Dierks, Christian : ”Rechtliche und praktische Probleme der Integration von Telemedizin in das Gesundheitswesen in Deutschland“


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Kapitel 1. Bestandsaufnahme

1.1. Vorbemerkung

Der technische Fortschritt, insbesondere die verbesserten Möglichkeiten der Datenübertragung durch unterschiedliche Medien, hat die gemeinsame Anwendung von Telekommunikation und Informatik (Telematik) im Gesundheitswesen in den vergangenen Jahren geradezu exponentiell anwachsen lassen.<1> Die Gesamtheit dieser Verfahren wird seit einigen Jahren als ”Telemedizin“<2> bezeichnet. Hierzu werden z.B. die digitale Befundübermittlung, das Patientenmonitoring, die elektronische Patientenakte oder -karte, die Abrechnung über Datenträger, die elektronische Vernetzung von Arztpraxen und Krankenhäusern, die digitale Archivierung u.v.m. gerechnet. Diese Vielfalt zeigt ein breites Spektrum der Anwendungen für Telemedizin.

Eine systematische Gliederung telemedizinischer Leistungen ist nach der Art der Beteiligten (z.B. Nutzer und Anbieter), der verwendeten Medien oder der verfolgten Zwecke<3> möglich. Dennoch fehlt es an Vorgaben des Gesundheitswesens für die Ausgestaltung telemedizinischer Projekte. Vielmehr sind Insellösungen und ”Wildwuchs“ das Ergebnis einer uneinheitlichen und rasanten Entwicklung.<4> Zugleich sorgt die Vielfalt der Möglichkeiten für ein konkurrierendes Nebeneinander verschiedener Modelle zur Weiterentwicklung der Telemedizin, das fast als ”Evolution“ bezeichnet werden kann. Die Anwendungen, ihre Weiterentwicklung und ihr Wettbewerb sind dabei nicht auf die nationale Ebene beschränkt. Die Vielzahl europäischer ”Health-Telematics“-Projekte zeigt, daß die Telemedizin weltweit diskutiert und weiterentwickelt wird.<5> Auch auf internationaler, ja weltweiter Ebene werden gemeinsame Projekte zur Vereinheitlichung und verbesserten Nutzung von telemedizinischen Anwendungen diskutiert.<6>


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Dieser weltweite Trend zur Entwicklung der Telemedizin ist nicht nur ein Ergebnis der erweiterten

technischen Möglichkeiten und der angestrebten Verbesserung des medizinischen Standards zum Wohle des Patienten, sondern begründet sich auch aus dem enormen ökonomischen Potential, das telemedizinischen Anwendungen zugeschrieben wird.<7> Rationalisierungsmöglichkeiten werden insbesondere darin gesehen, die Kommunikation bei ambulant/stationären Patientenbewegungen zu rationalisieren, das Abrechnungswesen der Leistungserbringer gegenüber den Krankenversicherungen und die Form der ambulanten Verordnungen zu digitalisieren. Die Größenordnung des Rationalisierungspotentials mögen die nachfolgenden Zahlen verdeutlichen:

Die Automatisierung der Abrechnung ist im ambulanten Sektor am weitesten gediehen: Am 30.06.1998 führten mehr als 2/3 der Vertragsärzte ihre Abrechnung über das Abrechnungsverfahren ADT durch.<12> Die Bestrebungen, automatisierte Verfahren auch für andere telemedizinische Anwendungen auf eine einheitliche und geschlossene Kommunikationsebene im Gesundheitswesen (sog. ”Gesundheitsplattform“) zu erweitern, haben die gesteckten Ziele noch nicht erreicht. Es gibt zwar das Medical Network e.V.<13> und das Deutsche Gesundheitsnetz (DGN),<14> die als Ausgangspunkt für eine einheitliche Plattform im Gesundheitswesen angesehen werden können, an der technischen Kompatibilität und an der Kommunikationsfähigkeit zwischen den unterschiedlichen, zur


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Datenübermittlung verwendeten Kodierungen (”Formate“) fehlt es jedoch. Dementsprechend sind die

rechtlichen Risikosphären der Haftung,<15> der Abrechnung und des Berufsrechts,<16> aber auch des Datenschutzes<17> in der Telemedizin noch nicht ausgeleuchtet.

Angesichts der Ressourcenknappheit im Gesundheitswesen, der Finanzierungsengpässe und der Budgetierung ist es geboten, die Möglichkeiten der Qualitätsverbesserung und der Effizienzsteigerung auch durch telemedizinische Anwendungen zeitnah zu realisieren. Die vorliegende Arbeit soll die bestehenden Probleme analysieren, die Interdependenzen der betroffenen Rechtskreise aufzeigen und Lösungen diskutieren, die eine verzögerungsfreie Umsetzung telemedizinischer Anwendungen ermöglichen können.

1.2. Definitionen

Die Kernbegriffe der hier vorgelegten Arbeit werden nachfolgend zur Abgrenzung, Erklärung und Vermeidung von Mißverständnissen definiert.

Telemedizin = Der Gebrauch von Informations- und Telekommunikationstechnologien, um Gesundheitsdienstleistungen zu erbringen oder zu unterstützten, wenn die Teilnehmer räumlich getrennt sind.<18>

Telematik = Gleichzeitige Anwendung von Telekommunikationstechnologien und Informatik.


