[Seite 15↓]

2  Literaturübersicht

2.1 Klassifizierung craniomandibulärer Dysfunktionen

Schmerzhafte Dysfunktionen werden auch als Myoarthropathie bezeichnet und sind abgrenzbar von Funktionsstörungen, denen das Symptom des Schmerzes fehlt [337]. Als Synonyme für eine Myoarthropathie stehen Begriffe wie „Schmerzdysfunktionssyndrom“, „Arthrosis deformans“ oder „Costen Syndrom“, die sich jedoch nicht durchgesetzt haben. Englische Synonyme sind „Temporomandibular Disorders“ (TMD) [60] oder „Craniomandibular Disorders“ (CMD). Letztere wurden von der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kiefer-heilkunde (DGZMK) als „kraniomandibuläre Dysfunktion“ übernommen. Dabei wird jedoch nicht mehr klar zwischen schmerzhaften und nicht schmerzhaften Dysfunktionen unterschieden. In der vorliegenden Arbeit wird in Anlehnung an die DGZMK als übergeordneter Begriff CMD verwendet.

CMDs sind nach ihrem Schweregrad einzuordnen. Dies geschieht u.a. mit Hilfe des Helkimo-Index, der anamnestische und klinische Parameter wertet, um dann anhand eines Summenscores eine Einteilung in eine leichte, moderate oder schwere Dysfunktion vornehmen zu können [132]. Die Bewertung der Parameter ist jedoch willkürlich festgelegt, ohne auf ihre Bedeutung für die Pathogenese oder Ätiologie einzugehen. Dennoch ist dieser Index, insbesondere im europäischen Sprachraum, weit verbreitet, zumal er auch leichte Dysfunktionen erfasst, die mit anderen Klassi-fikationen nicht berücksichtigt werden [92].

CMDs können in spezifische Diagnosen klassifiziert werden, wobei eine Einheitlichkeit jedoch nicht besteht. Die American Association of Orofacial Pain hat 1993 eine Klassifikation für CMDs herausgegeben. Sie untergliedert in Dysfunktionen des Kiefergelenks, Dysfunktionen der Kaumuskulatur und angeborene und erworbene Dysfunktionen. Diese Diagnosegruppen sind weiter in spezifische Diagnosen unterteilt worden [237]. Bei Vorliegen mehrerer Diagnosen für ein Gelenk ist keine Regelung [Seite 16↓]für die Zuordnung gegeben. Zudem werden keine klaren Ein- bzw. Ausschlusskriterien aufgezeigt, die die Zuordnung zu einer spezifischen Diagnose rechtfertigen. Die Klassifikation ist zu umfassend, da sie auch angeborene oder erworbene Störungen mit einschließt, wie z.B. Neoplasien oder Frakturen. Ähnliche Mängel zeigen auch andere Taxonomien auf [263].

Es erscheint sinnvoll, nur solche spezifischen CMDs zu differenzieren, die auch hinlänglich sicher durch klinische Diagnoseverfahren unterschieden werden können und / oder eine therapeutische Differenzierung bedingen. In den Research Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD) wurde daher von der Arbeitsgruppe um DWORKIN und LeRESCHE ein vereinfachtes Klassifikationsschema vorgegeben und die Symptome beschrieben, die die Zuordnung zu einer spezifischen Diagnose voraussetzen [60].

Während nur eine der myogenen Dysfunktionen (Gruppe I) für einen Patienten gelten kann, können jeweils eine der folgenden arthrogenen Diagnosen aus Gruppe II oder III pro Kiefergelenk hinzukommen. Nur die Diagnosen innerhalb einer Gruppe schließen sich gegenseitig aus. (Tab. 2).

Neben der Beurteilung physischer Parameter (Achse I) werden auch schmerzassoziierte, psychosoziale Parameter (Achse II) erhoben. Diese Klassifikation, ursprünglich für epidemiologische Studien konzipiert, setzt sich zunehmend international durch [376].

Von den 8 Diagnosen der RDC / TMD beziehen sich 4 auf schmerzhafte Befunde, während die anderen Diagnosen nicht unbedingt das Symptom des Schmerzes beinhalten müssen: Diskusverlagerung mit Reposition, Diskusverlagerung ohne Reposition mit Limitation und ohne Limitation und die Arthrose. Zwischenzeitlich wurde ein Vorschlag zur Modifikation der RDC/TMD unterbreitet, in dem die Diagnosen in den 3 Gruppen nach dem Schweregrad der Dysfunktion gewertet sowie um systemische Aspekte erweitert werden [344]. Diese Modifikation hat sich jedoch bislang nicht durchgesetzt.


[Seite 17↓]

Im folgenden sollen insbesondere die Diskusverlagerungen (Gruppe II a – c) als arthrogene Dysfunktionen näher erläutert werden.


[Seite 18↓]

Tab. 2: Klassifikationsschema der RDC / TMD

Spezifische Diagnosen

Symptome

Gruppe I myogenen Erkrankungen

I a Myofaszialer Schmerz

Angabe von Schmerz im Kiefer- Gesichtsbereich in Ruhe oder bei Belastung und

Schmerz auf Palpation der Kaumuskulatur bzw. Kiefergelenke, wovon mindestens ein Schmerzpunkt auf der Seite des angegebenen Schmerzes sein muss.

I b Myofaszialer Schmerz mit limitierter

Kieferöffnung

myofaszialer Schmerz wie unter Ia und

schmerzfreie aktive Kieferöffnung geringer als

40 mm und

passive Kieferöffnung mindestens 5 mm größer als aktive.

Gruppe II Diskusverlagerungen

II a Diskusverlagerung

mit Reposition

Reziprokes Kiefergelenkknacken, wobei das Öffnungsknacken bei einer um mindestens 5 mm größeren Schneidekantendistanz auftritt als das Schließknacken. Das Knacken muss bei mindestens 2 von 3 aufeinanderfolgenden Kieferöffnungen auftreten oder

Kiefergelenkknacken bei mindestens 2 von drei aufeinanderfolgenden Kieferöffnungen oder Schließbewegungen und während der Laterotrusion bzw. Protrusion, ebenfalls reproduzierbar bei 2 von 3 Exkursivbewegungen.

II b Diskusverlagerung ohne Reposition mit limitierter Kieferöffnung

Anamnestisch vorliegende plötzliche Kieferöffnungseinschränkung und

maximale aktive Kieferöffnung ≤ 35 mm und

passive Kieferöffnung bis zu 4 mm größer als aktive Kieferöffnung und

kontralaterale Exkursivbewegung < 7 mm und / oder Deflexion zur selben Seite und

entweder keine Kiefergelenkgeräusche oder Anwesenheit von Kiefergelenkgeräuschen, die nicht den Kriterien unter II a entsprechen.

II c Diskusverlagerung

ohne Reposition ohne limitierte Kieferöffnung

Anamnestisch vorliegende plötzliche Kieferöffnungseinschränkung und

maximale aktive Kieferöffnung ≥ 35 mm und

passive Kieferöffnung mindestens 5 mm größer als aktive Kieferöffnung und

kontralaterale Exkursivbewegung ≥ 7 mm und

Anwesenheit von Kiefergelenkgeräuschen, die nicht den Kriterien unter II a entsprechen

Bei MRT Diagnostik: posteriores Band des Diskus vor der 12 Uhr Position, bei maximaler Kieferöffnung Verbleib vor der 12 Uhr Position.

Gruppe III Arthralgie, aktivierte Arthrose, Arthrose

Arthralgie

Schmerz auf Palpation des lateralen Kondylenpols und / oder des posterioren Attachments bei einem oder beiden Kiefergelenken und

eine oder mehrere der folgenden Angaben: Schmerz im Bereich der Kiefergelenke, Schmerzen bei maximaler aktiver Kieferöffnung, Schmerzen bei passiver Kieferöffnung, Schmerz in den Kiefergelenken bei Exkusivbewegungen.

Keine Reibegeräusche an den Kiefergelenken.

Aktivierte Arthrose

Kriterien der Arthralgie und

entweder Reibegeräusche im Kiefergelenk oder folgende Befunde bei bildgebenden Verfahren: Erosionen der kortikalen Strukturen, Sklerosierung des Kondylus und am Tuberculum articulare, Abflachen der Gelenkoberflächen, Osteophytenbildung.

Arthrose

Abwesenheit aller Kriterien einer Arthralgie und

entweder Reibegeräusche oder bildgebende Verfahren zeigen folgende Befunde: Erosionen der kortikalen Strukturen, Sklerosierung des Kondylus und am Tuberculum articulare, Abflachen der Gelenkoberflächen, Osteophytenbildung.

2.3 Symptome der Diskusverlagerungen

2.3.1 Diskusverlagerung mit Reposition

CMDs sind charakterisiert durch Schmerzen am Kiefergelenk und im Bereich der Kaumuskulatur, Einschränkungen der Unterkiefermobilität und Kiefergelenkgeräusche [267]. Bei 40 - 75% der Erwachsenen lässt sich mindestens ein objektives Symptom einer CMD feststellen, während 25 -30% der Befragten auch subjektive Beschwerden äußern [46, 212, 267, 315, 334, 352] (Tab. 3).


