4  DISKUSSION

Etwa ein Jahrzehnt nach der Wiedervereinigung Deutschlands bestehen weiterhin erhebliche Unterschiede in der kardiovaskulären Mortalität mit höheren Raten in Ostdeutschland im Vergleich zu Westdeutschland (Rossnagel 2003, Müller-Nordhorn, in print). Die Mortalität liegt trotz abnehmender Trends in den ostdeutschen Bundesländern sowohl bei der koronaren Herzkrankheit als auch bei den zerebrovaskulären Erkrankungen etwa 50% über der Mortalität in den westdeutschen Bundesländern.

Offizielle Mortalitätsdaten auf der Basis der Totenscheine bieten auf der einen Seite den Vorteil, die gesamte Bevölkerung flächendeckend zu erfassen und nicht nur ausgewählte Studienpopulationen. Auf der anderen Seite handelt es sich dabei um routinemäßig erhobene Sekundärdaten, die inhärente Probleme haben können wie z. B. die Qualität der Dokumentation, Schulung der Ausfüllenden, verwendete Kodierung, diagnostische Sicherheit etc. Eines der Ziele der WHO MONICA Studie war es daher, die offiziellen Mortalitätsraten zur koronaren Herzkrankheit in den beteiligten Ländern durch die dafür angelegten bevölkerungsbasierten Herzinfarktregister zu validieren (Tunstall-Pedoe 1999). Die offiziellen Mortalitätsraten lagen zwar bei den Mortalitätsraten der MONICA Daten höher als bei den offiziellen Mortalitätsraten (außer in Russland), enthielten aber zusätzlich nicht klassifizierbare Todesfälle. Die Veränderung in den Raten unterschied sich nur in wenigen Ländern um mehr als 5% zwischen offiziellen Mortalitätsraten und den Mortalitätsraten der MONICA Studie, z. B. in China und Russland und bei Frauen zusätzlich in Frankreich, Italien und dem ehemaligen Jugoslawien. Auch für den Schlaganfall zeigte sich im Allgemeinen eine gute Vergleichbarkeit zwischen offiziellen Mortalitätsstatistiken und den Mortalitätsraten aus der MONICA Studie in den Ländern, die auch den Schlaganfall erfasst hatten (Sarti 2003).

Unterschiede in Mortalitätsraten können durch Artefakte, z. B. durch Wanderungsbewegungen oder verschiedene Kodierungen vorgetäuscht werden und nicht tatsächlichen Unterschieden entsprechen. Insgesamt sind etwa eine Millionen Ostdeutsche während und nach der Wiedervereinigung in den Westen ausgewandert (Statistisches Bundesamt 1999). Jedoch waren nur wenige der Migranten über 50 Jahre alt und ein ‘healthy worker effect’ mit Wanderung von gesünderen Ostdeutschen nach Westdeutschland als Ursache für den Mortalitätsunterschied ist damit eher unwahrscheinlich. Daher sind, bei korrekter Schätzung des demographischen Nenners, Wanderungsbewegungen als Ursache für die Mortalitätsunterschiede eher unwahrscheinlich. Ebenso sind aufgrund der einheitlichen Kodierung nach dem WHO Manual durch das Statistische Bundesamt Unterschiede in der Kodierung von Totenscheinen seit 1991 eher ausgeschlossen. Die Umstellung der Kodierung in Ostdeutschland ist allerdings vermutlich zum Teil für den deutlichen Anstieg in der ostdeutschen Mortalität zwischen 1990 und 1991 verantwortlich, da ab diesem Zeitpunkt die Diagnosen Hypertonie und Atherosklerose [Seite 34↓]entsprechend der koronaren Herzkrankheit bzw. den zerebrovaskulären Erkrankungen zugeordnet wurden.

Nicht nur bei der Kodierung der Totenscheine, sondern auch beim Ausfüllen kann es regionale Unterschiede geben, die unter Umständen auch länger persistieren. Zum einen kann ein größerer diagnostischer Aufwand oder eine höhere Zahl an Autopsien zu einer höheren Rate an spezifischen Diagnosen führen. Zum anderen kann diagnostische Unsicherheit unterschiedlich bezeichnet werden. In einer amerikanischen Untersuchung wurde berichtet, dass sich diagnostische Unsicherheit häufig hinter der ICD Kategorie „Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde (ICD-9 780-799; ICD-10 R00-99)“ verbirgt (Armstrong 1995). Die Mortalitätsraten dieser ICD Kategorie sind in Westdeutschland kontinuierlich etwas höher als in Ostdeutschland (Statistisches Bundesamt 2003). Die Rate für eine weitere Diagnose, hinter der sich diagnostische Unsicherheit verbergen kann, und zwar die chronisch ischämische Herzkrankheit, ist dagegen in Ostdeutschland höher als in Westdeutschland, auch im Vergleich zu einer Diagnose mit höherer diagnostischer Sicherheit, dem akuten Herzinfarkt. Eine Möglichkeit ist, dass im Falle einer diagnostischen Unsicherheit Ärzte in Ostdeutschland eher die chronisch ischämische Herzkrankheit diagnostizieren und Ärzte in Westdeutschland die Diagnose „Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde“.

Neben der Frage der Validität von Mortalitätsraten und der Möglichkeiten eines Artefaktes hängt die Mortalität sowohl von der Inzidenz als auch von der Letalität der Erkrankung ab und ist als Kombination aus beiden unter Umständen ein weniger sensitiver Parameter für Veränderungen. In der WHO MONICA Studie konnte in den meisten Populationen mit einem Rückgang der koronaren Mortalität beobachtet werden, dass zwei Drittel der Veränderung auf einen Rückgang der Inzidenz zurückzuführen sind und nur ein Drittel auf einen Rückgang der Letalität (Tunstall-Pedoe 1999). Im Gegensatz dazu beschrieben Sarti et al. in der MONICA Studie, dass in Populationen mit einem Rückgang der zerebrovaskulären Mortalität zwei Drittel der Veränderung durch einen Rückgang der Letalität und nur ein Drittel durch einen Rückgang der Inzidenz verursacht wurden (Sarti 2003). Daten zur Inzidenz der koronaren Herzkrankheit liefert das WHO MONICA Augsburg Herzinfarktregister für Westdeutschland (Löwel 2002). Das Augsburger Herzinfarktregister zeigt einen Rückgang der altersstandardisierten Inzidenz für die Region Augsburg. Für einen regionalen Vergleich wäre allerdings die kostenintensive Einrichtung von Herzinfarktregistern zumindest auf der Ebene der Bundesländer erforderlich. Eine Deskription der russischen Mortalitätsstatistiken für den Zeitraum zwischen 1991 und 2001 deutet darauf hin, dass Mortalitätsraten trotz allem relativ rasch auf veränderte äußere Umstände zu reagieren scheinen (Men 2003). In Russland kam es nach der Auflösung der Sowjetunion zunächst (1991-94) zu einem Anstieg der kardiovaskulären Mortalität, vor allem bei Menschen mittleren Alters, nach einer Verbesserung der wirtschaftlichen Lage zu einem Abfall der kardiovaskulären Mortalität (1994-1998) und seit der Wirtschaftskrise von 1998 wieder zu einem Anstieg (1998-2001).

