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1  Einleitung

1.1 Begriff und Bedeutung des akuten Koronarsyndroms

Die Atherosklerose im allgemeinen und der akute Myokardinfarkt (AMI) im besonderen gehören zu den häufigsten Todesursachen in Westeuropa [Sans, 97] . Die Letalität des AMI liegt heute bei 51% innerhalb der ersten 24 Stunden. Dabei versterben bis zu 60% der Patienten vor Erreichen der Klinik [Lowel, 91] . Diese Daten wurden aus dem WHO-MONICA-Projekt (World Health Organization-Monitoring of Trends and Determinants of Cardiovascular Disease) ermittelt, das weiterhin eine Krankenhausletalität von 30% innerhalb der ersten 24 Stunden sowie von insgesamt 40% innerhalb der ersten 28 Tage belegt. Innerhalb der großen randomisierten Studien zur Therapie des AMI mit intravenöser Fibrinolysetherapie oder akuter perkutaner transluminaler koronarer Angioplastie (PTCA) liegt die Letalität in diesen selektionierten Patientenkollektiven bei minimal 6,2% [Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Investigators, 99] . Diese Zahlen sprechen für die Bedeutung kardiovaskulärer Forschung im Hinblick auf verbesserte Strategien der Diagnosestellung und Therapie des AMI.

Neben dem akuten Myokardinfarkt, der nach WHO-Kriterien [WHO, 79; WHO, 59] definiert ist als akutes, länger als 20 Minuten andauerndes Brustschmerzereignis, verbunden mit ST-Streckenhebungen und/oder einer Erhöhung myokardialer Enzyme, wurde der Begriff der instabilen Angina pectoris (AP) geprägt. Hierunter wird eine Reihe klinisch definierter Angina pectoris-Syndrome verstanden, die 1989 von Eugene Braunwald [Braunwald, 89] in einer seither weitgehend weltweit akzeptierten Klassifikation Niederschlag fanden (siehe Tabelle 1).


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Tabelle 1. Klassifikation der instabilen Angina pectoris (AP) nach Braunwald [Braunwald, 89]

 

SCHWEREGRAD

Klasse I

Neu aufgetretene, schwere oder zunehmende Angina pectoris

Patienten mit AP seit weniger als zwei Monaten, schwere oder häufige Symptomatik (drei Episoden oder mehr pro Tag) oder Patienten mit deutlicher Zunahme der AP-Symptome und Auslösung dieser Beschwerden durch sehr geringe Belastung; keine Ruhebeschwerden in den letzten zwei Monaten

Klasse II

Subakute Ruhe-Angina pectoris

Patienten mit einer oder mehreren Episoden von Ruhe-AP im letzten Monat, aber nicht in den letzten 48 Stunden

Klasse III

Akute Ruhe-Angina pectoris

Patienten mit einer oder mehreren Episoden von Ruhe-AP innerhalb der letzten 48 Stunden

 

KLINISCHE UMSTÄNDE

Klasse A

Sekundäre instabile Angina pectoris

Patienten mit einer klar definierten extrakardialen Ursache der Verstärkung ihrer kardia­len Ischämie, z. B. Anämie, Infektion, Fieber, Hypotonie, Tachyarrhythmie, Thyreotoxi­kose, Hypoxie bei Ateminsuffizienz

Klasse B

Primäre instabile Angina pectoris

Klasse C

Postinfarzielle instabile Angina pectoris

Patienten mit instabiler AP innerhalb von zwei Wochen nach einem dokumentierten Myo­kardinfarkt

 

INTENSITÄT DER THERAPIE (unter der die instabile AP auftritt)

Grad 1

Keine oder minimale Therapie

Grad 2

Auftreten der Symptome unter Standardtherapie der stabilen AP (konventionelle Dosis oraler β-Blocker, Nitrate, Calciumantagonisten)

Grad 3

Auftreten der Symptome trotz maximaler oraler Therapie mit allen drei Standardsubstanzen (siehe Grad 2), einschließlich intravenöser Nitrattherapie

Klasse IIIB wird neuerdings in Troponin-positiv/-negativ unterteilt (siehe unten).