[Seite 19↓]

Tab. 3: Prävalenz von Kiefergelenkgeräuschen und Limitation in epidemiologischen Studien.

Autoren

Jahr

N

Alter

Diagnostik

Knacken/ DV m R

Limitation/

DV o R

Solberg et al. [352]

1979

739

19 - 25

Fragebogen, klin. Unters.

28,3%

3,5%

Wänman & Agerberg [404]

1986

285

17 - 19

Fragebogen, klin. Unters.

13%

2,5%

Agerberg & Inkapööl [4]

1990

637

18-65

Interview , klin. Unters.

58%

11,2%

Schiffman et al. [334]

1990

269

 

Fragebogen, klin. Unters.

27%

20%

Dittmer & Ewers [55]

1991

55 KGs

∅ 66

Histologische Unters. an Leichen

25,5%

25,5%

Jensen et al. [147]

1993

735

25 - 64

Fragebogen, klin. Unters.

15,4 %

8.1%

Magnusson et al. [223]

1993

293

17-25

Fragebogen, klin. Unters.

m : w

2% : 12%

m : w

0% : 3 %

Pilley et al. [294]

1997

500

19

Fragebogen / Interview, klein. Unters.

m : w

29%:51%

m : w

5% : 10%

John & Wefers [154]

1999

655

35-44

Fragebogen, klin. Unters.

33%

1,1%

John & Wefers [155]

1999

1367

65-74

Fragebogen, klin. Unters.

29%

5,4%

John [150]

1999

Metaanalyse

9 – 50%

4 – 18 %

Chuang [29]

2002

254

∅22,3

Fragebogen

36,7%

6.7%

Pedroni et al. [283]

2003

50

18-32

Fragebogen, klin. Unters.

43,7%

0%

Kiefergelenkgeräusche sind häufiger bei Frauen vorhanden als bei Männern. Dieser Unterschied bildet sich bereits in der Gruppe der Heranwachsenden heraus [401, 402, 403, 404].

Kiefergelenkgeräusche - insbesondere Kiefergelenkknacken - sind die häufigsten Befunde bzw. Symptome, aufgrund deren Patienten zahnärztliche Hilfe aufsuchen [92, 120, 150].

Das reziproke Kiefergelenkknacken gilt als wichtiges Kriterium für die Diagnose einer Diskusverlagerung (DV) mit Reposition [267, 274, 286, 309], ist jedoch nicht pathognomonisch dafür.

So konnte in mehreren Studien trotz vorhandenem Kiefergelenkknacken bei 14,3 - 68% der untersuchten Patienten im Kernspintomogramm (MRT) keine DV verifiziert werden [10, 250, 274]. Bei 22% der Patienten mit DV ohne Reposition wurde dennoch ein [Seite 20↓]Kiefergelenkknacken wahrgenommen [274] (Vgl. auch Kapitel 2.4.4). Auch in einer Untersuchung frischer Autopsie-Präparate war sowohl bei vorliegender DV mit als auch ohne Reposition ein reziprokes Kiefergelenkknacken provozierbar [416].

Selbst bei asymptomatischen, freiwilligen Probanden konnten bei bis zu 35% der Teilnehmer verschiedenste Formen der DVen nachgewiesen werden [169, 175, 203, 366, 412] (Tab. 4).Es handelte sich dabei meist um partielle, unilaterale DVen, die in der Regel reponierbar waren [203].

Tab. 4: Prävalenz von DV mit und ohne Reposition bei Patienten (Pat) bzw. Probanden (Prob).

Autoren

Jahr

N Pat

N Prob

Diagnostik

DV mit Rep

Pat / Prob

DV ohne Rep

Pat / Prob

Kircos et al.

[175]

1987

 

21

MRT

32%

(Diskusverlagerungen)

Westesson [411]

1992

379

11

MRT

40% / 18%

50% / 0%

Tasaki et al. [366]

1996

243

57

MRT

Pat 84% / Prob 30%

(Diskusverlagerungen)

Katzberg et al. (169)

1996

102

76

MRT

Pat 77% / Prob 33%

(Diskusverlagerungen)

Tallents et al. [363]

1996

263

82

MRT

Pat 84% / Prob 30%

(Diskusverlagerungen)

Larheim et al. [203]

2001

58

62

MRT

60% / 35%

18% / 0%

Neben DVen sind auch andere Phänomene für ein Knacken im Kiefergelenk verantwortlich, z.B. das Phänomen einer Kondylushypermobilität [362].

Die nach den RDC/TMD klinisch diagnostizierten DVen ließen sich nur bei 54% der Patienten MRT-gestützt verifizieren, bedingt durch falsch negative klinische Befunde [12].

Somit ist also eine DV nicht in jedem Falle mit einem Kiefergelenkknacken verknüpft und die Abwesenheit eines solchen Geräusches kann nicht gleichgesetzt werden mit einer normalen Diskuslage.

Eine DV ist nicht immer mit Schmerzen verbunden. Dies belegt die hohe Prävalenz von DVen bei asymptomatischen Freiwilligen [169, 203, [Seite 21↓] 366, 412] (Tab. 4). DVen sind aber häufig mit Schmerzen assoziiert [69, 71].

2.3.2 Diskusverlagerung ohne Reposition

Die DV mit Reposition scheint derjenigen ohne Reposition vorherzugehen. Das Risiko, dass sich aus einer DV mit Reposition eine DV ohne Reposition entwickelt, wird unterschiedlich gewertet. Während 24 Patienten mit DV mit Reposition zwei Jahre nach Erstuntersuchung und ohne zwischenzeitliche therapeutische Maßnahmen keine DV ohne Reposition aufwiesen [331], entwickelten sich bei 10% Erwachsener, die kontinuierlich seit ihrem 7. – 15. Lebensjahr untersucht wurden, nach 20 Jahren sporadisch eine Limitation [65]. Eine Longitudinalstudie an Patienten, die eine DV mit Reposition aufwiesen (arthrographisch beurteilt), zeigt, dass von 61 Patienten 12 (20%) eine Kieferöffnungseinschränkung entwickelten. Das Risiko, eine DV ohne Reposition zu bekommen, war dann hoch, wenn Schmerzen am Kiefergelenk vorlagen und häufige, sporadische Blockaden der Kieferöffnung beschrieben wurden [410].

Die DV ohne Reposition ist deutlich gekennzeichnet durch das plötzliche Auftreten einer limitierten Kieferöffnung [60, 286, 309]. Damit ist sie differenzierbar von allmählich eintretenden Limitationen, wie sie im Zusammenhang mit Neoplasien oder Hyperplasien des Processus coronoideus oder des Processus condylaris beschrieben wurden [28, 142, 164, 181, 289].

Die Prävalenz einer Limitation wird in epidemiologischen Querschnittsuntersuchungen zwischen 0% – 20% angegeben (Tab. 3). Im akuten Stadium ist neben der Limitation eine stetige Abweichung der Mittellinie bei der Kieferöffnung zum betroffenen Kiefergelenk hin festzustellen sowie eine Einschränkung der Laterotrusion zur Gegenseite. Die Prävalenz einer DV ohne Reposition variiert bei symptomatischen Kiefergelenkpatienten von 17% - 60% in Abhängigkeit vom Patientengut und den zugrundeliegenden Untersuchungsmethoden (Tab. 4 und 5).


[Seite 22↓]

Eine Limitation wird häufig mit einer Kieferöffnung < 40mm definiert [132], DWORKIN et al. werten eine Limitation erst dann als eine solche, wenn die Kieferöffnung < 35mm bleibt [60].

Tab. 5: Prävalenz von Diskusverlagerungen mit und ohne Reposition bei Patienten.

Autoren

Jahr

KGs

Diagnostik

DV mit Rep

DV ohne Rep

Paesani et al. [278]

1992

230

MRT bei konsekutiven Patienten

27%

17%

Ishigaki et al. [144]

1992

360

MRT bei konsekutiven Patienten einer kieferchirurgischen Praxis

47,3%

42,7%

Murakami et al. [252]

1993

546

MRT bei CMD

56%

44%

De Leeuw et al. [49]

1995

110

MRT bei Patienten mit Verdacht auf DV

30%

60%

Müller-Leise et al. [250]

1997

117

MRT bei Patienten mit Verdacht auf DV

47%

32%

Foucart et al. [84]

1998

732

MRT bei Patienten mit Verdacht auf DV

23%

28,3%

Emshoff et al. [76]

2002

177

MRT bei konsekutiven Patienten, ohne klinische Verdachtsdiagnose einer TMD

47,5%

52,5%

Yap et al. [424]

2002

107

Klinische Untersuchung (RDC/TMD)

28%

4,7%

Eigene Studien konnten zeigen, dass die aktive Kieferöffnungsweite zwar im Mittel deutlich unter 40 mm bleibt, jedoch eine große Varianz besteht. Die vorgegebenen Symptome nach den RDC/TMD, die zur Unterscheidung in eine DV ohne Reposition mit oder ohne Limitation führen, sind sicherlich in der Lage, die Mehrzahl der Patienten richtig zuzuordnen, werden jedoch nicht jedem Einzelfall gerecht [287].