In der internationalen Literatur sind verschiedene Ursachen für regionale Mortalitätsunterschiede von Herz-Kreislauf-Erkrankungen beschrieben worden, die je nach Vergleich variieren können (Bobak 1999, Morris 2001). Im Rahmen der British Regional Heart Study untersuchten Morris et al. 7735 Männer in 24 britischen Städten über einen Zeitraum von 15 Jahren. Innerhalb von Großbritannien gibt es einen bekannten Nord-Süd Gradienten mit einer höheren Mortalität und Inzidenz der koronaren Herzkrankheit im Norden im Vergleich zum Süden. Morris et al. quantifizierten den Beitrag einzelner Risikofaktoren zur regionalen Variation und schlussfolgerten, dass 75% der regionalen Variation durch den kombinierten Effekt von Rauchen, fehlender körperlicher Aktivität, erhöhtem systolischen Blutdruck, sozialer Schichtzugehörigkeit (Arbeiter) und geringer körperlicher Größe erklärt wird. Der Faktor, der als einzelner Faktor den größten Teil der Variation erklärte, war das Rauchen (45%). Demgegenüber spielte das Rauchen bei einem Vergleich zwischen den Ländern Tschechien und Israel und dem deutschen Bundesland Bayern keine Rolle (Bobak 1999). Die koronare Mortalität war insgesamt in Tschechien am höchsten, gefolgt von Bayern und anschließend Israel mit der geringsten koronaren Mortalität. Von den Risikofaktoren Rauchen, systolischer und diastolischer Blutdruck, Body Mass Index und Waist-to-hip Ratio unterschied sich nur der systolische Blutdruck signifikant zwischen allen drei Studienpopulationen (Tschechien > Bayern > Israel) und der diastolische Blutdruck zwischen Tschechien und Bayern bzw. Israel.

Mögliche Ursachen für die regionalen Unterschiede in der kardiovaskulären Mortalität zwischen Ost- und Westdeutschland schließen die klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Hypercholesterinämie, erhöhter Body Mass Index, Diabetes und Rauchen, Lebensstilfaktoren wie körperliche Bewegung und Ernährung, psychosoziale Faktoren, Umwelteinflüsse und medizinische Versorgung ein. Daten zu diesen Risikofaktoren liefern u. a. Studien wie die WHO MONICA Studie und die nationalen Gesundheitssurveys. In Ostdeutschland wurden vor der Wiedervereinigung zwei Querschnittsstudien im Rahmen der WHO MONICA Studie durchgeführt (1982-84, 1987-89) und eine Querschnittsstudie nach der Wiedervereinigung, allerdings mit reduziertem Umfang (1991-1994) (Heinemann 1998). In Westdeutschland wurden die entsprechenden Querschnittsstudien 1984-85, 1989-90 und 1994-95 durchgeführt (Löwel 2002). Außerdem liefern die nationalen Gesundheitssurveys, die zunächst nur in Westdeutschland (1984-85, 1988) und dann nach Wiedervereinigung in ganz Deutschland durchgeführt wurden (1990-91 West-, 1991-92 Ostdeutschland, 1998 gesamt), wichtige Daten zu kardiovaskulären Risikofaktoren (Hoffmeister 1995). Insgesamt scheint das Profil für die meisten kardiovaskulären Risikofaktoren im Osten ungünstiger als im Westen gewesen zu sein.

Von den klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren kommen vor allem der Bluthochdruck und der Diabetes deutlich häufiger in den ostdeutschen als in den westdeutschen Bundesländern vor. Bezüglich des Bluthochdrucks bestätigten sowohl Vergleiche vor als auch nach der Wiedervereinigung diesen Unterschied (Marti 1990, Heinemann 1993, Thamm 1999). Für den Diabetes gibt es kaum [Seite 36↓]Vergleiche für die Zeit vor Wiedervereinigung; Vergleiche während und nach der Wiedervereinigung zeigten jedoch deutlich die höhere Prävalenz des Diabetes in Ostdeutschland (Thefeld 1999, Fischer 2000). Während die Hypercholesterinämie vor der Wiedervereinigung in Ostdeutschland häufiger war, scheint sich die Prävalenz in Ost- und Westdeutschland seit Mitte der 90er Jahre angeglichen zu haben (Marti 1990, Hoffmeister 1995, Kuulasmaa 2000). Starkes Übergewicht oder Adipositas (Body Mass Index ≥ 30 kg/m²) ist weiterhin häufiger in Ost- als in Westdeutschland (Marti 1990, Heinemann 1993, Bergmann 1999). In der Sekundärprävention nach koronarem Ereignis zeigte sich in der PIN Studie ein signifikant höherer Anteil an Adipositas (24% vs. 17%), Hypercholesterinämie (71% vs. 63%) und Diabetes (35% vs. 23%) bei ostdeutschen im Vergleich zu westdeutschen Patienten (Müller-Nordhorn, in print). Der Prozentsatz an Hypertonikern unterschied sich dagegen nicht (38% vs. 40%).

