Aus dem Zentrum für Zahnmedizin
der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

Habilitation

Untersuchungen zur Diskusverlagerung ohne Reposition am Kiefergelenk

Zur Erlangung der Lehrbefähigung
für das Fach Zahnärztliche Prothetik und Alterszahnmedizin

vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von
Dr. med. dent Ingrid Peroz
aus Lauf

Dekane: Prof. Dr. med. Joachim Dudenhausen
Prof. Dr. med. Martin Paul

Gutachter:
1. Prof. Dr. med. dent. Georg Meyer
2. Prof. Dr. med. dent. Dr. Jens Türp

Habilitation: 18.03.2004

Für
meine Eltern,
meinen Mann
und meine Kinder

Abstract - Deutsch

Die vorliegende Arbeit fast 4 Studien zusammen, die konservative Behandlungsstrategien und Folgeerscheinungen an Kiefergelenken mit bestehender Diskusverlagerung (DV) ohne Reposition evaluieren.

Studie 1 beurteilt die Therapie mit Äquilibrierungsschienen in Form einer Anwendungsbeobachtung. Die Schmerzsymptomatik und die Kieferöffnungsweite werden über einen Beobachtungszeitraum von 13 Monaten positiv beeinflusst. Studie 2 zeigt als randomisierte, kontrollierte Doppelblindstudie, dass sich die Symptomatik der DV ohne Reposition sowie der aktivierten Arthrose während eines Beobachtungszeitraums von 4 Monaten signifikant verbessert, unabhängig von der durchgeführten Therapie bzw. der Behandlung mit einem Placebogerät. Somit erzielt die Pulsierende Signaltherapie keinen spezifischen therapeutischen Effekt. Die Studie 3 beurteilt die Kaueffektivität bei vorliegender DV ohne Reposition im Vergleich zu einer Kontrollgruppe. Die Kaueffektivität nimmt in Abhängigkeit von der Dauer des Krankheitsbildes deutlich zu, erreicht jedoch nicht die Effizienz der gesunden Vergleichsgruppe. Die Studie 4 stellt eine MRT-gestützte Nachuntersuchung von Patienten mit DV ohne Reposition dar. Das Krankheitsbild geht mit deutlichen degenerativen Veränderungen der Gelenkstrukturen einher, die sich aber über einen Beobachtungszeitraum von ca. 2 Jahren hinweg nicht signifikant verändern. Entzündungszeichen nehmen jedoch signifikant ab und die Translationsbewegung der Kondylen verbessert sich.

Die DV ohne Reposition kann somit als Krankheitsbild mit morphologischen Veränderungen und funktionellen Beeinträchtigungen gewertet werden, dessen subjektive Beschwerden sich auch ohne Intervention verbessern. Morphologische Veränderungen unterliegen sich selbst limitierenden Adaptationsmechanismen.

Eigene Schlagworte: Diskusverlagerung ohne Reposition, CMD, Therapie, Magnetresonanztomographie, MRT, Kaueffektivität, Äquilibrierungsschiene, Pulsierende Signaltherapie, PST

Abstract - English

This work presents four studies dealing with disk displacement without reduction, its treatment and long-term effects.

Study 1 evaluates the treatment effects of stabilization splints. The study has a prospective follow-up design. Thirteen months after the baseline examination pain relieves and mouth opening reached a significant larger extend. Study 2 is randomised controlled and double blinded and evaluates pulsed electromagnetic fields (PEMF) as a new conservative treatment method. After a period of 4 months the pain relieves significantly and mouth opening is significantly larger in patients with anterior disk displacement or activated arthrosis, independent to active or mock treatment. PST has no specific effect on disk displacement without reduction or activated arthrosis. Study 3 tests the chewing efficiency of patients with disk displacement without reduction in comparison to a control trial. The chewing efficiency improves according to the time since onset of the disorder but is nevertheless reduced compared to a control group without TMJ-disorders. Study 4 is a MRI-controlled study, evaluating morphologic changements. Over an average time of 2 years no significant ongoing of degenerative changements accur, only high signal areas disappear and the translation of the condyle improves significantly.

Anterior disk displacement is therefore a TMJ-disorder accompanied by limitation of joint function and degenerative changements of joint structures, which improve without treatment and can be interpreted as a self limiting adaptative process.

