävalenzen nicht signifikant niedriger als in Gegenden mit höherer Exposition (Charpin 1991, Ingram 1995, Perzanowski 1999). Die Sensibilisierung eines atopischen Asthmatikers erfolgt dann gegen andere in der Umwelt vorhandene Allergene. Im milbenarmen Schweden ist eine Sensibilisierung gegen Haustiere, jedoch nicht gegen Milben mit Asthma bei Erwachsenen assoziiert (Plaschke 1999).

Hinsichtlich des Asthmaschweregrades fand sich in der MAS-Kohorte weder eine Assoziation zur Innenraumsensibilisierung noch zur Allergenexposition. Auch hier gibt es widersprüchliche Befunde in der Literatur: Eine australische Arbeit konnte keine Beziehung zwischen Milbenallergenexposition und Schweregrad des Asthma nachweisen (Marks 1995b), andere Autoren berichten über Assoziation von Asthma- bzw Ekzemschwere, Milbenallergenexposition und Grad der Sensibilisierung gegenüber Aeroallergenen (Custovic 1995, Tunnicliffe 1999, Schäfer 1999).


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Die Definition "Asthma" wird sehr unterschiedlich in epidemiologischen Studien gehandhabt. In der MAS-Studie zeigte sich unabhängig von der gewählten Asthmadefinition keine Assoziation mit dem Parameter "Innenraumallergenexposition", und auch der objektive Parameter "bronchiale Hyperreaktivität" zeigte keine Assoziation. Auch ist die Diagnose "Asthma" zum Zeitpunkt 7. Geburtstag verlässlich, da über 80% der kindlichen Asthmatiker bis zum 5. Geburtstag deutliche Symptome aufweisen (Schwartz 1990).

Die Validität des in der MAS-Studie verwandten ISAAC-Fragebogen hinsichtlich der Erkennung von asthmatischen Beschwerden ist untersucht worden. Die Beantwortung der Frage nach "pfeifenden oder keuchenden Geräuschen im Brustkorb beim Atmen in den letzten 12 Monaten" hat eine Sensitivität von 0,85 und Spezifität von 0,81 für die Arztdiagnose "Asthma" (Jenkins 1996).

Die in der MAS berichtete Asthmaprävalenz zum 7. Geburtstag ist mit 10% vergleichbar mit anderen Berichten aus München (9%) und Dresden (6,9%) bei 5 bis 7-jährigen Kindern 1995/1996 fünf Jahre nach der deutschen Wiedervereinigung (Weiland 1999b) und aus Italien (9,7%) bei 6-7-jährigen Kindern (Rusconi 1999). In einer amerikanischen Kohortenstudie aus Tuscon, Arizona, wiesen 15% der Kinder "late-onset wheeze" und 13,7% "persistent wheeze" auf (Martinez 1995). Die Lebenszeitprävalenz hinsichtlich obstruktiver Bronchitis bzw. "wheeze" lag in der MAS bei 25%. In einer populationsbezogenen Studie zeigten 6 bis 7-jährige italienische Kinder für obstuktive Atemwegsbeschwerden eine Lebenszeitprävalenz von 17,5% (Rusconi 1999).

22% der 645 MAS-Kinder, die eine Histaminprovokation mitmachten, wiesen eine erhöhte bronchiale Empfindlichkeit auf mit einer PC20FEV1 von 1 mg/ml oder darunter. Davon gehörten 62% der Gruppe der Kinder mit aktuellen asthmatischen Beschwerden an, nur 18% hatten keine aktuellen obstruktiven Symptome während der vergangenen 12 Monate (p<0,001). Eine Histaminkonzentration von 0,6 mg/ml PC20 FEV1 ergab bezüglich der Unterscheidung zwischen klinisch symptomatischen und nicht symptomatischen Asthmatikern eine Sensitivität von 45,9% und Spezifität von 93% (Niggemann 2001).