Die Limitation der Unterkiefermobilität, Schmerzen bei weiter Kieferöffnung und Gelenkgeräusche scheinen bei Patienten mit DV ohne Reposition deutlich häufiger vorzuliegen als bei einer Vergleichsgruppe und dies noch bis zu 30 Jahren nach Beginn der Problematik [48, 50]. Insgesamt scheinen diese Symptome jedoch langfristig nicht zu einer starken Beeinträchtigung der Lebensqualität zu führen.

Es ist nachweisbar, dass Kiefergelenkschmerzen mit der Art der DV korrelieren (IIa – IIb nach den RDC/TMD). So haben Patienten mit [Seite 23↓]vorliegender DV mit Reposition häufig weniger Schmerzen als solche mit einer DV ohne Reposition [14, 71, 73, 76, 334]. Schmerzen korrelieren jedoch nicht mit dem Ausmaß MRT-evaluierter degenerativer Veränderungen und sind kein reliables Symptom zur Differenzierung der DVen [14, 69, 71]. Sie treten signifikant häufiger dann auf, wenn DVen mit degenerativen Symptomen einer Osteoarthrose kombiniert vorliegen [73]. Typisch scheinen die Schmerzen beim Kauen harter Speisen und bei weiter Kieferöffnung zu sein [286, 308].

Die Limitation der Unterkiefermobilität im Zusammenhang mit einer DV ohne Reposition ist primär bedingt durch die mechanische Blockade des Gelenkes durch den verlagerten Diskus, der in der Regel anterior, anterior-medial oder anterior-lateral verlagert ist und somit Translationsbewegungen behindert. Hinzu treten häufig schmerzbedingte Einschränkungen der Kieferöffnung, die als Schonhaltung zu werten sind.

Zusammenfassend kann demnach festgestellt werden:

2.4 Ätiologie der Diskusverlagerungen

Hypothesen zur Ätiologie von CMD und damit auch von DVen

haben sich in den letzten 70 Jahren deutlich gewandelt. Ausgehend von einem mechanistischen Modell, wie es von COSTEN geprägt war [35], wurden nach und nach psychologische und psychophysikalische Theorien eingeführt [145], die nun in ein biopsychosoziales Konzept münden, in dem [Seite 24↓]CMD als ein chronisches Schmerzproblem eingeordnet wird [243, 377]. Im Folgenden werden ätiologische Faktoren im Bezug zu CMD bzw. DVen dargestellt.

2.4.1 Okklusion

Die Suche nach den Ursachen einer CMD ist geprägt durch eine nicht enden wollende Diskussion um Okklusionsstörungen und deren Bedeutung für eine CMD. Es besteht Evidenz sowohl für die Seite der Befürworter wie für die Gegner [6, 8].

In mehreren Studien wird der Okklusion als ätiologischer Faktor für CMD nur eine sekundäre Rolle zugewiesen. Dazu zählen insbesondere die Arbeiten von SELIGMAN und PULLINGER. Sowohl in Patientenstudien als auch in Metaanalysen konnten sie und andere Autoren keinen klaren Zusammenhang zwischen CMD und folgenden okklusalen Parametern finden:

Allein der anterior offene Biss ist streng mit arthrotischen Beschwerden verknüpft und kommt selten bei gesunden Probanden vor. Er gilt demnach als prädisponierender okklusaler Faktor, wird jedoch – da er mit chronischen Diagnosen korreliert – auch als sekundär, d.h. als Folge-erscheinung einer CMD diskutiert [209, 341].


[Seite 25↓]

Okklusale Faktoren variieren bei Gesunden wie Patienten so stark, dass keine klare Korrelation zur CMD oder gar zu spezifischen Diagnosen einer CMD feststellbar sind [58, 160, 236].

Diesen Annahmen widersprechen jedoch die Studienergebnisse von KIRVESKARI et al. [176, 177]. In einer prospektiven Studie wurden in einer Interventionsgruppe stets okklusale Interferenzen eingeschliffen, während die Kontrollgruppe nur Placebobehandlungen erhielt. Die Interventions-gruppe wies nach einer Beobachtungszeit von 3 bzw. 5 Jahren signifikant seltener CMD auf als die Kontrollgruppe.

Weitere Studienergebnisse zeigen einen signifikanten Zusammenhang zwischen Okklusionsstörungen und CMD auf [32, 231]. Der Eckzahn-führung wird ein reduzierender Effekt auf die Muskelaktivität zugeschrieben [182].

Schlussfolgernd kann also die Okklusion bei der Prädisposition, Initiierung und Unterhaltung von funktionellen Kiefergelenkerkrankungen beteiligt sein [44, 148, 149].

Okklusion und Diskusverlagerungen

Untersuchungen zur Ursache von DVen sind selten. In einer lediglich als Übersichtsartikel zu wertenden Publikation zeigte EWERS die Pathogenese einer DV auf. Beginnend mit einer Kapsulitis könne ein Kiefergelenkknacken entstehen, das nach Eintreten einer Kieferöffnungseinschränkung in eine Arthrosis deformans übergehe [79] (Abb. 2).

Dieser Behauptung gingen RAMMELSBERG et al. in einer Studie an 120 Patienten mit Verdacht auf eine DV und 44 gesunden Probanden nach. Die Ergebnisse zeigen, dass die Anzahl insuffizienter Seitenzahnrestaurationen (in der Regel zu niedrige Restaurationen) und vorangegangene kieferorthopädische Maßnahmen risikosteigernd für die Entstehung einer DV mit Reposition sind. Die DV ohne Reposition korreliert signifikant mit dem Alter und der Anzahl insuffizienter [Seite 26↓]Seitenzahnrestaurationen. Sie modifizierten das Modell von EWERS insofern, als sie die okklusale Instabilität als auslösenden Faktor herausstellten, während sie die Entstehung der muskulären Hyperaktivität als sekundäre Symptomatik werteten [307] (Abb. 2)

Abb. 2: Modell zur Ätiopathogenese einer DV ohne Reposition nach EWERS (links) [79] und nach RAMMELSBERG et al. (rechts) [307].

Die Bedeutung der Okklusion für die Entstehung einer DV wird aber durch folgende Studien relativiert. Untersuchungen an 190 Patienten und 222 Probanden erwiesen eine Korrelation der Angle Klasse II1 mit einer DV mit Reposition bei Männern. Bei Frauen korrelierten dagegen ein asymmetrisches Gleiten aus der ZKP in die IKP und unilaterale Kontakte in der retralen Position mit einer reponierenden DV [339]. Diese Ergebnisse wurden aber von denselben Autoren in späteren Publikationen weitgehend widerlegt [157, 340, 341].

Eine MRT-kontrollierte Studie konnte nachweisen, dass eine balancierte dynamische Okklusion sowie die eckzahngeführte häufig bei DVen vorliegen. Bei normaler Diskus-Kondylusbeziehung lag die balancierte Okklusion jedoch nie vor [265]. Dem widersprechend wurde in [Seite 27↓]einer aktuellen Studie keine Korrelation zwischen der Seite okklusaler Interferenzen und Kiefergelenkknacken oder Schmerzen gefunden [90].

2.4.2 Parafunktionen

Parafunktionen, vor allem Pressen und Knirschen wird mit einer Prävalenz von 6% [31, 216] bis 68% [336] angeben und immer wieder in einen ätiologischen Zusammenhang mit CMD gebracht [138, 293, 388]. Aber auch dieser potentielle ätiologische Faktor wird kontrovers diskutiert.

Ein grundlegendes Problem ist die Diagnostik von Bruxismus. Anamnestische Angaben sind fragwürdig, da sich mindestens 50% der Patienten nicht ihrer Parafunktionen bewusst sind [336].

Die Beurteilung anhand von Schlifffacetten erscheint zunächst eindeutiger. Eine Studie zur Reliabilität der Beurteilung von Bruxismus anhand von Gipsmodellen zeigte eine schlechte Übereinstimmung zwischen den Untersuchern und nur moderate für die intraindividuelle Reliabilität [228]. Zudem weisen Abrasionsfacetten nur auf das Knirschen hin, während andere Parafunktionen wie z.B. Pressen nicht durch solche Veränderungen erkennbar sind.

Die genaueste Methode erscheint die polysomnographische Ableitung der EMG-Aktivität mastikatorischer Muskeln in Kombination mit der Erfassung von Schlafphasen im Schlaflabor zu sein [121, 141, 215]. Diese Methode ist jedoch äußerst aufwändig.

