[Seite 94↓]

7  Studie 4: Magnetresonanztomographisch gestützte Nachuntersuchung von Patienten mit DV ohne Reposition

7.1 Zielsetzung

Achtzig Prozent aller Patienten mit einer CMD weisen eine abweichende Position des Diskus zum Kondylus auf, wovon bis zu 52% DVen ohne Reposition sind [278]. DVen ohne Reposition sind zudem häufig mit degenerativen Veränderungen [84] und Schmerzen verbunden [10, 74].

Neben der klinischen Untersuchung gilt die MRT zur Verifiation der Diagnose als Gold-Standard [162, 279, 365, 425]. Kalibrierte Untersucher zeigen eine hohe Reliabilität bei der Diagnostik mittels MRT [272], insbesondere zur Differenzierung einer DV ohne Reposition [258].

Mehrere retrospektive Studien belegen, dass sich bei Patienten mit einer DV ohne Reposition nach 2 – 4 Jahren die klinische Symptomatik deutlich verbessert, während mittels MRT eine fortschreitende Destruktion der Gelenkstrukturen dokumentiert werden kann [158, 161, 196, 325, 329, 367].

Zur Auswertung von MRT-Aufnahmen werden dabei sowohl metrische als auch deskriptive Verfahren verwendet. Die Vermessung von MRTs setzt eine reproduzierbare Positionierung der Patienten voraus. Hierzu werden die Frankfurter Horizontale als Bezugsebene verwendet [17, 370] oder Ebenen, die auf den MRT-Aufnahmen direkt festzulegen sind [56, 125, 174, 226, 230, 250, 299, 300, 309, 321, 324, 329]. Die Problematik dieser Studien liegt darin, zur Beurteilung von Veränderungen im Rahmen von Nachuntersuchungen identische Schichten zur Vermessung zu finden [322].

Studien, in denen Veränderungen deskriptiv beurteilt werden, basieren auf einer Klassifizierung des Internal Derangements (ID), das von WILkES beschrieben wurde [417]. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Reposition des Diskus (partielle Reposition oder keine Reposition) und der degenerativen Veränderungen der ossären und knorpeligen Gelenkstrukturen werden 6 Stadien eines ID unterschieden (Tab. 9 Studie 1). Beschrieben werden z.B.

In Studien zum Verlauf einer DV ohne Reposition wurden bislang meist klinische Parameter zu verschiedenen Zeitpunkten erhoben [196, 211, 222, 325, 326, 331], bildgebend jedoch nie konsequent die Patienten MRT-gestützt vor- und nachuntersucht [51, 161].

Daher war es Ziel der vorliegenden Studie, Patienten mit vorliegender DV ohne Reposition nach klinischer und MRT-gestützter Erstuntersuchung zu Beginn einer konservativen Therapie einer Zweituntersuchung zu unterziehen, um sowohl Veränderungen der klinischen Situation als auch der ossären und knorpeligen Strukturen des Kiefergelenks beurteilen zu können.

7.2 Material und Methode

In den Jahren 1995 bis 1999 suchten 1250 Patienten die Kiefergelenksprechstunde im Zentrum für Zahnmedizin auf. Bei 230 Patienten wurde ein MRT veranlasst. In 120 Fällen konnte MRT-gestützt die Diagnose einer DV ohne Reposition verifiziert werden.

Alle Patienten erhielten eine Äquilibrierungsschiene, die sie zumindest nachts kontinuierlich tragen sollten. Zusätzlich wurden Selbsthilfemaßnahmen wie Wärmetherapie, Selbstbeobachtung bei vorliegenden Parafunktionen, Entspannungsmaßnahmen und Massage der Kaumuskulatur erläutert und zur Anwendung empfohlen.

Die 120 Patienten mit MRT-verifizierter Diagnose einer DV ohne Reposition wurden angeschrieben und zur Nachkontrolle gebeten. 79 Patienten beantworteten das Anschreiben nicht bzw. meldeten sich auch [Seite 96↓]nicht telefonisch. Zehn Patienten verweigerten eine zweite MRT. Einunddreißig Patienten stellten sich zur klinischen Untersuchung vor (23 Frauen und 8 Männer) und erhielten eine Überweisung zur MRT. Dieser folgten nur 29 Patienten, die MRT- Aufnahmen eines Patienten konnten aufgrund von Bewegungsartefakten nicht ausgewertet werden. Somit wurden letztlich 28 Patienten in die Studie einbezogen (Abb. 21).