Determinanten für eine erniedrigte Ruhelungenfunktion unterschieden sich in den Gruppen mit differentem Verlauf der obstruktiven Atemwegsbeschwerden. Bei Kindern mit frühkindlichem Pfeifen in den ersten drei Lebensjahren stellen mütterliches Rauchen während der Schwangerschaft und häufige Infekte der unteren Atemwege ein Risiko dar hinsichtlich erniedrigter exspiratorischer Flusswerte. Ähnliche Befunde berichtete eine


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englische Arbeitsgruppe, die eine Geburtskohorte von 15712 Kindern hinsichtlich Risokofaktoren für obstruktive Atemwegsbeschwerden über 16 Jahre verfolgte. Niedriges Geburtsgewicht, mütterliches Rauchen während der Schwangerschaft waren mit pfeifender Atmung im Säuglings- und Kleinkindalter assoziiert, wobei mit 16 Jahren nur 15% der Kinder noch aktuelle asthmatische Beschwerden aufwiesen (Lewis 1995). Auch ist in anderen Studien die Ruhelungenfunktion von Säuglingen durch mütterliches Rauchen während der Schwangerschaft negativ beeinflusst (Tager 1995, Stick 1996). Dahingegen wird in der MAS die Ruhelungenfunktion von Kindern mit asthmatischen Beschwerden im Schulalter von Atopie, vom Beginn des Asthma bronchiale und niedrigem Geburtsgewicht beeinflusst. Diese Kinder stellen einen anderen Phänotyp dar als Kinder, die ausschließlich im Säuglings- und Kleinkindalter obstruktive Atembeschwerden aufweisen. Asthma und Atopie sind somit auch bei der Definition verschiedener Asthma-Phänotypen als unterschiedliche, aber interagierende Entitäten zu betrachten.

Die Tatsache, dass Innenraumallergene die Sensibilisierung bei entsprechender genetischer Prädisposition fördern und sekundär aber nicht primär die Manifestation eines Asthma bronchiale im Kindesalter beeinflussen, wirft ein neues Licht auf die Möglichkeit der Primärprävention durch Allergenvermeidung. Die Isle of Wight Studie sah nach Intervention in den ersten Lebensjahren signifikant weniger spezifische Sensibilisierung gegen Hausstaubmilben und einen Trend in Richtung niedrigere Asthmaprävalenz im 8. Lebensjahr, der jedoch nicht signifikant war (Arshad 1992, 2001, Hide 1996). Eine andere britische Studie sah nach einer diätetischen Intervention in den ersten Lebensjahren keinen Einfluss von Hausstaubmilbenallergen- und Katzenexposition auf die Prävalenz des Asthma bronchiale zum Zeitpunkt 7. Geburtstag (Burr 1993). Weitere Studien zur Primärprävention wurden begonnen, so die PIAMA Studie in den Niederlanden (Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy), die multizentrische europäische SPACE-Studie (Study on Prevention of Allergy in Children in Europe) CHAPS in Southampton, England, (Children`s Allergy Prevention Study), die MAAS (Manchester Asthma and Allergy Study) und viele mehr. Bisher konnte eine erfolgreiche Sanierung bezüglich Innenraumallergenkonzentrationen und erniedrigte Sensibilisierungsraten gegen Hausstaubmilben nachgewiesen werden. In der SPACE-Studie (Study on Prevention of Allergy in Children in Europe), an der Zentren in Freiburg, Litauen, Griechenland und in England beteiligt sind, konnte zum Zeitpunkt 18 Monate in der Interventionsgruppe (milbendichter Matratzenbezug und Beratung) ein signifikant geringeres Vorkommen von pfeifender Atmung (11,4% versus 18,8%, p<0,05) und nächtlichem Husten als Surrogat für Hyperreagibilität beobachtet werden (Schwieger 2001). Der Effekt von Primärpräventivmaßnahmen auf die


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Manifestation von Asthma bronchiale bei Schulkindern bleibt abzuwarten, jedoch scheinen andere Faktoren, wie genetische, die strukturelle Anomalien und Lungenwachstum beeinflussen, unabhängig von der Allergenbelastung von entscheidender Bedeutung zu sein. Dies wird durch Beobachtungen gestützt, dass bei Säuglingen und Kleinkindern weit vor der Manifestation eines Asthma eingeschränkte Lungenfunktionsparameter zu beobachten sind (Martinez 1995, Stick 1996, Young 1991). Auch ergab sich in einer retrospektiven norwegischen Zwillingsstudie, dass 75% der Variation hinsichtlich Anfälligkeit gegenüber Asthma durch genetische Effekte erklärt wurde und lediglich 25% durch Umwelteinflüsse (Harris 1997). Dazu passt die Beobachtung, dass die positive Familienanamnese für Asthma bronchiale, insbesondere die der Mutter, einer der stärksten Einflussfaktoren für das kindliche Asthma bronchiale ist (Abb. 4).