Ein Zusammenhang zwischen myofaszialem Schmerz und Para-funktionen scheint zu bestehen [138, 390]. GLAROS et al. konnten dies nachweisen, indem sie über eine EMG kontrollierte Studie durch langanhaltendes niedrigschwelliges Pressen Schmerzen provozieren konnten. Durch eine Befragung von 483 Probanden wurde aufgezeigt, dass Pressen und Knirschen mit Kiefer- und Gesichtsschmerzen, Kiefergelenkgeräuschen und einer eingeschränkten Unterkiefermobilität korrelieren [31]. Im Umkehrschluss konnten SCHULENBURG et al. feststellen, dass durch Selbstbeobachtung auf Parafunktionen aufmerksam [Seite 28↓]gemacht werden kann und die dadurch induzierte Relaxation bereits bei 69% der Patienten eine deutliche Schmerzlinderung erzielt [336].

Interessanterweise scheinen verschiedene orale Parafunktionen signifikant miteinander gekoppelt aufzutreten, so dass von einer muskulären Hyperaktivität gesprochen werden kann [419].

Während die vorgenannten Studien einen positiven Zusammenhang zwischen Parafunktionen und CMD belegen, widerlegen dies folgende Ergebnisse: LOBBEZOO et al. bezweifeln einen Zusammenhang zwischen Bruxismus und CMD, da Bruxismus auch häufig bei Probanden ohne Anzeichen einer CMD vorliegt. Es konnten keine eindeutigen Belege dafür gefunden werden, dass bestimmte okklusale Parameter Bruxismus induzieren bzw. unterhalten [216]. Daher gehen einige Autoren davon aus, dass Bruxismus eine eigenständige Störung darstellt, die sehr wahrscheinlich eher zentral als peripher bedingt ist [180, 215].

Eine longitudinale Studie an 150 Kindern im Alter von 6 – 9 Jahren, die anhand von Schlifffacetten und Interviews als Knirscher identifiziert wurden, konnte bei einer Folgeuntersuchung nach 5 Jahren deutlich weniger Symptome einer CMD finden [172].

Parafunktionen und Diskusverlagerungen

Studien, die den Zusammenhang zwischen Parafunktionen und DV evaluieren, sind sehr selten und in ihren Aussagen auch nicht einheitlich. VELLY et al. konnten einen signifikanten Zusammenhang zwischen Kiefergelenkgeräuschen und Parafunktionen wie Knirschen und Pressen nachweisen [389].

Demgegenüber fanden RAMMELSBERG et al., dass eine gesunde Kontrollgruppe häufiger Schlifffacetten aufwies als die Gruppe der Patienten mit MRT-nachgewiesener DV [307]. Auch für SELIGMAN & PULLINGER ist kein klarer Zusammenhang zwischen Parafunktionen und DV gegeben [340, 341].


[Seite 29↓]

2.4.3  Psychosomatik

Psychologische Belastungssituationen werden als mögliche Ursachen für Parafunktionen genannt [216, 270], aber auch mit der Entstehung von CMD in Verbindung gebracht [36, 138, 353]. In Studien an Patienten mit CMD und einer Kontrollgruppe konnte nachgewiesen werden, dass höhere Stressbelastungen, somatische Beschwerden und emotionale Probleme häufiger bei den Patienten auftreten [36, 213]. Belastende Lebens-situationen können neben Parafunktionen kofaktoriell für Muskel-verspannungen verantwortlich sein [213, 386]. Zudem scheinen CMD-Patienten eher an Schlafstörungen zu leiden [180].

Eine Studie an 6 – 8 jährigen Kindern zeigte auf, dass in Urinproben von Kindern mit Zeichen einer Funktionsstörung des Kauorgans höhere Konzentrationen an Adrenalin nachzuweisen waren als bei denen ohne Funktionsstörung. Dies spricht für eine höhere emotionale Stresssituation [387].

JOHN & SELLE fanden bei ca. 25% der untersuchten 88 CMD- Patienten Persönlichkeitsmerkmale, die für eine Depression sprechen [156].

Strittig ist, ob alterierte psychologische Parameter bei CMD-Patienten zur Entstehung der CMD beigetragen haben oder ob die CMD die psychischen Veränderungen verusachte. Für letzteres spricht die Tendenz zur Depression und Katastrophierung sowie die stärkere Schmerzwahr-nehmung bei CMD-Patienten, wie sie analolg bei chronischen Schmerzpatienten beobachtet wird [36, 61, 62, 209, 264, 316, 375, 415].

Psychosomatik und Diskusverlagerungen

WEXLER et al. konnten keine signifikante Korrelation zwischen DVen und psychologischen Faktoren nachweisen [415].

VELLY et al. fanden jedoch, dass Angst und das Vorhandensein von DVen miteinander korrelieren [389].


[Seite 30↓]

2.4.4  Geschlechtsspezifische Prädisposition

Frauen leiden häufiger an CMD als Männer [150, 197, 209, 212, 224, 294, 352]. Diese Dominanz wird bereits bei Kindern gefunden [65, 135, 400, 401, 402].

Zum einen wird dieses Phänomen gern mit einer höheren Stressbelastung bei Frauen erklärt [197, 209]. Da jedoch muskuloskelettale Erkrankungen im Allgemeinen bei Frauen häufiger vorliegen als bei Männern, werden auch geschlechtsspezifische Unterschiede diskutiert [163]. Diesen Ansatz verfolgten zwei interessante Studien. Sowohl die Schmerzgrenze auf Palpation [57] als auch Entzündungszeichen im posterioren Attachment des Diskus [359] korrelieren mit menstruellen Phasen. In weiteren Studien konnten bei Frauen Muskelverspannungen signifikant häufiger nachgewiesen werden als bei Männern [399, 403] sowie stärkere Schmerzen auf Kaubelastungen, die zudem länger anhalten [168].

Geschlechtsspezifische Prädisposition und Diskusverlagerungen

Eine Korrelation zwischen DV und Geschlecht konnte bislang nicht nachgewiesen werden [389, 403].

2.4.5 Traumata und Diskusverlagerungen

Anamnestisch liegen bei Patienten mit DV mit und ohne Reposition signifikant häufiger Traumata vor (44-79%) als bei Probanden (11-18%). Dabei nehmen Autounfälle den größten Anteil ein (38-43%) [302]. Unter-suchungen an Patienten direkt nach eingetretenem Schleudertrauma konnten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe jedoch keine häufigere Prävalenz von Funktionsstörungen aufzeigen [80]. Patienten mit Schleudertrauma-assoziierten Kiefergelenkproblemen wiesen jedoch 2 bis 3 Jahre nach dem Unfall im Vergleich zu einer Kontrollgruppe eine signifikant geringere Mobilität der Halswirbelsäule und des Unterkiefers auf [123].

Während in den letztgenannten Studien die Diagnose allein auf einer klinischen Befundung beruhte, untersuchten TALLENTS et al. Patienten und [Seite 31↓]freiwillige Probanden klinisch und mittels MRT-Aufnahmen [363]. Bei Vorliegen einer DV war die Prävalenz vorangegangener Traumata signifikant höher als bei der Kontrollgruppe (28 - 37% versus 13%). Als Trauma gelten auch Überdehnungen der Kiefergelenke bei Intubationsnarkosen. Postoperative Schmerzen in den Kiefergelenken sind häufig [39].

In drei Studien wurden Patienten nach einem Schleudertrauma bildgebend nachuntersucht, die angaben vor dem Unfall keine Schmerzen im Kiefergelenk gehabt zu haben [95, 296, 333]. Alle belegen eine hohe Prävalenz von DVen mit Reposition (32 - 72%), DVen ohne Reposition (15 - 25%), Ergussbildung (65 - 69%) und Anzeichen einer Entzündung (51%) [95, 296].

Diesen Studien steht eine kontrollierte Studie von BERGMAN et al. gegenüber, die neben 60 Patienten nach einem Schleudertrauma auch 53 gesunde Probanden mit MRT-Aufnahmen untersuchten. Sie konnten keine signifikanten Unterschiede in der Prävalenz von DV oder Ergussbildung finden. Daher sollten Befunde nach Schleudertraumata wohl eher als Ausdruck bereits vorab bestehender Probleme gewertet werden [111, 234].

2.4.6 Orthopädie

Patienten mit Kiefergelenkschmerzen geben häufig Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule an [135, 363]. Eine funktionelle Abhängigkeit von Hals-Nacken-Bereich und dem Kauorgan ergibt sich aus dem ligamentär-tendinösen Halte- und Tragemechanismus, mit dem der Kopf auf dem Atlas bzw. der Wirbelsäule (WS) aufsetzt. So kann eine veränderte Unterkieferlage die Kopfhaltung beeinflussen und ist für die asymmetrische Aktivität der beiden Mm. sternocleidomastoidei verantwortlich [81, 171, 183]. Muskuläre Verspannungen können das System auf Dauer negativ beeinflussen [108].

