ERSTER TEIL

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1.  Die Gesundheit von Frauen in Ländern der Dritten Welt

1.1.  Die Determinanten der Gesundheit

Gesundheit ist nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation nicht nur die Abwesenheit von Krankheit, sondern umfasst sowohl das physische als auch das psychische Wohlbefinden (WHO, 1946). Die beste Voraussetzung für Gesundheit ist eine Lebenswelt, die gekennzeichnet ist durch Selbstbestimmung, Eigenverantwortung und Verfügung über die eigenen Lebensumstände. Diese Definition impliziert, dass Betrachtungen zur Gesundheit und Krankheit nicht losgelöst von der Lebenswelt des Kranken angestellt werden können. Dies ist von besonderer Bedeutung, wenn die Lebenswelt - wie es vielfach in Entwicklungsländern der Fall ist – dadurch gekennzeichnet ist, dass die Grundbedürfnisse wie Trinkwasserversorgung, Abfall- und Abwasserentsorgung, Transport, Gesundheitsdienste und Bildungseinrichtungen nicht in ausreichendem Maße befriedigt werden können.

Familie zu haben. Andererseits bedeutet es aber auch, für die Ernährung der Familie verantwortlich zu sein, für Wasser und Brennstoff zu sorgen und sich um das Wohlbefinden der Kinder zu kümmern.

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In diesem Zusammenhang wird der Begriff "gender studies" verwendet. Im Englischen wird zwischen "sex" und "gender" unterschieden. Das englische Wort "sex" meint die genetischen, physiologischen oder biologischen Merkmale einer Person, die das Geschlecht bestimmen. Der Ausdruck "gender" bezieht sich darauf, welche Charakteristika innerhalb einer Gesellschaft dem Mann oder der Frau zugeschrieben werden (WHO, 1998). Frauen und Männer werden als Gruppen definiert, die unterschiedliche Rollen, Verantwortlichkeiten und Möglichkeiten haben. Diese Unterscheidung beeinflusst maßgeblich das Leben sowohl von Männern als auch von Frauen und aufgrund dieses Geschlechterverhältnisses entstehen Unterschiede zwischen den Geschlechtern, die in vielen Gesellschaften die Grundlage für Ungleichheiten darstellen (Raikes, 1989). Da zumeist Frauen benachteiligt sind, wurde die Gender-Analyse bisher vielfach dazu benutzt, die Gesundheitsprobleme von Frauen zu untersuchen.

Ungleichheit der Geschlechter

Die Ungleichheit der Geschlechter ist am offensichtlichsten im Hinblick auf Einkommen und Besitz. Weltweit sind 70 % der 1,2 Milliarden Menschen, die unter der Armutsgrenze leben, Frauen. In den letzten 20 Jahren war der Anstieg der Anteils der Armen in ländlichen Gebieten bei Frauen deutlich höher als bei Männern (UNDP, 1995). Für Menschen, die unter der Armutsgrenze leben - gleichgültig welchen Geschlechts - kann Krankheit unbezahlbar werden. Die Einführung von Gebühren im Gesundheitswesen, zu der viele afrikanische Länder im Rahmen der Strukturanpassungsmaßnahmen gezwungen waren, benachteiligt diese Gruppe unverhältnismäßig (Mbugua et al., 1995).

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Die Ungleichheit kann das Risiko der Entstehung und den Verlauf von Krankheiten beeinflussen. Der in vielen Entwicklungsländern festzustellende untergeordnete Status der Frau, die eingeschränkte Entscheidungsgewalt und Mobilität der Frau und der geringere Zugang zu Ausbildung können negative Auswirkungen auf den Zugriff auf medizinischer Hilfe haben (Leslie, 1992; Raikes et al., 1992).