Abb. 4: Einfluss der Familienanamnese auf kindliches Asthma bronchiale (Chi-Quadrat Test, *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001)

Andererseits spricht auch viel dafür, dass bestimmte in den letzten Jahrzehnten veränderte Umwelt- und Lebensstilfaktoren durch "Gen-Umweltinteraktion" die Penetranz atopischer und asthmafördernder Gene gesteigert und die Suszeptibilität und Mortalität erhöht haben.

In Familien, in denen Viehwirtschaft betrieben wird und eine hohe Exposition gegenüber Bakterien und LPS besteht, treten weniger atopische Erkrankungen auf (Braun-Fahrländer 1999, von Mutius 2000, von Ehrenstein 2000). Anthroposophische Familien, die sich genetisch nicht von der nicht-anthroposophischen Population Schwedens unterscheiden, weisen deutlich niedrigere Asthma- und Heuschnupfenraten auf (5,8% und


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7,1% bei anthroposophischen Kindern versus 17% und 14% bei nicht-anthroposophischen Kindern; p<0,001 bzw. p<0,01). In diesem Falle sind mannigfaltige Besonderheiten des anthroposophischen Lebensstils potentiell protektive Faktoren: höhere Kinderzahl, Ernährung mit in Milchsäure fermentierten Gemüsen, die lebende Lactobazillen enthalten (63% der anthroposophischen versus 4,5% der nicht-anthroposophischen Kinder), signifikant seltener Antibiotikaeinnahme (52% der anthroposophischen Kinder versus 92% der nicht-anthroposophischen Kinder) und Antipyretikaeinnahme (39% versus 89%), Impfung gegen Masern (18% versus 93%), durchgemachte Maserninfektion (61% versus 1%) u. v. a.. Hinsichtlich der Anzahl positiver Prick-Teste ergab sich eine Odds ratio von 0,62 (95% CI 0,43-0,91) für den protektiven Einfluss eines anthroposophischen Lebensstil hinsichtlich der Atopie. Interessanterweise ergab sich kein Unterschied hinsichtlich Haustierhaltung und Tabakrauchgewohnheiten der Eltern (Alm 1999).

Der Gebrauch von Antibiotika im Kindesalter speziell von Makroliden ist in den letzten Jahrzehnten gestiegen und könnte durch die Eradikation von z. B. nicht pathogenen Umwelt-Mykobakterien einen atopieprotektiven Immunstimulus dezimieren, zumindest bei wiederholtem Gebrauch. Eine Studie suggeriert ein erhöhtes Atopierisiko, wenn mehrfach Antibiotika in den ersten 2 Lebensjahren eingenommen wurden (Faroqui 1998). In der MAS-Studie sehen wir keinen Zusammenhang zwischen Asthmaentstehung und Einnahme von Antibiotika (Illi 2001).

Auch gibt es Vermutungen, dass die vermehrte Einnahme von Paracetamol als Antipyretikum bei Kindern ein Mitverursacher der gestiegenen Atopie- und Asthmaprävalenz sein kann (Newson 2000). Acetylsalizylsäure, eine antiinflammatorische Substanz, die den Metabolismus proinflammatorischer Substanzen aus Arachidonsäure inhibiert und damit möglicherweise auch Mediatoren der allergischen Entzündung, wurde seit ca. 15 Jahren von Paracetamol als Antipyretikum verdrängt, da die Einnahme von Acetylsalicylsäure bei fieberhaften Infekten mit dem Reye-Syndrom bei Kindern assoziiert ist.

Es wird auch spekuliert, dass jene Gene, die in der Abwehr parasitärer Erkrankungen noch vor 100 Jahren einen Selektionsvorteil darstellten, heute die Gene sind, die mit Atopie assoziiert sind. So ist beispielsweise die Resistenz gegenüber Schistosoma mansoni und Plasmodium falciparum mit dem Genlokus 5q31-33 gekoppelt, eine Region, in der wir den Interleukin-4 Zytokincluster finden, der mit Atopie assoziiert ist (Marquet 1996).

