5  ZUSAMMENFASSUNG

Innerhalb von Deutschland gibt es erhebliche Unterschiede in der kardiovaskulären Mortalität mit einer erhöhten Mortalität in den ostdeutschen Bundesländern im Vergleich zu den westdeutschen Bundesländern. Das Risiko, an einer koronaren Herzkrankheit zu sterben, ist in Ostdeutschland auch im Jahr 2000 etwa 50% höher als in Westdeutschland. Damit hat sich das Risikoverhältnis seit der Wiedervereinigung insgesamt wenig verändert, obwohl sowohl in Ost- als auch in Westdeutschland die koronare Mortalität abgenommen hat. Die Bundesländer mit den höchsten Mortalitätsraten für die koronare Herzkrankheit waren Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen-Anhalt im Nord-Osten. Das Bundesland mit den niedrigsten Mortalitätsraten war Baden-Württemberg im Süd-Westen, gefolgt von den beiden Stadtstaaten Berlin und Hamburg. Das erhöhte Risiko in den ostdeutschen Bundesländern betrifft sowohl die vorzeitige Mortalität durch eine koronare Herzkrankheit in der Altersgruppe unter 65 Jahre als auch die Mortalität in höheren Altersgruppen. Analog zu der koronaren Herzkrankheit ist das Risiko für eine zerebrovaskuläre Erkrankung in Ostdeutschland etwa 50% höher als in Westdeutschland. Auch hier blieb das Risikoverhältnis bei insgesamt abnehmender Mortalität seit der Wiedervereinigung relativ konstant. Die regionale Variation der kardiovaskulären Mortalität innerhalb von Europa wird mittlerweile in den aktuellen Leitlinien der europäischen Fachgesellschaften berücksichtigt. Für die Ermittlung des kardiovaskulären Risikos in den nächsten 10 Jahren werden unterschiedliche Risikocharts für Länder mit hohem und niedrigem Risiko verwendet. Da jedoch die regionale Variation innerhalb einzelner Länder ebenfalls erheblich ist, z. B. neben Deutschland auch in England und Frankreich, ist eine Weiterentwicklung der Risikocharts unter Integration auch der nationalen regionalen Variation erforderlich. Hier sind u. a. Risikofunktionen denkbar, die eine Eingabe der kardiovaskulären Mortalitätsraten auf regionaler Ebene, z. B. der Bundesländer, ermöglichen. Auch für die Versorgungsplanung ist die Berücksichtigung des höheren Bedarfs an präventiven und therapeutischen Maßnahmen in Ostdeutschland, bedingt durch das höhere kardiovaskuläre Risiko, notwendig.

Die möglichen Ursachen für die regionale Variation der kardiovaskulären Mortalität in Deutschland sind vielfältig und reichen von Unterschieden bei der Prävalenz kardiovaskulärer Risikofaktoren, soziodemographischen Faktoren, Lebensstilfaktoren und Umwelteinflüssen bis zu Unterschieden in der medizinischen Versorgung. In ökologischen Vergleichen ist das Risikoprofil für die meisten Risikofaktoren in Ostdeutschland ungünstiger als in Westdeutschland, sowohl für die Zeit vor als auch seit der Wiedervereinigung. Allerdings ist hier die Gefahr des ökologischen Trugschlusses gegeben, so dass weitere Untersuchungen zur Identifizierung der entsprechenden Risikofaktoren und Quantifizierung des attributablen Risikos erforderlich sind, z. B. durch Verknüpfung vorhandener Daten. Internationale Untersuchungen haben gezeigt, dass die für die regionale Variation verantwortlichen Faktoren in unterschiedlichen Ländern verschieden sein können. Durch die Bestimmung der verantwortlichen Faktoren in Deutschland ließen sich präventive Maßnahmen aus der Public Health Perspektive gezielt auf bestimmte Risikofaktoren richten, um längerfristig die Kluft in der kardiovaskulären Mortalität zwischen Ost- und Westdeutschland auszugleichen.

