Institut für Tropenmedizin Berlin
Direktor: Prof. Dr. med. Ulrich Bienzle

Die genitale Bilharziose der Frau
Untersuchungen zu biomedizinischen, epidemiologischen
und sozialmedizinischen Aspekten in Tansania

Habilitationsschrift

zur Erlangung der Lehrbefähigung für das Fach
Epidemiologie von Tropenkrankheiten

vorgelegt dem Fakultätsrat der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von
Dr. med. vet. Gabriele Poggensee

geboren am 27. April 1956 in Heidelberg

Präsident: Prof. Dr. rer. nat. Jürgen Mlynek

Gutachter:
1. Prof. Dr. med. E. C. Reisinger
2. Prof. Dr. med. R. Sauerborn

Datum des öffentlich-wisenschaftlichen Vortrages: 05.11.2002

Inhaltsverzeichnis

• Einleitung
• ERSTER TEIL
  • 1.  Die Gesundheit von Frauen in Ländern der Dritten Welt
    • 1.1.  Die Determinanten der Gesundheit
    • 1.2. tropenerkrankungen bei frauen
  • 2. Die Bilharziose
    • 2.1.  Die Geschichte der Bilharziose
    • 2.2. Die Epidemiologie der Bilharziose
    • 2.3.  Der Parasit
    • 2.4.  Die Entwicklung im Endwirt und Zwischenwirt
    • 2.5. Das Krankheitsbild und DER Verlauf DER BILHARZIOSE
      • 2.5.1.  Penetration der Zerkarien
      • 2.5.2. Akut-fieberhaftes Anfangsstadium (Katayama-Fieber)
      • 2.5.3. Chronische Bilharziose
    • 2.6. Die diagnose und Therapie der Bilharziose
    • 2.7. Die Bekämpfung der Bilharziose
    • 2.8. Die Bilharziose in Tansania
  • 3. Die Genitale Bilharziose der Frau
    • 3.1.  Anatomische Grundlagen
    • 3.2.  Häufigkeit der genitalen Bilharziose
    • 3.3. Klinisches Bild und histopathologische Veränderungen
      • 3.3.1.  Vulva
      • 3.3.2. Vagina
      • 3.3.3. Zervix
      • 3.3.4. Uterus und Plazenta
      • 3.3.5. Ovarien und Tuben
    • 3.4. Genitale Bilharziose und Infertilität
    • 3.5. Genitale Bilharziose und extrauterine Schwangerschaft
• ZWEITER TEIL
  • 1.  Ziele der Feldarbeit in Tansania
  • 2.  Studienteilnehmer, Studienorte und methoden
    • 2.1.  Ethische Überlegungen
    • 2.2.  Studienorte
      • 2.2.1.  Kileo und Kivulini
      • 2.2.2. Usangi
      • 2.2.3. Chekerini und TPC
    • 2.3.  Studienaufbau und studienteilnehmer
      • 2.3.1.  Voruntersuchung
      • 2.3.2. Sensibilisierungsmaßnahmen in Kileo, Kivulini und Usangi
      • 2.3.3. Durchführung der Projekte
        • 2.3.3.1.  Schuluntersuchung
        • 2.3.3.2. Haushaltsuntersuchung
        • 2.3.3.3. Studie zur genitalen Bilharziose
    • 2.4. Methoden
      • 2.4.1.  Interview und Gruppendiskussion
      • 2.4.2.  Gynäkologische Untersuchung
      • 2.4.3. Probengewinnung
      • 2.4.4. Untersuchungen im Feld
      • 2.4.5. Laboruntersuchungen
    • 2.5.  Statistische Analyse
  • 3.  Ergebnisse
    • 3.1.  Haushaltsuntersuchung
    • 3.2.  Schuluntersuchung
    • 3.3.  Ergebnisse der qualitativen Forschung
    • 3.4. Untersuchungen zur genitalen Bilharziose
      • 3.4.1.  Vorbemerkung
      • 3.4.2. Motivation der Studienteilnehmerinnen, einer gynäkologischen Untersuchung zuzustimmen
      • 3.4.3.  Demographische Daten
      • 3.4.4. Parasitologische Untersuchungen
      • 3.4.5. Das klinische Bild der genitalen Bilharziose
      • 3.4.6. Einfluss der Bilharziose auf die reproduktive Gesundheit
      • 3.4.7.  Ergebnisse der histopathologischen und zytologischenUntersuchungen der Zervixbiopsien und der Zervixabstriche
      • 3.4.8.  Nachweis von indirekten Krankheitsmarkern
      • 3.4.9.  Verlaufskontrolle der Therapie mit Praziquantel
• DRITTER TEIL
  • 1.  Diskussion und Einordnung der Forschungsergebnisse
  • 2. Hypothesen
  • 3.  Ausblick
• Abkürzungen
• Literaturverzeichnis
• Danksagung
• Anhänge