Auch Lebensstilfaktoren wie Rauchen und Ernährung unterscheiden sich zwischen Ost- und Westdeutschland. Rauchen war vor und während der Wiedervereinigung in Ostdeutschland weniger als in Westdeutschland verbreitet, vor allem bei Frauen (Marti 1990, Heinemann 1993, Junge 1999, Kuulasmaa 2000). Nach der Wiedervereinigung kam es dann zu einer raschen Anpassung zwischen Ost- und Westdeutschland. Bezüglich der Ernährung war in Ostdeutschland die Verfügbarkeit vieler Nahrungsmittel auf dem Markt limitiert. Der Verbrauch von Milch und Milchprodukten, pflanzlichen Ölen und Margarine, Gemüse und tropischen Früchten war in Ostdeutschland geringer als in Westdeutschland, während der Verbrauch von Wurstwaren, Butter, Brot/Backwaren und Kartoffeln deutlich höher lag (Winkler 1992, Thiel 1996). Der Alkoholkonsum variierte ebenfalls mit einem höheren Verbrauch von Bier und Wein im Westen und von hochprozentigem Alkohol im Osten. Nach dem Fall des eisernen Vorhangs stieg sowohl in Ostdeutschland als auch in anderen osteuropäischen Ländern das Angebot an Lebensmitteln. Insgesamt nahm der Konsum von Fett, vor allem Butter und Wurstwaren in Ostdeutschland deutlich ab, während der Konsum von Margarine, Obst, Gemüse und Vollkornprodukten auf der anderen Seite zunahm (Winkler 1998, Hellenbrand 2000). In Polen fand ebenfalls eine Umstellung von tierischen auf pflanzliche Fette statt und Obst stand nun vermehrt auch während der Wintermonate zur Verfügung (Zatonski 1998). Parallel dazu gab es eine Abnahme in der Mortalität der koronaren Herzkrankheit.

Unterschiede zwischen Ost- und Westdeutschland konnten auch für psychosoziale Faktoren beobachtet werden, z. B. beim sozioökonomischen Status, bei der sozialen Unterstützung und für bestimmte Lebensereignisse, mit einem eher ungünstigeren Profil für Ostdeutschland (Ellert 1999, Hillen 2000, Statistische Ämter der Länder 2002). Stressvolle Lebensereignisse wie das Gefühl der Unsicherheit am Arbeitsplatz oder ernste finanzielle Sorgen wurden häufiger von Ostdeutschen im Vergleich zu Westdeutschen berichtet. Ebenso waren Pro-Kopf-Einkommen und Bruttoinlandsprodukt in Ostdeutschland geringer als in Westdeutschland, außerdem war der Prozentsatz an Arbeitslosen höher. Beim Bruttoinlandsprodukt liegt ein deutlicher Nord-Ost zu Süd-West Gradient vor mit einem höheren Bruttoinlandsprodukt in Süd-Westen, mit der Ausnahme des Bundeslandes Saarland. Dies kann unter Umständen, wie auch die relativ hohe Arbeitslosigkeit im Saarland, die hohen [Seite 37↓]Mortalitätsraten erklären. Soziale Unterstützung durch Familie, Partner und Freunde wurde, auf der anderen Seite, häufiger durch ost- als westdeutsche Einwohner berichtet.

Umwelteinflüsse wie Luftverschmutzung können auch mit einem Anstieg der kardiovaskulären Mortalitätsraten assoziiert sein (Dockery 1993). Vor der Wiedervereinigung hatte Ostdeutschland im Vergleich zu Westdeutschland eine erheblich höhere Luftverschmutzung, vor allem in Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen (Umweltbundesamt 2002). Das ‚Schwarze Dreieck’ zwischen Sachsen (Ostdeutschland), dem nördlichen Teil von Böhmen und Mähren (Tschechien) und Schlesien (Polen) war eine der am meisten verschmutzten Gegenden in Europa (Renner 2002). Boback et al. schätzten, dass 9% des Gesamt-Mortalitätsunterschiedes zwischen Tschechien und Westeuropa auf die Luftverschmutzung zurückzuführen sind (Bobak 1995). Nach der Wiedervereinigung wurde jedoch der Anteil an Partikeln und Schwefeldioxid in der Luft in Ostdeutschland erfolgreich reduziert, z. B. durch den verstärkten Einsatz von Zentralheizungen anstelle von Braunkohle.

Eine weitere Ursache für Unterschiede in der kardiovaskulären Mortalität zwischen Ost- und Westdeutschland kann eine unterschiedliche Qualität der medizinischen Versorgung sein. Zwischen Mitte der 80er und Mitte der 90er Jahre ereigneten sich entscheidende Entwicklungen in der medizinischen Versorgung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit wie z. B. die Thrombolyse oder Medikation wie ß-Blocker und Aspirin in der Primär- und Sekundärprävention (Tunstall-Pedoe 2000). Verbesserungen in der medizinischen Versorgung und koronare Mortalität sind im MONICA Projekt umgekehrt korreliert. Die westeuropäischen Länder zeigten eine stärkere Verbesserung der medizinischen Versorgung als die osteuropäischen Länder. Auch nach der Wiedervereinigung scheinen einige Unterschiede in der medizinischen Versorgung in Deutschland zu bestehen. Es gibt z. B. eine geringere Anzahl an Koronar-Angiographien pro Millionen Einwohner in Ostdeutschland oder eine geringere Pro-Kopf-Ausgabe in der ambulanten Versorgung (Perleth 1999, Zentralinstitut für die kassenärztliche Vereinigung 2000)). Die defined daily doses an kardialer Medikation pro Versichertem waren dagegen im Osten etwa 30-50% höher als im Westen (Zentralinstitut für die kassenärztliche Vereinigung 2000).

Ursachen für die beobachteten Mortalitätsunterschiede zwischen Ost- und Westdeutschland können nur vorsichtig diskutiert werden. Zum einen ist die Zahl der Studien, die mit gleicher Methodik Daten in Ost- und Westdeutschland erhoben haben, gering. Zum anderen ist die Zahl an möglichen assoziierten Faktoren sehr hoch, so dass die meisten Studien nur einen Teil davon erheben konnten. Außerdem sind die Vergleiche meist ökologischer Natur, d. h. es werden aggregierte Daten miteinander verglichen und nicht Daten auf individueller Ebene. Eine mögliche Folge davon ist der sogenannte ökologische Trugschluss, d. h. die fälschliche Annahme einer Assoziation zwischen zwei Faktoren, die nicht besteht. Ein anschauliches Beispiel für einen ökologischen Trugschluss wäre die Annahme eines Zusammenhangs, wenn in Gegenden mit vielen Geburten auch viele Störche lebten. [Seite 38↓]Von den oben diskutierten möglichen Ursachen für die kardiovaskulären Mortalitätsunterschiede ist ein weiteres Beispiel für eine ökologische Untersuchung der Vergleich zwischen Mortalitätsraten und Umweltverschmutzung, da durch den Gruppenvergleich nicht nachvollzogen werden kann, ob die Personen, die gestorben sind, tatsächlich einer verstärkten Umweltverschmutzung ausgesetzt waren.

