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6  Studie 3 Kaueffektivität bei DV ohne Reposition

6.1 Zielstellung

Die Kaufunktion ist eine der Hauptaufgaben des stomatognathen Systems. Sie kann beeinflusst werden durch

In Anlehnung an BORETTI et al. [21] wird der Begriff Kauvermögen (masticatory ability) definiert als die subjektive Beurteilung der Kaufunktion. Das Kauvermögen wird mittels Fragebogen ermittelt [52, 54, 102, 105, 166, 277, 378, 383].

Die Kaueffektivität wird stattdessen als die Fähigkeit bezeichnet, Kaugut während des Kauens zu zerkleinern. Hierzu wurden objektive Testverfahren verwendet [21, 131, 219, 227, 328, 349, 350, 351].

Der Einfluss prothetischer Rekonstruktionen auf das Kauvermögen bzw. die Kaueffektivität waren häufig Gegenstand klinischer Studien [83, 102, 104, 105, 165, 166, 167, 225, 378, 422]. Der Effekt craniomandibulärer Dysfunktionen auf die Kaueffektivität war dagegen selten das Ziel einer Studie gewesen:

AGERBERG et al. [3] fanden eine Korrelation zwischen temporomandibulären Dysfunktionen und Parafunktionen mit dem [Seite 82↓]Kauvermögen, das mittels Fragebogen evaluiert wurde. Einige Studien erhoben die Kaukraft bei Patienten mit temporomandibulären Dysfunktionen [130, 314, 369, 423]. Während HELKIMO et al. eine Abnahme der Kaukraft in Korrelation zur Zunahme von Symptomen temporomandibulärer Dysfunktionen fanden [130], konnte diese Beobachtung von neueren Studien nicht bestätigt werden [314, 423]. Patienten mit DV ohne Reposition konnten aufgrund zunehmender Schmerzen in den Kiefergelenken nicht so lange auf den Zähnen pressen wie eine gesunde Kontrollgruppe [355]. Dies wird durch eine Studie von DAO et al. bestätigt [38].

EMG-basierte Untersuchungen bei Patienten mit temporomandibulären Dysfunktionen [188, 199, 200] und Patienten mit DV ohne Reposition [327] wiesen eine signifikant reduzierte Muskelaktivität im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe auf.

Nur eine einzige Studie befasst sich mit der Bestimmung eines Kauindex bei Patienten mit DV ohne Reposition [328]. SATO et al. schlussfolgerte, dass die festgestellte signifikante Reduktion der Kaueffektivität bei den Patienten aus der geringeren Anzahl okklusaler Kontaktflächen resultiert und/oder das reduzierte Kauen dafür verantwortlich ist.

Dennoch wird in vielen Studien erwähnt, dass Patienten mit DV ein vermindertes Kauvermögen registrierten, verursacht durch auftretende bzw. verstärkte Schmerzsensationen beim Kauen [130, 132, 133, 285, 287, 308, 355].

Daher sind die Ziele der vorliegenden Studie:


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6.2  Material and Methoden

6.2.1 Patienten / Probanden

Neunundzwanzig Patienten mit anteriorer DV ohne Reposition konnten in die Studie aufgenommen werden. Die Diagnose basierte auf der klinischen Untersuchung, die nach dem Funktionsstatus der Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie durchgeführt wurde und der bildgebenden Diagnostik mit Hilfe der Magnetresonanztomographie (MRT).

Die Kontrollgruppe bestand aus 32 Frauen und einem Mann, die sich im Alter und der Geschlechterverteilung nicht statistisch von der Patientengruppe unterschied. Sie wiesen weder anamnestisch noch klinisch Anzeichen einer craniomandibulären Dysfunktion auf. Auch bei ihnen wurde ein Funktionsstatus erhoben, jedoch keine MRT-Aufnahmen gefertigt (Abb. 16).