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Gesetzliche Krankenversicherung = Klassischer Zweig der Sozialversicherung zur Gesundheitsförderung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten, ursprünglich mit der eng gefaßten Aufgabe, Berufsunfähigkeit zu verhindern und den Versicherten im Krankheitsfalle zu heilen und in den Erwerbsprozeß zu reintegrieren.<19>

1.3. Entwicklung der Telemedizin

1.3.1. Deutschland

Der Einsatz von Telemedizin und Telematik in Deutschland hat sich in den vergangenen Jahrzehnten mehr auf der Grundlage eines situationsbedingten Pragmatismus als auf der Basis einer planvollen Gestaltung oder Förderung entwickelt.<20> Unkoordinierte Individualentscheidungen dominierten zunächst die schrittweise Integration von Personalcomputern in den Praxisalltag beim einzelnen Leistungserbringer. Personalcomputer wurden zunächst zur Patientenverwaltung und Dokumentation, später auch zur Abrechnung verwendet. In den Krankenhäusern entwickelten sich neben zahlreichen Individuallösungen für Einzelaufgaben (Medizinische Datenbank, Diagnose-EDV, Patientendokumentation, Materialeinkauf, Personalverwaltung, Verpflegungsteuerung) erst später Krankenhausinformations- und -managementsysteme, die über lange Zeit Insellösungen blieben. Auf Seiten der Krankenkassen wurden die Abrechnungsdaten weitgehend unabhängig vom Geschehen auf der Leistungsbringerseite verarbeitet.<21>

Die beiden markanten Punkte in der deutschen Entwicklung sind in der Einführung der Krankenversichertenkarte<22> und der Einführung des Abrechnungsträgerdatenaustausches (ADT)<23> für die vertragsärztliche Versorgung zu sehen. Durch diese Maßnahmen wurde die Kommunikation zwischen Einzelplatzsystemen gefordert. Erstmals wurde Telematik im Gesundheitswesen auf breiter Basis eingesetzt. Die sich hieran anschließenden Versuche, eine einheitliche Gesundheitsplattform für die Kommunikation im Gesundheitswesen zu etablieren, werden durch die Vielzahl der Partikularinteressen gebremst.<24>


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Mit der Gründung der ”Arbeitsgruppe Gesundheit“ (AG 7) des ”Forums Info 2000“ wurde eine neue Initiative zum Einstieg in die Informationsgesellschaft im Gesundheitswesen geschaffen. In diesem Forum sollen die ”Spitzen der deutschen Industrie und Gesellschaft“ <25> Möglichkeiten des Einsatzes von Telematik und der Beschleunigung einer Entwicklung zur Informationsgesellschaft finden und neue Konzepte und Verfahren vorschlagen. Die Arbeitsgruppe ist erstmals am 24.10.1996 im Rahmen des Aktionsplans der Bundesregierung zur Informationsgesellschaft 2000 in Bonn zusammengetreten. Sie legte im Mai 1998 Analysen und Empfehlungen zu Telematikanwendungen im Gesundheitswesen vor.

1.3.2. Die Europäische Ebene

Durch die EU-Kommission findet seit 1989 eine systematische Förderung von Telematikanwendungen im Gesundheitsbereich statt. Das erste Programm hierzu war AIM (Advanced Informatics in Medicine), das später in das ”Telematik-Anwendungsprogramm“ integriert wurde. Am Ende des Jahres 1998 wurden auf europäischer Ebene 90 Projekte mit einem Projektvolumen von ca. 800 Millionen DM gefördert.<26> Diese von der EU-Kommission direkt geförderten Forschungsvorhaben beschäftigen sich mit Aspekten des Datenschutzes und der Datensicherheit in Telematikanwendungen für das Gesundheitswesen. Der inhaltliche Schwerpunkt liegt in der Umsetzung theoretischer Ergebnisse in die medizinische Praxis.<27>


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1.3.3. Das G7-Gesundheitsprojekt

Im Februar 1995 wurden zwölf G7-Projekte initiiert, zu denen auch das G7-Gesundheitsprojekt gehört. Es besteht aus insgesamt neun Unterprojekten. Hierzu zählen u.a. ein Projekt mit der Zielsetzung einer weltweiten Vernetzung medizinischer Datenbanken, ”GLOPHIN“, und eine konzertierte Aktion für Telemedizin.<28>

Die Europäische Kommission wurde beauftragt, das G7 Gesundheitsprojekt zu koordinieren. Sie handelt dabei nur als Koordinator. Jedes Land ist für die Finanzierung des Projektes und für die Arbeits- und Programmbeiträge selbst verantwortlich.<29>

Das G7-Projekt beruht auf einer Idee der EU-Kommission: 1993 stellte der frühere EU-Kommissionspräsident Jacques Delors auf dem Regierungsgipfel in Brüssel das Weißbuch ”Wachstum, Wettbewerbsfähigkeit und Beschäftigung“ vor. In dem Weißbuch wurde eine europäische Strategie zur Wirtschafts- und Beschäftigungspolitik vorgeschlagen. Ausgehend von diesem Impuls beschloß der Europäische Rat bereits ein halbes Jahr später einen Aktionsplan. Nur wenige Monate später schlug der amerikanische Vizepräsident Al Gore die Bildung von G7-Projekten zum gemeinsamen Aufbau einer Informationsgesellschaft vor.<30>

1.3.4. Globale Projekte

Auch auf internationaler Ebene finden sich, unbeeinflußt von den Projekten der Europäischen Gemeinschaft und der G7, Bestrebungen zu einer Ausdehnung der internationalen Kooperation in der Telemedizin. So beschäftigte sich der Deutsch-Japanische Rat 1998 auf einer bilateralen Tagung in Japan mit dem Potential gemeinsamer Anwendungsmöglichkeiten.<31> Bei der International Bar Association (IBA), der internationalen Vereinigung der Rechtsanwälte, beschäftigt sich die Section 2, Medicine and Law, mit der Entwicklung eines multilateralen Staatsvertrages über die Anwendung von Telemedizin, der in die GATT-Verhandlungen der WTO eingebracht werden soll. Die IBA-Konferenzen in Neu Delhi im November 1997 und in Vancouver im Oktober 1998 waren diesem Thema gewidmet. Die Fachbeiträge zeigten trotz der Verschiedenheit der unterschiedlichen Gesundheitssysteme der


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beteiligten Länder eine überraschende Übereinstimmung bezüglich der praktischen und rechtlichen

Probleme bei der Anwendung von Telemedizin. Fragen der Haftung, Vergütung, des Berufsrechts und des Datenschutzes wurden universell diskutiert.<32>