Ein Zusammenhang zwischen der Kopfhaltung und Schmerzen im Kiefergelenk bzw. zwischen Beschwerden in der WS und CMD konnten [Seite 32↓]nicht belegt werden [109, 391, 392]. Es war auch nicht zu klären, ob eine generalisierte Gelenkhypermobilität mit CMD korreliert [53].

2.4.7 Muskuläre Dysfunktionen

Parafunktionen und muskuläre Verspannungen, in der Regel diagnostiziert über die Palpation der Kaumuskulatur oder über myostatische Tests, korrelieren häufig [286]. Ein erhöhter Muskeltonus kann verursacht werden durch psychosomatische Belastungen [187, 205, 213, 387]. Eine erhöhte Prävalenz von Muskelverspannungen bei CMD-Patienten wird in der Literatur einheitlich angegeben [26, 399, 403, 404]. Dies konnte auch in elektromyographisch gestützten Studien verifiziert werden [107, 393].

Muskuläre Dysfunktionen und Diskusverlagerungen

Insbesondere die Hyperaktivität des oberen Bauchs des M. pteryoideus lat. wird als begünstigender Faktor für die Entstehung von DVen in Betracht gezogen [429].

2.4.8 Konstitutionelle und genetische Einflüsse

Möglicherweise sind CMDs nur eine lokale Erscheinung eines eher systemischen Problems. Darauf weisen Studien hin, denen zufolge CMD-Patienten signifikant häufig auch Erkrankungen anderer Gelenke aufweisen. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein CMD-Patient mit DV auch ein Familienmitglied mit CMD benennen kann, ist zwei Mal höher als bei einem schmerzfreien Probanden [244].

Zusammenfassend kann festgehalten werden:


[Seite 33↓]

2.5  Diagnostik der Diskusverlagerungen

Primär beruht die Diagnostik von CMDs auf

Mehrere standardisierte Vorgehensweisen integrieren dabei auch die Erhebung psychologischer Parameter [5, 60, 209].

2.5.1 Klinische Untersuchungsmethoden

Für die klinische Untersuchung stehen verschiedene standardisierte Befundbögen zur Verfügung [24, 25, 34, 60, 202]. Gemeinsam ist ihnen die Erfassung folgender Parameter:

2.5.2 Reliabilität klinischer Untersuchungsmethoden

Um Untersuchungsergebnisse verschiedener Untersucher vergleichen zu können, sind standardisierte Erhebungen sowie trainierte und kalibrierte Untersucher notwendig [34, 37, 59, 356]. Im folgenden werden Studien zur Reliabilität einzelner Untersuchungsparameter aufgeführt, wobei die [Seite 34↓]Übereinstimmung zwischen Untersuchern bzw. innerhalb eines Unter-suchers bezogen auf ein Kriterium getestet wird. Die statistische Auswertung erfolgt über Kappa Werte bzw. die Intraclass-Correlation.

Kappa-Werte:

0 – 0,2: schwache Übereinstimmung

0,21 – 0,4: geringe Übereinstimmung

0,41 - 0,6: moderate Übereinstimmung

0,61 – 0,8: starke Übereinstimmung

> 0,81: nahezu perfekte Übereinstimmung [274]

Intra-Class-Correlation:

< 0,4 inakzeptable Übereinstimmung (ICC)

0,40 – 0,59: moderate Übereinstimmung

0,6 – 0,79: gute Übereinstimmung

0,8 – 1: exzellente Übereinstimmung [114]

Für die Reliabilität der Muskelpalpation zwischen verschiedenen Untersuchern wurden Kappa-Werte von 0,29 – 0,69 angegeben und für die Reliabilität innerhalb eines Untersuchers zu verschiedenen Zeitpunkten 0,22 – 0,77. Dies entspricht einer schlechten bis starken Übereinstimmung [114, 207, 397]. Die Erfahrung eines Untersuchers hat keinen Einfluss auf die Reliabilität [207]. Die Reliabilität von Druckdolenzen extraoraler und intraoraler Muskelpalpationsstellen als Summation, lag bei 0,84 - 0,86. Untersuchungen der intraoralen Muskulatur erreichten nur eine moderate Übereinstimmung [59, 397]. STOCKSTILL et al. beurteilten die Reliabilität innerhalb eines Untersuchers zu verschiedenen Zeitpunkten als stark übereinstimmend. Sie zeigten, dass eine Kalibrierung über einen längeren Zeitraum gute Übereinstimmungen gewährleistet.

Myostatische Tests an gesunden Probanden waren nicht ausreichend reliabel [385].

Die Messwerte für die Unterkiefermobilität zeigten gute bis exzellente Übereinstimmungen für die vertikalen Messungen (ICC-Werte), moderate für Exkusivbewegungen [59, 114, 397]. Patientenangaben über Schmerzen bei Kieferöffnungsbewegungen waren reliabel (Kappa-Wert: 0,71) [34, 59].


[Seite 35↓]

Kiefergelenkgeräusche waren über den Kappa-Wert als stark [59] bis perfekt [413] übereinstimmend charakterisiert. WAHLUND et al. ermittelten Kappa-Werte >0,75 [397]. Die Differenzierung in verschiedene Geräusch-qualitäten ist weniger reliabel (Kappa-Werte von 0,51 - 0,61) [413], diejenige von Kiefergelenkgeräuschen bei exkursiven Bewegungen nur gering bis moderat übereinstimmend [59].

Die Auskultation von Kiefergelenkgeräuschen mittels Stethoskop ist der Palpation von Gelenkgeräuschen eher unterlegen [59, 395]. Die Palpation erreichte Kappa-Werte von 0,61-0,62, die Auskultation Werte von 0,42 [395] bis 0,61 [59]. Dies mag an der menschlichen Unfähigkeit liegen, Geräusche zu rekapitulieren, zu orten nach rechts, links oder beidseitig, bzw. nach initialen, intermediären oder terminalen Geräuschen zu differenzieren [298]. Dagegen argumentierten TASKAYA-YILMAZ & ÖGÜTCEN-TOLLER, dass die klinische Beurteilung des Zeitpunkts des Kiefergelenkknackens sehr gut mit dem Grad der DV übereinstimmt, der mittels MRT festgestellt wurde [368].

Die Zuordnung zu einer definitiven Diagnose anhand aller Befunde konnte sowohl für den Vergleich zwischen Untersuchern als auch innerhalb eines Untersuchers mit einer starken bis nahezu perfekten Reliabilität über den Kappa-Test ermittelt werden [397]. Dabei erlangte die Zuordnung zur DV (Gruppe II Diagnosen nach Dworkin und LeResche) die höchsten Kappa-Werte von 0,85 bzw. 0,90.

2.5.3 Magnetresonanztomographie (MRT)

Zur bildgebenden Darstellung des Diskus gilt die Magnetresonanztomographie (MRT) als Gold-Standard [23, 47, 146, 358, 412]. Die Arthrographie ist der MRT nur in der Diagnostik der Diskusperforation überlegen [23, 245]. Aber auch die MRT ist nicht unfehlbar. Der Vergleich makroskopischer Schnitte an explantierten Kiefergelenken Verstorbener mit vorher gefertigten Kernspintomographien konnte zeigen, dass Übereinstimmungen zwischen dem Präparat und der MRT in bezug auf Hartgewebsveränderungen in Abhängigkeit von der [Seite 36↓]Feldstärke der Magnetspule zu 79% - 100% vorliegen, bei Weichgewebe zu 77% -95% [124, 247, 364, 365]. Die Diagnosefehler lagen in der Regel bei falsch negativen Befunden, die das tatsächliche Ausmaß der Diskusdeformation, Diskuslage oder Kondylusdegeneration unterschätzten [124, 364].

Fehlerquellen liegen zudem in der Anfertigung von MRT-Aufnahmen. Gefordert werden Aufnahmen beider Kiefergelenke bei Einnahme der maximalen Interkuspidation und bei maximaler Kieferöffnung [129]. Wird z.B. die Schlussbisslage des Unterkiefers nicht verlässlich eingehalten, können DVen übersehen werden, da der Diskus bei Einnahme der Ruheschwebe bereits reponiert sein kann. Wird andererseits bei einer terminalen Diskusreposition die MRT-Aufnahme nicht bei maximaler Kieferöffnung gefertigt, erscheint der Diskus nicht reponiert und es wird fälschlicherweise eine DV ohne Reposition angenommen statt einer DV mit Reposition [47, 106]. Mögliche Bewegungsartefakte, können durch schnelle Epi-FFE-Gradientenechosequenzen eliminiert werden [16, 17].

Zur Steigerung der Reliabilität bei der Befundung von MRT-Aufnahmen wird eine standardisierte Auswertung vorgeschlagen. Für die Bestimmung der Diskuslage wurden exzellente Übereinstimmungen ermittelt (ICC = 0,83). Morphometrische Beurteilungen wie z.B. die Diskuslänge erreichten eine gute Übereinstimmung (ICC = 0,68) [254].