Die Nachuntersuchung fand im Mittel 23,3 Monate nach der Erstuntersuchung statt (Standardabweichung 10,1 Monate). Der Altersmedian der Studienteilnehmer lag bei 39,5 Jahren und variierte zwischen 13 und 64 Jahren.

7.2.1 Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung umfasste die Bestimmung der aktiven und passiven Schneidekantendistanz, das Ausmaß der Exkursivbewegungen, die Abweichung der Kieferöffnung von der Mittellinie, die Palpation der Kaumuskulatur und der Kiefergelenke von lateral und dorsal und die Palpation von Kiefergelenkgeräuschen (vgl. Tab. 7, Studie 1, unter 1. – 3.). Die Daten wurden im Helkimo-Index zusammengefasst [132].

In der Nachuntersuchung wurde zusätzlich anhand einer verbalen Analogskala die Schmerzintensität erfragt: Beschwerden verbessert, gleich geblieben, verschlechtert.


[Seite 97↓]

Abb. 21: Studiendesign der MRT-gestützten Nachuntersuchung von Patienten mit DV ohne Reposition.


[Seite 98↓]

7.2.2  Auswertung der MRT-Aufnahmen

Für die MRT-Aufnahmen stand ein Gerät der Firma Siemens, Magnetom 1,5 Tesla mit einer Oberflächenspule speziell für die Kiefergelenke von 8 cm Durchmesser zur Verfügung. Die Schichtdicke der Aufnahmen betrug 3 mm. In der Regel wurden 6 Schichten pro Kiefergelenk gefertigt und zudem die Gelenke in zwei Schnittebenen aufgenommen: parasagittal bei Interkuspidation und maximaler Kieferöffnung und coronal. Zur Optimierung der Diskusdarstellung wurden faserbetonte, sogenannte T1 gewichtete Aufnahmen mit Spin-Echo-Sequenzen gefertigt. T2 gewichtete Aufnahmen betonten wässrige Gewebeanteile und dienten der Darstellung möglicher Ergussbildungen.

Die MRT-Aufnahmen wurden stets vom selben Untersucher beurteilt und alle Aufnahmen in der Röntgen- und Strahlenklinik des Campus Virchow der Charité durchgeführt. Beide Gelenke wurden bei Einnahme der maximalen Interkuspidation und bei Einnahme der maximalen Kieferöffnung untersucht. Letztere konnte mit Hilfe eines Aufbissblocks gewährleistet werden.

Die MRT-Aufnahmen wurden morphologisch beurteilt, wozu eine zentrale Schichtaufnahme ausgewählt wurde, die die Strukturen des Kiefergelenkes vollständig zeigte.

Die Beurteilung der DV (vorhanden / nicht vorhanden) geschah in Anlehnung an die Empfehlungen von RAMMELSBERG et al. [309] anhand der parasagittalen Aufnahmen. Dazu wurde vom höchsten Punkt des Kondylus eine Senkrechte zur Frankfurter Horizontalen gezogen. Diese Senkrechte stellt die 12 Uhr Position bzw. 0° dar. Lag das posteriore Band des Diskus vor der 11 Uhr Position des Kondylus (>30° vor der Senkrechten), wurde eine DV diagnostiziert.

Die Diagnose einer DV mit oder ohne Reposition konnte anhand der parasagittalen MRT-Aufnahmen bei maximaler Kieferöffnung beurteilt werden. Reponierte der Kondylus während der Kieferöffnungsbewegung, so dass der Kondylus bei maximaler Kieferöffnung in der intermediären Zone des Diskus zu liegen kam, wurde eine DV mit Reposition festgehalten. [Seite 99↓]Zeigte die MRT-Aufnahme stattdessen nur eine Annäherung des Kondylus an den Diskus, ohne dass dieser in die intermediäre Zone reponierte bzw. war kein Kontakt zwischen Kondylus und Diskus bei maximaler Kieferöffnung erkennbar, wurde die Diagnose „DV ohne Reposition“ gestellt.

Die koronalen Aufnahmen wurden benutzt, um zu erkennen, ob der Diskus anterior, anterior-medial oder anterior-lateral verlagert war.

Die Tabelle 14 zeigt die Klassifikationen der verschiedenen Strukturen bzw. die Lagebeziehungen der Strukturen zueinander, die deskriptiv ausgewertet wurden.