In der MAS-Studie zeigte sich, dass häufige banale Infekte der oberen Luftwege wie Schnupfen in den ersten 3 Lebensjahren mit einem erniedrigten Risiko, Asthma und eine


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Sensibilisierung gegenüber Aeroallergenen zum Zeitpunkt 7 Jahre zu erleiden, assoziiert ist (Illi 2001). Mehr als 4 Schnupfenepisoden im ersten Lebensjahr halbierte das Risiko für Asthma im Alter von 7 (OR 0,49 95% CI 0,26-0,94) und erhöhte bronchiale Empfindlichkeit (OR 0,42 95% CI 0,25-0,70). Dies ist konsistent mit der Beobachtung, dass mit zunehmender Anzahl der Geschwister das Atopierisiko sinkt (Strachan 1989, von Mutius 1994). Je mehr ältere Geschwister ein Individuum im Kindesalter hat, desto größer die Frequenz der Infekte im Kleinkindesalter (Hygienehypothese). Diese Daten werden auch durch die Beobachtung gestützt, dass Kinder, die sehr früh in Kindertagesstätten aufgenommen wurden, vor Asthma und Allergie im Schulalter (Krämer 1999, Ball 2000) durch das Überwiegen einer Th1-Reaktionsbereitschaft gegenüber einer Th2-Reaktion relativ geschützt zu sein scheinen, was der Entwicklung einer allergischen Immunantwort entgegen wirkt. Dies könnte zum Teil den Unterschied bezüglich der Asthma- und Allergieprävalenz zwischen alten und neuen Bundesländern erklären (von Mutius 1992, 1994), da in der ehemaligen DDR ein Großteil der Kinder bereits als Säuglinge in Kinderkrippen betreut wurde und das Risiko für häufige Infekte der Luftwege groß war. Andererseits haben jene Kinder, die als Säuglinge in eine Kindertagesanstalt aufgenommen werden in den ersten 2 Lebensjahren häufiger infektassoziiert pfeifende Atmung und Bronchitis.

Des weiteren scheinen das Immunsystem beeinflussende Faktoren wie zum Beispiel die Darmflora, die in frühster Kindheit Unterschiede zwischen atopischen und nicht atopischen Kindern aufweist (Böttcher 2000, Kalliomäki 2001a) und durch Ernährung protektiv beeinflusst werden kann (Kalliomäki 2001b, Alm 1999, Isolauri 2000), von zunehmender Bedeutung hinsichtlich möglicher Atopie-Prävention zu sein. Bestimmte Bakterien wie Lactobazillen können via IL-12 die Immundeviation in Richtung Atopie vielleicht auch auf längere Sicht verhindern (Murosaki 1998).

Aufgrund der Beobachtung, dass die Sensibilisierung gegen Innenraumallergene mit der Exposition assoziiert ist, und die Sensibilisierung gegen Innenraumallergene einen Risikofaktor für kindliches Asthma darstellt, ist obwohl nicht nachweisbar in der MAS-Kohorte eine potentielle Kausalbeziehung nicht völlig ausgeschlossen, zumal es immer wieder die Beobachtung gibt, dass die Zunahme der Asthmaprävalenz mit dem Anstieg der Anzahl von Haustieren assoziiert ist (Noertjojo 1999, Roost 1999). Die Allergenvermeidung als Sekundär- und Tertiärprävention hat in der Behandlung des allergischen Asthma bronchiale gemeinsam mit der antientzündlichen Pharmakotherapie weiterhin uneingeschränkte Bedeutung (British Thoracic Society 1997).


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4.5 Allergenelimination und Prävention

Bei Präventivmaßnahmen müssen wir Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention unterscheiden. Die Primärprävention hat die Intention, eine Erkrankung zu verhindern. Die Sekundärprävention zielt darauf, Patienten mit erkennbarer Symptomatik in die Remission zu führen. Die Tertiärprävention soll eine Verschlechterung verhindern bzw. den Schweregrad einer Erkrankung reduzieren.

Sekundär- und Tertiärpräventivmaßnahmen sind gerade hinsichtlich der therapeutischen Reduktion von Tier- und Hausstaubmilbenallergenen aus dem häuslichen Milieu von sensibilisierten Asthmatikern ein etabliertes Verfahren, das das Beschwerdeniveau und die unspezifische bronchiale Überempfindlichkeit sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen senken kann.