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Erst kürzlich wurde dieses Schema von Braunwald und Hamm [Hamm, 00] nach klinischen Studienergebnissen zu den kardialen Troponinen erweitert, wobei auch bereits publizierte Ergebnisse der vorliegenden Arbeit Berücksichtigung fanden [Möckel, 98; Thygesen, 98] . Die instabile Angina pectoris des Schweregrades IIIB wird jetzt unterteilt in Patienten mit und ohne Erhöhung eines kardialen Troponins. Patienten, die per definitionem keinen Infarkt nach WHO-Kriterien bieten, jedoch ein erhöhtes kardiales Troponin aufweisen, erhalten die Diagnose „minor myocardial damage“ (MMD). Diese Erweiterung des Schemas ergänzt eine therapeutische Implikation, die in der alten Form noch nicht enthalten war. Vielmehr hatten Braunwald et al. 1994 [Braunwald, 94] Richtlinien der „Agency for Health Care Policy and Research“ (AHCPR) veröffentlicht, die den Kenntnisstand zur Diagnosestellung und Therapie der instabilen Angina pectoris zusammenfassen. Auf der Basis der klinischen Präsentation und des Elektrokardiogramms (EKG) werden die Patienten in drei Gruppen mit niedriger, mittlerer und hoher Wahrscheinlichkeit einer wesentlichen koronaren Herzerkrankung eingeteilt. Patienten mit niedriger Wahrscheinlichkeit können ambulant behandelt werden, während die anderen intensiver medizinischer Therapie in einer entsprechenden stationären Einrichtung bedürfen [Braunwald, 94] . Kürzlich wurden von Braunwald et al. die therapeutischen Richtlinien von 1994 um Empfehlungen zum Einsatz der Glykoprotein (GP) IIb/IIIa-Antagonisten abciximab, Eptifibatide und Tirofiban sowie des niedermolekularen Heparins Enoxaparin ergänzt [Braunwald, 00] . Hierbei wird erneut auf die prognostische Bedeutung der Braunwald-Klassifikation [Hamm, 00] (siehe Tabelle 1) hingewiesen, die im wesentlichen allerdings auf die schwer symptomatischen Patienten der Klasse III bzw. Patienten nach Myokardinfarkt (Klasse C) beschränkt ist [Braunwald, 00] . Damit wird deutlich, daß eine klinische Einschätzung und Klassifikation von Patienten mit instabiler Angina pectoris bereits schwer symptomatische Patienten als solche mit hohem Risiko zu identifizieren vermag. Andererseits bleibt eine große Gruppe von Patienten mit geringerer Symptomatik zurück, in der eine Risikostratifizierung als Grundlage weiterer Therapieentscheidungen auf der Basis klinischer Informationen allein nicht möglich ist.