1.4. Anwendungen - Eine Typologie

Es wird überliefert, daß im Jahre 1861 eines der ersten Telefonate überhaupt zwischen der Mutter des Erfinders des Fernsprechers, Philipp Reis, und ihrem Hausarzt geführt wurde und die Behandlung der Mutter betraf. Dieser Sachverhalt erfüllt die eingangs gegebene Definition der Telemedizin, auch wenn sich der Begriff erst 130 Jahre später etablieren sollte. Erst in den letzten Jahren ist die Vielfalt der Möglichkeiten, Telematik im Gesundheitswesen einzusetzen, stark gewachsen. Exemplarisch seien hierzu folgende Anwendungen genannt:

Ohne den Zugriff auf medizinische Datenbanken ist unter heutigen Bedingungen die Weiterbildung des Arztes nahezu unmöglich.<33> Erst durch den Einsatz von Suchmaschinen und Filtern kann die Informationsflut in der Medizin bewältigt werden. Immer öfter werden Datenbanken bei der Entscheidungsbildung in der täglichen Behandlung eingesetzt.<34> Die Anwendung der im Vordringen begriffenen Evidence Based Medicine (EBM) wird durch den Zugriff auf Datenbanken erst ermöglicht.<35>


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Eine Kategorisierung der Anwendungen kann anhand der Beteiligten, der verwendeten Medien oder des Zwecks erfolgen (vgl. Abb.1). Nachfolgend sollen die wichtigsten telemedizinische Anwendungen und das Modell der ”Gesundheitsplattform“ kurz dargestellt werden:

1.4.1. Telekonsil/Telediagnostik/Telekonferenz

Das Telekonsil ist dadurch gekennzeichnet, daß stets ein behandelnder Arzt im unmittelbaren Patientenkontakt steht und einen weiteren, in der Regel spezialisierteren Kollegen zur weiteren Befundung oder Diagnostik hinzuzieht. Die telemedizinische Befundung z.B. eines Bulbus-Aspekts, von sonographisch oder radiologisch erzeugten Bildern, Elektrokardiogrammen, Elektroenzephalogrammen, Laborbefunden, Verlaufsbeobachtungen, selbst dreidimensionalen Eindrücken<36> ist in Echtzeit bereits möglich und im täglichen Einsatz. Die häufigsten Anwendungen dieser Art sind die Teleradiologie (z.B. die Projekte BERMED, KARMEDIN, MEDICUS II) und die Telepathologie (z.B. das Projekt HISTKOM).<37> Beteiligen sich mehr als zwei Ärzte an einem Telekonsil, spricht man von einer Telekonferenz.


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Abb. 1 Typologie wichtiger telemedizinischen Anwendungen

Art der Anwendung

Inanspruchnahme durch

Medium

Geleistet von

Gegenstand der Dienstleistung

Beispiel

Telediagnostik

Patient

Telekommunikation, z.B. www

Arzt

Ferndiagnose

second opinion,
healtheon

Telemonitoring

Patient

Telekommunikation, z.B. ISDN

Arzt/Pfleger

Überwachung Risikoparameter

HomeCare, TeleCare

Telekonsil = assist. Telediagnostik

Arzt (+ Patient)

Telekommunikation,

z.B. ISDN

Spezialist

Konsil

Teleradiologie, Telepathologie

Telekonferenz

Ärzte

Telekommunikation

Ärzte

Erörterung

Teletherapie

Parient + Arzt

Telekommunikation

Spezialist

Behandlung

Telechirurgie

Elektronische Patientenakte/-karte

Patient/Arzt/Dritte

Speichermedium

z.B. Karte o. Server

Ärzte/
Krankenhäuser

Vollständige Gesundheitsdokumentation

KVK,
MPK-ACard

Elektronisches Rezept

Patient/Apotheker/
Krankenkasse

Speichermedium oder Telekommunikation

Arzt

Verordnung

Fernabrechnung

Kassenärztliche Vereinigung

Speichermedium oder Telekommunikation

Arzt

Übermittlung von Leistungsdaten

ADT

Telearchivierung

Arzt/Krankenhaus

Telekommunikation

externer Anbieter

Archivierung von Dokumenten

Telerecherche

Arzt

Telekommunikation

Datenbank

Aufbereitung und Angebot wiss. Literatur

Medline,
Cochrane Collaboration


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1.4.2. Telemonitoring

Beim Telemonitoring erfolgt die Überwachung oder Kontrolle regelmäßig zu erhebender Befunde über Telekommunikationseinrichtungen. Sie kommt für Erkrankte oder Risikopatienten in Frage. Zu kontrollierende Parameter können dabei die Herzströme,<38> Blutdruck und Blutzuckerkonzentration,<39> aber auch die Lebensfunktion von Säuglingen sein.<40> Auch weitergehende Dienstleistungen, z.B. für Schlaganfallpatienten, lassen sich über Telemonitoring entwickeln.<41> Die Arbeitsgruppe 7 des ”Forums Info 2000“ hat zu den Aufgaben des Telemonitoring eine eigene Themengruppe gebildet und konkrete Modellprojekte für die Homecare-Betreuung vorgeschlagen.<42>