Unzählige Verfahren zur Milbenallergenreduktion wurden in den letzten 20 Jahren angewandt und evaluiert (Tovey 1999). Hierbei unterscheidet man milbentötende und allergendenaturierende Methoden. Bei der Betrachtung von Studien, die unter Sanierungsmaßnahmen klinische Parameter über den Zeitraum vor und nach Sanierung verfolgt haben, sollte man nur solche als relevant ansehen, die eine erfolgreiche Allergenreduktion erreicht und überwacht haben. Ein Metaanalyse kam fälschlicherweise zu dem Schluss, dass alle milbensanierenden Maßnahmen für den Patienten zwecklos seien. Der Auswertung lag der systematische Fehler zugrunde, dass lediglich eine kleine Anzahl von Studien eingeschlossen wurde, von denen viele keine Milbenallergenreduktion erzielt hatten. Letztere konnten also allenfalls einen Plazeboeffekt haben (Gotzsche 1998).

Die 90%ige Allergenreduktion sollte das Ziel sein, um suffizient auch klinisch ein Absenken der Beschwerden zu erreichen (Platts-Mills 1997). Aus den Studien, die sich der Frage widmeten, welche Verfahren überhaupt geeignet waren, Hausstaubmilbenallergen signifikant und dauerhaft im häuslichen Milieu zu reduzieren, wurde ersichtlich, dass nur wenige Verfahren sich als tauglich erwiesen haben. Die Anwendung von flüssigem Stickstoff ist wie eingangs erwähnt unpraktikabel, wenn auch erfolgreich bezüglich der Tötung aktiver Milbenkulturen (88%) (Colloff 1986). Flüssiger Stickstoff muss bei einer Temperatur von minus 198,8° C in speziellen Behältern transportiert und unter Vorsichtsmaßnahmen angewandt werden. Das Organophosphat Pirimiphos Methyl erzielte eine Der p 1-Reduktion von 50-75%, die ca. 2-6 Wochen nach einmaliger Anwendung anhielt (Mitchell 1985). Jedoch scheint die Substanz toxikologisch nicht unbedenklich. Paragerm, ein akarizides, fungizides und bakterizides Desinfektionsmittel, kommt wegen seines


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unangenehmen Geruchs nicht zum Einsatz (Penaud 1977). Auch wurde versucht, mittels Ausstreuen von Kochsalz auf Teppichen, Milben durch osmotische Dehydratation zu vernichten (Miller 1992).

Selbst neue Matratzen sind binnen Monaten bei entsprechenden Umgebungsbedingungen besiedelt (Custovic 1996a). Viele Studien mit Benzylbenzoat, das in unseren Untersuchungen keine ausreichende Allergenreduktion insbesondere auf Matratzen erzielte (Lau 1991b), wurden nicht Plazebo-kontrolliert durchgeführt, was aber unerlässlich ist, da die bloße Teilnahme an einer Studie bereits allergenreduzierend wirken kann.

Auch wenn die in-vitro Effekte von Benzylbenzoat vielversprechend waren (Hayden 1992), ist die milbenallergenreduzierende Wirkung auf Teppichen nicht langanhaltend und wie auch in anderen Studien nachgewiesen speziell auf Matratzen unbefriedigend (Woodfolk 1995). Häufig beträgt die Allergenreduktion nur 20-50%, was in Haushalten mit einer Allergenexposition über 10000 ng/g nicht ausreichend ist (Dietemann 1993). Auch kann die Milbenbesiedlung neuer Matratzen durch Benzylbenzoat nicht verhindert werden (Rebmann 1996).

In einer prospektiven Studie mit milbenallergischen Kindern mit Asthma bronchiale konnten wir keine signifikante Milbenallergenreduktion auf Matratzen durch die Anwendung von Benzylbenzoat erreichen, somit änderte sich auch die bronchiale Empfindlichkeit im Zeitraum von einem Jahr nach Beginn der Behandlung nicht (Ehnert 1992). Auf Teppichen erreichten wir eine ca. 40-50%ige Allergenreduktion, die aber nicht bezüglich ihrer klinischen Auswirkung untersucht wurde. Einige Autoren berichten eine erfolgreiche Allergenreduktion auf Matratzen (Carswell 1996, Kniest 1991), andere berichten negative Resultate (Huss 1994).