6.2.2 Untersuchung

Die Untersuchung umfasste die spezifische Anamnese und klinische Untersuchung nach dem Funktionsstatus der Arbeitsgemeinschaft Funktionsdiagnostik und Therapie der DGZMK. Die Untersuchungsparameter wurden bereits in der Studie 1, Tab. 7 vorgestellt.

Alle Patienten erhielten zudem einen Schmerzfragebogen. Die Fragen wurden in Studie 1, Tab. 8 aufgeführt.

6.2.3 Kaugut

Das künstliche Kaugut wurde mit dem kondensationsvernetzenden Silikon Silaplast (Detax, Ettlingen, Deutschland) gefertigt. Die Verwendung einer Messingform mit kubischen Aussparungen gewährleistete eine Würfelform mit der Seitenlänge von 8 mm. Eine Kauportion umfasste 8 Würfel, deren Gewicht vor dem Kauen bestimmt wurde.


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Abb. 16: Design der Studie 3 = Kaueffektivitätstest bei DV ohne Reposition.


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6.2.4  Fraktionierung des Kauguts

Die Patienten und Probanden kauten das Kaugut in 60 Kauzyklen und spuckten es aus. Der Untersucher inspizierte die Mundhöhle auf verbliebene Reste. Das Kaugut wurde gewaschen, getrocknet und das Gewicht bestimmt. Die Fraktionierung des Kauguts erfolgte mit Hilfe eines Siebsystems bestehend aus 8 Sieben auf einer Sockelplatte. Die Maschengröße der Siebe reichte von 5,6 mm, abnehmend bis 0,5 mm. Die Fraktion jedes Siebes und der Sockelplatte (n=9) wurden gewogen.

6.2.5 Datenanalyse

Die Gewichtsverteilung der Partikelgröße des künstlichen Kauguts kann mit Hilfe der mathematischen kumulativen Rosin-Rammler-Gleichung bestimmt werden [269, 380, 382]:

Qw (X) = 1 - (2 -X/X50)B)

Qw ist das Gewicht der Partikelfraktion mit einer kleineren Größe als X. Die mediane Partikelgröße, X50, stellt die Maschengröße dar, durch die theoretisch die Hälfte des Gewichts an gekauten Kauguts gefallen wäre. Der Parameter B ist ein Indikator für die Variation der Partikelgröße.

Quantitative und qualitative Daten, die nach einer Rangfolge kodiert werden konnten, wurden durch nicht parametrische statistische Tests, dem Mann-Whitney U-Test und dem Kruskal-Wallis-Test verglichen. Um die Übereinstimmung von Daten zu vergleichen wurde der Kappa-Koeffizient im 4-Felder-Test verwendet. Das Wahrscheinlichkeitsniveau lag bei α< 0,05.

Die Patienten wurden anhand klinischer Parameter in Subgruppen untergliedert, um Einflussgrößen auf die Kaueffektivität festzustellen.


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6.3  Ergebnisse

6.3.1 Klinische Untersuchung

Vierzehn der 29 Patienten (Altersmedian von 30,5 Jahre) hatten eine anteriore DV ohne Reposition im linken Kiefergelenk, 7 im rechten und 8 in beiden. Von den 21 Patienten mit einseitiger DV ohne Reposition wiesen 9 im kontralateralen Kiefergelenk eine anteriore DV mit Reposition auf.

Einige klinische Daten der Patienten unterschieden sich signifikant von der Probandengruppe (Tab. 13).

Tab. 13: Signifikante Unterschiede zwischen Patienten und Probanden: * = p < 0,001, + p < 0,004.

Signifikante klinische Daten

Patienten

Probanden

KG-Geräusche

Knacken

Reiben

n = 15

n = 8

n = 7

n = 0*

n = 0*

n = 0*

kein Schmerz auf Muskelpalpation

n = 4

n = 18*

Missempfindung bei Muskelpalpation

n = 9

n = 14*

Schmerz auf Muskelpalpation

n = 17

n = 1*

aktive Kieferöffnung

42 mm

51 mm*

passive Kieferöffnung

44 mm

53 mm*

Protrusion

8 mm

9 mm+

Die aktive maximale Kieferöffnung variierte bei Patienten zwischen 29mm und 58mm, bei Probanden zwischen 37mm und 57mm.