1.4.3. Teletherapie

Wirkt ein über Telekommunikation hinzugezogener Arzt (i.d.R. ein Spezialist) auf den Patienten ein und beteiligt sich aktiv an der Therapie aus der Entfernung, spricht man von Teletherapie. Die Grenzen zwischen dem Telekonsil, der Telediagnostik und der Teletherapie verlaufen fließend. Nicht immer ist klar zu entscheiden, wann die konsiliarische Behandlung in eine Mitbehandlung übergeht. Eine der großen Herausforderungen der Teletherapie ist die Weiterentwicklung der Telechirurgie, bei der z.B. ein über Telekommunikation gesteuerter Roboter einen Eingriff am Patienten vornimmt. Hierfür bedarf es naturgemäß der Präsenz mindestens eines weiteren Arztes am Operationsort. Erste Versuche in der Telechirurgie zeigen, daß die besondere Qualifikation eines bestimmten Operateurs durch Anwendung der Telemedizin an andere Orte übertragen werden kann (z.B. OP 2000/SIKONET).<43> Am Forschungszentrum Karlsruhe wird mit der KISSMED-3D-Simulations-Software die Telechirurgie weiterentwickelt.<44> Am Human Interface Technology Laboratory in Seattle, USA, wurden ein Endoskopie-Simulator für HNO-Operationen und ein Behandlungskonzept für Spinnenphobie auf der Basis von Virtual Reality vorgestellt.<45> An der Universität Amsterdam wurde


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das ”Intherapie“-Konzept entwickelt, mit der (sicher zu diskutierenden) Vorgabe, Psychotherapie über

das Internet möglich zu machen.<46>

1.4.4. Elektronische Patientenakte

Der nicht interaktive und daher zeitlich beliebige Zugriff auf einen Speicher mit personenbezogenen Gesundheitsdaten ist die Grundlage der elektronischen Patientenakte (EPA). Sie dient nicht dem gezielten Austausch von Patientendaten zwischen Leistungserbringern, sondern stellt Daten an einem definierten Ort bereit, zu dem ein Leistungserbringer oder ein anderer Dritter im Bedarfs- und Ermächtigungsfall Zugang erhalten kann.

Bei der elektronischen Patientenakte erfolgt die digitale Speicherung der patientenbezogenen Befunde, der gegenwärtigen Therapie, möglicherweise auch von Bild- und Tondokumenten oder Grafiken auf einem zentralen Server. Dadurch werden die in der Regel zwischen Ärzten und Krankenhäusern verstreuten Befunde, Epikrisen, Röntgenbilder und sonstigen Datenbestände eines Patienten zusammengeführt. Diese räumliche Konzentration personenbezogener Gesundheitsdaten kann eine breite und valide Entscheidungsbasis für ärztliches Handeln bilden. An diese Form der Datenspeicherung sind höchste Sicherheitsanforderungen zu stellen, damit die Gefahren des ”gläsernen Patienten“, insbesondere der Mißbrauch der Gesundheitsdaten, ausgeschlossen wird.

Durch einen umfassenden Einsatz von elektronischen Patientenakten könnten die Gesundheitsdaten auch anonym für eine bisher nicht vorhandene, umfassende, statistische Auswertung des Krankheits- und Leistungsgeschehens ausgewertet werden. Administration, Abrechnung und Organisation im Gesundheitswesen könnten erheblich verbessert werden.

Eines der großen Probleme bei der Verwendung elektronischer Patientenakten ist die Zusammenführung von Daten verschiedenen Ursprungs, die typischerweise in verschiedenen Strukturen, sog. ”Formaten“ vorliegen. Vorhaben zur Standardisierung dieser Datenformate existieren auf europäischer Ebene,<47> in den USA<48> und bei der International Standardisation Organisation.<49> In


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Deutschland sind die Aktivitäten am Deutschen Herzzentrum zur Bildung eines Metamanagement-

Systems,<50> des Instituts für Luft- und Raumfahrtmedizin (DLR) und der IDT Standard, der eine kompatible Anwendung der Datenübermittlungsformate EDIFACT, ADT, BDT und HL-7 ermöglicht, zu erwähnen.

1.4.5. Elektronische Patientenkarten

Eine vollständige oder auch auszugsweise Speicherung der relevanten medizinischen Informationen eines Patienten kann auch auf einer medizinischen Patientenkarte erfolgen. Auf einer solchen Karte trägt der Patient seine Behandlungsdaten und Befunde mit sich und kann sie an den behandelnden Arzt oder das Krankenhaus weitergeben. Unter der Behandlung wird der Karteninhalt jeweils aktualisiert. Mit der Einführung der ”Krankenversichertenkarte“ (KVK) in der Gesetzlichen Krankenversicherung durch das Gesundheitsstrukturgesetz<51> ist zwar ein erster Schritt zur Realisierung der elektronischen Patientenkarte getan. Die Krankenversichertenkarte in der Gesetzliche Krankenversicherung ist aber in ihrem Inhalt auf die in § 291 Abs. 2 SGB V benannten Angaben beschränkt. Medizinische Daten oder gar Dokumente dürfen auf dieser Karte nicht gespeichert werden. Es handelt sich lediglich um eine Patientenkarte zum Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung und für die Abrechnung mit den Leistungserbringern.<52> Gleichwohl wird auf der Basis dieser Karte die Entwicklung von medizinischen Patientendaten weiter diskutiert.<53>

Patientendaten werden bereits auf vielen nicht-offiziellen Karten gespeichert und genutzt:

”Medikamentenkarten“ sollen dabei der Vermeidung von fehlerhaften Verordnungen und dem rechtzeitigen Erkennen von Unverträglichkeiten dienen.<54>

Einige Krankenkassen geben Karten heraus, die einen gesunden Lebensstil fördern sollen.<55>

Seitens der Industrie werden ”elektronische Mutterpässe“ auf Karten angeboten.<56>


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Auch in der ambulanten, ärztlichen Versorgung finden sich Projekte mit medizinischen Patientenkarten.<57>

Die Verwendung von Karten als Speichermedium für patientenbezogene Gesundheitsdaten ist seit längerer Zeit Gegenstand zahlreicher Projekte und Versuche. Eine umfassende Auswertung der zahlreichen Chipkartenprojekte steht freilich noch aus.<58> Im Jahr 1994 beschäftigte sich die ständige Konferenz der Datenschutzbeauftragten des Bundes und Länder mit der Einführung von Chipkarten im Gesundheitswesen.<59> Ein Jahr später gab sie eine Entschließung zu den datenschutzrechtlichen Anforderungen an den Einsatz von Chipkarten im Gesundheitswesen heraus.<60> In ihr wird die besondere Schutzwürdigkeit medizinischer Daten betont und die freie Entscheidung des Betroffenen über den Einsatz von Karten mit medizinischen Daten gefordert.