Zur Ermittlung von verantwortlichen Faktoren wären langjährige prospektive Kohortenstudien in den verschiedenen Regionen erforderlich. Allerdings wäre dieses Vorgehen mit hohen Kosten verbunden und die Ergebnisse stünden erst in einigen Jahren zur Verfügung. Ein möglicher Lösungsansatz bei der Untersuchung von verantwortlichen Faktoren für die regionale Variation der kardiovaskulären Mortalität in Deutschland ist daher der Einsatz von „multilevel modelling“. Dabei werden Daten von Individuen, soweit vorhanden, und aggregierte Daten kombiniert, im Sinne einer „multilevel“ Analyse auf mehreren Stufen. Die statistische Auswertung kann bei einer „multilevel" Analyse mit einer Kombination aus Daten von Individuen und aggregierten Daten durchgeführt werden. Die Analysen werden anhand von Regressionsmodellen nach der üblichen „Maximum Likelihood"- Methode bzw. der „Least Square"-Regression vorgenommen. Um die statistischen Probleme der höheren Variabilität in Regionen mit geringerer Mortalitätsrate und der Autokorrelation zu vermeiden, können ebenfalls die Methoden des „disease mapping“ mit Anwendung des empirischen Bayes Ansatz Verwendung finden. Morris et al. führten ihre Untersuchung zu den regionalen Mortalitätsunterschieden in der British Regional Heart Study als multilevel modelling durch. Dabei waren Faktoren wie z. B. Rauchen oder Bluthochdruck auf einer individuellen Ebene in das Modell aufgenommen; Faktoren wie z. B. Wasserhärte der 24 Städte wurden dagegen auf einer aggregierten Ebene ins Modell aufgenommen. Ziel der (multilevel-) Analyseist eine Quantifizierung des Beitrags einzelner Risikofaktoren zu den regionalen Unterschieden, um längerfristig hier zu intervenieren und das Ost-West Gefälle zu reduzieren. Dies ist auch im europäischen Kontext wiederholt gefordert worden (Kesteloot 2001).

Um den Unterschied in der kardiovaskulären Mortalität zwischen Ost- und Westdeutschland zu verringern, sind Ansätze denkbar, die sowohl auf der Ebene der individuellen Behandlungsstrategien seitens der Ärzte liegen als auch auf der Ebene der bevölkerungsbasierten Präventions- und Gesundheitsförderungsprogramme. Ebenso können von gesundheitspolitischer Seite aus Schwerpunkte in der medizinischen Versorgung entsprechend gesetzt und Ressourcen angepasst werden.

Auf der individuellen Behandlungsebene ist die Integration des erhöhten regionalen Risikos einer kardiovaskulären Erkrankung in die Risikostratifizierung in der Primärprävention erforderlich. Wie bereits erwähnt, haben die aktuellen Leitlinien der Europäischen Fachgesellschaften (2003) die regionale Variation zwischen Ländern innerhalb von Europa in die Risikostratifizierung aufgenommen (De Backer 2003). D. h. in Ländern mit einem höheren Risiko fallen Patienten bei gleicher sonstiger Risikokonstellation eher in die Hochrisikogruppe als Patienten aus Ländern mit niedrigerem Risiko. Die Patienten in der Hochrisikogruppe (kardiovaskuläres Risiko ≥ 5% innerhalb der nächsten 10 [Seite 39↓]Jahre) erhalten dann schon in der Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen neben Lebensstilempfehlungen medikamentöse Therapien, die denen von Patienten mit bereits bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen entsprechen. Auch wenn Deutschland bereits als Ganzes ein Hochrisikoland ist, sollte doch von den behandelnden Ärzten in den Bundesländern mit erhöhtem Risiko (Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen) verstärkt auf die Einhaltung der Leitlinien geachtet werden und die Risikofaktoren engmaschiger kontrolliert werden. Eine entsprechende Vergütung ist dafür eine Voraussetzung und sollte von gesundheitspolitischer Seite unterstützt werden. Längerfristig ist von methodischer Sicht her die Adaption der Europäischen Leitlinien an die nationalen Begebenheiten und die Integration der regionalen Variation in nationale Leitlinien erforderlich. Neben der unterschiedlichen Risikostratifizierung ziehen regionale Unterschiede auch unterschiedliche Bedürfnisse in der medizinischen Versorgung nach sich und bedingen damit eine unterschiedliche Versorgungsplanung in den jeweiligen Bundesländern.

Neben der verstärkten Therapie bei erhöhtem Risiko ist, wie bereits erwähnt, die Identifizierung der für die regionalen Unterschiede verantwortlichen Risikofaktoren sowie deren Quantifizierung erforderlich. Bei modifizierbaren Risikofaktoren lässt sich dann durch eine gezielte Behandlung der einzelnen Risikofaktoren das Gesamtrisiko für kardiovaskuläre Erkrankungen von Patienten senken. Im Rahmen der bevölkerungsbasierten Prävention und Gesundheitsförderung sind verstärkte Aufklärungs- oder Screeningprogramme zu einzelnen Risikofaktoren in Bundesländern mit erhöhtem Risiko denkbar. Als Beispiel wären Aufklärungskampagnen zum Blutdruck zu nennen, verbunden mit der Möglichkeit, sich den Blutdruck kostenlos messen zu lassen. Messungen des Blutdrucks könnten neben Arztpraxen auch von Apotheken oder in Betrieben durchgeführt werden. Neben den modifizierbaren Risikofaktoren gibt es natürlich eine Reihe von Risikofaktoren, die kurzfristig schwer zu beeinflussen sind wie z. B. sozioökonomische Bedingungen in einzelnen Bundesländern. Hier kann dann wiederum zunächst nur eine Risikostratifizierung, die die regionale Variation berücksichtigt, die Konsequenzen mindern.

