4  Studie 1: Schienentherapie bei DV ohne Reposition

Die anteriore DV ohne Reposition ist eine der kraniomandibulären Dysfunktionen, die mit konservativen Mitteln nicht mehr im Sinne einer Restitutio ad integrum zu therapieren ist [19, 211, 222, 291, 308]. Der Diskus verbleibt während der gesamten Öffnungsbewegung verlagert, die bilaminäre Zone wird überdehnt, insbesondere das Stratum superiore.

Typische Beschwerden der Patienten sind neben einer plötzlich eingeschränkten Kieferöffnung, Schmerzen beim Kauen und bei weiter Kieferöffnung.

Während die klinische Untersuchung keine ausreichende Sensitivität zur eindeutigen Bestimmung der DV ohne Reposition hat [12, 248, 279, 425], kann mit Hilfe von MRT-Aufnahmen die Diskuslage verlässlich verifiziert werden [279, 338, 363, 394].

Einige Studien beurteilen konservative Therapieformen bei anteriorer DV ohne Reposition [19, 161, 206, 211, 222, 239, 308, 323] und kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen. Während diejenigen, die eine Vergleichsgruppe von Patienten mit DV ohne Reposition ohne therapeutische Intervention mitführten, keine signifikanten Unterschiede zur konservativ behandelten Gruppe fanden [211, 239, 323], konnte im Vergleich zu einer alternativen Therapie (TENS) ein Schienen spezifischer Therapieerfolg ermittelt werden [211]. Anwendungs-beobachtungen weisen einen deutlichen Therapieerfolg durch Schienentherapie nach [19, 206, 308]. Die Studien verifizieren zudem die Diagnose einer DV ohne Reposition unterschiedlich: arthrographisch [161, 222], mittels MRT [19, 211, 239, 308] oder nur aufgrund klinischer Symptome [206, 323]. Die Behandlungsmethoden umfassen verschiedene Arten von Aufbissschienen, Selbsthilfemaßnahmen, Medikation mit Nicht-steroidalen Antiphlogistika und die TENS. Die Beobachtungszeiträume variieren zwischen 6 Wochen [211] und 2 Jahren [206].

Ziel der vorliegenden Studie war es daher, die Auswirkungen einer konservativen Therapie bestehend aus einer Äquilibrierungsschiene kombiniert mit Wärmetherapie und Kieferöffnungsübungen bei DV ohne Reposition zu evaluieren. Die Diagnose sollte MRT-gestützt verifiziert sein und die Beobachtungszeit ein Jahr umfassen.

Einschlusskriterium war das MRT-verifizierte Vorliegen einer klinisch festgestellten DV ohne Reposition mit den Symptomen einer Bewegungsbeeinträchtigung < 40 mm und / oder Schmerzen > 3 auf einer visuellen Analogskala (VAS, 0- 10).

Die Erstuntersuchung fand zu Beginn der Therapie statt, die Nachuntersuchung im Mittel 13 Monate nach Erstuntersuchung und erfolgter Schienentherapie. Im Rahmen der Erstuntersuchung wurde der klinische Funktionsstatus der Arbeitsgemeinschaft Funktionsdiagnostik und Therapie der DGZMK erhoben (Tab. 7) und die Patienten zur Verifikation der Untersuchung einer MRT unterzogen (Abb. 3).

	Abb. 3: Design der Studie 1

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Tab. 7: Untersuchungsparameter des klinischen Funktionsstatus

Die Nachuntersuchung umfasste die Befragung der Patienten mittels eines Fragebogens (Tab. 8) und die erneute Messung der Kieferöffnungsweite.

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Tab. 8: Subjektive Parameter des Fragebogens.

Die statistische Auswertung erfolgte mit Hilfe des Wilcoxon-Tests für gepaarte Stichproben. Korrelationsanalysen zwischen Parametern erfolgten mit Hilfe des Pearson-Tests. Das Signifikanzniveau lag bei α < 0,05.

Alterszusammensetzung der 30 nachuntersuchten Patienten

Der Altersmedian der Patienten betrug 31 Jahre (Mittelwert 35 Jahre). Die Altersverteilung variierte von 16 bis 65 Jahren.