Während die Laterotrusion nicht signifikant unterschiedlich war zwischen Patienten und Probanden, war die Protrusion bei den Patienten signifikant limitiert (p=0,004).

Die beiden Gruppen unterschieden sich nicht bezüglich des Zahnbestandes, der okklusalen Parameter (z.B. stabile / instabile Interkuspidation, Zahl der Stützzonen), Hinweisen auf Parafunktionen, Resilienz in den Kiefergelenken oder Parodontalstatus.

Die Mehrzahl der Patienten war anhand des Helkimo-Index dem anamnestischen Dysfunktionsindex AII, bzw. dem klinischen Dysfunktionsindex DIII zuzuordnen [132] (Abb. 17).


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Abb. 17: Einteilung der Patienten nach dem Helkimo-Index. AI - AII = anamnestisches Dysfunktionsindex Grad I - II; DI – DIII = klinischer Dysfunktionsindex Grad I – III.

6.3.2 Schmerzfragebogen

Die Schmerzanamnese variierte bei der Patientengruppe zwischen 3 Monaten und über zehn Jahren. Einundzwanzig der 29 Patienten berichteten von Kiefergelenkgeräuschen, die spontan mit der Kieferöffnungseinschränkung verschwanden. Fünfundvierzig Prozent der Patienten konnten sich an ein bestimmtes Ereignis erinnern, das die Limitation verursachte: Essen harter Nahrung, Zahnbehandlung, Extraktion von Weisheitszähnen, Schlag in das Gesicht, Gähnen, kieferorthopädische Behandlung. Die aktuellen Schmerzen würden vor allem beim Kauen harter Nahrung und bei weiter Kieferöffnung auftreten. Ein Drittel der Patienten gab auch Ohrenschmerzen an. Die Schmerzintensität zu Beginn der Erkrankung wurde mittels visueller Analogskala mit 63 angegeben, nach erfolgter Therapie bzw. Therapiebeginn mit 46.

Vierzehn der Patienten gaben an, durch die Kiefergelenkproblematik im täglichen Leben nicht eingeschränkt zu sein. Fünfzehn beurteilten ihre [Seite 88↓]Bewegungslimitation so stark, dass 5 von ihnen bereit wären, sich einer chirurgischen Intervention zu unterziehen.

6.3.3 Therapie

Alle Patienten wurden mit Äquilibrierungsschienen konservativ behandelt, 10 erhielten zusätzlich Wärmetherapie, Selbstmassage der Kau-muskulatur und Kieferöffnungsübungen. Zudem wurde ihnen empfohlen, harte Speisen und Kaugummikauen zu meiden.

Neun der Patienten empfanden keinen Einfluss auf ihre Beschwerden durch die Therapie, 8 hatten reduzierte Schmerzen, 5 hatten keine Schmerzen mehr, 7 dagegen gaben sogar verstärkte Schmerzen nach Therapie an. Es war keine Korrelation zwischen Therapieresultat und therapeutischen Methoden festzustellen.

6.3.4 Kaueffektivität

Die kumulative Gewichtsverteilung der Partikel unterschied sich signifikant zwischen Patienten und Probanden. Die theoretische Siebmaschengröße, durch die 50% des Kauguts gefallen wären, war 4,1mm bei Patienten und 3,0mm bei der Kontrollgruppe (p< 0,001, Abb. 18).

Abb. 18: Kaueffektivität der Patienten im Vergleich zu den Probanden.