Etwa zwei Drittel der koronaren Todesfälle ereignen sich bereits vor dem Erreichen des Krankenhauses und bevor medizinische Hilfe einsetzen kann. Der prozentuale Anteil der Fälle von plötzlichem Herztod an der koronaren Mortalität ist trotz Abnahme der Mortalität weitestgehend unverändert geblieben. Zur Prävention des plötzlichen Herztodes und auch der nichttödlichen koronaren Ereignisse ist daher die effektive Primärprävention mit Einstellung der koronaren Risikofaktoren, die Reduktion von auslösenden Faktoren bzw. ein Schutz der Patienten während vulnerabler Phasen mit einem erhöhten Risiko und ein ’richtiges’ Patientenverhalten in der Prähospitalphase erforderlich. Auslösende Faktoren schließen körperliche Anstrengung, emotionale Belastung, sexuelle Betätigung, Bedrohung von außen, z. B. durch Erdbeben, und Belastung durch eine erhöhte Luftverschmutzung ein. Ebenso ist das Risiko in den Morgenstunden, am Wochenanfang bei Arbeitnehmern und im Winter erhöht. Die meisten auslösenden Faktoren sind Bestandteil des Lebens und können daher nicht vollständig vermieden werden, allerdings bietet z. B. eine regelmäßige moderate körperliche Aktivität einen Schutz bei akuten körperlichen Belastungen oder Medikamente wie Aspirin und ß-Blocker mindern das erhöhte Risiko am Morgen. Ebenso ist es erforderlich, die Bevölkerung über das ’richtige’ Verhalten bei Auftreten von kardialen Symptomen aufzuklären. Das primäre Hilfesuchen über die Notrufnummer ’112’ in Deutschland oder ’911’ in den USA ist ein entscheidender Faktor, der mit einer kürzeren Prähospitalzeit der Patienten verbunden ist. Die Entwicklung von effektiven Bevölkerungskampagnen über das adäquate Vorgehen beim Auftreten von akuten kardialen Symptomen ist daher wesentlich, um längerfristig die Inzidenz des plötzlichen Herztodes innerhalb von Stunden zu senken und die Prognose der Patienten zu verbessern. Aufgrund neuerer Therapien wie der Lysetherapie bei selektierten Patienten mit Schlaganfall rückt auch hier die Dauer der Prähospitalphase verstärkt in den Vordergrund.

Während die klinische Forschung in randomisierten, kontrollierten Interventionsstudien klar die Effektivität von Medikamenten wie Aspirin, ß-Blockern und Statinen in der Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit gezeigt hat, besteht ein deutliches Defizit in der Umsetzung dieser Forschungsergebnisse in die Routineversorgung von Patienten. Ein hoher Prozentsatz von Patienten mit koronarer Herzkrankheit wird nicht den aktuellen Leitlinien europäischer Fachgesellschaften entsprechend behandelt. Für Deutschland zeigte die PIN Studie zwar eine Verbesserung der koronaren Risikofaktoren während der stationären kardiologischen Rehabilitation, allerdings verschlechterten sich die Risikofaktoren im Verlauf der einjährigen Nachbeobachtung wieder deutlich. Ebenso erhielten ein Jahr nach Entlassung aus der stationären kardiologischen Rehabilitation nur 77% der Patienten Aspirin, 70% einen ß-Blocker, 62% einen Lipidsenker und 53% einen ACE-Hemmer. Bei fast 40% der Patienten trat ein erneutes kardiales Ereignis ein. Im europäischen Kontext beschrieb die EUROASPIRE Studie eine ähnliche Diskrepanz zwischen Leitlinien und Routineversorgung. Um längerfristig die Versorgung der Patienten zu verbessern, sind daher sowohl gezielte Interventionen erforderlich, um die Einhaltung der Leitlinien durch die Ärzte zu fördern als auch, um die Compliance der Patienten mit Lebensstilmaßnahmen und medikamentöser Therapie zu verbessern.