Tab. 14: Morphologische Klassifikation der Strukturen im Kiefergelenk.

Struktur / Relation

Klassifikation

Diskus

normal

deformiert

zerstört

  

Kondylus

normal

abgeflacht

erosiv

  

Fossa

normal

erosiv

irregulär

  

Kond/Foss-Relat.

zentral

anterior

distal

caudal

cranial

Translation

normal

nicht vorhanden

hypomobil

hypermobil

 

Diskusposition

normal

lateral

medial

  

High-Signal-Areas

ja

nein

   

7.2.3 Beurteilung des Diskus

Die bikonkave und gerade Form des Discus articularis wurden als normal gewertet (Abb. 22 und 23). Ein in der Länge verkürzter Diskus wurde als deformiert klassifiziert (Abb. 24), ein segmentierter, diskontinuierlicher Diskus als zerstört (Abb. 25).

7.2.4 Beurteilung des Kondylus

Ein normaler Kondylus stellte sich als gerundet dar (Abb. 22), eine Abflachung konnte mesial und / oder distal vorliegen (Abb. 23 und 24). Ein zerstörter Kondylus zeigte sich deutlich degenerativ / erosiv verändert mit einem Verlust ossärer Strukturen (Abb. 25).


[Seite 100↓]

Abb. 22: MRT-Aufnahme einer DV ohne Reposition mit normaler Diskus- und Kondylusmorphologie und dorsaler Kondyluslage in der Fossa (Pfeil = Diskus).

Abb. 23: MRT-Aufnahme einer DV ohne Reposition mit normaler Diskus- und anteriorer abgeflachter Kondylusmorphologie und zentraler Kondyluslage in der Fossa (Pfeil = Osteophyt an Abhang des Tuberculum articulare).


[Seite 101↓]

Abb. 24: MRT-Aufnahme einer DV ohne Reposition mit deformierter Diskus- und dachfirstartig abgeflachter Kondylusmorphologie und dorsaler Kondyluslage in der Fossa (Pfeil = Abflachung).

Abb. 25: MRT-Aufnahme einer DV ohne Reposition mit zerstörter Diskus- und erosiv-degenerativer Kondylusmorphologie und anteriorer Kondyluslage in der Fossa (weiße Pfeile = Fragmente des Diskus, gelber Pfeil = erosiv zerstörter Kondylus) .


[Seite 102↓]

7.2.5  Beurteilung der Fossa

Die Morphologie der Fossa galt als normal (Abb 22 und 24), wenn keine erosiven (Abb. 25) oder osteophytären (Abb. 23) Veränderungen zu erkennen waren.

7.2.6 Lage des Kondylus in der Fossa

Der Kondylus konnte eine zentrale Lage in der Fossa einnehmen (Abb. 23), eine craniale, caudale, anteriore (Abb. 25) oder distale (Abb. 22 und 24).

7.2.7 Die Translation des Kondylus

Die Translation des Kondylus entlang des Tuberculum articulare wurde unterteilt in normal, hypomobil, hypermobil oder nicht vorhanden. Stand der Kondylus bei maximaler Kieferöffnung unterhalb des Tuberculum articulare, galt dies als normale Translation. Die Lage des Kondylus anterior des Tuberculum articulare wurde als hypermobil gewertet, ein Nichterreichen des Tuberculum articulare als hypomobil. Eine nicht vorhandene Translation lag dann vor, wenn der Kondylus im Vergleich der Aufnahme in Interkuspidation und bei maximaler Kieferöffnung keine Lageveränderung erkennen ließ.

7.2.8 High Signal Areas

In T2 gewichteten Aufnahmen konnten Anzeichen für Ergüsse ermittelt werden, sogenannte high signal areas. Diese waren vorhanden, wenn sie in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Schichten erkennbar waren.

In der Klassifikation nach WILKES wurden mehrere der genannten Parameter zusammenfassend beurteilt (Tab. 9, Studie 1).


[Seite 103↓]

7.2.9  Statistische Auswertung

Die statistische Auswertung wurde mit Hilfe der Software SPSS 10.0 vorgenommen. Um Veränderungen abhängiger nominaler Daten auf eine therapeutische Intervention hin zu untersuchen, bot sich der Rand Homogenitätstest (RH-Test) als Erweiterung des McNemar Tests an. Für numerische Daten (Kieferöffnungsweite) wurde der Wilcoxon-Test verwendet. Das Signifikanzniveau lag für alle Tests bei α < 0,05.