Nach zahlreichen, auch internationalen Konferenzen, zuletzt auf dem Kongreß ”Omnicard 1999“ in Berlin, scheint sich für die Gesetzliche Krankenversicherung ein Konsens zwischen den Krankassen, Ärzten und dem Gesetzgeber einzustellen, nach dem die bisher verwendete Krankenversichertenkarte neben den Verwaltungsdaten auch medizinische Dokumente enthalten darf. Nach Vorschlägen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung könnten folgende Funktionen auf einer Patientenkarte vereinigt werden:<61>

Dokumentation der Versorgungsübernahme durch ein Praxisnetz

Kontrolle der Inanspruchnahme mehrerer Haus- und Fachärzte (im Fall einer gesetzlichen Einschränkung der freien Arztwahl)

Dokumentation der Zuzahlungsbefreiungen auf der Karte zur Vereinfachung der Verwaltung

medizinische Daten für einen Notfallausweis und Organspendeausweis

elektronisches Rezept

besondere Dokumentation zur Qualitätssicherung bei der Betreuung chronisch Kranker


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Verweise auf gespeicherte Gesundheitsdaten in einem Netz

1.4.6. Elektronisches Rezept

Für die Interaktionen bei der elektronischen Patientenakte, einer medizinischen Patientenkarte und der Vernetzung von Praxen werden weitgehend die selben Daten benötigt und ausgetauscht. Die Anwendungen sollten deshalb einer gemeinsamen Lösung zugeführt werden. Um einen effizienten Einstieg in eine solche einheitliche Telematik des Gesundheitswesens zu finden, wird die Einführung des elektronischen Rezepts von vielen als erster Schritt gefordert, da die ärztliche Verordnung eines Medikaments die häufigste Interaktion im Gesundheitswesen ist. Sie involviert jeweils Patient, Arzt und Apotheker. Ihre wirtschaftliche Bedeutung ist erheblich: Der Arzneimittelumsatz in der ambulanten Gesetzlichen Krankenversicherung betrug im Jahre 1997 34,1 Milliarden DM.<62> Diesem Umsatz lagen rund 834 Millionen Verordnungen zugrunde.<63>

Außerdem ist die einzelne Verordnung auf ihrem Weg bis zur Erfassung in den Buchungskonten bei den Krankenkassen<64> zahlreichen Medienbrüchen unterworfen. Papierformat und Datenträger wechseln sich bis zur Anweisung des Erstattungsbetrages an die Apotheke mehrfach ab.<65> Hierdurch entsteht nicht nur eine hohe Fehlerquote, die angesichts der Budgetierung und des kollektiven Regreßrisikos der Ärzteschaft<66> nicht zu tolerieren ist, sondern es werden auch erhebliche (Mehr-)Kosten verursacht, die durch ein einheitliches, medienbruch-freies Datenmanagement im Bereich der Verordnung vermieden werden könnten. Daher bietet die Verordnung ein erhebliches Einsparvolumen, das auf ein Drittel der gegenwärtigen Verwaltungskosten, dies entspräche 150 Millionen DM, geschätzt wird.<67>

Mit der Einführung des elektronischen Rezepts müßten zugleich alle Komponenten einer zukünftigen


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Gesundheitsplattform etabliert werden. Die bestehende Datenverarbeitungsinfrastruktur in Arztpraxen

und Apotheken, vorhandene Netze, bestehende Arzneimittelinformationssysteme (AIS) und Rechenzentren könnten dabei genutzt werden. Die Plattform könnte auch in ein bereits bestehendes Intranet integriert (z.B. DGN) und um Mechanismen der Verschlüsselung, Trustzentren, Zertifizierungsstellen, Kommunikationsserver und universelle Kommunikationsschnittstellen ergänzt werden.<68> Ein System elektronischer Verordnungen würde zugleich die Möglichkeit eröffnen, aktuelle, valide und differenzierte Leistungsdaten für die Bewertung und Steuerung von Versorgungsprozessen in der Gesetzlichen Krankenversicherung bereitzustellen.<69>

1.4.7. Vernetzte Praxen

In einem Praxisnetz, auch Praxisverbund genannt, werden Arztpraxen untereinander oder mit Krankenhäusern durch eine Infrastruktur zur Datenfernübertragung (DFÜ) verbunden. Vernetzte Praxen sind eine der konkreten Anwendungsmöglichkeiten für die elektronische Patientenakte. Über den gezielten Einsatz von Verschlüsselungstechnologien kann der Patient dem jeweils in Anspruch genommenen Leistungserbringer den Zugriff auf seine individuellen Gesundheitsdaten ermöglichen. Zeitliche Verzögerungen und Fehlerquellen bei der Versendung verkörperter medizinischer Daten entfallen. Mit dem zweiten GKV-Neuordnungsgesetz<70> wurde durch Einführung der Modellvorhaben und Strukturverträge<71> ein Teil der bereits bestehenden Vernetzungsprojekte institutionalisiert und der Boden für weitere vernetzte Praxen in der Gesetzlichen Krankenversicherung bereitet. Es besteht ein bundesweiter, parteiübergreifender Konsens, daß die Vernetzung der ambulanten Strukturen ein wesentlicher Bestandteil der zu ergreifenden Maßnahmen zur Effizienzsteigerung sein soll und auch zu der (bisher nur im Ansatz) realisierten Verzahnung des ambulanten und stationären Bereichs beitragen wird.