Keywords: disk displacement without reduction, CMD, Therapy, Magnetic Resonance Imaging, MRI, chewing efficiency, pulsed electromagnetic fields, PEMF, equilibration splint

Inhaltsverzeichnis

• Vorbemerkung
• 1  Einleitung
• 2  Literaturübersicht
  • 2.1 Klassifizierung craniomandibulärer Dysfunktionen
  • 2.2 
  • 2.3 Symptome der Diskusverlagerungen
    • 2.3.1 Diskusverlagerung mit Reposition
    • 2.3.2 Diskusverlagerung ohne Reposition
  • 2.4 Ätiologie der Diskusverlagerungen
    • 2.4.1 Okklusion
    • 2.4.2 Parafunktionen
    • 2.4.3  Psychosomatik
    • 2.4.4  Geschlechtsspezifische Prädisposition
    • 2.4.5 Traumata und Diskusverlagerungen
    • 2.4.6 Orthopädie
    • 2.4.7 Muskuläre Dysfunktionen
    • 2.4.8 Konstitutionelle und genetische Einflüsse
  • 2.5  Diagnostik der Diskusverlagerungen
    • 2.5.1 Klinische Untersuchungsmethoden
    • 2.5.2 Reliabilität klinischer Untersuchungsmethoden
    • 2.5.3 Magnetresonanztomographie (MRT)
    • 2.5.4 Sensitivität und Spezifität von Untersuchungsmethoden
    • 2.5.5 Weitere diagnostische Verfahren
  • 2.6 Therapie der Diskusverlagerungen
    • 2.6.1 Behandlungsbedarf
    • 2.6.2 Konservative Therapie bei Diskusverlagerung mit Reposition
      • 2.6.2.1 Ziele und Risiken der Äquilibrierungsschienen
      • 2.6.2.2 Einfluss der Äquilibierungsschienen auf die Muskulatur
      • 2.6.2.3 Einfluss der Äquilibrierungsschienen auf Schmerzen
      • 2.6.2.4 Ziele und Risiken der Repositionsschienen
      • 2.6.2.5 Einfluss der Repositionsschienen auf die Diskusreposition
      • 2.6.2.6 Einfluss der Repositionsschienen auf die Schmerzreduktion
    • 2.6.3  Konservative Therapie bei Diskusverlagerung ohne Reposition
      • 2.6.3.1 Manuelle Reposition
      • 2.6.3.2 Schienentherapie
    • 2.6.4 Chirurgische Therapiemaßnahmen bei Diskusverlagerungen
    • 2.6.5 Weitere adjuvante Therapiemaßnahmen
    • 2.6.6 Einflussfaktoren des Therapieerfolgs
  • 2.7 Folgeerscheinungen bei Diskusverlagerungen
• 3  Zielstellung
• 4  Studie 1: Schienentherapie bei DV ohne Reposition
  • 4.1 Zielstellung
  • 4.2 Material und Methode
  • 4.3 Ergebnisse
  • 4.4 Diskussion
  • 4.5 Schlussfolgerungen
• 5  Studie 2: Pulsierende Signaltherapie (PST) bei Aktivierter Arthrose und DV ohne Reposition
  • 5.1 Zielstellung
  • 5.2 Material und Methode
    • 5.2.1 Untersuchte Klientel
    • 5.2.2 Wirkmechanismus der PST
  • 5.3  Ergebnisse
    • 5.3.1 Subjektive Parameter
    • 5.3.2 Objektive Parameter
  • 5.4 Diskussion
  • 5.5  Schlussfolgerungen
• 6  Studie 3 Kaueffektivität bei DV ohne Reposition
  • 6.1 Zielstellung
  • 6.2  Material and Methoden
    • 6.2.1 Patienten / Probanden
    • 6.2.2 Untersuchung
    • 6.2.3 Kaugut
    • 6.2.4  Fraktionierung des Kauguts
    • 6.2.5 Datenanalyse
  • 6.3  Ergebnisse
    • 6.3.1 Klinische Untersuchung
    • 6.3.2 Schmerzfragebogen
    • 6.3.3 Therapie
    • 6.3.4 Kaueffektivität
      • 6.3.4.1 Kaueffektivität – Dauer der Kiefergelenkerkrankung
      • 6.3.4.2  Kaueffektivität – Schmerzintensität
      • 6.3.4.3 Kaueffektivität – Beeinträchtigung des täglichen Lebens
      • 6.3.4.4 Kaueffektivität – Kieferöffnungsweite
      • 6.3.4.5 Kaueffektivität – Stand der Behandlung
  • 6.4 Diskussion
  • 6.5 Schlussfolgerungen
• 7  Studie 4: Magnetresonanztomographisch gestützte Nachuntersuchung von Patienten mit DV ohne Reposition
  • 7.1 Zielsetzung
  • 7.2 Material und Methode
    • 7.2.1 Klinische Untersuchung
    • 7.2.2  Auswertung der MRT-Aufnahmen
    • 7.2.3 Beurteilung des Diskus
    • 7.2.4 Beurteilung des Kondylus
    • 7.2.5  Beurteilung der Fossa
    • 7.2.6 Lage des Kondylus in der Fossa
    • 7.2.7 Die Translation des Kondylus
    • 7.2.8 High Signal Areas
    • 7.2.9  Statistische Auswertung
  • 7.3 Ergebnisse
    • 7.3.1 Klinische Befunde
    • 7.3.2  MRT-Befunde
    • 7.3.3 Diskusmorphologie
    • 7.3.4 Kondylusmorphologie
    • 7.3.5 Fossamorphologie
    • 7.3.6 Kondylusposition in der Fossa
    • 7.3.7 Translation des Kondylus
    • 7.3.8  High Signal Areas
    • 7.3.9 Internal Derangement (ID)
  • 7.4  Diskussion
  • 7.5 Schlussfolgerungen
• 8  Zusammenfassende Diskussion
  • 8.1 Evaluation konservativer Therapiemaßnahmen
  • 8.2  Kaueffektivität bei DV ohne Reposition
  • 8.3 Auswirkungen auf das kontralaterale Kiefergelenk
  • 8.4 Morphologische Auswirkungen der DV ohne Reposition
• 9  Schlussfolgerungen
• 10  Zusammenfassung
• 11  Summary
• Literatur
• Glossar
• Danksagung
• EIDESSTATTLICHE VERSICHERUNG