Als hypothetische Alternative zur Risikostratifizierung und der damit verbundenen Hochrisikostrategie in der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen ist der Polypill-Ansatz als Bevölkerungsstrategie diskutiert worden (Wald 2003). Hierbei ist die Reduktion des kardiovaskulären Risikos für den Fall berechnet worden, dass alle, die älter als 55 Jahre sind und/oder eine kardiovaskuläre Erkrankung haben, die sogenannte Polypill erhalten würden. Die Polypill enthielte medikamentöse Wirkstoffe zur gleichzeitigen Senkung von vier kardiovaskulären Risikofaktoren (LDL-Cholesterin, Blutdruck, Homocystein und Thrombozytenfunktion). Die potenzielle Risikoreduktion wurde dann basierend auf den Ergebnissen von Metaanalysen durch die Multiplikation der relativen Risiken berechnet; es ergab sich eine Reduktion im Auftreten von koronaren Ereignissen um 88% und von Schlaganfällen um 80%. Etwa ein Drittel der Menschen, die die Polypill nehmen würden, würde davon profitieren, mit durchschnittlich 11 gewonnenen Lebensjahren ohne ein kardiovaskuläres Ereignis. Die Nebenwirkungsrate läge bei 8%-15%. Der Einsatz einer Polypill würde die mit der Risikostratifizierung [Seite 40↓]verbundenen Probleme, z. B. durch regionale Unterschiede in Inzidenz und Mortalität, vermeiden und würde auch in stärkerem Maße präventiv vor der Entstehung einer Erkrankung ansetzen. Allerdings ist hier längerfristig die Evaluation der Effektivität durch eine randomisierte, kontrollierte Interventionsstudie, die den Einsatz der Polypill mit der Hochrisikostrategie vergleicht, erforderlich.

Ein hoher Prozentsatz der Patienten wird in der Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen nicht den aktuellen Leitlinien entsprechend behandelt. Dies zeigten für Deutschland z. B. die PIN Studie bei Patienten nach kardiologischer Rehabilitation oder im europäischen Kontext die EUROASPIRE I und II Studien (Willich 2001, EUROASPIRE I and II Group 2001). Auch in der EUROASPIRE II Studie, die als Folgestudie der EUROASPIRE I Studie gelaufen ist, wurde weiterhin eine große Differenz zwischen Leitlinien und Praxis beschrieben. Zwar sank die Prävalenz der Hypercholesterinämie (≥ 5 mmol/l) zwischen 1995-1996 und 1999-2000 von 86% auf 59%, die Prävalenz der Hypertonie (≥ 140/90 mmHg; 55% bzw. 54%) und des Rauchens (19% bzw. 21%) blieb aber konstant zu hoch und die Prävalenz der Apidositas (≥ 30 kg/m²) nahm sogar von 25% auf 33% zu. Die in der Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit indizierten Medikamente wurden zwar insgesamt häufiger von Patienten genommen, der Prozentsatz lag aber auch 1999-2000 noch weit unter der vollständigen Einhaltung der Leitlinien. So erhöhte sich der Prozentsatz der Patienten, die Aspirin einnahmen von 81% von 84%, bei ß-Blockern von 54% auf 66%, bei Lipidsenkern von 32% auf 63% (Statine von 19% auf 58%) und bei ACE-Hemmern von 30% auf 43%. Ingesamt ist eine nicht leitliniengetreue Behandlung mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität der Patienten verbunden. Die Gründe für eine Nichteinhaltung von Leitlinien sind vielfältig und liegen sowohl in einer fehlenden Compliance der Ärzte mit den Leitlinien als auch in einer fehlenden Compliance der Patienten mit den Anordnungen der Ärzte. Beides ist auch nicht unabhängig voneinander, sondern häufig miteinander korreliert.

Das WHO CINDI Programm zur Ausübung von präventiven Maßnahmen in Europa zeigte, dass in den teilnehmenden westeuropäischen Ländern (Finnland, Deutschland, Spanien) zwar 96% der Patienten mit chronischen Erkrankungen wie kardiovaskulären Erkrankungen, Diabetes und respiratorischen Erkrankungen eine Blutdruckmessung erhielten, aber nur 70% eine Messung des Cholesterins und lediglich 36% eine Beratung über die Risiken des Rauchens (Pardell 2001). In Deutschland war der Prozentsatz der Beratungen zum Rauchen mit 14% besonders niedrig. In einer Studie aus den USA wurden ähnliche Prozessparameter bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen berichtet: ein Drittel der Patienten hatte keine Untersuchung der Lipidwerte erhalten und 45% der Patienten keine Ernährungsberatung (McBride 1998). Phillips et al. bezeichneten das Problem der fehlenden Einhaltung von Leitlinien durch Ärzte in einer Übersichtsarbeit als ‚klinische Trägheit’ (Phillips 2001). Als Gründe für diese klinische Trägheit diskutieren die Autoren Faktoren wie fehlende Compliance seitens der Patienten, Zeitmangel der Ärzte bei finanziellem Druck, Bedenken wegen Kosten und Nebenwirkungen von Medikamenten, fehlende Motivation bei asymptomatischen Patienten, eine [Seite 41↓]Überschätzung der angebotenen Behandlung, sog. ‚weiche’ Faktoren, die eine Intensivierung der Therapie behindern (z. B. eine Aversion von Patienten gegen eine Therapie), mangelnde Ausbildung und Training sowie eine schlechte Praxis-Organisation im Ablauf.

Mögliche Strategien zur Verbesserung der Organisation und Integration von Leitlinien in den Behandlungsablauf wären z. B. die Einführung von Fließbildern, um ein standardisiertes Vorgehen bei nicht eingestellten Risikofaktoren zu fördern, Erinnerungen z. B. in computerisierter Form bei erhöhten Werten, ein Monitoring des Therapierfolges mit entsprechenden Aktionen bei Nichterreichen des Therapieziels und ein Feedback über die Durchführung des Ablaufs (Philips 2001). Erste Studien haben Interventionen zur Erhöhung der Einhaltung von Leitlinien im Sinne der evidence-based medicine untersucht. So wurde in der Guidelines Applied in Practice (GAP) Initiative ein Programm in Kliniken zur Verbesserung der Qualität, das u. a. aus Fortbildungen, Besprechungen, auch mit lokalen Meinungsführern, und der Messung von Qualitätsindikatoren bestand, eingesetzt. Durch das Programm konnte eine signifikant bessere Versorgung bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt mit Einsatz der nachgewiesen effektiven Medikamente und Beratungen hinsichtlich des Rauchens erzielt werden (Mehta 2002).