Die wesentliche neue Erkenntnis der klinischen Troponin-Forschung ist nun, daß eine Reihe von Patienten mit instabiler Angina pectoris bei variabler klinischer Symptomatik und erhöhtem Troponin, die von der klassischen WHO-Definition des AMI nicht erfaßt werden, dennoch eine Prognose haben, welche so ungünstig ist wie die des AMI. Aufgrund der Tatsache, daß beim ersten Kontakt des behandelnden [Seite 11↓]Arztes mit dem Angina pectoris-Patienten die Diagnose instabile Angina oder AMI häufig nicht eindeutig zu stellen und der Schweregrad einer instabilen Angina letztlich erst aus dem Troponin-Test definitiv abzuleiten ist, faßt man heute instabile AP und AMI als „akutes Koronarsyndrom“ (ACS) zusammen. Dies trägt weiterhin der Pathophysiologie Rechnung, daß es bei myokardialer Ischämie zu einer kontinuierlichen Zunahme der Myokardschädigung kommt und die instabile Angina pectoris somit kontinuierlich mit steigendem Risiko schwerer klinischer Ereignisse in den AMI nach WHO-Kriterien [WHO, 59; WHO, 79] übergeht. In jüngster Zeit wurde aus diesem Grunde eine Revision der Definition des AMI vorgeschlagen, die im wesentlichen besagt, daß bei Patienten mit typischer klinischer Symptomatik im Sinne eines ischämischen Ereignisses und Erhöhung eines kardialen Troponins ein AMI vorliegt [The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction, 00] . In einem aktuellen Editorial wird jedoch kritisch angemerkt, daß diese neue Definition des AMI nur dann gelten kann, wenn das verwendete Testsystem für kardiales Troponin T oder I eine ausreichende analytische Qualität aufweist und präanalytische wie auch analytische Randbedingungen beachtet werden [Jaffe, 00] . Weiterhin wird gefordert, daß für jedes Troponin-Testsystem in prospektiven klinischen Studien, die „peer-reviewed“ publiziert werden, der diagnostische und prognostische Nutzen gezeigt wird. Der Hintergrund dieser Forderung ist, daß die verschiedenen Testsysteme für kardiales Troponin I nicht standardisiert sind und aufgrund der besonderen Freisetzungskinetik und Degradation im Blut sehrunterschiedliche Proteinkonzentrationen gemessen werden. Die Bestimmung von kardialem Troponin T ist in dieser Hinsicht unproblematisch, weil nur ein Testsystem angeboten wird.

Neben dieser Kritik an der analytischen Grundlage der neuen AMI-Definition sind weitere inhaltliche Punkte anzuführen. Die genaue Bedeutung von Troponin-Erhöhungen insbesondere unter speziellen klinischen Umständen wie atypischer Symptomatik oder begleitender Niereninsuffizienz bzw. Myopathien ist noch unklar [Sobel, 00; Möckel, 99; Wu, 00] . Insbesondere bestehen Kontroversen zur Frage, ob die Erhöhung kardialer Troponine im Blut tatsächlich immer gleichbedeutend mit Myokardzelluntergang ist oder ob es eine kontinuierliche Freisetzung aus dem myokardialen Ischämiebezirk gibt, also auch Troponinerhöhungen bei reversibler Ischämie möglich sind [Wu, 99; Jaffe, 00; Sobel, 00] . Obwohl möglicherweise für die klinische Anwendung die Quelle und Pathophysiologie von Troponin-Erhöhungen im Blut von Patienten mit ACS unbedeutend ist, da die prognostische Bedeutung in den allermeisten Fällen gegeben ist [Jaffe, 00] , scheint es doch verfrüht, bei jedem symptomatischen Patienten mit [Seite 12↓]Troponinerhöhung die Diagnose eines AMI zu stellen, wenn nicht sicher von einer Myokardnekrose auszugehen ist.

Aufgrund dieser Überlegungen wird in der vorliegenden Arbeit vom akuten Koronarsyndrom ausgegangen, das nach biochemischen Kriterien, wie oben dargestellt, weiter differenziert werden kann.

1.2 Die Notwendigkeit einer Risikostratifizierung bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom

Eine Risikostratifizierung dient dem Auffinden von Patienten mit der schlechteren Prognose, um ihnen eine intensivere Diagnostik und Therapie mit dem Ziel eines möglichst günstigen Verlaufs zukommen lassen zu können. Ein weiterer Aspekt ist der sinnvolle und ökonomische Einsatz der verfügbaren Ressourcen im Sinne des Vermeidens überflüssiger teurer Diagnostik und Therapie mit eventuell vermeidbaren unerwünschten Wirkungen. Eine Risikostratifizierung sollte demnach effektive Behandlungsverfahren nach sich ziehen, die beim akuten Koronarsyndrom mit den perkutanen Koronarinterventionen und den neueren medikamentösen Möglichkeiten, z. B. der GPIIb/IIIa-Inhibition, gegeben sind. Aufgrund der oben betonten epidemiologischen Bedeutung des ACS in Westeuropa sind eine schnelle Diagnosestellung sowie eine individuelle Einschätzung der Prognose für die weitere Therapieplanung und auch das Ressourcenmanagement notwendig.