Tabellen

• Tab. 1: Einteilung der Evidenzgrade [396]
• Tab. 2: Klassifikationsschema der RDC / TMD
• Tab. 3: Prävalenz von Kiefergelenkgeräuschen und Limitation in epidemiologischen Studien.
• Tab. 4: Prävalenz von DV mit und ohne Reposition bei Patienten (Pat) bzw. Probanden (Prob).
• Tab. 5: Prävalenz von Diskusverlagerungen mit und ohne Reposition bei Patienten.
• Tab. 6: Sensitivität und Spezifität einzelner diagnostischer Verfahren.
• Tab. 7: Untersuchungsparameter des klinischen Funktionsstatus
• Tab. 8: Subjektive Parameter des Fragebogens.
• Tab. 9: Grad des Internal Derangements nach WILKES [417].
• Tab. 10: Grad des Internal Derangements nach Wilkes in den untersuchten Kiefergelenken [417].
• Tab. 11: Subjektive und objektive Untersuchungsparameter
• Tab. 12: Signifikante Unterschiede zwischen subjektiven und objektiven Parametern nach Placebo- und aktiver PST-Therapie.
• Tab. 13: Signifikante Unterschiede zwischen Patienten und Probanden: * = p < 0,001, + p < 0,004.
• Tab. 14: Morphologische Klassifikation der Strukturen im Kiefergelenk.
• Tab. 15: Beurteilung der Diskusmorphologie in der MRT 1 (Erstuntersuchung) und MRT 2 (Nachkontrolle nach durchschnittlich 23,5 Monaten).
• Tab. 16: Veränderungen der Kondylusmorphologie im Vergleich zur Gruppe der kontralateralen Gelenke mit DV mit Reposition bzw. normaler Diskus-Kondylusbeziehung.
• Tab. 17: Kondylusposition in der Fossa articularis in der MRT 1 bei Erstuntersuchung und MRT 2 zum Zeitpunkt der Nachkontrolle.
• Tab. 18: Veränderungen der Translation des Kondylus in der Fossa bei Kieferöffnung.
• Tab. 19: Veränderungen des Internal Derangements über den Beobachtungszeitraum hinweg.
• Tab. 20a: Studien zum Verlauf der DV ohne Reposition mit und ohne konservative therapeutische Intervention
• Tab. 20b: Studien zum Verlauf der DV ohne Reposition mit und ohne konservative therapeutische Intervention.
• Tab. 21: Verhältnis bilateral vorliegender DV im Verhältnis zu unilateral vorliegenden.
• Tab. 22: Anzahl bilateraler und unilateraler DV ohne Reposition in den vorliegenden Studien. (oR = ohne Reposition, mR = mit Reposition)