Feminisierung der Armut

Es ist eine Tatsache, dass Frauen in vielen Ländern der Dritten Welt immer mehr Gefahr laufen, in die "soziale Peripherie" abgedrängt zu werden (Mburu, 1986). Die Gründe für die „Feminisierung„ der Armut sind mannigfaltig. Ein Beispiel hierfür sind die geringeren Chancen von Mädchen, eine Schulausbildung zu erhalten. In Tansania wurde 1970 ein Alphabetierungsprogramm implementiert und 1975 wurde die allgemeine, kostenfreie Schulpflicht eingeführt. Eine 1991/92 durchgeführte landesweite Untersuchung ergab, dass 27 % der Männer und 48 % der Frauen über keinerlei Schulausbildung verfügten. In den jüngeren Altersstufen verbesserte sich das Ausbildungsniveau, aber auch hier zeigte sich eine Benachteiligung der Frauen: in der Altersgruppe 20 bis 24 Jahre hatten 20 % der Frauen und 10 % der Männer und in der Altersgruppe 25 bis 29 Jahre hatten 28 % der Frauen und 10 % der Männer keine Schulausbildung (Ngallaba et al., 1992).

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Tropenerkrankungen sind geknüpft an gewisse klimatische Bedingungen, sie sind aber zumeist auch Krankheiten der Armut, die eng verbunden sind mit der wirtschaftlichen Situation, in der Menschen leben. Determinanten wie Wasser- und sanitäre Versorgung, Zugang zu medizinischen Einrichtungen und deren Qualität haben Einfluß auf die Gesundheit (Abb. 2.1). Das Budget, das für die Gesundheitsversorgung zur Verfügung gestellt wird, wurde in vielen Ländern der Dritten Welt u.a. aufgrund der Strukturanpassungsmaßnahmen stark zurückgefahren. In welchem Maße die Reform des Gesundheitswesens, die im Augenblick in vielen afrikanischen Ländern durchgeführt wird, Einfluss auf die Gesundheit von Frauen haben wird, ist noch nicht abzusehen. Sicher ist aber, dass wiederum die Menschen, die unter der Armutsgrenze leben und die Kosten nicht bezahlen können, am stärksten betroffen sein werden (Jacobson, 1993; Timyan, 1993).

Abb. 1.1: Determinanten der Gesundheit von Frauen in Entwicklungsländern

Lebenserwartung von Frauen

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Krankheitshäufigkeit und –verteilung unterscheiden sich zwischen Mann und Frau. Biologisch gesehen sind Frauen gegenüber Männern im Vorteil, da sie eine höhere Lebenserwartung haben (Waldron 1976, 1983).In Europa war dies nicht immer so, denn erst zum Ende des 19. Jahrhunderts, als sich die Lebenserwartung insgesamt erhöhte hatte, stieg auch die Lebenserwartung der Frauen (Hart, 1988). Seit dieser Zeit hat sich die Lebenserwartung von Frauen im Vergleich zu Männern immer weiter erhöht. Frauen in Europa und Amerika leben im Durchschnitt fünf Jahre länger, in Afrika südlich der Sahara drei Jahre und in Südostasien vier Jahre länger. Die Ursache für diese sich immer mehr ausweitende Spanne wird darin gesehen, dass sich sozio-ökonomische Bedingungen verbessert haben, einhergehend mit Verbesserung des Lebensstandards, Einführung von Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen, Geburtenkontrolle u.a. (UNDP, 1995).

In einigen Ländern der Dritten Welt wird dieser biologische Vorteil jedoch durch die sozio-ökonomische Situation der Mehrzahl der Frauen aufgehoben (WHO, 1998). In Bangladesch z.B. leben Männer durchschnittlich länger als Frauen, in Indien ist die Lebenserwartung von Mann und Frau gleich. Ursache hierfür ist die materielle und kulturelle Diskriminierung von Mädchen und Frauen (UNICEF, 1990; WHO, 1995).

Es ist daher festzustellen, wie Raikes (1989) ausführt, dass

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„the social and economic conditions of women’s lives affect their overall health, their reproductive lives and the lives of their children in a complex process of interaction, and for this reason ... it is necessary to look in more
detail at the precise interaction of the processes of production and social reproduction and their impact on women’s lives and health„.