2.5.4 Sensitivität und Spezifität von Untersuchungsmethoden

Die Reliabilität bestimmt lediglich die Übereinstimmung der Untersuchungsergebnisse mehrerer Untersucher bzw. eines Untersuchers zu verschiedenen Zeitpunkten der Untersuchung. Sie sagt jedoch nichts darüber aus, ob die Befunde tatsächlich vorliegen. Es fehlt der Vergleich zum tatsächlichen Befund. Erst dieser Vergleich kann den Nutzen eines Testverfahrens ermitteln.

Der Nutzen wird charakterisiert durch die Sensitivität eines Verfahrens, d.h. die Wahrscheinlichkeit, mit der ein Testergebnis positiv ausfällt, wenn die Erkrankung vorhanden ist. Die Spezifität beschreibt stattdessen die [Seite 37↓]Wahrscheinlichkeit gesunde Probanden zu identifizieren, also die Wahr-scheinlichkeit, dass das Testergebnis negativ ausfällt, wenn keine Erkrankung vorliegt. Eine hohe Sensitivität wird immer dann gefordert, wenn die Identifizierung einer Erkrankung von hoher Relevanz ist, z.B. bei einer Erkrankung mit hoher Morbidität. Die Spezifität sollte dann hoch sein, wenn mögliche falsch positiven Testergebnisse eine risikoreiche oder auch wirtschaftlich aufwändige Therapie nach sich zögen.

Bezogen auf die CMD muss daher die Sensitivität nicht extrem hoch ausfallen, Werte von 70% werden als ausreichend erachtet, wenn die Spezifität des Tests hoch ist [208, 210, 242].

Es wurde versucht, die dorsocraniale Verlagerung des Kondylus zur Differenzierung zwischen normalen Gelenken, DV mit Reposition und DV ohne Reposition heran zu ziehen. Bedingt durch die hohe Variabilität der Kondyluslage [140] waren die Werte für die Sensibilität und Spezifität jedoch inakzeptabel [20] (vgl. Tab. 6).

Zur Vermeidung falsch positiver Befunde bei der Bestimmung einer DV wurde von ORSINI et al. die Lage der intermediären Zone des Diskus herangezogen und nicht – wie meist üblich – die Lage des posterioren Bandes in bezug auf den Zenit der Fossa articularis [273]. Werden zur Befundung von MRT-Aufnahmen sagittale bzw. parasagittale und coronale Schichtebenen verwendet, konnte eine Sensitivität von 90% - 94% und eine Spezifität von 100% erreicht zu werden [203, 412].

Basierend auf der MRT-gestützten und somit sicheren Diagnose wurde die klinische Diagnostik evaluiert. Nur 44 bis 54% der mittels MRT festgestellten DVen werden klinisch erkannt [12, 72, 279]. Falsch negative Befunde sind häufig.

In weitere Studien wurden DVen mit und ohne Reposition differenziert. Nur 57% der klinisch als DVen mit Reposition diagnostizierten Gelenke wurden in MRT-Aufnahmen verifiziert und 73 - 90% der klinisch als DV ohne Reposition ermittelten Gelenke [12, 74, 229, 279]. Die Sensitivität für die klinische Untersuchung von DVen wurde mit 0,78 bis 0,85 ermittelt bei allerdings geringer Spezifität von 0,21 bis 0,52 [72, 279].


[Seite 38↓]

Für die klinische Differenzierung einer DV mit Reposition ist das Vorhandensein eines Kiefergelenkknackens der verlässlichste Prädiktor [274]. Einundachtzig Prozent der Patienten mit reziproken Knacken zeigen in der MRT eine DV mit Reposition [309]. Die Kombination von folgenden Befunden erreicht eine sehr gute Spezifität bei geringer Sensitivität (geeignet für Screening):

Für die klinische Differenzierung einer DV ohne Reposition ist das Vorhandensein einer Behinderung der kondylären Translation, palpiert am lateralen Kondylenpol bei Kieferöffnung, der beste Vorhersageparameter (Sensitivität: 68,9%, Spezfität 80,7%). Durch weitere Befunde wird die Spezifität erhöht, jedoch auf Kosten der Sensitivität [274]. Die Limitation der Kieferöffnung kennzeichnete 90% der MRT-verifizierten DVen ohne Reposition [309]. Somit kann kein klinischer Parameter für sich allein die bildgebend verifizierte DV mit völliger Sicherheit feststellen.


[Seite 39↓]

Tab. 6: Sensitivität und Spezifität einzelner diagnostischer Verfahren.

Autoren

Diagnoseverfahren / Fragestellung

Sensitivität

Spezifität

 

Keine Deflexion bei Kieferöffnung

0,84

0,20

 

Schmerzfreie passive Kieferöffnung

0,83

0,21

Orsini et al. 1998

Keine Limitation der Kieferöffnung

0,81

0,21

[274]

Unbehinderte kondyläre Translation

0,76

0,33

 

Kiefergelenkknacken

0,51

0,83

 

Kein Knacken bei protrusiver UK-Lage

0,44

0,88

 

Kombination aller o.g. Tests

0,38

0,90

Klinische Tests zur Differenzierung einer DV ohne Reposition

 

Behinderte kondyläre Translation

0,69

0,81

Orsini et al. 1998

Schmerzhafte passive Kieferöffnung

0,55

0.91

[274]

Deflexion bei Kieferöffnung

0,32

0,87

 

Limitation der Kieferöffnung

0,32

0,83

 

Kein Knacken

0,77

0,24

 

Kombination aller o.g. Tests

0,11

0,98

Research Diagnostic Criteria (61)

Barclay et al. 1999

RDC/TMD für DV mit Reposition

0,78

 

[12]

RDC/TMD für jegliche DV

0,92

 

Zusätzliche Testverfahren

Parlett et al. 1993 [281]

Axiographie zur Differenzierung Gesunder von Kranken

0,64

1,0

Gratt et al. 1994 [115]

Thermographie zur Differenzierung Gesunder von Kranken

0,80

0,88

Eisenburger et al. 1998 [66]

Thermographie zur Differenzierung verschiedener CMD

0,71

0,61

Emshoff et al. 2002 [75]

Sonographie zur Differenzierung Gesunder von Kranken

0,93

0,98

Bildgebende Verfahren

Westesson 1993 [412]

MRT zur Differenzierung DV mit / ohne Reposition

0,86 – 0,9

0,63-1,0

Westesson 1993 [412]

CT Zur Differenzierung DV mit / ohne Reposition

0,45-0,86

0,5-0,87

Bonilla-Aragon et al. 1999 [20]

MRT Kondyluslage zur Differenzierung:

- Normales Kiefergelenk

- DV mit Reposition

- DV ohne Reposition

0,33

0,64

0,56

0,55

0,56

0,65

2.5.5 Weitere diagnostische Verfahren

Die Elektromyographie scheint ungeeignet zur Differenzierung spezifischer CMD-Diagnosen [220, 240, 374].

Die Verwendung elektronischer Medien zur Erfassung möglicher Gelenkgeräusche hat sich als wenig geeignet erwiesen. Von 50 Patienten wurden bei 44% Kiefergelenkgeräusche elektronisch aufgenommen. Nur bei 16% der Patienten waren aber MRT-verifizierte DVen vorhanden [362].

Die Thermographie eignet sich allenfalls als Screening [241]. Die Sensitivität dafür erreicht 80%, die Spezifität 88% [115]. DVen wurden [Seite 40↓]mittels Thermographie nur zu ca. 50% erkannt, die per Arthrographie verifiziert werden konnten [115, 116]. Zur Differenzierung spezifischer CMD-Diagnosen wurde nur eine Spezifität von 71% angegeben und eine Sensitivität von 61% [66].

Die Untersuchung mit Ultraschall scheint von der Gerätequalität abhängig zu sein [70]. Für hochfrequente Geräte wurde eine hohe Sensitivität und Spezifität nachgewiesen [75].

Mechanische oder elektronische, dreidimensionale Registriermethoden zur Diagnostik zeigten nur eine geringe Reliabilität und Validität in der Diagnostik von CMDs [242]. Im Vergleich axiographisch ermittelter Befunde mit MRT-Befunden erwies sich die Axiographie als unzuverlässig [9, 218, 281, 313, 338]. Aufgrund der hohen Spezifität eignet sich die Axiographie eher als Screening-Methode [281]. Die Identifizierung der DV ohne Reposition erscheint per Axiographie besonders wenig verlässlich [338], da die Bewegungsspur einer chronischen DV ohne Reposition derjenigen eines normalen Kiefergelenkes gleicht [345].

