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8  Zusammenfassende Diskussion

Die Ätiologie craniomandibulärer Dysfunktionen ist nicht geklärt. Einzelne Faktoren scheinen ungeeignet, die Krankheitsentstehung zu erklären [6, 8]. Vielmehr wird von einem multifaktoriellen Geschehen ausgegangen, das aus prädisponierenden Faktoren resultiert: systemischen [108, 244], psychologischen (z.B. Verhalten) [36, 61, 156, 213, 264, 316, 375, 386, 415] und strukturellen (z.B. Okklusion) [44, 58, 148, 149, 160, 176, 177, 236], die das Risiko einer CMD erhöhen. Initiierende Faktoren lösen die Krankheitsentstehung erst aus, wozu z.B. Traumata [80, 95, 296, 302, 333, 363], Parafunktionen [138, 388, 390, 419] und Überbelastungen [26, 399, 403, 404] gezählt werden. Weitere Faktoren scheinen die Chronizität zu fördern. Dazu zählen mechanischer und muskulärer Stress, metabolische Probleme und psychosoziale Einflüsse [44, 187, 205, 213, 387]. Selbstverständlich gehören diese aufgezählten Faktoren nicht ausschließlich in die angegebene Kategorie und ihr Anteil an der Ätiologie ist ein individueller.

Auch die Ätiologie von DV als einer speziellen Gruppe von CMD ist unklar. In Betracht gezogen werden die Okklusion [79, 157, 307, 340, 341], Traumata [80, 123, 302, 363] und muskuläre Dysfunktionen [429]. Geschlechtsspezifische Unterschiede [389, 403], Parafunktionen [307, 340, 341], psychosomatische Faktoren [415] und konstitutionelle, genetische Einflüsse [53, 109, 391, 392] werden dagegen kontrovers diskutiert bzw. mit geringem Einfluss auf die Ätiologie von DV gesehen.

DV stellen die häufigste Diagnose dar, weshalb Patienten die Hilfestellung in speziellen Kiefergelenksprechstunden suchen [92, 120, 150]. DV können sowohl mit Schmerzen als auch völlig schmerzfrei auftreten. Dies trifft insbesondere für die DV mit Reposition zu [169, 175, 203, 366, 412]. Dagegen wird beschrieben, dass die DV ohne Reposition deutlich häufiger schmerzhaft verläuft, vor allem im initialen Stadium [14, 71, 73, 76, 334].


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Pathogenetisch scheint die DV ohne Reposition aus der DV mit Reposition hervorzugehen [65, 331, 410]. Die Ursachen, warum DVen mit Reposition in DVen ohne Reposition übergehen bzw. welche Umstände dies verhindern könnten, sind nicht geklärt.

Die Diagnostik der DV mit Reposition ist klinisch nicht zuverlässig möglich und orientiert sich am stärksten an dem Symptom des Kiefergelenkknackens [267, 274, 286, 309]. Die DV ohne Reposition ist durch die plötzlich eingetretene Kieferöffnungsbehinderung nach Kiefergelenkgeräuschen gut identifizierbar [60, 274, 286, 309]. MRT-kontrollierte Studien zeigen jedoch, dass bis zu 30% asymptomatischer Kiefergelenke eine DV aufweisen [170, 363, 366], so dass eine Verifikation der Diagnose mittels bildgebendem Verfahren sinnvoll erscheint. Dabei hat sich die Magnetresonanztomographie als Gold-Standard entwickelt [23, 47, 146, 358, 412].

Aufgrund der ungeklärten Ätiologie der DVen ist der therapeutische Ansatz in der Regel symptomatisch ausgerichtet. Dies trifft insbesondere für die DV ohne Reposition zu.

Eine Reposition des Diskus wird um so unwahrscheinlicher, je stärker der Diskus anterior verlagert ist [64, 190, 347, 348]. Die manuelle Reposition bei vorliegender DV ohne Reposition wird als seltenes Ereignis beschrieben [189]. Allein eine aktuelle Studie, die Pivot-Schienen verwendete, kann MRT-verifiziert die Reposition des Diskus bei bestehender DV ohne Reposition in 13 von 36 Kiefergelenken nachweisen [246]. Langzeitbeobachtungen über die Sicherung dieses Therapieerfolges liegen jedoch nicht vor.