Bilder

• Abb. 1: Magnetresonanztomographien in parasagittalem Schnitt.
• Abb. 2: Modell zur Ätiopathogenese einer DV ohne Reposition nach EWERS (links) [79] und nach RAMMELSBERG et al. (rechts) [307].
• Abb. 3: Design der Studie 1
• Abb. 4: Alterszusammensetzung der Patienten mit DV ohne Reposition.
• Abb. 5: Anamnestische Angaben zu Kiefergelenkgeräuschen vor Beginn der Limitation und erinnertes Ereignis, das die Limitation auslöste.
• Abb. 6: Aktive Kieferöffnungsweite vor und nach konservativer Schienentherapie.
• Abb. 7: Schmerzintensität am Kiefergelenk vor und nach konservativer Schienentherapie evaluiert mittels VAS.
• Abb. 8: Ablauf der randomisierten Studie zur PST-Therapie. U = Untersuchung, A = Arthrose, PST = Pulsierende Signaltherapie
• Abb. 9: Wirkweise der PST im Schema dargestellt.
• Abb. 10: Veränderung der Schmerzhäufigkeit nach Placebo- und aktiver PST. (U-Test: *p < 0,05, ** p < 0,01 für paarweisen Vergleich).
• Abb. 11: Veränderungen der Schmerzintensität nach Placebo- und aktiver PST. (U-Test, *p < 0,05, ** p < 0,01 für paarweisen Vergleich).
• Abb. 12: Beeinträchtigungen des alltäglichen Lebens (U-Test, ** p < 0,01).
• Abb. 13: Intensität der Limitation (U-Test, *p < 0,05, ** p < 0,01).
• Abb. 14: Beurteilung der Häufigkeit von Kiefergelenkgeräuschen. (U-Test, **p < 0,01 für paarweisen Vergleich).
• Abb. 15: Beurteilung der Intensität von Kiefergelenkgeräuschen.
• Abb. 16: Design der Studie 3 = Kaueffektivitätstest bei DV ohne Reposition.
• Abb. 17: Einteilung der Patienten nach dem Helkimo-Index. AI - AII = anamnestisches Dysfunktionsindex Grad I - II; DI – DIII = klinischer Dysfunktionsindex Grad I – III.
• Abb. 18: Kaueffektivität der Patienten im Vergleich zu den Probanden.
• Abb. 19: Zusammenhang zwischen Kaueffektivität und Dauer der Erkrankung.
• Abb. 20: Zusammenhang zwischen Kaueffektivität und Schmerzintensität.
• Abb. 21: Studiendesign der MRT-gestützten Nachuntersuchung von Patienten mit DV ohne Reposition.
• Abb. 22: MRT-Aufnahme einer DV ohne Reposition mit normaler Diskus- und Kondylusmorphologie und dorsaler Kondyluslage in der Fossa (Pfeil = Diskus).
• Abb. 23: MRT-Aufnahme einer DV ohne Reposition mit normaler Diskus- und anteriorer abgeflachter Kondylusmorphologie und zentraler Kondyluslage in der Fossa (Pfeil = Osteophyt an Abhang des Tuberculum articulare).
• Abb. 24: MRT-Aufnahme einer DV ohne Reposition mit deformierter Diskus- und dachfirstartig abgeflachter Kondylusmorphologie und dorsaler Kondyluslage in der Fossa (Pfeil = Abflachung).
• Abb. 25: MRT-Aufnahme einer DV ohne Reposition mit zerstörter Diskus- und erosiv-degenerativer Kondylusmorphologie und anteriorer Kondyluslage in der Fossa (weiße Pfeile = Fragmente des Diskus, gelber Pfeil = erosiv zerstörter Kondylus) .