1.3 Der Stellenwert biochemischer Marker bei der Diagnosestellung und Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms

Bereits seit längerer Zeit werden Variablen wie die linksventrikuläre Hypertrophie, die linksventrikuläre systolische Funktion u. a. [Quinones, 97] zur Einschätzung des Risikos von Infarktpatienten verwendet. Ein wichtiger Baustein der postinfarziellen Diagnostik sind Streß-Verfahren zur Risikostratifizierung. Aufgrund möglicherweise ernsthafter Komplikationen in der Akutphase stehen diese Verfahren jedoch unmittelbar periinterventionell bzw. bei der schweren instabilen Angina pectoris mit drohendem Myokardinfarkt nur sehr eingeschränkt zur Verfügung. Infolgedessen kommt den biochemischen Markern als Mittel der Risikostratifizierung des ACS eine besonders wichtige Bedeutung in Ergänzung zur klinischen Einschätzung der Patienten zu. [Seite 13↓]Neben den oben (siehe Kapitel 1.1) beschriebenen Einteilungen von Braunwald, welche bereits Troponin-Werte mit einbezieht [Hamm, 00] , und der AHCPR [Braunwald, 94] sind weitere klinische Scores publiziert worden. Für Patienten mit AMI hat nach wie vor die klassische Killip-Klassifikation [Killip, 67] Bedeutung, bei der AMI-Patienten in 4 Kategorien von der Herzinsuffizienz bis zum kardiogenen Schock nach klinischen Kriterien eingeteilt werden. Dieser einfache Score wird aktuell auch als Bestandteil komplexerer Einteilungen verwendet und wurde beispielsweise von Becker et al. [Becker, 98] als ein unabhängiger Prädiktor einer ungünstigen Prognose von AMI-Patienten bestätigt. Weitere Studien, die Patienten mit akutem Brustschmerz [Goldman, 96] oder akutem Koronarsyndrom [Jacobs, 99] untersuchten, konnten ebenfalls die prognostische Bedeutung klinischer Variablen wie Alter, kardiovaskuläre Vorerkrankungen, Hypotonie und Schock, Herzfrequenz und EKG-Veränderungen nachweisen. Allerdings sind klinische Variablen, einschließlich desEKG, nicht immer ausreichend, Patienten mit drohendem AMI zu identifizieren. Lee et al. [Lee, 87] fanden in einer Multicenter-Studie, daß 4% der Patienten mit AMI fälschlicherweise aus der Notaufnahme entlassen wurden und anschließend eine höhere Letalität aufwiesen als die korrekt diagnostizierten und therapierten Patienten. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen McCarthy et al. [McCarthy, 93] , in deren Studie gezeigt wurde, daß 1,9% der Patienten mit AMI irrtümlicherweise nicht stationär aufgenommen werden. Es ist davon auszugehen, daß ein noch höherer Anteil von Patienten mit MMD unerkannt und ohne adäquate Therapie nach Hause geschickt wird, was allerdings in Studien schwierig zu quantifizieren ist, da retrospektive Troponin-Analysen aufgrund fehlenden Materials in der Regel nicht möglich sind.

Aus diesen genannten Gründen kann festgestellt werden, daß eine ergänzende biochemische Risikostratifizierung bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom sinnvoll und notwendig ist.