Der Verlust an Produktivität durch eine vorzeitige Berentung bei koronarer Herzkrankheit führt zu hohen indirekten Kosten für die Gesellschaft. Außerdem ist eine fehlende Wiedereingliederung oft mit sozialen Folgen oder einem finanziellen Verlust für die Betroffenen verbunden. In der PIN Studie hatten von den initial Berufstätigen etwa zwei Drittel im Verlauf wieder ihre Arbeit aufgenommen. Prädiktoren für eine erfolgreiche berufliche Wiedereingliederung waren ein jüngeres Alter, eine sitzende Tätigkeit, berufliche Selbstständigkeit, eine gute körperliche und psychisches Lebensqualität und ein besseres Ergebnis im Belastungs-EKG. Die frühzeitige Bestimmung von Prädiktoren für eine erfolgreiche bzw. für eine fehlende berufliche Wiedereingliederung kann dazu beitragen, die Patienten zu identifizieren, bei denen ein erhöhtes Risiko für eine fehlende berufliche Rehabilitation besteht. Dadurch kann die Versorgung durch das Rehabilitationsteam dementsprechend angepasst werden und die Patienten können bezüglich ihrer beruflichen Wiedereingliederung unterstützt werden.

Die Lebensqualität von Patienten mit koronarer Herzkrankheit ist, vor allem im Bereich der körperlichen Lebensqualität bei Patienten nach Revaskularisierung, eingeschränkt. Nach einem akuten Herzinfarkt bleiben körperliche und psychische Lebensqualität im Verlauf des 12-monatigen Beobachtungszeitraum im wesentlichen unverändert. Bei einem Vergleich zur entsprechenden Altersgruppe der Normpopulation (61-70 Jahre) zeigt sich nur noch ein geringer Unterschied zwischen den PIN Studienpatienten und der gleichaltrigen Normpopulation. Bei Patienten nach Revaskularisierung verbesserten sich zwar körperliche und psychische Lebensqualität nach dem Eingriff deutlich, die körperliche Lebensqualität blieb jedoch, vor allem bei Patienten nach aortocoronarem Venenbypass, weiterhin deutlich reduziert. Die Bestimmung von Prädiktoren für die Lebensqualität kann dazu beitragen, Patienten mit einem erhöhten Risiko für eine reduzierte Lebensqualität frühzeitig zu identifizieren. Ein Vergleich des SF-36 mit 36 Items zur Erfassung der Lebensqualität mit dem kürzeren SF-12 mit 12 Items ergab eine hohe Korrelation zwischen den beiden Messinstrumenten bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Der Einsatz des SF-12 in Studien mit ausreichender Fallzahl kann somit den Umfang der Erhebungsinstrumente reduzieren und dadurch die Belastung für die Patienten und Untersucher.

Aus der Public Health Perspektive erfordern sowohl die regionalen Unterschiede in der kardiovaskulären Mortalität als auch die fehlende Einhaltung der Leitlinien in der Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen Interventionen zur Verbesserung der Versorgung. Es zeigt sich eine deutliche Diskrepanz zwischen den Ergebnissen der klinischen Forschung und der Versorgungssituation im Alltag. Eine verbesserte Verzahnung zwischen Forschern und Klinikern im stationären und ambulanten Bereich ist erforderlich, um Forschungsergebnisse zügig in die Patientenversorgung zu integrieren. Von besonderer Bedeutung für eine optimale Versorgung ist die Compliance der Patienten, hier sind Studien erforderlich, um die Effektivität von Interventionen zur Verbesserung der Compliance zu evaluieren. Längerfristige Ziele sind die Verringerung der Kluft in der kardiovaskulären Mortalität zwischen Ost- und Westdeutschland und eine weitere Reduktion der kardiovaskulären Mortalität durch eine verbesserte Primär- und Sekundärprävention.