Etwa 50% der Patienten nehmen ihre Medikamente wie von den Ärzten verschrieben ein, mit einer Spannbreite von 0% bis 100% (Sackett 1979, Haynes 2003). In einer spanischen Studie wurde bei Patienten mit Hyperlipidämie, die deswegen Medikamente erhielten, ein Überraschungsbesuch zuhause abgestattet (Pineiro 1998). Dabei fanden die Untersucher, dass 47% der Patienten nicht compliant waren, dabei nahmen 42% zu wenig und 5% zu viel Medikation. Vor allem bei Patienten mit asymptomatischen Erkrankungen wie z. B. der Hypercholesterinämie oder Hypertonie ist das Problem der Compliance ausgeprägter als bei Patienten, die Medikamente direkt zur Linderung ihrer Beschwerden nehmen (Houston Miller 1997). Der zu erwartende Benefit für Patienten liegt bei asymptomatischen Erkrankungen häufig weit in der Zukunft und ist damit oft schwer vorstellbar. Innerhalb von klinischen Studien liegt die Compliance meist höher, z. B. betrug die Compliance in den großen Studien zur Therapie mit Statinen 70% in der Primärprävention bzw. 81%-94% in der Sekundärprävention (Scandinavian Simvastatin Survival Study Group 1994, Shepherd 1995, Sacks 1996, Downs 1998, Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease 1998). Außerhalb von klinischen Studien liegt die Compliance bei Patienten mit Statin-Therapie in der Sekundärprävention zwischen 39% und 58% und nimmt im Verlauf deutlich ab (Müller-Nordhorn, in print). In einer Kohortenstudie bei Patienten, die älter als 65 Jahre waren, beobachteten Jackevicius et al. eine Compliance von 36% bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und von 25% bei Patienten mit Hypercholesterinämie (Jackevicius 2002). Gründe für eine fehlende Compliance waren primäre Prävention, zunehmendes Alter, männliches Geschlecht, eine höhere Anzahl an verschriebenen Medikamenten und mehrere behandelnde Ärzte. In der Heart Protection Study berechneten die Autoren, dass Simvastatin die Raten an kardiovaskulären Ereignissen, wenn eine vollständige Compliance vorliegen würde, um ein Drittel statt ein Viertel reduzieren würde (Heart Protection Study Collaborative Group 2002).

Längerfristig ist daher die Entwicklung von geeigneten Programmen erforderlich, die die Compliance bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen erhöhen und die kosteneffektiv in die Versorgung integriert werden können. Eine systematische Übersichtsarbeit zur Effektivität von Compliance-Programmen bei Patienten mit einer Indikation zur Therapie mit Lipidsenkern zeigte inkonsistente Ergebnisse (Müller-Nordhorn, in print). Insgesamt wurden 10 randomisierte, kontrollierte Interventionsstudien und eine nicht-randomisierte, kontrollierte Studie sowie vier Vorher-Nachher Studien in einer Literatursuche mithilfe der Datenbanken MEDLINE (1993-2003), EMBASE (1994-2003/10), CINAHL (1982-2003/09), CENTRAL und Health Technology Assessment gefunden. Vier der zehn randomisierten, kontrollierten Interventionsstudien sowie die nicht-randomisierte, kontrollierte Interventionsstudie beschrieben einen signifikanten Effekt durch die Intervention mit einem höheren Prozentsatz in der Interventionsgruppe an Patienten, die compliant waren, im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die übrigen sechs Interventionsstudien zeigten keinen Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. Die Interventionen waren meistens vielschichtig und bestanden u. a. aus Informationsbroschüren, Erinnerungsschreiben, Telefonaten, Coaching, regelmäßigen Terminen zur Laborkontrolle und ärztlichen Untersuchungen. Sie wurden entweder von Ärzten, Pflegepersonal und/oder Pharmazeuten geleitet. Die Studien, die einen Erfolg der Intervention beschrieben, unterschieden sich nicht von der Art der Intervention von den Studien ohne Erfolg der Intervention. Alle vier Vorher-Nachher Studien zeigten einen deutlichen Anstieg in dem Prozentsatz der Patienten, die Statine einnahmen.

Bezüglich der Effektivität und Kosten-Effektivität von Programmen zur Erhöhung der Compliance sind weitere randomisierte Studien mit großer Fallzahl erforderlich. Die größte laufende Interventionsstudie bei Patienten mit Hypercholesterinämie ist die ORBITAL (Open Label Primary Care Study Rosuvastatin Based Compliance Initiatives To Achievements of LDL goals) Studie, eine randomisierte, kontrollierte Studie, die ca. 8000 Patienten mit einer Indikation zur Statin-Therapie nach den Europäischen Leitlinien sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit einschließt (Willich 2003). Die Patienten werden randomisiert in eine Interventionsgruppe, die ein Statin und ein Programm zur Förderung der Compliance erhält, und eine Kontrollgruppe, die nur ein Statin erhält. Das Compliance-Programm setzt sich aus einer Kombination mit Aufklärungsbroschüre, Video, (Erinnerungs-)Aufklebern, regelmäßigen Anschreiben und Telefonaten, einer Hotline zur Information und einer Website für Patienten mit Internetanschluss zusammen. Die Intervention dauert insgesamt ein Jahr, der gesamte Beobachtungszeitraum drei Jahre. Neben der Compliance vergleicht die ORBITAL Studie Faktoren wie krankheitsbezogene Kosten, Lebensqualität und kardiovaskuläre Ereignisse zwischen Interventions- und Kontrollgruppe.