	Abb. 4: Alterszusammensetzung der Patienten mit DV ohne Reposition.

Angaben zur Pathogenese

27 Patienten gaben an, vor Auftreten der limitierten Kieferöffnung ein Kiefergelenkknacken gehabt zu haben. Fünf Patienten bemerkten auch zur Zeit der Erstuntersuchung Kiefergelenkgeräusche. 13 Patienten konnten sich an ein bestimmtes Ereignis erinnern, das im Zusammenhang mit der plötzlich eingetretenen Kieferöffnungseinschränkung stand. Dazu gehörten Extraktionen von Weisheitszähnen, Gähnen, weite Kieferöffnungen und Intubationsnarkosen (Abb. 5).

	Abb. 5: Anamnestische Angaben zu Kiefergelenkgeräuschen vor Beginn der Limitation und erinnertes Ereignis, das die Limitation auslöste.

Obwohl die meisten Patienten akute Beschwerden nur in einem Kiefergelenk angaben, zeigten die MRT-Aufnahmen bei 21 Patienten in beiden Kiefergelenken pathologische Diskuspositionen (Abb. 6). Das kontralaterale Kiefergelenk war bei 9 Patienten ohne pathologische Diskuslage, bei 10 Patienten lag eine DV mit Reposition vor, bei 11 eine DV ohne Reposition.

Die MRT-Aufnahmen wurden zudem morphologisch ausgewertet und das Maß der Degeneration bestimmt. Die Einteilung in 6 Stadien des Internal Derangements basiert auf der Beschreibung von WILKES, die auch in Untersuchungen von VOGL et al. verwendet wurde [394, 417].

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Tab. 9: Grad des Internal Derangements nach WILKES [417].

Arthrotische Gelenkveränderungen konnten bei vorliegender DV ohne Reposition signifikant häufiger gefunden werden als bei anteriorer DV mit Reposition oder Gelenken mit physiologischer Diskusposition (Tab. 8).

Tab. 10: Grad des Internal Derangements nach Wilkes in den untersuchten Kiefergelenken [417].

Einfluss der Therapie

12 Patienten registrierten einen deutlich positiven Einfluss durch die Therapie auf ihre Beschwerden, 8 beurteilten den Einfluss als gering, 6 meinten, die Therapie habe keinen Einfluss auf ihr Beschwerdebild gehabt, 2 fühlten eher eine Verschlechterung nach der Therapie.

Von den Therapiemaßnahmen wurde die Aufbissschiene als das wirksamste Mittel beurteilt (von 20 Patienten), gefolgt von der Wärmeapplikation (von 10 Patienten).

Während Schmerzen in der Schläfe oder den Wangen, die beim Eingangsbefund angegeben wurden, bei nahezu allen Patienten nach der Therapie verschwunden waren (bei 25 Patienten bzw. 28 Patienten), existierten bei 23 auch nach Therapie noch Schmerzen am Kiefergelenk, [Seite 60↓]jedoch deutlich vermindert. Bei fünf hatten die Schmerzen zugenommen, einer konnte keine Schmerzlinderung empfinden.

Die aktive Kieferöffnungsweite variierte vor der Therapie zwischen 10mm bis 58mm, der Medianwert lag bei 37mm (Mittelwert 38,5mm). Nach Therapie konnte bei der Mehrzahl der Patienten eine Zunahme der aktiven Kieferöffnung erzielt werden. Der Medianwert nach Therapie betrug 40,5mm (Mittelwert 41,07mm) und variierte von 20mm bis 60mm. Die Zunahme der aktiven Kieferöffnungsweite war statistisch signifikant (Wilcoxon, p< 0,001). Die passive Kieferöffnungsweite verbesserte sich nicht signifikant von einem Medianwert von 42mm auf 42,5mm (Wilcoxon, p=0,137)

	Abb. 6: Aktive Kieferöffnungsweite vor und nach konservativer Schienentherapie.