Somit sind konservative Therapieformen darauf ausgerichtet, die Symptomatik der DV ohne Reposition günstig zu beeinflussen [19, 40, 42, 211, 222, 238]. Dazu gehört die Verbesserung der Limitation und die Reduzierung der Schmerzsymptomatik, welche in der Regel bei Grenzbewegungen des Unterkiefers (maximale Kieferöffnung, maximale Laterotrusion und Protrusion)und beim Kauen auftreten.


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Während einige Studien zur Schienentherapie einen günstigen Einfluss auf die Symptomatik der DV ohne Reposition belegen [19, 211, 287], zeigen Studien, die eine nicht behandelte Kontrollgruppe einbeziehen [222, 239], bzw. Studien, die den natürlichen Verlauf der DV ohne Reposition dokumentieren [222, 325, 326, 331], dass diese Dysfunktion eher selbst limitierend verläuft und auch ohne jegliche Intervention mit einer Besserung des Beschwerdebildes bis hin zur völligen Schmerzfreiheit und subjektiv unbeeinträchtigten Mobilität des Unterkiefers führen.

8.1 Evaluation konservativer Therapiemaßnahmen

Die vorliegenden Studien (Studie 1 und 2) zur konservativen Therapie der DV ohne Reposition beziehen die Schienentherapie mit Äquilibrierungsschienen sowie die Therapie mit pulsierender Signaltherapie mit ein. Während die erste und vierte Studie (Schienentherapie / MRT-gestützte Nachuntersuchung) keine unbehandelte Kontrollgruppe aufweisen und somit als prospektive Anwendungsbeobachtungen zu werten sind, stellt die zweite Studie (PST-Therapie) eine doppelt verblindete, randomisierte Studie dar, in der eine Placebogruppe geführt wurde. Studie 3 (Kaueffektivität) ist eine nicht randomisierte, kontrollierte Studie.

Die Vergleichbarkeit der vorliegenden Ergebnisse mit weiteren Studien ist problematisch, da der Begriff des Therapieerfolgs nicht immer klar definiert ist. SATO et al. stützen ihre Beurteilung auf Kriterien der American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Ad Hoc Study Group on TMJ Meniscus Surgery. Danach sind 5 Kriterien relevant [325, 326, 331]:


[Seite 115↓]

SATO et al. definieren eine gute klinische Situation dann als vorliegend, wenn mindestens Punkt 1 und 3 erfüllt sind, während eine schlechte Situation nur eines dieser beiden Kriterien erfüllt [325].

Danach beurteilt weisen die Patienten mit DV ohne Reposition aus den Studien von KURITA et al. und SATO et al., die keinerlei Therapie erhielten in 34% bis 68% der Fälle in Abhängigkeit von der Dauer des Beobachtungszeitraums eine gute klinische Situation auf [196, 325, 326]. CHUNG & KIM weisen einen guten Therapieerfolg für 43% der Patienten nach [30]. Die Studie ist jedoch hinsichtlich der Diagnostik zu kritisieren. So erfolgte keine bildgebende Verifikation der klinische festgestellten Diagnose.

Die eigenen Studienergebnisse sind nur bedingt vergleichbar. SATO et al. z.B. bezogen nur solche Patienten in die Studie mit ein, deren Kieferöffnungsweite < 35 mm war, die vorab keine Therapie erhalten hatten und ggf. Schmerzen aufwiesen. Die eigenen Patienten dagegen wurden unabhängig von vorangegangenen Therapieversuchen aufgenommen. Einschlusskriterien für Studie 1 und 2 waren eine Kieferöffnungsweite < 40 mm und / oder Schmerzen zwischen 3 - 9 (VAS 0-10) und das Vorhandensein einer MRT-verifizierten DV ohne Reposition. Vergleicht man die eigenen Ergebnisse aus der Studie 1 mit denen von SATO et al. und KURITA et al., so können 37% der Patienten mit guter klinischer Situation nach Schienentherapie gewertet werden, bezogen auf die Schmerzen wiesen bereits bei Eintritt in die Studie 20% der Patienten keine Schmerzen auf, bei der Nachkontrolle nach durchschnittlich einem Jahr waren dies 43%. Bezogen auf die Kieferöffnungsweite lag bei Eintritt in die Studie bei 37% der Patienten eine Mobilität von > 35mm vor, nach der Studie waren dies 66%.