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1.4.8. Telearchivierung

Bei der Archivierung sind auch im Gesundheitswesen Platz- und Speicherprobleme immanent. Die in der Vergangenheit bemühten Maßnahmen der Mikroverfilmung sind für medizinische Dokumente nur begrenzt anwendbar. Zudem liegt es nahe, digital erhobene Befunde nicht in Papier oder Zelluloid niederzulegen, sondern auch digital zu archivieren. Weit entwickelt sind derartige Verfahren bereits für die Speicherung von Röntgenbildern. Archivierungssysteme, wie z.B. PACS, haben in den letzten Jahren eine weite Verbreitung gefunden. Zu unterscheiden ist zwischen der Archivierung konventioneller und digitaler bildgebender Verfahren.

Aus betriebswirtschaftlicher Sicht kann sich gerade die digitale Archivierung als sinnvoll erweisen. Nach einer Untersuchung am Klinikum Heidelberg liegen die digitalen Archivkosten mit 1,10 DM pro Seite gleichauf mit den konventionellen Papierarchivkosten, wenn 30% des Informationsvolumens digital verfügbar sind und automatisch übernommen werden können. Die Aufarbeitung von Altakten wird als unwirtschaftlich beurteilt.<72>

Im Wissen um die exponentiell steigenden Datenmengen und den Rationalisierungsdruck, unter dem insbesondere Krankenhäuser stehen, haben sich Outsourcing-Unternehmen etabliert, die nicht nur die klinikeigene Datenverwaltung betreuen, sondern auch die Archivierung im Wege der Datenfernübertragung durchführen. Dabei verlassen patientenbezogene Daten das Krankenhaus, so daß grundsätzlich rechtliche Bedenken anzumelden sind. Liegt keine Einwilligung der Betroffenen in die Telearchivierung vor, ist sie nur zulässig, wenn ein Gesetz eine solche Auftragsdatenverarbeitung ausdrücklich vorsieht.<73> Liegt eine solche Befugnis zur Auftragsdatenverarbeitung nicht vor, ist die Telearchivierung mit patientenbezogenen Daten rechtswidrig, da eine konkludente Einwilligung des Patienten für die externe Archivierung nicht anzunehmen ist.<74> Ohne Einwilligung oder gesetzliche Regelung kann die Telearchivierung nur erfolgen, wenn der Personenbezug der Daten resp. Bilder aufgehoben wird. Dies kann dadurch geschehen, daß die Dokumente im virtuellen Briefumschlag transportiert und archiviert werden. Daneben sind die Bestimmungen des Teledienste- und Teledienstedatenschutzgesetzes zu beachten.<75>


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1.4.9. Die einheitliche Gesundheitsplattform

Eine entscheidende Voraussetzung für eine sektorübergreifende Telematik im Gesundheitswesen ist ein einheitliches Kommunikationssystem. Es sollte den Teilnehmern einen effizienten und sicheren Datenaustausch ermöglichen. Hierzu ist ein Vereinheitlichung der zugrundeliegenden Technik und Informatik bei gleichzeitiger Abschirmung gegenüber der Außenwelt erforderlich. Ein solches Informations- und Kommunikationssystem zur Datenübermittlung bei der Bearbeitung zentraler Aufgaben des Gesundheitswesens wird als ”Gesundheitsplattform“ bezeichnet. In der im Auftrag des Bundesministeriums für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie und des Bundesministeriums für Gesundheit im Jahr 1997 erstellten Studie ”Telematik im Gesundheitswesen - Perspektiven der Telemedizin in Deutschland“ (BMF-Studie) wurde ein Stufenkonzept zur Umsetzung der Gesundheitsplattform entwickelt.<76> Danach wird der Bundesregierung empfohlen, ”eine gemeinsame Willenserklärung aller Akteure im Gesundheitswesen herbeizuführen zur Teilnahme am Aufbau der Infrastruktur für eine bundesdeutsche Gesundheitsplattform“.<77> Auf dieses Konzept wird in der vorliegenden Arbeit Bezug genommen.


Fußnoten:
<1>

vgl. hierzu z.B. ”Telematik im Gesundheitswesen - Perspektiven der Telemedizin in Deutschland“, Studie der Firma Roland Berger & Partner GmbH im Auftrag des Bundesministeriums für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie und des Bundesministeriums für Gesundheit, München 1997 = http://www.iid.de/forschung/studien/telematik; s.a. Telekooperation, Telearbeit, Telelearning, virtuelle Arbeitswelten, Nr. 29 der Schriftenreihe der Senatsverwaltung für Arbeit, berufliche Bildung und Frauen, Berlin 1997; s.a: Telemedizin, Krankenhaus-Umschau 66 (1997) (Spezial) Nr. 11 mit zahlreichen weiteren Nachweisen

<2>

zur Definition s. u. siehe

<3>

zur Zweckbindung vgl. z.B. Dierks, C.: Schweigepflicht und Datenschutz in Gesundheitswesen und medizinischer Forschung, München 1993, S. 33 ff.

<4>

s. hierzu Grohs, B.: Telemedizin - eine Vielzahl von neuen medizinischen Anwendungen oder ein Ansatz zur Verbesserung des Gesundheitssystems?, Referat anläßlich der Euroforumkonferenz ”Telemedizin und Gesundheitstelematik“ 22./23.04.1998

<5>

Blobel, B. und Pharow, P.: Euromed, ISHTAR, Hansa und Medsec - europäische Health-Telematics-Projekte, in: Datenschutz und Datensicherheit 21 (1997) Nr. 10, S. 598-599

<6>

vgl. hierzu die verschiedenen Beiträge der International Bar Association, insbesondere der Konferenzen in Neu-Delhi 1997 und Vancouver 1998 (Nachw. b. Autor)

<7>

vgl. hierzu beispielsweise die Beiträge der japanischen Referenten auf der Tagung des Deutsch-Japanischen Rates in Hakone am 29.10.1998 und insbesondere die Ausarbeitungen des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung, hier: Brenner, G.: Schnittstellen im Gesundheitswesen, und: Der Einsatz von Healthcards zur Optimierung der Gesundheitsversorgung, ZI, Köln 1997