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6.3.4.1 Kaueffektivität – Dauer der Kiefergelenkerkrankung

Patienten, die zwischen 3 Monaten und 2 Jahren an der DV ohne Reposition litten, wiesen eine größere Varianz der Partikelverteilung auf, die zudem deutlich größer waren (X50=4,42) als die mediane Partikelgröße der Patienten, die länger als 3 Jahre diese spezifische Erkrankung aufwiesen (X50=3,5, p=0,043) (Abb. 19).

Abb. 19: Zusammenhang zwischen Kaueffektivität und Dauer der Erkrankung.

Abb. 20: Zusammenhang zwischen Kaueffektivität und Schmerzintensität.


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6.3.4.2  Kaueffektivität – Schmerzintensität

Die Schmerzintensität wies keine Korrelation zur Kaueffektivität auf. Diejenigen Patienten, die die stärksten Schmerzen angaben, hatten eine bessere Kaueffektivität als die schmerzfreien Patienten (Kruskal-Wallis-Test).

6.3.4.3 Kaueffektivität – Beeinträchtigung des täglichen Lebens

Die Beeinträchtigung des täglichen Lebens zeigte keinen Einfluss auf die Kaueffektivität (Kruskal-Wallis-Test).

6.3.4.4 Kaueffektivität – Kieferöffnungsweite

Die Patienten wurden untergliedert in solche mit einer aktiven Kieferöffnung geringer als 40mm bzw. größer als 40mm. Die beiden Gruppen korrelierten jedoch nicht mit der Kaueffektivität (U-Test).

6.3.4.5 Kaueffektivität – Stand der Behandlung

Die konservative Therapie wurde als abgeschlossen gewertet, wenn die Kieferöffnung > 40 mm und die Schmerzen < 30 auf der VAS angegeben wurden. Es war kein statistisch signifikanter Unterschied in bezug auf die mediane Partikelgröße festzustellen zwischen Patienten, deren konservative Therapie abgeschlossen war, und jenen, deren Therapie als nicht abgeschlossen galt (U-Test).

6.4 Diskussion

Da die Kaueffektivität durch Zahnverlust oder herausnehmbaren Zahnersatz reduziert werden kann, wurden nur solche Patienten bzw. Probanden in die Studie einbezogen, die eine natürliche Bezahnung aufwiesen. Außer zwei Patienten gehörten alle der Eichner-Klassifikation A1 – A4 an, verfügten demnach über eine Abstützung in allen 4 Stützzonen.


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Die verbleibenden zwei Patienten behörten der Eichner- Klasse B1 an. Ihre Daten wurden nur zum Vergleich der klinischen Untersuchung und des Schmerzfragebogens einbezogen, zur Beurteilung der Kaueffektivität jedoch nicht berücksichtigt, um okklusale Einflüsse auf die Kaueffektivität auszuschließen [131, 219, 227, 381].

Zudem waren die Patienten- und die Probandengruppe in bezug auf das Alter und Geschlecht vergleichbar und damit nicht statistisch unterschiedlich [27, 134, 405].

Künstliches Kaugut wurde verwendet, da es standardisiert vorbereitet werden kann und von neutralem Geschmack ist, um ein Verschlucken zu vermeiden.

Die Datenanalyse basierte auf bereits bekannten und beschriebenen mathematischen Gleichungen früherer Studien einer Arbeitsgruppe aus den Niederlanden [269, 380, 382]. Daher konnte davon ausgegangen werden, dass die Methoden eine objektive Möglichkeit zur Evaluation der Kaueffektivität gewährleisten.

Die Versuchsdurchführung war jedoch komplex und zeitintensiv, so dass sie nicht für diagnostische Zwecke genutzt werden kann.

Die Patienten mit DV ohne Reposition gaben häufig Kiefergelenkgeräusche vor Beginn der Limitation an, die spontan mit der Bewegungseinschränkung verschwanden. Dieses Ergebnis unterstützt die Annahme, dass sich die DV ohne Reposition aus der DV mit Reposition entwickelt [48, 50, 51, 287, 290].