In Studie 2 (PST) lag nur bei 6 der 23 Patienten die Kieferöffnungsweite unter 35 mm, 83% wiesen jedoch Schmerzen > 30 (VAS) auf. Sowohl nach PST-Therapie als auch nach Placebo-Therapie konnte die Schmerz-symptomatik signifikant reduziert werden, so dass nur noch 43% eine VAS > 30 nach einem Beobachtungszeitraum von 4 Monaten aufwiesen (p= 0,035 aktive PST und p=0,032 Placebo). Dieser auf [Seite 116↓]die Schmerzsymptomatik bezogene Therapieerfolg ist vergleichbar mit den Ergebnissen aus der Studie von LINDE et al. und LUNDH et al.

Da die Studie 3 (Kaueffektivität) weniger den Verlauf der klinischen Symptomatik als vielmehr die Kaueffektivität beurteilen sollte, sind nur die Patientenangaben zum Verlauf der Beschwerden heranzuziehen, denn die Einschlusskriterien umfassten Patienten mit MRT-verifizierter DV ohne Reposition und Probanden ohne klinische Anzeichen einer CMD. Danach gaben 50% der Patienten an, durch die Symptomatik der DV ohne Reposition in der Lebensqualität nicht beeinträchtigt zu sein.

Studie 4 (MRT-gestützte Nachuntersuchung) konnte jedoch anhand des Helkimo-Index eine signifikante Verbesserung der klinischen Symptomatik nachweisen (p=0,006, McNemar). Der Helkimo-Index stellt hierbei eine Summation verschiedener klinischer Parameter dar.

Zusammengefasst kann somit geschlussfolgert werden, dass die Therapieergebnisse nach konservativer Therapie ähnlich ausfielen, wie die Verbesserung der Beschwerden, wie sie von Patienten mit DV ohne Reposition ohne therapeutische Intervention angegeben werden. Dies relativiert die Indikation konservativer Therapiemaßnahmen, die über eine Beratung und Aufklärung über entlastende Selbsthilfemaßnahmen hinausgehen. Dazu gehören Entspannungsmaßnahmen, Selbstbeob-achtung zur Vermeidung von Parafunktionen, Wärmetherapie und Kieferöffnungsübungen [238].


[Seite 117↓]

Tab. 20a: Studien zum Verlauf der DV ohne Reposition mit und ohne konservative therapeutische Intervention

 

TherapieerfolgGleich + schlechterschmerzfreiSKD>

35mm (%)BesserAutorenNVerifikationAlterM / W (n)TherapieZeitraum

korreliert mit... /

korreliert nicht mit...

(%)

(%)

(Monate)

Lundh et al. [222]

51

Arthrogr.

29

5 / 46

Schiene

keine

12

32*

28*

0*

36*

68

36

 

Le Bell & Forssell [206]

22

Nur klinisch

27

17 / 5

Schiene

24

40*

60*

  

Chung & Kim [30]

30

Klinisch + Röntgen

23

5/25

Schiene

3

43

57

  

Linde et al. [211]

31

Röntgen

37

5 / 26

Schiene

TENS

1,5

40*

19*

60

81

  

Sato et al. [326]

44

Arthrogr.

30,5

2 / 42

keine

6

34,1

65,9

 

Sato et al. [325]

38

Arthrogr.

30,5

2 / 36

keine

12

50

50

 

22

Arthrogr.