7.3 Ergebnisse

7.3.1 Klinische Befunde

19 (62%) der 31 klinisch nachuntersuchten Patienten gaben an, dass sich ihre Beschwerden gebessert hätten, bei 9 Patienten blieben die Beschwerden unverändert, 3 Patienten verspürten eine Verschlechterung der klinischen Symptome seit der Erstuntersuchung.

Die Kieferöffnung zeigte eine signifikante Verbesserung auf von einem Medianwert von 35,5mm auf einen Medianwert von 40,5mm (Wilcoxon, p = 0,005), die Muskelpalpation zeigte signifikant geringere Druckdolenzen auf (RH-Test, p = 0,002). Vergleicht man den Helkimo-Index als Zusammenfassung mehrerer klinischer Befunde zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung mit demjenigen der Nachuntersuchung, so verblieben 50% der Patienten mit einem klinischen Dysfunktionsgrad III in dieser Gruppe, die anderen 50% verbesserten sich zum klinischen Dysfunktion Grad II oder I (moderate oder milde Dysfunktion). Drei Patienten, die bereits bei der Erstuntersuchung eine milde bis moderate Dysfunktion aufwiesen, verblieben in dieser Gruppe. Diese Verbesserung des klinischen Dysfunktionsindex nach HELKIMO war statistisch signifikant (RH-Test, p = 0,005).


[Seite 104↓]

7.3.2  MRT-Befunde

Siebenunddreißig der insgesamt 56 nachuntersuchten Kiefergelenke wiesen eine DV ohne Reposition auf, 14 Kiefergelenke eine DV mit Reposition und nur 5 Kiefergelenke zeigten eine normale Relation des Diskus zum Kondylus. Somit lagen DVen bilateral bei 23 Patienten (82%) vor, wovon 9 eine bilaterale DV ohne Reposition aufwiesen, 14 eine DV mit Reposition auf der einen Seite und eine DV ohne Reposition im kontralateralen Kiefergelenk. Den 37 Kiefergelenken mit DV ohne Reposition standen demnach 19 Kiefergelenke mit einer normalen Diskus-Kondylus-Relation bzw. mit einer DV mit Reposition gegenüber. Diese 19 Kiefergelenke wurden als Vergleichsgruppe gewertet.

7.3.3 Diskusmorphologie

Die MRT 1 (zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung) zeigt bei nahezu der Hälfte der Disken in Kiefergelenken mit DV ohne Reposition eine Deformierung, in einem Fall sogar eine Fragmentierung des Diskus. In der Vergleichsgruppe waren 90% der Disken normal geformt, obwohl bei 14 der 19 Kiefergelenke, die zur Vergleichsgruppe zusammengefasst wurden, eine DV mit Reposition vorlag.

Während der Kieferöffnung wird der Diskus in den Gelenken mit bestehender DV ohne Reposition deformiert. Ursache hierfür ist seine Kompression zwischen dem anterior gleitenden Kondylus und der Gelenkkapsel. In den Vergleichsgelenken scheint die Kieferöffnung keinen Einfluss auf die Diskusmorphologie zu nehmen.

Die Aufnahmen der MRT 2 (zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung) zeigen keine statistisch signifikante Veränderung der Diskusmorphologie (RH-Test, p = 0,237). Siebzig Prozent der Disken im Gelenk mit bestehender DV ohne Reposition sind als normal einzuordnen, nur noch 30% erscheinen deformiert. In den Vergleichsgelenken sind keine Veränderungen der Diskusmorphologie festzustellen (RH-Test, p = 1). Während der Kieferöffnung deformieren jedoch 50% der Disken bedingt [Seite 105↓]durch ihre Kompression zwischen dem Kondylus und der Gelenkkapsel (Tab. 15).

Tab. 15: Beurteilung der Diskusmorphologie in der MRT 1 (Erstuntersuchung) und MRT 2 (Nachkontrolle nach durchschnittlich 23,5 Monaten).