Die Ergebnisse des Schmerzfragebogens waren nicht konsistent. Einige empfanden eine Beschwerdeminderung durch die Behandlung, andere überhaupt keine und einige registrierten sogar eine Schmerzzunahme. In Übereinstimmung zu anderen Studien nahm im Mittel die Schmerzintensität im Beobachtungszeitraum ab [48, 196, 222, 235, 326].

Die Nutzung des Helkimo-Index zur Untergliederung der Patienten in weitere Subgruppen erwies sich nicht als sinnvoll. Obwohl alle Patienten dieselbe klinische Diagnose, nämlich eine DV ohne Reposition aufwiesen, [Seite 92↓]unterschieden sich der anamnestische und diagnostische Funktionsindex. Dies mag an der Adaptation des Gewebes auf die Dislokation des Diskus und der damit verbundenen Varianz der Symptome liegen. Dieses Ergebnis wird durch die Studie von RAMMELSBERG untermauert [308], der keine Korrelation der anamnestischen Schmerzintensität und dem klinischen Schweregrad der Erkrankung finden konnte.

Patienten und Probanden unterschieden sich deutlich in der Kaueffektivität. Aber auch der interindividuelle Vergleich zeigte eine große Variabilität. Trotz starker Schmerzen und deutlicher Kieferöffnungs-einschränkung hatten einige Patienten dieselbe mediane Partikelverteilung wie die Kontrollgruppe. Während die Patienten hinsichtlich der Schmerzsymptomatik und dysfunktionellen Limitation unterschiedliche Ausgangsvoraussetzungen aufwiesen, waren die Probanden im Zahnbestand und der funktionellen Parameter recht homogen. Dennoch variierte auch deren Kaueffektivität deutlich.

Daher wurden weitere Parameter evaluiert, um die Patienten in Subgruppen zu untergliedern:

Nur die Dauer der spezifischen Kiefergelenksdiagnose korrelierte signifikant mit der Kaueffektivität. Bei längerem Bestehen der Erkrankung war die Kaueffektivität signifikant besser. Dieses Ergebnis steht in Konkordanz zu denen anderer Studien [48, 196, 222, 325, 326], die Patienten mit DV ohne Reposition in unterschiedlichen Zeitintervallen nach konservativer Therapie (2,5 – 30 Jahre) untersuchten. DE LEEUW et al. schlussfolgern daraus die Selbstlimitation des Krankheitsbildes einer DV ohne Reposition nach 2 – 4 Jahren [50], andere diskutieren die Bildung eines Pseudodiskus [48, 332].

Unerwarteterweise korrelierte in der vorliegenden Studie die Schmerzintensität nicht mit der Kaueffektivität. Es zeigte sich ganz im Gegenteil, dass die Patienten mit starken Schmerzen eine bessere Kaueffektivität aufwiesen als diejenigen mit geringen oder gar keinen Beschwerden. Möglicherweise verwenden Patienten mit starken Schmerzen mehr Anstrengung, ihre Nahrung zu zerkleinern, wodurch die Beschwerden [Seite 93↓]jedoch eher auf einem hohen Niveau unterhalten werden. Diese Annahme wird durch die Korrelation der Kaueffektivität mit der Beeinträchtigung des täglichen Lebens gestützt. Die Patienten, die sich nicht eingeschränkt fühlten, hatten die schlechtesten Ergebnisse in der Kaueffektivitätstestung, während kaum ein Unterschied bezüglich der Kaueffektivität bestand zwischen den Patienten mit geringen oder starken Schmerzen.

Die Kieferöffnungsweite korrelierte nicht mit der Kaueffektivität. Auch RAMMELSBERG et al. konnten keine Korrelation zwischen der Kieferöffnungsweite und dem Kauvermögen feststellen [308].

In Übereinstimmung mit neuen Studien [314, 422] zeigt die Therapie keinen signifikanten Einfluss auf die Kaueffektivität.

6.5 Schlussfolgerungen


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04.05.2005