4.  Zusammenfassung

Zirkulierende inflammatorische Mediatoren spielen eine zentrale Rolle in der Induktion und Unterhaltung eines septischen Multiorganversagens. Tritt im Rahmen eines septischen Multiorganversagens ein akutes Nierenversagen auf, so wird der Einsatz einer Nierenersatztherapie notwendig. Kontinuierliche Nierenersatztherapieverfahren haben sich hier bewährt. Diese Verfahren basieren auf einer Filtration von Blut über einen Hämofilter. Als Nebeneffekt werden außer harnpflichtigen Substanzen auch inflammatorische Mediatoren eliminiert. Der Einsatz kontinuierlicher Nierenersatztherapieverfahren zur adjuvanten Therapie des septischen Multiorganversagens ist in den neunziger Jahren aufgekommen. Grundlage bildet die Hypothese, dass durch die Reduktion von Spitzenpegeln pro- and anti-inflammatorischer Mediatoren im Blutplasma die Homöostase der Immunabwehr wiederhergestellt werden kann. Durch die Elimination septischer Mediatoren soll die Entzündungsreaktion gedämpft und der Circulus vitiosus der fatalen septischen Mediator- und Gerinnungskaskaden durchbrochen werden.

Die derzeitig kommerziell erhältlichen Hämofilter weisen aufgrund ihrer Konstruktion (geringe Porengröße) nur eine geringe Clearanceleistung für inflammatorische Mediatoren auf. Wir entwickelten in Kooperation mit der Industrie (Gambro, Medical Research, Hechingen, Germany) einen neuartigen, großporigen Hämofilter für den klinischen Einsatz bei septischen Patienten. Der Hämofilter wurde konzipiert, um septische Moleküle in einer Größe von bis zu 60 kD aus dem Blut zu eliminieren. In einer ersten Pilotstudie wurde der Hämofilter auf seine klinische Verwendbarkeit untersucht. Untersucht wurde die hämodynamische Verträglichkeit, der Verlust an Bluteiweißen und Gerinnungsfaktoren sowie die Effektivität der Mediatorelimination am Beispiel von Interleukin-6 (IL-6) und Tumornekrosefaktor-α (TNF-α). Wir konnten zeigen, dass die großporige Hämofiltrationstherapie ein zuverlässiges und sicheres Nierenersatzverfahren darstellt. Es erwies sich als hämodynamisch verträglich. Der kumulative Eiweißverlust lag bei 8 g/Tag. Signifikante Verluste an essentiellen Gerinnungsfaktoren wurden nicht beobachtet. Wir konnten zudem zeigen, dass es unter großporiger Hämofiltrationstherapie zu einer signifikanten Filtration von im Blut zirkulierendem IL-6 kommt. Die Clearancekapazität für das proinflammatorische TNF-α war jedoch gering. In Folgestudien konnten wir zeigen, dass die großporige Hämofiltration immunmodulatorische Eigenschaften ausübt. Sowohl die Phagozytose-Aktivität zirkulierender polymorphkerniger Leukozyten und Monozyten, als auch die Proliferationseigenschaften von T-Lymphozyten wurden günstig beeinflusst.

Um den Verlust an Bluteiweißen durch den großporigen Hämofilter zu reduzieren, wurden verschiedene Nierenersatzstrategien experimentiert. Der diffusive Stofftransport scheint dem konvektiven Verfahren hinsichtlich der Mediatorelimination, bei deutlich günstigerem Effekt auf den Proteinhaushalt, gleichwertig zu sein. In wieweit die großporige Hämofiltration den Krankheitsverlauf septischer Patienten beeinflussen kann, ist Gegenstand aktueller Studien.