 

Diskusmorphologie

Bei Einnahme der IKP

Bei maximaler Kieferöffnung

normal

deformiert

zerstört

normal

deformiert

zerstört

DV o Rep / MRT 1

18

18

1

15

22

0

DV o Rep / MRT 2

25

9

3

18

18

1

Vgl-Gruppe/ MRT 1

17

2

0

16

3

0

Vgl-Gruppe / MRT 2

18

1

0

17

2

0

7.3.4 Kondylusmorphologie

Die Kondylusmorphologie verändert sich vom Zeitpunkt der MRT 1 zur MRT 2 bei den Gelenken mit bestehender DV ohne Reposition. Nur 45% der normal geformten Kondylen verbleiben normal geformt, während 45 % als abgeflacht einzustufen sind und 10% sogar erosiv-degenerative Veränderungen aufweisen. Diese Veränderungen sind allerdings statistisch nicht signifikant (RH-Test, p = 0,055).

Die Kondylusmorphologie der Kontrollgelenke verbleibt indessen über den Beobachtungszeitraum hinweg stabil (RH-Test, p = 1) (Tab. 16).

Tab. 16: Veränderungen der Kondylusmorphologie im Vergleich zur Gruppe der kontralateralen Gelenke mit DV mit Reposition bzw. normaler Diskus-Kondylusbeziehung.

 

Kondylusmorphologie

normal

abgeflacht

erosiv-degenerativ

DV o Rep / MRT 1

11

17

9

DV o Rep / MRT 2

8

14

15

Vgl.-Gruppe / MRT 1

14

5

0

Vgl.-Gruppe / MRT 2

15

4

0

7.3.5 Fossamorphologie

Die Fossamorphologie wies lediglich bei drei Gelenken bei bestehender DV ohne Reposition irreguläre Oberflächenstrukturen auf und in zwei Gelenken erosiv-degenerative Veränderungen. Diese verblieben [Seite 106↓]über den Beobachtungszeitraum stabil (RH-Test, p=0,180). Alle Vergleichsgelenke wiesen keine pathologischen Strukturen auf und verblieben normal geformt.

7.3.6 Kondylusposition in der Fossa

Die meisten Kondylen zeigten eine normale Positionierung in der Fossa articularis. In Gelenken mit vorliegender DV ohne Reposition scheint die posteriore und craniale Position häufiger vorzuliegen als in der Vergleichsgruppe. Ein statistisch signifikanter Unterschied zur Vergleichsgruppe bestand nicht (RH-Test, p=0,128). (Tab. 17)

Tab. 17: Kondylusposition in der Fossa articularis in der MRT 1 bei Erstuntersuchung und MRT 2 zum Zeitpunkt der Nachkontrolle.

 

Kondylusposition in der Fossa

zentral

caudal

anterior

distal

cranial

DV o Rep / MRT 1

20

0

2

9

6

DV o Rep / MRT 2

23

0

2

7

5

Vgl.-Gruppe / MRT 1

13

0

0

5

1

Vgl.-Gruppe / MRT 2

14

0

0

4

1

7.3.7 Translation des Kondylus

Die Translation der Kondylen ist in der MRT 1 bei 73% der Gelenke mit DV ohne Reposition reduziert und bei 47% der Vergleichsgelenke. In der MRT 2 verblieben nur noch 46% der pathologischen Kiefergelenke in der Translation reduziert und 15% der Vergleichsgelenke (Tab. 18). Diese Verbesserung der Kondylusmobilität war signifikant (RH-Test, p=0,029).

Tab. 18: Veränderungen der Translation des Kondylus in der Fossa bei Kieferöffnung.

 

Translation des Kondylus

hypomobil

normal

hypermobil

DV o Rep / MRT 1

27

9

1

DV o Rep / MRT 2

17

17

3

Vgl.-Gruppe / MRT 1

9

9

1

Vgl.-Gruppe / MRT 2

3

12

4


[Seite 107↓]

7.3.8  High Signal Areas

Ein Drittel der Gelenke mit bestehender DV ohne Reposition zeigen im MRT 1 so genannte High Signal Areas, die auf einen Erguss hinweisen und 15% (3 Gelenke) der Vergleichsgelenke. Während die Anzahl der Ergüsse in der Vergleichsgruppe bei 3 Gelenken verblieb, war nur noch bei einem der Gelenke mit DV ohne Reposition ein Erguss nachweisbar. Diese Veränderung war hoch signifikant (RH-Test, p=0,001).