Die Anwendung von milbendichten Matratzenbezügen erzielt eine signifikante Allergenreduktion (Owen 1990) und eine Absenkung der bronchialen Hyperreaktivtät (Walshaw 1986, Ehnert 1992, van der Heide 1997a, b, Halken 1997). In der Berliner Studie zeigte sich eine Senkung der BHR nach 4, 8 und 12 Monaten. Van der Heide konnte auch zeigen, dass die Applikation von Benzylbenzoat zusätzlich zu der Benutzung von milbendichten Matratzenbezügen keinen zusätzlichen Nutzen erwirkt. Auch konnte in einer holländischen Studie gezeigt werden, dass mittels milbendichten Matratzenbezügen und Anwendung von Benzylbenzoat auf Teppichböden der morgendliche Peak-Flow von milbenallergischen Patienten mit allergischer Rhinitis ohne Asthma verbessert werden kann im Sinne einer möglichen Vermeidung des "Etagenwechsel", das heißt des


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Wechsels der klinischen Symptomatik von Rhinitis zum Asthma (Cloosterman 1997). Andererseits konnte derselbe Autor keine Abnahme der bronchialen Empfindlichkeit in einer Gruppe von milbenallergischen Patienten mit mildem Asthma bronchiale nach plazebo-kontrollierter Anwendung der oben genannten Maßnahmen nachweisen, weil die Allergenkonzentration zwar auf Matratzen signifikant abnahm, aber auf Polstermöbeln und Teppichen die Anwendung von Benzylbenzoat (Acarosan®) nicht die gewünschte Allergenreduktion erreicht hat (Cloosterman 1999). Somit genügt offenbar in einigen Haushalten bereits ein milbendichter Matratzenbezug, in anderen hochbelasteten Haushalten mit ungünstiger Möblierung und für Milbenwachstum optimalen mikroklimatischen Bedingungen muss die Sanierung radikaler und umfassender sein, um die gewünschte Allergenreduktion und einen klinischen Effekt zu erzielen. Ein Autor berichtet lediglich einen Abfall der Eosinophilen Peroxidase und des Symptomscores aber nicht der BHR (Frederick 1997) nach Intervention mit Matratzenbezug, was wahrscheinlich auf die zu kurze Behandlungs- und Beobachtungsdauer zurückzuführen ist.

Durch die überzeugende Datenlage wird seit 1995 die Verordnung von milbendichten Matratzenbezügen bei milbenallergischen Asthmatikern von den Krankenkassen bezahlt. Auch profitieren Patienten mit atopischer Dermatitis und klinisch relevanter Milbensensibilisierung von diesen Matratzenbezügen (Tan 1996), wie auch in unseren Untersuchungen gezeigt. Bei erfolgreicher Reduktion des Milbenallergens sinkt der Entzündungsgrad der Haut, gemessen als Costa-Score und das Serum-ECP als unspezifischer Entzündungsmarker. Des weiteren können Maßnahmen, die die Innenraumfeuchtigkeit senken und Luftaustauschraten erhöhen, eine geeignete Strategie zur Reduktion von Hausstaubmilbenallergenen darstellen (Harving 1994, Warner JA 2000, Korsgaard 1991, Fletcher 1996, Htut 2001).

Regelmäßiges Saugen ist hilfreich, um eine gewisse Menge an Milbenallergen aus Teppichen und Polstermöbeln zu beseitigen, jedoch ist die Allergenreduktion durch diese Maßnahme nicht ausreichend (Munir 1993c), selbst dann nicht, wenn die Staubsauger mit einem HEPA-Filter ausgestattet sind (Popplewell 2000). Das Trocknen in einem automatischen Trockengerät bei mehr als 55° C für mindestens 10 Minuten bzw. die chemische Reinigung tötet effizient Milben, entfernt jedoch nicht alle Allergene (Miller 1996, Vandenhove 1993, McDonald 1992). Heißluftreinigung (110° C) von Teppichen, Bettdecken und Matratzen vermochte laut einer kürzlich erschienenen Publikation die Milbenallergenkonzentration signifikant zu reduzieren und eine Senkung der bronchialen Empfindlichkeit bei milbenallergischen Asthmatikern in einer Plazebo kontrollierten Studie zu erzielen (Htut 2001).


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Die Behandlung von Teppichen mit einem Gemisch aus Tanninsäure und Benzylbenzoat erreichte eine 30-40% Milbenallergenreduktion ohne klinische Relevanz (Lau 2002). Ähnliches berichtete eine australische Arbeitsgruppe (Tovey 1992) nach Behandlung mit einem Gemisch aus Polyphenolen zur Allergendenaturierung und einem Benzylderivat (Allersearch DMS™). Die initiale Milbenallergenreduktion am Tag 3 nach Behandlung betrug 23-28% vom Baselinewert, nach 4 Wochen war kein signifikanter Unterschied zum Ausgangswert mehr nachzuweisen. Der Erfolg nach Anwendung auf dünnen Materialien wie Decken war sowohl nach Anwendung von Tanninsäure allein (Green 1984) als auch nach Allersearch-Behandlung befriedigender (Price 1990, Warner JA 1993). Insgesamt jedoch stellt diese Maßnahme keine erfolgversprechende Option in der Behandlung von asthmatischen Patienten mit Hausstaubmilbenallergie dar.