Im MONICA Augsburg Herzinfarktregister konnte eine deutliche Zunahme des Prozentsatzes an durchgeführten Thrombolysen zwischen 1985/87 und 1996/98 gezeigt werden, und zwar von 14% auf 41% bei den Männern und von 7% auf 37% bei den Frauen (Löwel 2002). Allerdings bestanden weiterhin erhebliche Zeitverzögerungen bis zum Eintreffen in die Klinik, vor allem da eine kürzere Zeit bis Beginn der Therapie mit einer verringerten Größe des Infarktareals und einem verbesserten [Seite 43↓]Überleben verbunden ist (Cannon 1998). Das GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) Projekt untersuchte prähospitale Verzögerungen in 14 Ländern weltweit (Goldberg 2002). Insgesamt kamen nur 41% der Patienten mit ST-Hebung im EKG innerhalb von zwei Stunden in die Klinik und ein Drittel der Patienten ohne ST-Hebung und mit instabiler Angina pectoris.

Das Patientenverhalten bei kardialem Symptombeginn ist eine wesentliche Komponente der Prähospitalzeit. Hier sind gezielte Kampagnen zur Aufklärung der Bevölkerung über die Notwendigkeit einer raschen medizinischen Versorgung erforderlich, die vor allem die schnelle Information des Rettungsdienstes fördern sollen, z. B. über die ‚112’ in Deutschland oder die ‚911’ in den USA. Bisherige Studien über die Wirksamkeit solcher Aufklärungskampagnen haben allerdings gezeigt, dass die Veränderung von Patientenverhalten äußerst schwierig sein kann (Weaver 1995). In einer Übersichtsarbeit, die Interventionsstudien mit dem Ziel, die Prähospitalzeit zu verkürzen, für den Zeitraum 1985-2000 zusammenfasste, wurden drei von acht Studien als erfolgreich beschrieben (Caldwell 2002). Personen mit einem erhöhten Risiko sprachen eher auf Aufklärungskampagnen in den Medien an als Personen ohne erhöhtes Risiko. Weitere Untersuchungen sind daher erforderlich, um neuere, wirkungsvolle Strategien für die Entstehung eines ‘richtigen’ Patientenverhaltens zu entwickeln und deren Effektivität im praktischen Einsatz zu evaluieren.

Auch für den Schlaganfall ist die Zeit von Symptombeginn bis zum Erreichen der Klinik von Bedeutung. Neuere Therapien wie die Lysetherapie beim akutem Schlaganfall sind nur innerhalb eines sehr kurzen Zeitfensters möglich, d. h. die intravenöse tPA (tissue type plasminogen activator) muss bei Patienten mit entsprechenden Einschlusskriterien innerhalb von drei Stunden gegeben werden. Verschiedene Fachgesellschaften und Institutionen wie z. B. das CDC (Center for Disease Control) in Atlanta haben daher auf die Wichtigkeit hingewiesen, auch beim Schlaganfall auf eine Reduktion der Prähospitalzeit hinzuwirken. In einer nicht-randomisierten, kontrollierten Interventionsstudie aus den USA mit einer aus mehreren Komponenten bestehenden Intervention konnte in der Interventionsgruppe ein signifikant höherer Anteil an Patienten lysiert werden als in der Kontrollgruppe (11% vs. 2%) (Morgenstern 2003). In der Interventionsgruppe konnte der Prozentsatz der Patienten, bei denen eine Lyse indiziert war und die dann tatsächlich lysiert wurden, von 14% auf 69% erhöht werden. In dieser Studie war die Intervention auf alle Ebenen ausgerichtet gewesen, d. h. es wurden Kampagnen in den Gemeinden unter Risikogruppen durchgeführt (Call ’911’) und es wurden Rettungsdienste, niedergelassene Ärzte sowie Notaufnahmeärzte unterrichtet und in dem richtigen Vorgehen trainiert. Weitere Studien wie z. B. die Berlin Acute Stroke Study (BASS) mit dem Ziel, zunächst Faktoren für Verzögerungen in der Prä- und Intrahospitalzeit zu ermitteln und dann mit Interventionen eine Verkürzung zu erreichen, laufen derzeit (Jungehülsing 2003). Als Intervention zur Verkürzung der Prähospitalzeit sind Anschreiben mit dem Ziel geplant, die Bevölkerung über Symptome eines Schlaganfalls und das ’richtige’ Verhalten bei Auftreten dieser Symptome, aufzuklären. In einer randomisierten, kontrollierten Interventionsstudie werden Postleitzahlbezirke im Einzugsgebiet der teilnehmenden Krankenhäuser zu Interventions- und Kontrollgruppe randomiert (cluster randomisation) und die Bevölkerung über 50 Jahre der Postleitzahlbezirke in der [Seite 44↓]Interventionsgruppe erhält die entsprechenden Aufklärungsbriefe. Die Bevölkerung der Postleitzahlbezirke in der Kontrollgruppe erhält keine Aufklärungsbriefe. Anschließend wird die Prähospitalzeit in beiden Gruppen verglichen. Zur Verkürzung der Intrahospitalphase werden nach Analyse der internen Abläufe Prozesse umgestellt und erneut evaluiert.

Bei chronischen Erkrankungen wird immer mehr, vor allem bei längeren Überlebenszeiten, die gesundheitsbezogene Lebensqualität in dieser Zeit an Bedeutung gewinnen. Daher wird die Lebensqualität zunehmend als zumindest sekundärer Endpunkt in Interventionsstudien zur Evaluation von therapeutischen Maßnahmen erfasst bzw. in prospektive Beobachtungsstudien integriert. Ein Maß, um sowohl Überlebenszeit als auch die Lebensqualität in dieser Zeit zusammenfassen, sind die qualitätsadjustierten Lebensjahre (quality-adjusted life-years, QALYs). QALYs entsprechen Jahren, die in vollständiger Gesundheit verbracht werden, z. B. würden zwei Jahre mit nur 50%iger gesundheitsbezogener Lebensqualität ein QALY ergeben (Leidl 1998). Zur Berechnung von QALYs wird die Bewertung des Gesundheitszustands (zwischen 0 und 1) mit der darin verbrachten Zeit multipliziert. Die Bewertung des Gesundheitszustandes erfolgt mit Messinstrumenten wie z. B. dem EuroQoL Fragebogen, dabei ist 0 der schlechtest denkbare Gesundheitszustand und 100 der best denkbare Gesundheitszustand (Rabin 2001). Aus dem SF-36 lassen sich zurzeit noch keine QALYs berechnen, allerdings wird zunehmend daran gearbeitet, auch aus Messinstrumenten wie dem SF-36 eine Bewertung zu berechnen, die dann für die Ermittlung von QALYs verwendet werden kann (Brazier 2002). Bei der Evaluation von Interventionen bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen können dann die QALYs in der Interventions- und Kontrollgruppe im Sinne einer Kosten-Nutzwert-Analyse (cost-utility analysis) miteinander verglichen werden. Hier wird häufig ein arbiträrer Richtwert von 50000 € angenommen, die ein gewonnenes QALY kosten darf (Robinson 1993).