7.3.9 Internal Derangement (ID)

In der MRT 1 wurden 38% der Gelenke mit DV ohne Reposition in das Stadium III des ID eingeteilt, 41% in das Stadium IV, 8% in Stadium V und 13% in Stadium VI. Während sich die Gelenke mit Stadium VI in der MRT 2 in zwei Fällen zu Stadium V verbesserten, verblieben die Gelenke mit Stadium V in dieser Gruppe und Gelenke mit ID Stadium IV verbesserten sich in 5 Fällen zum Stadium III und II und nur zwei Fälle verschlechterten sich zum Stadium V. Die meisten Gelenke, die aufgrund der Befunde in der MRT 1 dem Stadium III zugeordnet wurden, verschlechterten sich zum Stadium IV (8 Fälle) und nur drei Fälle verbesserten sich zum Stadium II.

Im den kontralateralen Gelenken ohne DV ohne Reposition verschlechterte sich lediglich ein Gelenk vom Stadium I zum Stadium II (Tab. 19). Aufgrund der zu geringen Fallzahl in den einzelnen Untergruppen ergaben sich keine signifikanten Zusammenhänge (RH-Test, p=0,297).

Tab. 19: Veränderungen des Internal Derangements über den Beobachtungszeitraum hinweg.

 

Internal Derangement

ID 0

ID I

ID II

ID III

ID IV

ID V

ID VI

DV o Rep / MRT 1

0

0

0

14

15

3

5

DV o Rep / MRT 2

0

0

6

5

16

7

3

Vgl.-Gruppe / MRT 1

5

7

7

0

0

0

0

Vgl.-Gruppe / MRT 2

5

5

9

0

0

0

0


[Seite 108↓]

7.4  Diskussion

Die vorliegende Studie hat ein MRT-kontrolliertes follow-up design und berücksichtigt Patienten mit vorliegender DV ohne Reposition, die sowohl klinisch als auch MRT-basiert nach einem Beobachtungszeitraum von durchschnittlich 23,3 Monaten nachuntersucht wurden. Aufgrund finanzieller und ethischer Einschränkungen konnte keine Vergleichsgruppe geführt werden mit Probanden ohne vorliegende DV ohne Reposition oder von Patienten, die nicht therapiert wurden. Alle Patienten wurden konservativ mit Äquilibrierungsschienen behandelt, die sie mindestens 2 – 6 Monate kontinuierlich nachts trugen.

Neunzehn der insgesamt 56 untersuchten Kiefergelenke konnten MRT-gestützt als solche mit DV mit Reposition (n = 14) bzw. mit normaler Diskus-Kondylus Relation (n = 5) identifiziert werden. Diese 19 kontralateralen Kiefergelenke dienten als Vergleichsgruppe. Diese Vorgehensweise ist nicht unumstritten, da die beiden Kiefergelenke eine funktionelle Einheit darstellen, ist jedoch auch in einer anderen Studie zu finden [192]. KURITA et al. konnten nachweisen, dass bei Patienten mit unilateralen DV die Kondyluslage in kontralateralen, normalen Kiefergelenken ohne DV nicht unterschiedlich zu der Kondyluslage in Kiefergelenken gesunder Probanden war [192]. In der vorliegenden Studie scheint der Vergleich von Gelenken mit bestehender DV ohne Reposition mit den kontralateralen Kiefergelenken mit normaler Diskus-Kondylusbeziehung bzw. mit DV mit Reposition gerechtfertigt, da alle untersuchten, morphologischen MRT-Parameter bei der Vergleichsgruppe nahezu unverändert blieben mit Ausnahme der Translation des Kondylus. Vergleicht man die Veränderungen der vorliegenden Vergleichsgruppe mit radiologischen Veränderungen des Kondylus, wie sie sich in einer Studie nach 4jähriger Beobachtungszeit zeigen, so sind die Ergebnisse durchaus vergleichbar. LACHMANN et al. stellten fest, dass lediglich 10% der Kiefergelenke im Röntgenbild nach 4 Jahren degenerative Veränderungen aufwiesen, welche insbesondere in Abflachungen resultierten. Nur das Alter korrelierte signifikant mit der Prävalenz degenerativer Veränderungen [201]. In der eigenen Studie [Seite 109↓]konnten über den Beobachtungszeitraum von 2 Jahren hinweg keine Veränderungen der Kondylusmorphologie in den Kontrollgelenken gefunden werden.