Feuchtigkeitsschäden in Innenräumen bedeuten ein erhöhtes Risiko für asthmatische Beschwerden. In Verbindung mit Tabakrauchexposition und hoher Innenraumallergenexposition erhöht sich das Risiko Asthmaanfälle zu erleiden für spezifisch Sensibilisierte um den Faktor 8 (Lindfors 1995). Da Hausstaubmilben die benötigte Wassermenge über die Haut aus der Luft aufnehmen, ist die Absenkung der relativen Luftfeuchtigkeit in Innenräumen hinsichtlich der Hemmung des Milbenwachstums entscheidend. Hierbei sollte die relative Luftfeuchtigkeit permanent unter 50% gehalten werden. Liegt eine Besiedlung mit Dermatophagoides farinae vor, die resistenter gegenüber temporärer Absenkung der Luftfeuchtigkeit ist, ist eine Absenkung unter 40% empfehlenswert (Arlian 1999). Dieses ist in praxi nicht einfach und erfordert strikte Maßnahmen zum Entzug der Luftfeuchtigkeit, was subjektiv bei einer relativen Luftfeuchtigkeit unter 35% nicht immer als angenehm empfunden wird.

Prospektive kontrollierte Interventionsstudien zur Primärprävention in Hochrisikofamilien konnten auch über einen längeren Zeitraum eine signifikante Allergenreduktion erzielen durch Vermeidung von Teppichböden im Kinderzimmer, Anwendung von Acarosan (Benzlbenzoat) auf Teppichen und Polstermöbeln, Verwendung von Hochleistungsstaubsaugern, regelmäßigem Waschen von Laken und Kuscheltieren und Anwendung von milbendichten Matratzen- und Bettbezügen (Custovic 2000a). Die Der p 1-Reduktion auf Matratzen betrug nach einem Jahr 97,6% im Vergleich zur Kontrollgruppe, auf Teppichen 53,7%. In den Kinderbetten der Behandlungsgruppe lag die mittlere Der p 1-Belastung lediglich bei 2,3 ng/g bei Geburt und 15,6 ng/g nach einem Jahr und war damit signifikant niedriger als in der Plazebogruppe (p<0,001). Eine signifikante Allergenreduktion ist also auch über einen längeren Zeitraum möglich, aber sehr aufwendig für die betroffenen Familien.


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Eine japanische Studie untersuchte Kinder mit einem hohen Risiko, an einer Hausstaubmilbenallergie und Asthma zu erkranken (Nishioka 1998). Alle Kinder hatten im ersten Lebensjahr ein atopisches Ekzem und eine Nahrungsmittelsensibilisierung entwickelt und wurden zu diesem Zeitpunkt in die Studie eingeschlossen und randomisiert einer Behandlungs- bzw. einer Plazebogruppe zugewiesen. Die Behandlungsgruppe erhielt milbendichte Matratzen- und Bettbezüge. Die Allergenkonzentration betrug im Mittel 800 versus 3000 ng/g nach Intervention. Nach einem Jahr wies die Behandlungsgruppe einen signifikant niedrigeren Spiegel an milbenspezifischem Serum IgE (Median 0,35 kU/L versus 1,8 kU/L, p<0,05) und eine niedrigere Inzidenz von obstruktiver Bronchitis auf (11% versus 37%, p<0,05).

Bei der Wahl von milbendichten Matratzenbezügen ist zu bedenken, dass die Webdichte so sein muss, dass 10 Mikrometer Porendurchmesser nicht überschritten werden, um eine genügende Undurchlässigkeit für Milbenallergene zu gewährleisten. Um ausreichend Fel d 1 der Katze zurückzuhalten, sollte der Porenduchmesser 6 Micrometer nicht überschreiten (Vaughan 2000). Die Haltbarkeit einiger Bezüge beträgt aufgrund neuartiger Materialien wie z. B. Mikrofaser über 10 Jahre, daher ist der Kostenfaktor vergleichsweise klein. Bezüge aus Mikrofasern werden gegenüber den beschichteten Bezügen als angenehmer empfunden.