Die Angaben zur Schmerzintensität wurden mittels einer visuellen Analogskala erhoben. Die Mehrzahl der Patienten gab nach erfolgter Therapie geringere Schmerzen an als vor Therapie. Die Schmerzintensität [Seite 61↓]vor Therapie lag auf der visuellen Analogskala im Mittel bei 7, nach Therapie bei 4. Dieser Zusammenhang ist signifikant (p = 0,001, Wilcoxon).

	Abb. 7: Schmerzintensität am Kiefergelenk vor und nach konservativer Schienentherapie evaluiert mittels VAS.

Die Schmerzintensität nach Therapie korrelierte nicht mit anamnestischen Angaben zu oder klinischen Anzeichen von Parafunktionen (p=0,412 bzw. p=0,089, Pearson-Test), dem Alter des Patienten (p=0,902, Pearson-Test) oder der erreichten Schneidekantendistanz (p=0,665, Pearson-Test). Allein die Dauer der Beschwerden korrelierte mit der Schmerzintensität. Je länger der Beginn der Limitation zurücklag, desto größer war die Wahrscheinlichkeit einer geringeren Schmerzintensität (p=0,046, Pearson-Test).

Die aktive Kieferöffnungsweite nach Therapie korrelierte nicht mit der Differenz zwischen aktiver und passiver Kieferöffnungsweite zu Therapiebeginn (p=0,768).

Während die Einschätzung der Kieferöffnungsbehinderung mit der Einschränkung der Lebensqualität nicht korrelierte (p=0,092, Pearson-Test), empfanden sich die Patienten mit höherer Schmerzintensität auch stärker in ihrem alltäglichen Leben behindert (p=0,022, Pearson-Test). Dennoch wollte keiner der befragten Patienten einem operativen Eingriff zustimmen.

Da eine Vergleichsgruppe fehlt, ist die vorliegende Studie als prospektive Anwendungsbeobachtung zu werten. Eine Vergleichsgruppe ohne Therapie wurde aus ethischen Gründen nicht in Betracht gezogen. Es handelt sich bei dem Patientengut in der Kiefergelenksprechstunde meist um Patienten mit chronischen Beschwerden, die bereits von niedergelassenen Kollegen behandelt und zur Therapie an das Klinikum überwiesen wurden.

Das Patientengut war nicht randomisiert. So handelte es sich um symptomatische Patienten. Bei zwei Patienten fehlten typische klinische Symptome, wie Limitation der Kieferöffnung oder die Deflexion. Allein das geschilderte Symptom einer plötzlichen Limitation der Kieferöffnung nach Kiefergelenkknacken und die typischen Beschwerden bei weiter Kieferöffnung und beim Kauen harter Speisen, führten zur Verdachtsdiagnose DV ohne Reposition und Anfertigung von MRT-Aufnahmen. Auch andere Autoren berichteten über Fälle von DV ohne Reposition, die klinisch völlig unauffällig waren [9, 51, 175, 229, 363, 366].

Aufgrund der Anamnese kann vermutet werden, dass die DV ohne Reposition sich aus der DV mit Reposition entwickelt. Traumatische Einflüsse, die mit einer weiten Öffnungsbewegung einhergehen, scheinen oftmals Auslöser zu sein. Dies wird durch Beobachtungen postoperativer Funktionseinschränkungen nach Intubationsnarkose unterstützt [39], steht aber im Widerspruch zu Schlussfolgerungen MRT-gestützter Studien von DWORKIN et al. [304, 305].

Trotz unilateraler Beschwerden lagen bei 2/3 der Patienten bilateral DVen vor. DVen können demnach symptomlos verlaufen, bzw. das Kiefergelenk adaptiert.

Auch in anderen Studien wurden gehäuft pathologische Befunde in beiden Gelenken gefunden [9, 51, 229, 259, 313, 335]. Das Verhältnis von DVen, die nur einseitig vorlagen zu bilateralen DVen wird zwischen 2:1 [9] bis 1:4 [51] angegeben. Die Ergebnisse der eigenen Studie, die bei 70% der Patienten beidseitig vorliegende DVen ermittelte, sind somit mit denen anderer Studien vergleichbar.