1.4 Die Auswahl geeigneter biochemischer Marker: Kardiale Troponine und Myoglobin versus konventionelle Kreatinkinase-Isoenzym MB (CK-MB)

Eine Vielzahl biochemischer Marker wurde in den vergangenen Jahrzehnten zur Diagnostik und prognostischen Einschätzung des akuten Koronarsyndroms evaluiert [Zimmerman, 99] . Die kardialen Troponine haben sich wegen ihrer absoluten analytischen Spezifität als besonders interessant erwiesen und sind bereits wesentlicher [Seite 14↓]Bestandteil der Diagnostik des akuten Koronarsyndroms geworden [The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction, 00; Jaffe, 00] . Dies basiert auf zahlreichen klinischen Studien: Katus et al. hatten zunächst das kardiale Troponin T als Marker myokardialer Schädigung eingeführt [Katus, 92; Katus, 91; Katus, 91] . Hamm et al. erkannten die prognostische Bedeutung des Troponin T bei Patienten mit schwerer instabiler Angina pectoris ohne manifesten Myokardinfarkt [Hamm, 92] . Auf der Basis dieser Arbeiten wurde in zahlreichen klinischen Studien die prognostische Bedeutung der kardialen Troponine T und I beim akuten Koronarsyndrom belegt [Ohman, 96; Newby, 98; Antman, 96; Lüscher, 97; Wu, 98; Möckel, 00; Gerhardt, 91] . Die Verwendung der CK-MB-/CK-Aktivität als biochemischer Marker des AMI wird sogar von einigen definitiv nicht mehr empfohlen [Jaffe, 00] .

Das Myoglobin und die CK-MB-Masse sind dem Troponin allerdings aufgrund der schnelleren Freisetzungskinetik als Frühmarker überlegen [Zimmerman, 99] und daher ebenfalls ein wesentlicher Bestandteil der Diagnostik des akuten Koronarsyndroms [Wu, 99] .

1.5 Die Bedeutung der Freisetzungskinetik der Marker

Die Freisetzung der kardialen Troponine beim akuten Koronarsyndrom wurde von Wu et al. und Katrukha et al. evaluiert [Katrukha, 97; Wu, 98] . Im wesentlichen ist herauszustellen, daß quantitativ führend die Freisetzung eines terniären I-C-T-Komplexes ist, der im Blut zu T und I-C gespalten wird. Freies Troponin I kommt nur in geringer Konzentration vor. Die Abbildung 1 faßt diese Phänomene zusammen.


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Abbildung 1. Freisetzung der kardialen Troponine aus der ischämischen Herzmuskelzelle. Abbildung mit Erlaubnis modifiziert nach W. Gerhardt.

TnT, kardiales Troponin T; cTnC, kardiales Troponin C; cTnI, kardiales Troponin I; sTnC, Skelettmuskel-TnC; kDa, kilo-Dalton; kass, Assoziationskonstante.

Komplizierend kommt hinzu, daß Troponin I weiterhin phosphoryliert wird und somit bestimmte Bindungsstellen für diagnostische Antikörper nicht mehr exponiert sind. Darüber hinaus wird wenigstens Troponin I in der peripheren Zirkulation degradiert [Katrukha, 98; Sobel, 00; Labugger, 00] . Damit erklärt sich zwanglos, warum verschiedene Troponin I-Testsysteme unter Verwendung unterschiedlicher Antikörper bei denselben Patienten zu anderen Ergebnissen kommen, die durchaus um eine Zehnerpotenz voneinander abweichen können. Die unterschiedliche Affinität der Testsysteme zu dem früh freigesetzten terniären I-C-T-Komplex beeinflußt möglicherweise ebenfalls die diagnostische und prognostische Wertigkeit.

1.6 Der Einfluß spezieller physiologischer und pathophysiologischer sowie klinischer Bedingungen auf die Aussagekraft der biochemischen Marker

Die Entdeckung des prognostischen Nutzens von Troponin T durch Hamm et al. [Hamm, 92] und zahlreiche weitere Studien [Newby, 98; Ohman, 96; Antman, 96; Antman, 96] basierte auf Untersuchungen bei Patienten mit schwerer instabiler Angina pectoris (Braunwald Klasse III; siehe Tabelle 1) oder akutem Myokardinfarkt [Stubbs, 96] . Die Bedeutung von Troponin T-Erhöhungen bei Patienten mit leichter instabiler oder atypischer Angina pectoris wurde erstmals von uns systematisch untersucht [Möckel, 98] .