35,9

2 / 20

keine

18

68,2

31,8

 

52

Arthrogr.+ MRT

28,6

4 / 48

keine

12

59,6

40,4

Alter /

SKD, Dauer der Limitation,

IKP, Morphologie der Fossa oder Eminentia

Böhm et al. [19]

41

MRT

39

5 / 36

Schiene

11

70**

30

Differenz zwischen aktiver

und passiver SKD

Kurita et al. [196]

40

MRT

 

2 / 38

keine

30

42,5

32,5

25ID nach Wilkes / Schweregrad

der Dysfunktion zu Beginn

Minakuchi et al. [238]

69

MRT

33,4

30,4

34,9

3 / 18

2 / 21

2 / 23

Keine

NSAID

Schiene

2

2

2

Nicht-steroidale Antiphlogistika besser und kosteneffektiver als keine Therapie

   
         

* nur bezogen auf Schmerzempfinden, Kieferöffnung nicht signifikant unterschiedlich vor und nach Therapie
** nur bezogen auf Kieferöffnung


[Seite 118↓]

Tab. 20b: Studien zum Verlauf der DV ohne Reposition mit und ohne konservative therapeutische Intervention.

*Autoren

N

DVoR bilat:

DVoR/DVmR

DVoR/Normal

Verifikation

Alter

M / W (n)

Therapie

Zeitraum

(Monate)

Kein Schmerz SKD>35mm

(%)

Besser

(%)

Gleich + schlechter

(%)

Muhtarogullari & Avci [246]

23

9/4/10

MRT

27,2

3 / 20

Pivot +

Stab.-S.

6

100 (13 von 36 DVoR reponiert)

Studie 1

30

11/10/9

MRT

31

4 / 26

Schiene

13

37

43*

66**

63

57*

34**

Studie 2

29

8/9/12

MRT

30,5

 

Schiene

 

50*

50*

nur bezogen auf Schmerzempfinden, Kieferöffnung nicht signifikant unterschiedlich vor und nach Therapie
** nur bezogen auf Kieferöffnung


[Seite 119↓]

8.2  Kaueffektivität bei DV ohne Reposition

Die Auswirkung der DV ohne Reposition auf die Kaufunktion ist selten Ziel einer wissenschaftlichen Studie. Nur eine einzige Studie befasst sich mit der Bestimmung eines Kauindex bei Patienten mit DV ohne Reposition [328]. Sie ist jedoch aufgrund des Studiendesigns nicht vergleichbar mit Studie 3.

Darin konnte mittels objektiver Messung der Kaueffektivität eindeutig gezeigt werden, dass die Kaueffektivität bei Patienten mit DV ohne Reposition deutlich reduziert ist, jedoch zunimmt in Abhängigkeit von der Dauer der bestehenden Dysfunktion. Dies deckt sich mit der Beobachtung der Selbstlimitation der DV ohne Reposition, wie dies die Studien zur konservativen Therapie aufzeigen (Studie 1, 2 und 4). Die Kaueffektivität erreicht jedoch nicht das Maß, das gesunde Probanden aufweisen. Ob sich dadurch ernährungsbedingte Probleme entwickeln können, bleibt ungeklärt. Möglicherweise vermeiden Patienten mit DV ohne Reposition Nahrungsmittel zäherer Konsistenz oder harte Speisen. Daraus könnte z.B. eine geringere Aufnahme an balaststoffreicher Nahrung resultieren, was zu Verdauungsproblemen beitragen kann. Untersuchungen in diesem Zusammenhang an zahnlosen Patienten zeigten z.B., dass Patienten mit geringer Kaufähigkeit häufiger Medikamente gegen gastrointestinale Beschwerden einnehmen müssen, als diejenigen mit guter Kaufähigkeit [22].

8.3 Auswirkungen auf das kontralaterale Kiefergelenk

Die Auswirkung der DV ohne Reposition auf das kontralaterale Kiefergelenk wird nicht einheitlich beschrieben. Dies ist u.a. bedingt durch die Tatsache, dass in Studien, die die Arthrographie als bildgebendes Verfahren nutzen, nur das symptombehaftete Kiefergelenk erfasst wurde und somit Informationen über die kontralaterale Seite fehlen [313]. Es finden sich auch MRT-gestützte Studien, die nicht stetig beide Kiefergelenke erfassen [161, 259].