Das gehäufte Auftreten bilateraler DVen lässt zwei Erklärungen zu: Entweder handelt es sich um eine konstitutionelle Schwäche des Bindegewebes [53] oder aber die Behinderung in einem Gelenk führt sekundär auch zu einer Erkrankung des zweiten Gelenks [313]. Axiographische Aufnahmen machen dieses Spiegelungsphänomen deutlich, wonach eine arthrogene Gelenkproblematik sich auch auf die nicht-erkrankte Gelenkseite überträgt [186].

Zur Auswertung der Therapieeinflüsse wurden in der vorliegenden Studie subjektive Angaben der Patienten herangezogen. Die Verwendung einer visuellen Analogskala zur Einstufung der Schmerzintensität ist gebräuchlich [59, 82, 239, 398].

Ein Placeboeffekt kann aufgrund der zeitlichen Distanz zwischen Ende der Therapie und Befragung als gering eingestuft werden.

Die aktive Kieferöffnungsweite vergrößerte sich während der Therapie. Dies ist sicherlich sekundär auf die Abnahme der Schmerzintensität zurückzuführen. Aufbissschienen können dabei durch die Entlastung der Gelenkstrukturen unterstützend wirken. Wärmetherapie begünstigt die Entspannung der Muskulatur.

Primär wird die Kieferöffnungsweite durch eine zunehmende Überdehnung des retrodiskalen Gewebes vergrößert. Patienten mit einer großen Differenz zwischen aktiver und passiver Kieferöffnung können nach BÖHM et al. prognostisch günstig eingestuft werden, denn bei ihnen liegt [Seite 64↓]noch dehnbares retrodiskales Gewebe vor [19]. In der vorliegenden Studie konnte jedoch keine Korrelation zwischen der Kieferöffnungweite nach Therapie und der Differenz zwischen aktiver und passiver Kieferöffnungsweite vor Therapie gefunden werden. Dies kann dadurch erklärt werden, dass die Patientengruppe in Bezug auf die Zeitdauer der DV ohne Reposition sehr inhomogen war.

Die Schmerzintensität verringerte sich signifikant über den Beobachtungszeitraum von durchschnittlich 13 Monaten hinweg. In Einzelfallanalysen zeigte sich aber, dass die Symptomatik immer wieder aufflammen kann, wenn Gelenke überbelastet werden.

Ob die beobachteten Erfolge auch ohne Therapie zu verzeichnen gewesen wären, ist nicht festzustellen, da eine Vergleichsgruppe fehlt. Immerhin zeigen mehrere Studien eine Reduktion des Beschwerdebildes auch ohne therapeutische Intervention über einen Zeitraum von 1 bis 2,5 Jahren hinweg [196, 222, 239, 326].

Eine alternative Therapie mittels TENS ist den eigenen Studienergebnissen deutlich unterlegen [211], die Therapie mit Selbsthilfemaßnahmen und Nicht-steroidalen Antiphlogistika dagegen vergleichbar [239].

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie sind aufgrund des ähnlichen Studiendesigns mit denen von BÖHM et al. vergleichbar und bestätigen diese [19]. Auch sie verzeichneten nach Schienentherapie bei 41 Patienten mit DV ohne Reposition eine Zunahme der aktiven Kieferöffnung, während die Schmerzreduktion aufgrund der hohen Variation nicht signifikant reduziert war.

• Die DV ohne Reposition scheint sich aus der DV mit Reposition zu entwickeln. Eine traumatische Einwirkung mit Überdehnung des Gelenkes ist ein häufiger Auslöser.
• DVen liegen häufig bilateral vor.[Seite 65↓]
• Unter der Anwendung konservativer Therapiemaßnahmen wird die Schmerzsymptomatik und die Kieferöffnungsweite bei Patienten mit DV ohne Reposition positiv beeinflusst, jedoch selten völlig beseitigt.
• Schmerzsymptome beeinträchtigen die Lebensqualität stärker als die Limitation.
• Es bleibt unklar, warum manche Patienten eine Adaptation erfahren und nahezu beschwerdefrei sind, andere jedoch deutliche Beschwerden beibehalten.