Zusammenfassend ist festzuhalten:

2.6 Therapie der Diskusverlagerungen

2.6.1 Behandlungsbedarf

Ein Behandlungsbedarf kann bestimmt werden durch die Einschätzung eines Experten = normativer Behandlungsbedarf oder durch die subjektive Einschätzung des Individuums selbst = subjektiver Behandlungsbedarf. Der normative Behandlungsbedarf von CMDs wird zwischen 2,8 - 6% [Seite 41↓]angegeben [46, 152, 154, 155, 334, 352, 430]. Frauen geben einen höheren subjektiven Behandlungsbedarf an: Männer: 4,5%, Frauen: 13,4% [197, 223]. Der subjektive Behandlungsbedarf wird bei 14,5 - 20% angesetzt [46, 178].

2.6.2 Konservative Therapie bei Diskusverlagerung mit Reposition

In ihrer wissenschaftlichen Stellungnahme weist die DGZMK darauf hin, dass die initiale Therapie von CMDs über Okklusionsschienen erfolgen soll [88]. Mit dieser Empfehlung wird ein Widerspruch deutlich: Während die Okklusion nur als nachrangiger ätiologischer Faktor gilt, wird die Therapie vorrangig durch okklusale Veränderungen bestimmt [43].

Im folgenden wird näher auf zwei Schienentypen eingegangen, die Äquilibrierungsschienen (Synonym: Stabilisierungsschienen) und die Repositionsschienen.

Während Äquilibrierungsschienen in der Gelenkzentrik gefertigt werden und – wie der Name dies bereits suggeriert – die Okklusion ausgleichen sollen, versuchen die Repositionsschienen einen verlagerten Diskus zu reponieren. Sie werden in der sogenannten therapeutischen Zentrik, einer meist protrusiven Lage des Unterkiefers, hergestellt.

2.6.2.1 Ziele und Risiken der Äquilibrierungsschienen

Die Therapieziele von Äquilibrierungsschienen sind:


[Seite 42↓]

Obwohl dieses Indikationsspektrum an eine Omnipotenz dieser Schienen glauben lassen könnte, sind dennoch Risiken mit ihrer Anwendung verbunden:

Mehrere Studien belegen zudem, dass bei Schienentherapie der Placeboeffekt zwischen 30 – 64% des registrierten Therapieeffekts ausmacht [112, 117, 118, 119, 204].

2.6.2.2 Einfluss der Äquilibierungsschienen auf die Muskulatur

Mittels EMG-gestützter Studien konnte in Schlaflaboren nachgewiesen werden, dass Relaxierungsschienen (Kontakt nur im frontalen Bereich) und Äquilibierungsschienen eine signifikante Reduktion der Muskelaktivität des M. masseter und M. temporalis erzielen [136, 266, 268]. Asymmetrische Aktivitäten im M. Masseter werden ausgeglichen [18].

2.6.2.3 Einfluss der Äquilibrierungsschienen auf Schmerzen

Äquilibrierungsschienen reduzieren die Schmerzsymptomatik signifikant [85, 151]. Das Ausmaß der Schmerzreduktion durch Anwendung von Aufbissschienen schwankt in Studien mit kurzem Beobachtungszeitraum (8 – 12 Wochen) zwischen 30 - 83% [41, 67, 103]. Selbst in einer Placebo-kontrollierten Doppelblindstudie war ein Schienen spezifischer Effekt nachweisbar [67].


[Seite 43↓]

Langzeitstudien überprüften den Erfolg von Schienen über einen Zeitraum von 2 bis 11 Jahren. Sie weisen Erfolgsquoten von 65 bis 92,3% auf [42, 97, 119, 379]. DAVIES & GRAY untersuchten den Therapieerfolg bei spezifischen CMD-Diagnosen. Noch nach 3 Jahren gaben 88,1% der ursprünglich 70% erfolgreich behandelten Patienten (n=70) an, dass der Therapieerfolg nach 3 monatigem Tragen von Äquilibrierungsschienen stabil geblieben sei [42]. Auffallend ist jedoch, dass den Langzeitstudien zur Evaluation von Aufbissschienen eine Kontrollgruppe von Patienten ohne Schienentherapie fehlt [43].

2.6.2.4 Ziele und Risiken der Repositionsschienen

Repositionsschienen sind nicht unumstritten, da die Lageveränderung des Unterkiefers irreversible Veränderungen nach sich ziehen kann, insbesondere einen seitlich offenen Biss [43, 63]. Manche Autoren empfehlen jedoch ausdrücklich, die Rekonstruktion der Okklusion in therapeutischer Zentrik um den Diskus permanent reponieren zu können [179, 193, 221, 346]. Diese Forderung basiert u.a. auf einer Studie von LUNDH. Nach ganztägiger, 6-wöchiger Tragedauer einer Repositionsschiene konnte bei 24 Patienten ein Kiefergelenkknacken eliminiert werden. Nach Absetzen der Schiene erschien das Kiefergelenkknacken bei fast allen Patienten wieder (n=19). Die nicht behandelte Kontrollgruppe zeigte keine Verbesserung der klinischen Symptomatik [221].

DAVIES stellte im Widerspruch zu LUNDH fest, dass nach 3-monatiger Tragedauer bei 70% der Patienten mit DV mit Reposition (n=70) das Kiefergelenkknacken eliminiert werden konnte und noch nach 3 Jahren 90% davon einen stabilen Therapieerfolg angaben [42].

2.6.2.5 Einfluss der Repositionsschienen auf die Diskusreposition

In einigen Studien ist versucht worden, den Effekt dieser Schienen für die angestrebte Reposition des Diskus und die Schmerzreduktion zu bestimmen. Die Reposition des Diskus ist vom Grad der DV abhängig [64, [Seite 44↓] 190]. Bei vorliegender DV mit Reposition kann bei 67 - 95% der Patienten der Diskus erfolgreich reponiert werden [64, 347, 348, 409], bei DV mit partieller Reposition nur noch bei 50% [64] und bei DV ohne Reposition wurde keine Reposition des Diskus mit einer Repositionsschiene beobachtet. Dies mag bedingt sein durch die Remodellierung des Diskus, seine veränderte Gewebseigenschaften und seine hohe Festigkeit [91].

Die Kontrolle des Therapieerfolgs fand mittels MRT direkt nach Eingliederung der Schiene statt [64, 347, 348].

Auch KURITA et al. wiesen eine Reposition des Diskus durch Repositionsschienen bei 63% von 51 behandelten Patienten mittels MRT nach, ohne jedoch die Situation vor Schienentherapie bildgebend überprüft zu haben [193].

Eine bildgebend verifizierte Studie mit längerer Beobachtungsphase führten WESTESSON und LUNDH durch. Sie fanden nach 6 Monaten Therapie mit Onlays, die - einer Repositionsschiene ähnlich - den Unterkiefer protrusiv einstellten, arthrographisch verifiziert bei 33% der Patienten erneut bzw. immer noch eine DV [409].

2.6.2.6 Einfluss der Repositionsschienen auf die Schmerzreduktion

Repositionsschienen führen zu einer Schmerzreduktion, unabhängig von einer erfolgreichen Reposition des Diskus [64, 221]. Die Schmerzreduktion scheint auch über einen längeren Beobachtungszeitraum stabil zu bleiben [42]. Zusammenfassend ist demnach festzustellen, dass Repositionsschienen in Abhängigkeit vom Grad der vor Therapie vorgelegenen DV eine Reposition des Diskus erreichen können, die jedoch nicht sicher zu stabilisieren ist. Eine Beschwerdereduktion wird unabhängig von der Diskusreposition auch nach kurzfristiger Tragedauer der Schiene erzielt.


[Seite 45↓]

2.6.3  Konservative Therapie bei Diskusverlagerung ohne Reposition

2.6.3.1 Manuelle Reposition

Nur bei 9% der Patienten mit DV ohne Reposition kann der Diskus durch manuelle Techniken reponiert werden [189]. Dabei wird der Unterkiefer nach caudal, anterior forciert, um den Gelenkspalt zu distrahieren und dem Diskus die Möglichkeit zu geben, sich zu reponieren. Gelingt diese Manipulation, hat man die DV ohne Reposition in eine DV mit Reposition überführt. Diese Manipulation scheint dann erfolgreicher zu sein, wenn weder ossäre noch den Diskus betreffende degenerative Veränderungen stattgefunden haben. Die Zeitdauer einer DV ohne Reposition hat keinen Einfluss auf den Erfolg der manuellen Reposition [189].

2.6.3.2 Schienentherapie

Die Mehrzahl der Patienten mit DV ohne Reposition kann konservativ nur palliativ mittels Äquilibrierungs- oder Distraktionsschienen behandelt werden. Eine Studie von BÖHM et al. konnte aufgrund zu geringer Fallzahlen keine Differenzierung zwischen diesen Schienentypen auswerten. Eine Schmerzreduktion und Zunahme der aktiven sowie passiven Kieferöffnungsweite nach Schienentherapie konnten belegt werden [19, 30]. Dieser Therapieerfolg stellt sich jedoch erst nach einer längeren Beobachtungszeit (ca. 1 Jahr) ein [421].