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität liegt bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit unter der Lebensqualität der deutschen Normpopulation (Bullinger 1998, Müller-Nordhorn, in print). Eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität erfolgt bei Patienten nach Revaskularisierung mittels aortocoronarem Venenbypass oder perkutaner transluminaler Angioplastie; insgesamt jedoch bleiben die Patienten, vor allem in Bezug auf ihre körperliche Lebensqualität, langfristig eingeschränkt. Vergleicht man die Lebensqualität in einer zur PIN Studie ähnlichen Altersgruppe der Normpopulation (61-70 Jahre), zeigen sich nur noch geringe Unterschiede zwischen der gesamten PIN Studienpopulation und der gleichaltrigen Normpopulation. Bei Patienten nach Herzinfarkt ist die Lebensqualität dann der gleichaltrigen Normpopulation entsprechend, während bei Patienten nach aortocoronarem Venenbypass die körperliche Lebensqualität deutlich unter der körperlichen Lebensqualität in dieser Altersgruppe der Normpopulation liegt.

Zwei wesentliche methodische Probleme bei der Erfassung der Lebensqualität bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit ist der hohe Prozentsatz an fehlenden Werten (’missings’) und das Fehlen von krankheitsspezifischen Messinstrumenten, die international vergleichbar sind und nach standardisierten Methoden ins Deutsche übersetzt und anschließend validiert wurden.

Die Werte für den SF-36 bzw. SF-12 konnten für etwa ein Viertel der Patienten in der PIN Studie nicht berechnet werden. In Normpopulationen ist der Prozentsatz an fehlenden Werten im Vergleich sehr gering, allerdings liegt hier das Durchschnittsalter der Befragten deutlich unter dem Durchschnittsalter von Patienten mit koronarer Herzkrankheit (McHorney 1994, Bullinger 1998). Einige der Itemsmit überdurchschnittlich vielen fehlenden Werten sind die Items, die zur Berechnung der Subskalen körperliche und emotionale Rollenfunktion erforderlich sind. Diese Items beziehen sich von ihrer Fragestellung her zunächst auf die Situation in der Arbeit: „Die folgenden Fragen beschäftigen sich mit Ihrer körperlichen Gesundheit und Ihren Schwierigkeiten bei der Arbeit oder bei anderen alltäglichen Tätigkeit im Beruf bzw. zu Hause..“. Das Durchschnittsalter von Patienten in der PIN Studie lag bei 60 Jahren für Männer und bei 65 Jahren für Frauen und ist damit international mit anderen Studien vergleichbar. Lediglich 43% der Patienten arbeiteten vor dem akuten koronaren Ereignis und 31% nach 12 Monaten (Müller-Nordhorn 2003). Damit empfinden viele der Patienten diese Fragen als nicht mehr auf sie zutreffend und beantworten sie daher nicht (Hayes 1995; Mallinson 1998). Außerdem enthält der SF-36 Fragen mit doppelten Verneinungen, die schwierig zu verstehen sind, z. B. „Ich habe weniger geschafft als ich wollte“ mit der Antwortmöglichkeit „ja – nein“. Die Patienten mit fehlenden SF-36 Werten sind im Vergleich zu Patienten ohne fehlende Werte im Durchschnitt älter, weniger belastbar und haben einen schlechteren sozioökonomischen Hintergrund (McHorney 1994, Bjorner 1998, Mallinson 1998, Müller-Nordhorn, in print). Vor allem die schriftliche Befragung per Fragebogen ist häufiger mit fehlenden Werte verbunden als ein persönliches oder telefonisches Interview (Hayes 1995). Durch die fehlenden Werte vor allem bei älteren und kränkeren Patienten kann ein response bias nicht ausgeschlossen werden; dies schränkt die Generalisierbarkeit der Ergebnisse ein. Da der SF-36 im Vergleich zu anderen krankheitsübergreifenden Instrumenten bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit am besten bezüglich seiner psychometrischen Eigenschaften geeignet ist (Dempster 2000), wäre eine Weiterentwicklung des SF-36 im Hinblick auf die meist älteren Patienten mit dementsprechender Adaptation der Fragen eine mögliche Lösung. Telefonische und persönliche Interviews, die ebenfalls den Prozentsatz an fehlenden Werten reduzieren könnten, sind in der Regel mit höheren Kosten verbunden und daher oft nicht einsetzbar.

Dempster und Donnelly empfehlen in ihrer Arbeit neben dem SF-36 als krankheitsübergreifendes Messinstrument den Einsatz eines krankheitsspezifischen Messinstrumentes (Dempster 2000). Von den untersuchten krankheitsspezifischen Messinstrumenten schnitt der Quality of Life after Myocardial Infarction Fragebogen bezüglich seiner psychometrischen Eigenschaften bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit besser ab als der Seattle Angina Questionnaire, der Quality of Life Index Cardiac Version, der Angina pectoris Quality of Life Questionnaire oder der Summary Index . Zumindest der Seattle Angina Questionnaire und ein weiteres krankheitsspezifisches Messinstrument, der MacNew [Seite 46↓] Heart Disease questionnaire, sind vor kurzem ins Deutsche übersetzt und validiert worden (Hofer 2003). Die weitere Übersetzung ins Deutsche und Validierung von krankheitsspezifischen Messinstrumenten, z. B. nach den standardisierten Methoden des International Quality of Life Assessment Projektes, ist jedoch erforderlich. Den in Deutschland entwickelten krankheitsspezifischen Messinstrumenten wie z. B. der Zerssen Skala fehlt meist die internationale Vergleichbarkeit (Kunzendorff 1993).