Federbetten haben eine dichter gewobene Hülle als Synthetikbetten und sind daher für Allergiker besser geeignet (Crane 1997, Custovic 1999, 2000b, Strachan 1997). Die Kontamination mit Milben- und Tierallergenen ist höher in synthetischen Betten (Crane 1997, Custovic 2000b, Hallam 1998), und die Allergenität scheint durch Bindung an Kunststoffhohlfasern sich zu erhöhen (Strachan 1995). Außerdem wird vermutet, dass der Endotoxingehalt in Federbetten höher ist, was protektiv gegen eine Manifestation einer atopischen Erkrankung wirken kann (Weernink 1995, Gereda 2000).

Im Falle der Tierallergensensibilisierung und assoziierter Beschwerden sehen die Ergebnisse etwas anders aus. Da der Großteil der Tierallergene aufgrund ihrer physikalischen Beschaffenheit sich im Schwebstaub befinden und nur partiell sedimentieren (Luczynska 1990, Custovic 1997, de Blay 1991a), stellt der Einsatz von Luftfiltern die geeignete therapeutische Strategie zur Reduktion von Tierallergenen in der Luft dar (van der Heide 1999), wobei die Senkung der Beschwerden und der bronchialen Überempfindlichkeit nicht in allen Studien erreicht wurde (Wood 1998). Dies kann im Falle der amerikanischen Studie eventuell auf die kurze Beobachtungsdauer von 3 Monaten zurückzuführen sein,


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da meist unter Allergenkarenz frühestens nach 4 bis 6 Monaten eine Verbesserung zu verzeichnen ist (Ehnert 1992).

Auch können Staubsauger mit HEPA-Filtern Katzen- und Hundeallergene aus der Luft entfernen (Woodfolk 1993, Green 1996, Popplewell 2000), während Staubsauger ohne Filter dies nicht vermögen (Green 1995). Des weiteren ist anzuraten, ein Haustier, gegen das eine klinisch relevante Sensibilisierung besteht, aus dem Haushalt zu entfernen, zumindest sollte das Tier außerhalb des Hauses gehalten werden. Das Waschen von Katzen mit oder ohne allergendenaturierenden Shampoos hat sich als nicht effektiv erwiesen (Klucka 1994, Avner 1997).

Tierallergene werden auch von anderen Menschen, die Tierkontakte haben, über die Kleidung in öffentliche Gebäude getragen, so dass es auch außerhalb des häuslichen Milieus zu einer erheblichen Allergenexposition kommen kann (Munir 1995a, 1993a, Custovic 1996b, Perzanowski 1999, Patchett 1997). Da deshalb aber auch in Haushalten ohne Haustiere eine signifikante Allergenexposition zu beobachten ist und andererseits auch nach Entfernung des Haustieres die Allergenbelastung über längere Zeit persistieren kann (Wood 1989), mag eine Entfernung der Tierallergene aus dem Hauptreservoir Luft sinnvoll sein. Dies gilt vor allem für jene Patientengruppe, bei der die Tierallergensensibilisierung klinisch im Vordergrund steht. Oft ist die Eliminierung aber deutlich schwerer als beispielsweise im Falle der Hausstaubmilben.

Trotz der kontroversen Datenlage hinsichtlich der Beziehung von frühkindlicher Innenraumallergenbelastung und ihrer Bedeutung für Atopie und Asthma, scheint zur Zeit am wahrscheinlichsten, dass in Regionen mit mittlerer Exposition wie in Deutschland die Allergenvermeidung in Hochrisikofamilien sinnvoll ist, um zumindest einen Risikofaktor für das Asthma bronchiale, die spezifische Sensibilisierung, zu reduzieren. Zwar wird voraussichtlich die Asthmaentstehung nicht verhindert, wohl aber der Verlauf günstig beeinflusst. Ob auch eine Toleranzinduktion beispielsweise durch exzessiv hohe Allergenexposition der Mutter während der Schwangerschaft möglich ist, wird Gegenstand zukünftiger Studien sein. Geeignete Studiendesigns zu finden, um das multifaktorielle Interagieren von Umwelt- und genetischen Faktoren unter Berücksichtigung der Dauer und Dosis der verschiedenen Expositionen zu erfassen, stellt eine Herausforderung dar, zumal es gilt, viele für die Zunahme der Asthma- und Atopieprävalenz verantwortlich gemachte Determinanten zu berücksichtigen.


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Wed Oct 2 9:58:20 2002