Extreme körperliche Leistung, wie beispielsweise ein Marathonlauf, führt typischerweise zum Anstieg zytosolischer myozytärer Marker wie des Myoglobins oder der CK. Nur wenige Studien haben bisher kardiale Troponine unter extremer körperlicher Leistung untersucht [Artner-Dworzak, 90; Bonetti, 96; Davila-Roman V.G., 97; Denvir, 99; Koller, 98; Laslett, 96; Lucia, 99; Mair, 96; Mair, 97; Mair, 92; Rifai, 99; Siegel, 97] . Die Ergebnisse dieser bisherigen Untersuchungen sind in der Tabelle 25 (siehe Kapitel Diskussion) zusammengefaßt. Die Interpretation der von einigen gefundenen geringen Erhöhungen kardialer Troponine ist schwierig. Letztlich bleibt es bislang unklar, ob auch Gesunde geringe „physiologische“ Anstiege kardialen Troponins aufweisen können oder ob solche Befunde auf eine kardiale Erkrankung wie beispielsweise eine Myokarditis oder eine [Seite 16↓]ischämische Herzerkrankung hindeuten. Dies ist auch vor dem Hintergrund interessant, daß körperliche Leistung ein häufiger und typischer Auslöser des akuten Koronarsyndroms ist [Willich, 93; Mittleman, 93; Curfman, 93; Curfman, 93] .

Eine große Zahl von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz leidet unter kardiovaskulären Erkrankungen [Wheeler, 96] . Weiterhin sind bei diesen Patienten als Folge der Niereninsuffizienz die Werte für CK und Myoglobin oft unspezifisch erhöht [Jaffe, 84] . Eine Reihe klinischer Beobachtungen hatte zunächst den Verdacht nahegelegt, daß auch kardiales Troponin T [Katus, 95; Li, 96; Li, 95; Collinson, 95; Hafner, 94; Bhayana, 95; McLaurin, 97; Frankel, 96] mehr als kardiales Troponin I [Adams, 93; Trinquier, 95] bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz mit und ohne Nierenersatztherapie unspezifisch erhöht sein kann. Aktuelle Untersuchungen bei Patienten mit chronischer Hämodialysetherapie weisen darauf hin, daß Troponin T-Erhöhungen in diesem Kollektiv eventuell doch prognostische Bedeutung haben [Hamm, 92; Ooi, 99; Collinson, 99; Porter, 98] . Insgesamt bleibt jedoch die Kontroverse bestehen, welchen Wert die Erhöhung kardialer Troponine bei asymptomatischen Patienten mit Niereninsuffizienz in Hinblick auf ihre Prognose hat [Wu, 00] .

Im Sinne der in Kapitel 1.1 dargestellten neuen Definition des AMI würde jeder Anstieg und Abfall eines kardialen Troponins verbunden mit ischämischer Symptomatik den Infarkt definieren. Hintergrund dieser Definition ist die Überzeugung, daß ein ischämisch bedingter Anstieg eines kardialen Troponins immer einen Myokardzelluntergang bedeutet. Dies wird pointiert in dem Editorial von Jaffe et al. zum Ausdruck gebracht [Jaffe, 00] . Dort werden hauptsächlich zwei Argumentationslinien verfolgt: Zum einen sei es wahrscheinlich, daß strukturgebundene Proteine des Myokards, welche im Plasma gefunden werden, eine irreversible Myokardzellschädigung anzeigten. Zum anderen hätten Koronarsinusproben bei durch Schrittmacherstimulation erzeugter Ischämie keine Troponin-Erhöhungen aufgewiesen [Jaffe, 00] .