Tabellen

• Tab. 1.1: Charakteristika der drei häufigsten Schistosomenarten
• Tab. 1.2: Die Zwischenwirte der Bilharziose
• Tab. 1.3: Häufigkeit der Bilharziose in Grundschulen in der Kilimanjaro Region
• Tab. 1.4: Häufigkeit der genitalen Biharziose in Autopsiestudien (Digestionsmethode)
• Tab. 1.5: : Häufigkeit der genitalen Bilharziose in operativ gewonnenen Geweben, Biopsien und Abstrichen
• Tab. 1.6: Fallberichte zur genitalen Bilharziose der Vulva
• Tab. 2.1: Nachweisgrenzen des Urin-Reagenzstreifentests
• Tab. 2.2: Charakteristika der Dörfer Kileo und Kivulini
• Tab. 2.3: Demographische Charakteristika des Studiengebietes im Vergleich mit dem Mwanga Distrikt
• Tab. 2.4: Jahresplan des Reisanbau und Arbeitsteilung innerhalb der Haushalte
• Tab. 2.5: Häufigkeit berichteter Beschwerden im Endemie und Nicht-Endemiegebiet (%). Vergleich zwischen Frauen, die einer gynäkologischen Untersuchung zustimmten oder sie ablehnten
• Tab. 2.6: Häufigkeit berichteter Beschwerden und gynäkologischer Probleme (%). Vergleich zwischen Endemie- und Kontrollgebiet
• Tab. 2.7: Häufigkeit berichteter Beschwerden und gynäkologischer Probleme. Vergleich zwischen Fällen mit genitaler Bilharziose und endemischen Kontrollen
• Tab. 2.8: Häufigkeit der Beschwerden und gynäkologischen Problemen (%) der Frauen aus den Endemiedörfern (Kileo und Kivulini) und der Frauen aus dem nicht-endemischen Dorf (Usangi)
• Tab. 2.9: Immunhistologische Bestimmung der Zellpopulationin 45 Biopsien (%)
• Tab. 2.10: Risiko des Auftretens (Odds Ratio) einer erhöhten Anzahl von Entzündungszellen in der zervikalen Biopsie und im Abstrich bei Frauen mit und ohne genitaler Bilharziose, Blasenbilharziose, sexuell übertragbaren Infektionen und Zervizitis (adjustierte Odds Ratio ist fett gedruckt, wenn p < 0,05)
• Tab. 2.11: ECP-Spiegel (ng/ml) bei Frauen mit und ohne genitale Bilharziose und sexuell übertragbaren Infektionen im Zusammenhang mit entzündlichen Veränderungen der Zervix
• Tab. 2.12: Häufigkeit von klinisch diagnostizierten sexuelle übertragbarer Infektionen (Prozentangabe in Klammern)
• Tab. 2.13: Zusammenhang zwischen sexuell übertragbaren Infektionen bzw. der genitalen Bilharziose mit dem Auftreten einer Zervizitis bzw. makroskopisch oder mikroskopisch sichtbaren Epithelläsionen der Zervix