[Seite 120↓]

Das Verhältnis bilateral vorliegender DV ohne Reposition zu unilateraler schwankt in Publikationen von 1: 2 bis 3: 1 (Tab. 21).

Tab. 21: Verhältnis bilateral vorliegender DV im Verhältnis zu unilateral vorliegenden.

Autor

N

Alter

Diagnostik

DV

bilateral

DV

unilateral

Sanchez-Woodworth et al. [320]

221

32

6-66

MRT

50%

21%

Nickerson et al. [259]

134

28

12-57

Arthrogr.

27%

72%

Isberg et al. [143]

50

41

14-67

Arthrogr.

60%

40%

Paesani et al. [278]

115

33

10-73

MRT

Arthrogr

50%

28%

Schmid* et al. [335]

45

35

15-62

MRT

30%

30%

Romanelli et al. [313]

26

 

MRT

Arthrogr.

63%

37%

Aughtun* et al. [9]

15

 

MRT

30%

 

Marguelles-Bonnet et al. [229]

242

25

MRT

75%

25%

De Leeuw et al. [51]

46

59

50-69

MRT

71%

29%

Kai et al. [161]

35

37

16-63

Arthrogr.

34,5%

65,5%

Muhtarogullari et al. [246]

23

27

14-48

MRT

56%

44%

Kurita* et al. [192]

159

30

12-80

MRT

60%

40%

* nur ein Teil der Patienten wurden bilateral bildgebend untersucht. Die Angaben beziehen sich nur auf diesen Patientenanteil.

Daraus resultieren folgende Schlussfolgerungen:

In den eigenen Untersuchungen wurden immer beide Kiefergelenke MRT-gestützt untersucht. Daraus resultieren folgende Verteilungen uni- bzw. bilateraler DVen:


[Seite 121↓]

Tab. 22: Anzahl bilateraler und unilateraler DV ohne Reposition in den vorliegenden Studien. (oR = ohne Reposition, mR = mit Reposition)

 

DvoR bilat.

DVoR / DVmR

DVoR / normal

Studie 1

11

10

9

Studie 2

4

4

8

Studie 3

8

9

12

Studie 4

9

14

5

Gesamt

32 (31%)

37 (36%)

34 (33%)

Diese Werte entsprechen etwa denjenigen aus der Studie SANCHEZ-WOODWORTH et al. [320], die bei 50% der 221 untersuchten Patienten bilateral DVen feststellten, wovon bei 54% beide Kiefergelenke eine DV ohne Reposition aufwiesen, 25% die Kombination DV ohne Reposition / DV mit Reposition. Die Studie von ISBERG et al. belegt arthrographisch sogar 60% vorliegender bilateraler DV ohne Reposition [143].

Da die vorliegenden Studien keine Langzeitbeobachtungen einer Risikogruppe mit unilateraler DV ohne Reposition darstellen, kann nicht geklärt werden, ob eine vorliegende DV ohne Reposition eine DV im kontralateralen Gelenk provoziert und diese sich mit hoher Prävalenz zu einer DV ohne Reposition entwickelt. Die funktionelle Wechselwirkung zwischen beiden Kiefergelenken wird als Spiegelungsphänomen bezeichnet und konnte in axiographischen Studien nachgewiesen werden [186]. Daraus wäre zu schlussfolgern, dass das Vorliegen einer DV in einem Gelenk ein größeres Risiko für die Entwicklung einer DV auch im kontralateralen KG nach sich zieht [143, 335].

Daneben sind jedoch auch andere Zusammenhänge denkbar, sei es eine konstitutionelle Bindegewebsschwäche, die eine Überdehnbarkeit von Bandstrukturen nach sich ziehen kann, oder Traumata, die direkt oder indirekt Kiefergelenkstrukturen beeinträchtigen [313].

8.4 Morphologische Auswirkungen der DV ohne Reposition

Die Studie 4 ermittelt morphologische Veränderungen bei bestehender DV ohne Reposition über einen Beobachtungszeitraum von ca. 2 Jahren [Seite 122↓]hinweg. Die Studie ist MRT-gestützt durchgeführt, vergleicht die deskriptive Zuordnung morphologischer Veränderungen.