Im Vergleich zur Behandlung mit transkutaner Elektro-Neuro-Stimulation (TENS) zeigte eine Äquilibrierungsschiene eine signifikante Schmerzreduktion bei 50% der Patienten, TENS nur bei 6% [211]. Im Vergleich zur Therapie mit Beratung und Verordnung von Nicht-steroidalen Antiphlogistika war die Schienentherapie dagegen unterlegen [238].

Studien, in denen das Beschwerdebild einer DV ohne Reposition ohne therapeutische Intervention beoachtet wurde, weisen bei 60% der Patienten einen deutlichen Rückgang der Schmerzen nach 12 Monaten nach [325], bzw. bei 40% Symptomfreiheit, bei 33% eine Schmerzreduktion und bei [Seite 46↓]25% keine Veränderung nach 2,5 Jahren [196]. LUNDH verglich klinische Parameter bei Patienten mit DV ohne Reposition vor und nach Schienentherapie mit den Symptomen einer unbehandelten Kontrollgruppe. Er fand keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen [222].

Diese Studienergebnisse relativieren die Notwendigkeit einer therapeutischen Intervention. Es bleibt jedoch aus ethischen Gründen diskussionswürdig, Patienten mit Beschwerden nicht zu therapieren, zumal SATO et al. darauf hinwiesen, dass in ihrem Patientengut keine Beschwerdefreiheit erzielt wurde.

2.6.4 Chirurgische Therapiemaßnahmen bei Diskusverlagerungen

Etwa 1 - 8% aller CMD-Patienten bedürfen einer chirurgischen Intervention, wobei Patienten mit DV ohne Reposition offensichtlich dominieren [78, 122]. Die Arthrozentese gilt als minimal invasiver Eingriff mit einem Therapieerfolg bei 71% der Patienten. Er liegt damit höher als derjenige einer konservativ behandelten Vergleichsgruppe (56%) aber niedriger als der Erfolg einer Arthroskopie (91%) [251, 311] bzw. einer damit einhergehenden Diskektomie (82%) [78].

2.6.5 Weitere adjuvante Therapiemaßnahmen

Weitere, zumeist als adjuvante Maßnahmen empfohlene und zum Teil auch evaluierte Therapiemittel sind Thermotherapie, Kryotherapie, Massage, Physiotherapie, Triggerpunktinfiltrationen, Elektrotherapie, Akupunktur, Biofeedback oder Entspannungsmaßnahmen [282, 317].

Als thermotherapeutische Maßnahmen haben sich die Kurzwelle und Ultraschall bewährt. Triggerpunktinfiltrationen zeigen nur kurzfristige Beschwerdelinderung und die Transkutane Elektro-Neuro-Stimulation (TENS) ist in der therapeutischen Wirkung nicht gesichert [211, 282]. Dagegen zeigt die Physiotherapie signifikante Verbesserungen bei den Symptomen Schmerz, Limitation und Behinderung durch die CMD [260, 261, 262].


[Seite 47↓]

Die Gabe von Medikamenten im Rahmen der CMD-Therapie erschöpft sich in der Regel auf Antirheumatika zur initialen Schmerztherapie [426]. Die Gabe eines Antidepressivums (Amitriptylin) bei chronischen CMD-Patienten, wies keinen Einfluss auf die CMD nach [295].

2.6.6 Einflussfaktoren des Therapieerfolgs

Es wird häufig angegeben, dass der Therapieerfolg bei der Behandlung von CMD-Patienten durch psychische Faktoren beeinflusst sei, die bereits zu Beginn der Behandlung evaluiert wurden [89, 153, 187, 407]. Differenziert man jedoch die Patienten in die spezifischen Untergruppen, so zeigt sich, dass dies eher für die Patienten mit myofaszialem Schmerz zutrifft [232, 233], während die Erfolge bei der Behandlung von DVen nicht mit psychologischen Faktoren korrelieren [354, 414, 415].

2.7 Folgeerscheinungen bei Diskusverlagerungen

Die wohl die längste Beobachtungszeit aufweisende Studie ist die von DE LEEUW et al., die 30 Jahre nach Erstuntersuchung mittels strukturiertem Interview und klinischer Untersuchung eine Patientengruppe von 99 Patienten mit Verdacht auf DV (MRTs lagen nur von 55 Patienten vor) nachuntersuchte. Reibegeräusche und Knacken waren die häufigsten Symptome, die noch vorlagen. Die Schmerzen waren deutlich zurück-gegangen. Parafunktionen wurden seltener angegeben (Erstuntersuchung 36%, Nachuntersuchung: 19%). Neunzig Prozent der Patienten gaben keine Einschränkung der Kaufähigkeit an [48, 50].

Das Kauverhalten von Patienten mit Knackphänomenen scheint deutlich verändert [185]. EMG-gestützte Untersuchungen zeigen, dass der Kauzyklus sowie die Kontraktionsdauer der abgeleiteten Muskeln (Mm. masseteres, Mm. temporales) verlängert sind. Dies scheint sowohl für die DV mit als auch ohne Reposition zuzutreffen [327]. EMG Ableitung nach Therapie bei vorliegender DV ohne Reposition (Injektion mit Sodium Hyaluronate) zeigte EMG-Werte, die denjenigen einer Kontrollgruppe [Seite 48↓]ähnelten [330]. Diese Beobachtungen decken sich mit der subjektiven Beurteilung der Kaufähigkeit durch Patienten, die mittels Fragebogen ermittelt wurde [194].

Mit zunehmender DV treten degenerative Veränderungen am knöchernen wie knorpeligen Anteil des Kiefergelenks auf [45, 308, 335]. Das Zeitintervall, bis degenerative Veränderungen auftreten, ist recht unterschiedlich und kann Monate bis Jahre dauern. Arthrotische Veränderungen scheinen einem sogenannten „Burn out“ zu unterliegen und nach einem Zeitraum von ca. 1,5 Jahren zum Stillstand zu kommen [259].

Bei zunehmender DV erfährt der Diskus eine zunehmende Formveränderung. Verkürzungen und Dickenzunahmen des Diskus werden beschrieben [45, 49, 51, 128, 249, 250, 255, 329, 367, 408].

Aber auch die knorpelige Bedeckung des artikulierenden Teils des Tuberculum articulare wird während der Phase der DV mit Reposition dicker, um dann nach Übergang in eine DV ohne Reposition wieder der Stärke des normalen Kiefergelenkes zu entsprechen. Die Dickenzunahme der Knorpelbedeckung wird als adaptiver Prozess auf eine Zunahme der Druckbelastung der artikulierenden Flächen nach DV gewertet. Der Abbau der Knorpelschicht weist bei DV ohne Reposition auf den Zusammenbruch adaptiver Prozesse hin [158]. Diese makroanatomische Beobachtung korreliert mit einer arthrographischen Studie, die bei DV ein besonders steiles unteres Gelenkkompartiment feststellte. Diese Gelenke wiesen ein erhöhtes Risiko auf, von einer DV mit Reposition in eine DV ohne Reposition überzugehen [410].

Der Kondylus articularis scheint durch eine DV mit Reposition eher nach dorsal verlagert zu sein. Bei DV ohne Reposition liegt der Kondylus wieder zentral in der Fossa [174, 192, 226]. Der Gelenkspalt nach superior verkleinert sich zunehmend von der normalen Diskuslage über die DV mit Reposition zur DV ohne Reposition [249].

MRT-gestützt konnte gezeigt werden, dass DVen häufig mit Ergüssen im Kiefergelenk und einer Knochenmarksentzündung korrelieren [1, 77].


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Die Fossa articularis wird flacher, die Eminentia verkürzt sich [45, 191, 304, 305, 306]. Da die Diskuslänge im zeitlichen Verlauf eine schnellere Verkürzung erfährt als das Tuberculum articulare abflacht, wurde z.B. von TOYAMA et al. der Quotient aus Diskuslänge und Höhe der Eminentia gebildet. Dieser Quotient nimmt ab vom normalen Kiefergelenk über die DV mit Reposition zur DV ohne Reposition und DV ohne Reposition gekoppelt mit degenerativen Veränderungen [370].

Der Kondylus articularis scheint sich im Durchmesser zu verkleinern [195, 249, 250], zu entrunden, abzuflachen und erosive Destruktionen aufzuweisen [49, 51, 93, 249, 370].

Das Tuberculum articulare weist bei vorliegender DV mit Reposition eine steilere Neigung auf als bei DV ohne Reposition. Dies wurde z.T. als Prädiktor für eine DV mit bzw. ohne Reposition gewertet, aber auch als Folge der DV interpretiert [93, 110, 324, 360].

Cephalometrische Studien zeigten, dass sich bei vorliegender DV der Ramus ascendens auf der betroffenen Seite verkürzt und dadurch Asymmetrien auftreten [256, 257]. Die laterale mandibuläre Verschiebung [253] und der offene Biss können als eine Folge der DV entstehen [259].

Zusammenfassend ist festzuhalten:


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04.05.2005