Die Translationsbewegung verbesserte sich nicht nur in den Kontrollgelenken, sondern auch in den Gelenken mit bestehender DV ohne Reposition signifikant. Diese Veränderung ist bedingt durch die funktionelle Interaktion beider Gelenke, wie sie von Kordaß als „Spiegelungsphänomen“ bezeichnet wird [186].

Klinische Parameter wie die Schmerzintensität sowie die Kieferöffnungsweite zeigten eine signifikante Verbesserung während des Beobachtungszeitraums. Die Summe mehrerer klinischer Parameter stellt der Helkimo-Index dar. Obwohl dieser Parameter kontrovers diskutiert wird, zeigt er eine gute Korrelation mit den Symptomen und Befunden von CMD [384]. Auch dieser klinische Dysfunktionsindex verbesserte sich signifikant in der vorliegenden Studie.

Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit Studien, die ebenfalls konservativ behandelte Patienten mit DV ohne Reposition einbezogen [19, 161, 206, 287] aber auch mit denen, die unbehandelte Patienten berücksichtigten [50, 196, 326].

MRT-Aufnahmen sind nicht nur geeignet, eine DV ohne Reposition mit einer hohen Reliabilität zu diagnostizieren, sondern auch um Veränderungen in den Gelenken während eines Beobachtungszeitraums zu dokumentieren. Sie sind nämlich in der Lage, den Diskus und die knöchernen Strukturen der Gelenke in genügender Detailschärfe darzustellen [127, 146]. Alle MRT-Aufnahmen wurden vom selben Untersucher ausgewertet. Im Gegensatz zu anderen MRT-gestützen Studien wurden keine metrischen Auswertungen vorgenommen [174, 282, 284, 326]. Trotz präziser Ausrichtung der Patienten während der MRT-Aufnahmen anhand von Referenzebenen erscheint es nämlich zweifelhaft, dieselben MRT-Schichten in zwei aufeinanderfolgenden Aufnahmen zu identifizieren und die Strukturen mit ausreichender Genauigkeit zu messen. [Seite 110↓]Daher wurden die Veränderungen deskriptiv evaluiert und dazu vorgeschlagene Standards verwendet [139, 276].

Entsprechend anderen MRT-basierten Studien war die Morphologie der Disken bei 50% der Gelenke mit vorliegender DV ohne Reposition während der Interkuspidation deformiert. Diese Zahl stieg in der Beurteilung der MRT-Aufnahmen bei Einnahme der maximalen Kieferöffnung auf 60% an [329]. In Übereinstimmung mit den Studien von MURAKAMI et al. muss die Diskusdeformation als Folge der DV ohne Reposition angenommen werden [252, 367].

In Übereinstimmung mit DE LEEUW et al. verbesserte sich die Diskusmorphologie nicht signifikant [49].

Kein Gelenk mit bestehender DV ohne Reposition in der Erstuntersuchung zeigt eine Rückführung des Diskus hin zur korrekten Lagebeziehung des Diskus zum Kondylus. Diese Beobachtung steht im Einklang mit den Studien von SATO et al. [329].

Wie auch in anderen Studien beschrieben, waren insbesondere in den Gelenken mit bestehender DV ohne Reposition deutliche degenerative Veränderungen der Kondylen festzustellen, die während des Beobachtungszeitraums zunahmen [84, 158, 161, 367]. In den kontralateralen Vergleichsgelenken fanden keine fortschreitenden degenerativen Veränderungen statt.

Eine Korrelation der DV ohne Reposition mit einer dorsalen Lage des Kondylus in der Fossa konnte im Gegensatz zu anderen Studien nicht gefunden werden. [20, 310].

Die signifikante Abnahme von High Signal Areas sowie die Zunahme der Translation der Kondylen wird untermauert durch die Verbesserung klinischer Befunde.

Das Maß des ID ist abhängig von degenerativen Veränderungen des Diskus und / oder des Kondylus. In der vorliegenden Studie wurden keine signifikanten Veränderungen des ID gefunden. Es gibt lediglich eine weitere Studie, die das Internal Derangements nach WILKES in der Erstuntersuchung klassifiziert und mit klinischen Parametern nach einem [Seite 111↓]Beobachtungszeitraum in Vergleich setzt [196]. Aufgrund des unterschiedlichen Studiendesigns sind die Ergebnisse jedoch nicht vergleichbar.

7.5 Schlussfolgerungen


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04.05.2005