<8>

vgl. Statistisches Taschenbuch Gesundheit, BMG Bonn 1998, 6.1

<9>

ebenda, s. Fn. 8

<10>

ebenda 6.4, s. Fn. 8

<11>

vgl. Schwabe, U.: Übersicht über die Arzneiverordnungen im Jahre 1997, in: Schwabe/Paffrath, Arzneiverordnungsreport 1998, S. 1; s.a. den Schlußbericht der Arbeitsgruppe des Forum Info 2000: ”Telematikanwendungen im Gesundheitswesen: Nutzungsfelder, Verbesserungspotentiale und Handlungsempfehlungen“ 1.3

<12>

vgl. der Computerführer für Ärzte, Ausgabe 1999, Hrsg. H. Wehrs, Dietzenbach, S. 157

<13>

vgl. Schlußbericht der Arbeitsgruppe 7 (s. Fn.11) 3.3.2; s.a. die Pressemeldung zum Medical Network e.V., in: Datenschutz und Datensicherheit 18 (1994) Nr. 9, 508

<14>

vgl. Boddenberg, P.: Das Deutsche Gesundheitsnetz (DGN): Nutzen für den Arzt, Beitrag zur Euroforumkonferenz ”Telemedizin und Gesundheitstelematik“ am 23.04.1998 (Nachw. b. Autor)

<15>

s.u. 2.3

<16>

s.u. 2.4; vgl. a. Dierks, C.: Telemedicine: Malpractice and Confidentiality Issues, in: Journal of Cancer Research and Clincal Oncology, Suppl. Vol. 124 (1998), 23rd National Cancer Congress of the German Cancer Society Berlin, 8 - 12 June 1998 R 64

<17>

s.u. 2.5; vgl. a. Dierks, C.: Datenschutz in der Telemedizin - Rechtliche Aspekte, in: Zeitschrift für Ärztliche Fortbildung (zur Veröffentlichung vorgesehen)

<18>

vgl. z.B. die Definition der Europäischen Kommission: Building the Information Society: The Telematics Education Programm (1994-1998); Work Programms DG XIII C/E, EC; oder Definition von M. J. Field (1996): ”Telemedicine is the use of information and telecommunication technologies to provide and support healthcare when distance separates the participants.“ zit. n. Thiess M.: ”Telemedizin und Gesundheitstelematik - Vernetzung von medizinischer Versorgung und Verwaltung“, Konferenzbeitrag zur Euroforumkonferenz, a.a.O. (s.Fn.4) S. 2; auch: Oklahoma Academy for State Goals, Telemedicine: Telecommunications plus Clinical Medicine 1 (1992): ”The term telemedicine describes the use of telecommunication technology to enhance the delivery of medical services“.
Ähnlich: Ga. Code Ann. § 50-5-192 (1994) zit. n. McCarthy a.a.O. (s. Fn. 93)

<19>

Krauskopf, G.: Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, München 1998, SGB I § 30 Rn. 2

<20>

Dietzel, G.: Der Einstieg der Informationsgesellschaft ins Gesundheitswesen - Deutsche und europäische Initiativen, in: Der Computerführer für Ärzte, a.a.O. (s. Fn. 12) S. 42, 44

<21>

vgl. §§ 284 ff. SGB V

<22>

vgl. § 291 SGB V

<23>

vgl. § 295 SGB V

<24>

vgl. ”Telematik im Gesundheitswesen“ a.a.O. (s. Fn. 1) S.10

<25>

vgl. den Schlußbericht der AG 7, a.u. http://www.forum-info2000.de/ags/info/ag7/welcome-content.html

<26>

Näheres hierzu bei Dietzel, a.a.O. (s. Fn. 20) S. 44

<27>

eine Aufstellung dieser Projekte findet sich bei Blobel, B. und P. Pharow: Euromed, ISHTAR, Hansa und Medsec - europäische Health-Telematics-Projekte, in: Datenschutz und Datensicherheit 21 (1997) 10, S. 598 - 599; an zwei ähnlichen Projekten ist die Universität Göttingen beteiligt: Herbst, M.: SIREN und IT-EDUCTRA, in: Datenschutz und Datensicherheit 21 (1997) Nr. 10, S. 597

<28>

Details unter http://www.ispo.cic.de und http://www.ehto.de

<29>

s. Europäische Kommission: G7 Global Health Care Applications Project (GHAP/G7 Theme 8) 6th Progress Report, Brüssel 1996; vgl. a. Leiner, F.: Internationale Förderung und Trends in der Telemedizin, in: das krankenhaus 90 (1998) Nr. 8, S. 469-473

<30>

näheres bei Dietzel, a.a.O. (s. Fn. 20) S. 45

<31>

Die Beiträge dieser Veranstaltung sind nicht veröffentlicht. Nachweise beim Autor.

<32>

vgl. Rissam, H. S.: Transmitting your ECG on Phone, in: Focus, Vol. 3 Nr. 1, July-Aug. 1997, S. 12-13, Callens, S.: Telemedicine and the Law: Challenges of Online Medicine; Cameron, K.: Facilitating international Telemedicine: Possible Approaches, Kaar, J.F.: Legal Regulatory and other Barriers to the Implementation of Telehealth within the United States and between the United States and the Rest of the World; (letztere unveröffentlicht, Nachw. b. Autor)

<33>

vgl. Eckel, H.: Die neuen Medien sind aus der Fortbildung nicht mehr wegzudenken, in: Niedersächsisches Ärzteblatt 71 (1998) Nr. 4, 12-16

<34>

vgl. Schlußbericht der Arbeitsgruppe 7, a.a.O (s. Fn. 11) unter 6.