Bilder

• Abb. 0.1: Forschungsplan
• Abb. 1.1: Determinanten der Gesundheit von Frauen in Entwicklungsländern
• Abb. 1.2: Der Zyklus der Bilharziose
• Abb. 1.3: Mögliche Migrationswege der Schistosomen
• Abb. 1.4: Verteilung der Schistosomeneier im Körper  (nach Cheever et al., 1977)
• Abb. 1.5: Geographische Verteilung von Fallberichten zur genitalen Bilharziose
• Abb. 2.1: Karte der Dörfer Kileo und Kivulini
• Bild 1:Unbefestiger Brunnen in Kileo
• Bild 2:Waschen am Fluss Kivulini
• Bild 3: Mtindi Damm
• Bild 4: Gesundheitsstation in Kileo, Einschreibung von Studienteilnehmerinnen
• Bild 5: Nummerierung der Häuser im Rahmen des Zensus
• Bild 6: Dorfversammlung mit Frauen
• Bild 7: Bulinusschnecke
• Bild 8: Mädchen mit Hämaturie
• Bild 9: Frauen beim Umsetzen von Reispflanzen
• Bild 10: Gynäkologische Untersuchung in der Gesundheitsstation
• Bild 11: Interview mit Studienteilnehmerin
• Bild 12: Filtration des Urins
• Bild 13: Genitale Bilharziose der Zervix mit Leukoplakie
• Bild 14: Genitale Bilharziose der Zervix mit „sandy patches“
• Bild 15: Schistosomenei im Zervixabstrich
• Bild 16: Schistosomeneier im Zervixgewebe
• Abb. 2.2: Vergleich der Haushaltsgrößen des Studiengebietes mit den Haushaltsgrößen in ländlichen Gebieten Tansanias
• Abb. 2.3: Einbindung der Familienmitglieder in den Reisanbau
• Abb. 2.4: Häufigkeit des Verkaufs von landwirtschaftichen Produkten auf Märkten in der Umgebung
• Abb. 2.5: Malariafälle bei Kindern von Januar 1999 bis September 1999
• Abb 2.6: Häufigkeit der Blasenbilharziose und der Infektion mit intestinalen Nematoden bei Schulkindern in Kileo und Kivulini
• Abb. 2.7: Vergleich der S. haematobium-Prävalenz bei Jungen und Mädchen in Kileo und Kivulini
• Abb. 2.8: Körpergröße von Jungen aus Kivulini in Abhängigkeit vom Infektionsstatus
• Abb.2.9: Charakteristika der Teilnehmerinnen an der Studie zur genitalen Bilharziose
• Abb. 2.10: Häufigkeit von Fertililtätsproblemen bei Frauen ohne Blasen-bilharziose, die einer gynäkologischen Untersuchung zustimmten oder diese ablehnten
• Abb. 2.11: Prozentuale Anteil der Frauen, die in einer Alterstufe Kinder haben
• Abb. 2.12: Prävalenz der Blasenbilharziose
• Abb. 2.13: Intensität der Blasenbilharziose
• Abb. 2.14: Prävalenz der der genitalen Bilharziose
• Abb. 2.15: Intensität der genitalen Bilharziose der Zervix
• Abb. 2.16: Vergleich der Häufigkeit von pathologischen Veränderungen der Zervix bei Frauen mit genitale Bilharziose, den endemischen und nicht-endemischen Kontrollen
• Abb. 2.17: Epitheliale Läsionen der Zervix bei Frauen mit genitaler Bilharziose, den endemischen und den nicht-endemischen Kontrollen
• Abb. 2.18: Alter des letztgeborenen Kindes in Abhängigkeit vom Infektionsstatus
• Abb. 2.19: Anteil der Frauen mit und ohne Blasenbilharziose, deren letztgeborene Kinder unter fünf Jahre alt sind
• Abb. 2.20: Alter der Studienteilnehmerinnen, die in ihrer Kindheit in den Reisfeldern gearbeitet haben, im Vergleich zu den Frauen ohne eine mögliche Exposition
• Abb. 2.21 A, B: Semiquantitative Bestimmung von Lymphozyten in der zervikalen Biopsie (0, 1=+; 2=++; 3 = +++)
• Abb. 2.22: Verteilung der Scores der zervikalen Biopsie bei Frauen mit und ohne genitaler Bilharziose, Blasenbilharziose und sexuell übertragbaren Infektionen
• Abb. 2.23: Hämaturie bei Frauem mit und ohne Blasenbilharziose
• Abb. 2.24: Zusammenhang zwischen dem Spiegel des zirkulierendem Schistosomenantigens in der vaginalen Lavage und der Eiausscheidung im Urin
• Abb. 2.25: Zusammenhang zwischen Atler und Schistosomenantigen-spiegel bei Frauen mit und ohne Blasenbilharziose
• Abb. 2.26: Zusammenhang zwischen Alter und Schistosomenantigen-spiegel bei Frauen mit und ohne genitaler Bilharziose
• Abb. 2.27: Zusammenhang zwischen dem Schistosomenantigenspiegel und dem Grad der zervikalen Entzündung in der Biopsie
• Abb.2.28: Häufigkeit der Blasenbilharziose, der genitalen Bilharziose und der Verdachtsdiagnosen von sexuell übertragbaren Erkrankungen
• Abb. 3.1: Zusammenhang zwischen Infektion (genitale Bilharziose, Blasenbilharziose, sexuell übertragbare Infektion) und klinischen, zytologischen bzw. histopathologischen Befunden sowie Krankheitsmarkern
• Abb. 3.2: Möglicher Zusammenhang zwischen der genitalen Bilharziose, einer HPV-Infektion und dem Zervixkarzinom