Dieser Hypothese steht die Auffassung von Wu et al. entgegen, die im Tierversuch an Schweinen sowohl bei irreversibler als auch bei reversibler Ischämie Erhöhungen von kardialem Troponin I fanden [Feng, 98] . Eine ältere tierexperimentelle Arbeit an Affen hatte sogar Erhöhungen der CK-MB-/CK-Aktivität ohne nachweisbare Myokardnekrose ergeben [Heyndrickx, 85] . Die Position, nach der Troponin-Erhöhungen bei reversibler Ischämie möglich seien, erhält Nahrung durch die oben geschilderten Troponin-Erhöhungen bei Gesunden unter körperlicher Leistung und kardial [Seite 17↓]asymptomatischen Patienten mit Niereninsuffizienz. Sobel und LeWinter betonen zudem in einem aktuellen Editorial, daß es aus verschiedenen Gründen nicht wahrscheinlich sei, daß geringe kardiale Troponin-Erhöhungen tatsächlich auch Ausdruck einer kleinen myokardialen Nekrose seien [Sobel, 00] . Ein entscheidendes Argument dabei ist, daß nach neueren Erkenntnissen beim akuten Myokardinfarkt nebeneinander Nekrose und Apoptose auftreten, bei der Apoptose jedoch nicht typischerweise Makromoleküle ins Blut abgegeben werden. Somit bleibt die Quelle und Bedeutung geringer kardialer Troponin-Erhöhungen offen.

1.7 Fragestellungen

Die vorliegende Arbeit hat drei thematische Schwerpunkte mit den folgenden Fragen:

1.7.1 Die klinische Anwendung biochemischer Marker bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom: Welche(n) Marker wann und wie oft bestimmen?

  1. Welchen zusätzlichen Nutzen haben kardiales Troponin, Myoglobin und die CK-MB-Masse gegenüber den konventionellen Markern CK-MB-/CK-Aktivität hinsichtlich der Diagnosesicherung und Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms? Wie oft sollten diese Marker bei unselektionierten Patienten mit akutem Koronarsyndrom zur sicheren Diagnosestellung und Prognoseeinschätzung bestimmt werden?
  2. Hat das Ausmaß der Affinität eines Troponin I-Testsystems zum früh freigesetzten I-C-T-Komplex einen Einfluß auf die Diagnosestellung und Prognoseeinschätzung bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom? Die Hypothese lautet, daß eine höhere Affinität zum früh freigesetzten terniären Troponin-Komplex den Wert des Testsystems hinsichtlich des diagnostischen und prognostischen Nutzens verbessert.
  3. Sollten die kardialen Troponine notwendiger Bestandteil der Risikostratifizierung nicht nur bei der schweren instabilen Angina pectoris, sondern allgemein beim akuten Koronarsyndrom einschließlich der Patienten mit atypischer oder eher milder Angina pectoris-Symptomatik (Braunwald Klasse I) sein?


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1.7.2  Kardiale Troponine unter besonderen physiologischen und pathophysiologischen Bedingungen: Welche Bedeutung haben erhöhte Troponinwerte bei gesunden Probanden und kardial asymptomatischen Patienten mit Niereninsuffizienz?

  1. Werden die kardialen Troponine unter maximaler körperlicher Leistung Gesunder im Referenzbereich gefunden und sind somit definitiv kardiale Verletzungsmarker ohne physiologische Anstiege?
  2. Gibt es bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz mit oder ohne Dialysetherapie und ohne manifestes akutes Koronarsyndrom Erhöhungen kardialer Troponine, und welche prognostische Aussagekraft haben solche erhöhten Werte?

1.7.3 Tierexperimentelle Evaluierung passagerer Ischämie: Erhöhung kardialer Troponine im Plasma bei reversibler Myokardschädigung?

Zeigen kardiale Troponine tatsächlich immer eine irreversible Myokardschädigung an oder können sie bei kurzdauernder Ischämie auch durch eine gestörte Zellmembranintegrität freigesetzt werden und damit bei reversibler Myokardschädigung erhöht sein?


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18.01.2005