<35>

hier insbesondere die Library der Cochrane Collaboration, vgl. hierzu Antes, G., A. Rüther und J. Kleijnen: Die Cochrane Collaboration, in: MMW 138 (1996) Nr. 50, S. 829-832

<36>

Mehlitz, M., G. Weniger, T. Kleinoeder, O. Rienhoff: Virtual Reality in der medizinischen Anwendung - Perspektiven für die Krankenversorgung, in: das krankenhaus 90 (1998) Nr. 8, S. 463-468

<37>

vgl. ”Telematik im Gesundheitswesen“, a.a.O. (s. Fn. 1) S. 49-51

<38>

z.B. Telecare GmbH, Berlin; Heart Alert System, Neu Delhi; vgl. Rissam, a.a.O. (s. Fn. 32)

<39>

vgl. Hirschsteiner, T.: Telecare: Datenübertragung für optimale Betreuung, in: Ärztezeitung v. 12.01.1999,
S. 12

<40>

vgl. Hierschsteiner, T.: Vitaldaten von Babies können nun online kontrolliert werden, in: Ärztezeitung, a.a.O. (s. Fn.39)

<41>

vgl. Meyer, U.: Establishing a Telematic Homecare Network for Stroke Patients (unveröffentlicht - Nachweis beim Autor)

<42>

s. Schlußbericht der Arbeitsgruppe 7, a.a.O. (s. Fn. 11) unter 7.5.1.1; vgl.a.o. 1.3.1

<43>

vgl. Müller-Lissner, A.: Telechirurgie, der Rat von draußen, in: Der Tagesspiegel, 13.12.1998, S. 27 - s.a. http://jota.rrk-berlin.de/op2000

<44>

http://www.iregt1.iai.fzk.de/KISSMED/kissmed.html

<45>

http://www.hitel.washington.edu.project/index.html

<46>

Ärztezeitung vom 23.02.1998, S.18

<47>

Project Team PT 1-011 - ”Electronic Health Care Record Architecture“ der Work Group 1 (WG 1) des Technical Committy TC 251 des CEN

<48>

Health Care Informatics Standards Planning Panel at the American National Standards Institute (ANSI-HISPP; aber auch IEEE, HL-7-Group; vgl. a. den Richtlinienstandard für die ”Description for Content and Structure of an Automatic Primary Record of Care“ der American Society for the Testing of Materials (ASTM)

<49>

InterAgency edy Group (ISO IAeG)

<50>

Meta-Patient-Record (MPR)

<51>

vgl. §§ 15 Abs. 2, 291 SGB V

<52>

vgl. § 291 Abs. 1 Satz 2 SGB V

<53>

vgl. Gerlof, H.: Mit Arzt und Patientenkarte vom Flickwerk zum Netz, in: arztonline 6 (1998) Nr. 1, S. 14-18; Wellbrock, R.: Chancen und Risiken des Einsatzes maschinenlesbarer Patientenkarten, in: Datenschutz und Datensicherheit 18 (1994) Nr. 2, S. 70-74 m.z.w.N; s.a. die Beiträge zur I.I.R. Fachkonferenz ”Elektronische Patientenakte - Instrument zur Kostensenkung im Gesundheitswesen“ vom 29./30.06.1998

<54>

z.B. ACard

<55>

z.B. AOK VitalCard

<56>

z.B. Bayer HealthCard

<57>

z.B. die MPK-A-Card in Neuwied

<58>

vgl. Stark, C. und D. Wohlmacher: Chipkartenprojekte im Gesundheitswesen, in: Datenschutz und Datensicherheit 21 (1997) Nr. 10, S. 595.

<59>

vgl. die Entschließung vom 09./10.03.1994, in: Datenschutz und Datensicherheit 18 (1994) Nr. 6, S. 308-309

<60>

in: Datenschutz und Datensicherheit 20 (1996) Nr. 2, S. 85-87

<61>

vgl. Gerlof, H.: Neue Patientenkarte kann bis 2003 fertig sein, in: Ärztezeitung vom 15./16.01.1999, S. 1

<62>

vgl. Schwabe, U.: Übersicht über die Arzneiverordnungen im Jahre 1997, in: Schwabe/Paffrath, Arzneiverordnungsreport 1998, Stuttgart 1998, S. 1

<63>

vgl. Schwabe, ebda

<64>

vgl. Anlage 1 zu § 25 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift für das Abrechnungswesen in der Sozialversicherung

<65>

vgl. Geiss, E.: Nach Versichertenkarte und Gesundheitsnetz: Das elektronische Rezept, in: Die Ersatzkasse 77 (1997) Nr. 7, S. 279-281

<66>

vgl. § 84 Abs. 1 Satz 4 SGB V; dazu: Dierks, C.: Rechtliche und praktische Probleme der Arzneimittelbudgets nach § 84 SGB V, in: Pharmarecht 20 (1998) Nr. 3, S. 40-44

<67>

vgl. Geiss a.a.O. (s. Fn. 65) S. 281

<68>

vgl. ”Telematik im Gesundheitswesen“ a.a.O. (s. Fn 1) S. 10

<69>

vgl. Sendatzki, V.: Elektronische Verordnung - Einstieg der GKV in die Telemedizin, in: Arbeits- und Sozialpolitik 52 (1998) Nr. 3-4, S. 34-41

<70>

BGBl. 1997 I, 1520

<71>

s. hierzu siehe und siehe

<72>

Schwing, C.: EDV im Krankenhaus - Wirtschaftliche Archivierung von Daten, in: das krankenhaus 89 (1997) Nr. 11, S. 707, 708

<73>

vgl. z.B. § 9 Abs. 1 des Hamburgischen Krankenhausgesetzes

<74>

vgl. OLG Düsseldorf vom 20.08.1996 - 20 U 139/95, in: Computer und Recht (1997) Nr. 9, S. 536-539 m. Amn. v. Ehmann

<75>

ausführlich hierzu Geis, I.: Rechtsfragen der Telearchivierung medizinischer Dokumente, in: Datenschutz und Datensicherheit 21 (1997) Nr. 10, 582-587

<76>

vgl. ”Telematik im Gesundheitswesen“, a.a.O. (s. Fn. 1) S. 101-120

<77>

vgl. ”Telematik im Gesundheitswesen“, a.a.O. (s. Fn. 1) S. 10-15


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