Eine analoge Studie konnte in der Literatur nicht gefunden werden, da diese in der Regel nur einmalig bildgebende Verfahren einbezogen. Lediglich KAI et al. verwenden die Arthrographie als bildgebendes Verfahren bei der Erstuntersuchung und Röntgenbilder bei der Nachkontrolle nach ca. 1,5 Jahren [161]. Damit können sie zwar ossäre Veränderungen nachweisen, nicht jedoch Veränderungen am Diskus oder in der Relation des Diskus zum Kondylus.

Sie stellten eine Zunahme der Prävalenz degenerativer Veränderungen um 24% fest. In der eigenen Studie erhöhte sich die Prävalenz degenerativer Veränderungen zwar nur um 10% (3 Patienten). Setzt man jedoch eine Strukturveränderung beginnend mit der Abflachung hin zu erosiv-degenerativen Veränderungen als Zunahme des Ausprägungsgrads der Degeneration gleich [370], so nehmen 20% der bereits vorliegenden degenerativen Veränderungen während des Beobachtungszeitraums in ihrer Intensität zu.

KAI et al. konnten bei 82% der Kiefergelenke eine Zunahme der Translation verzeichnen. In der vorliegenden Studie war eine signifikante Verbesserung der Kondylusmobilität bei 27% der Kiefergelenke zu verzeichnen.

Bei keinem der nachuntersuchten Kiefergelenke war eine Reposition des Diskus auf den Kondylus eingetreten. Die Beurteilung des Internal Derangements (ID) als Zusammenfassung der bildgebenden Parameter lassen jedoch erkennen, dass insbesondere das ID-Stadium III durchaus eine Verbesserung zum Stadium II entwickeln kann. Damit wird eine DV mit partieller Diskusreposition identifiziert. Vor dem Hintergrund, dass keiner der Patienten eine Repositionsschiene erhielt, sondern lediglich Äquilibrierungsschienen eingegliedert wurden, kann diese strukturelle Verbesserung durchaus positiv gewertet werden.


[Seite 123↓]

Ebenso zeigt die Beurteilung der High Signal Areas eine deutliche Verbesserung auf. In einer Studie, die speziell die Ergussbildung in Kiefergelenken evaluiert, wurden bei 91% der Patienten mit DVen eine Ergussbildung festgestellt [1]. In der vorliegenden Studie waren bei 30% der Gelenke mit bestehender DV ohne Reposition anhand sogenannter High Signal Areas Ergüsse zu vermuten, in kontralateralen Kiefergelenken bei 82%. Im Gegensatz zur zitierten Studie von ADAME, waren diese High Signal Areas jedoch innerhalb des Beobachtungszeitraums signifikant zurückgegangen.

Im Gegensatz zu morphometrischen Studien war die Lage des Kondylus in der Fossa bei DVen nicht auffällig häufig dorsocranial oder cranial [174, 192, 226, 249]. Dies erklärt sich möglicherweise durch die Dauer des Bestehens einer DV ohne Reposition bei den Patienten der eigenen Studiengruppen. Diese wiesen unterschiedlich lange eine DV ohne Reposition auf, so dass sich durch Adaptationen im Kiefergelenk verschiedene Kondyluslagen ergeben können.

Analog zur Studie von ISBERG et al. [143] zeigten kontralaterale Kiefergelenke mit bestehender DV mit Reposition oder normaler Diskus-Kondylus-Beziehung kaum degenerative Veränderungen und blieben über den Beobachtungszeitraum stabil. Der Diskus hat – auch wenn er nur zeitweilig reponiert – eine Schutzfunktion für die ossären Strukturen.

Insgesamt kann aus den festgestellten morphologischen Veränderungen im Beobachtungszeitraum geschlussfolgert werden, dass die DV ohne Reposition ein selbstlimitierendes Krankheitsbild darstellt, dessen Beschwerdebild sich signifikant in der subjektiven Bewertung durch die Patienten verbessert, das jedoch strukturelle Veränderungen in der MRT aufzeigt. Diese können als selbst limitierende Adaptationsprozesse gewertet werden.


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04.05.2005