Frauengesundheitsforschung

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Seit einem Vierteljahrhundert wird Frauengesundheitsforschung betrieben. Sie hat durch die Frauenbewegung in den 70er Jahren einen wesentlichen Impuls und mit dem Entstehen von Gesundheitswissenschaften einen neuen Aufschwung erhalten. In Europa ist das Ziel dieser Forschung, die frauenspezifischen Entstehungsbedingungen von Krankheiten zu untersuchen, die gesundheitliche Situation der Frauen zu verbessern und zur Entwicklung von Versorgungsstrukturen beizutragen, die der Lebenswelt und den Bedürfnissen der Frauen Rechnung tragen. Gesundheitsprobleme und -bedürfnisse von Frauen waren im hohen Maße in der bisherigen Forschungslandschaft unberücksichtigt geblieben (Helfferich und Koppelin, 1996).

Dies zeigt sich u.a. daran, dass z. B. in der wissenschaftlichen Literatur die Daten von Forschungsergebnissen nicht geschlechtsbezogen analysiert werden. Aber auch schon beim Studienaufbau werden Frauen benachteiligt, daher forderte das United State National Institute of Health (1992) eine stärkere Berücksichtigung von Frauen in klinischen Studien. Eine Analyse von Forschungsergebnissen, die in fünf führenden amerikanischen medizinischen Zeitschriften veröffentlicht wurden, zeigte, dass in 20 % der klinischen Untersuchungen keine Frauen eingeschlossen wurden und dass nur in einem Drittel der Veröffentlichungen die Untersuchungsergebnisse hinsichtlich des Geschlechts untersucht wurden (Vidaver et al., 2000).

Schwangerschaftsvorsorge und Kinderfürsorge sind in Entwicklungsländern ein zentraler und wichtiger Service, den das Gesundheitssystem angesichts der hohen Mütter- und Kindersterblichkeit leisten muss. Dennoch ist festzustellen, dass diese Dienste es versäumen, auf weitergehende Bedürfnisse der Frauen einzugehen (Pinotti, 1994; Okojie, 1994). Problemfelder wie Teenagerschwangerschaften, sexuell übertragbare Infektionen, Infertilität bleiben ebenso unberührt wie Gewalt in der Familie und im Haushalt (Raikes, 1989).

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Entwicklungspolitische Ansätze

In den 70er Jahren begann die Weltgesundheitsorganisation den Einfluss des sozialen und ökonomischen Status auf die Gesundheit von Frauen zu untersuchen. 1985 wurde auf der 3. Weltfrauenkonferenz in Nairobi beschlossen, Strategien zu entwickeln, die langfristig den Status der Frauen verbessern sollten. Aus diesen Überlegungen heraus entstand eine Strategie, die als "Women in Development" bezeichnet wurde. Es wurde erkannt, dass Frauen oft marginalisiert wurden, indem sie in weit geringerem Umfang als Männer an dem Entwicklungsprozess teilnahmen, der die ökonomische und soziale Situation der Gesellschaft verbessern sollte. Viele Programme, die sich auf der Basis dieses Konzeptes entwickelten, zielten darauf ab, den Zugang und die Teilnahme von Frauen am produktiven Leben zu erleichtern. Hauptkritikpunkt an dieser Politik war jedoch, dass Frauen als das „Problem„ angesehen wurden, dem spezielle Aufmerksamkeit gewidmet werden musste, während der Kontext, in dem die Frauen lebten, nicht berücksichtigt wurde (siehe Fallstudie 1). Im Gesundheitsbereich glaubte man, dass die Gesundheit der Frauen verbessert werden könne, indem der Service medizinischer Leistungen verbessert wurde und der Zugang zu Ausbildung, medizinischer Hilfe und Ressourcen wie Land und Krediten erleichtert wurde. In der Tat führte dieser Ansatz zu beträchtlichen Erfolgen: die Müttersterblichkeit konnte weltweit halbiert werden, das Alphabetentum bei Frauen stieg bis 1995 von 54 % auf 74 % (UNDP, 1995). Dieses Konzept führte jedoch nicht zu dem gewünschten Ziel, den sozioökonomischen Status der Frau zu verbessern. In der 4. Weltfrauenkonferenz in Peking im Jahre 1995 wurde die Gleichstellung der Frau als Eckstein für alle Gesundheits- und Populationsprogramme postuliert (Germain und Kyte, 1995). Das bedeutete, dass der Schwerpunkt sich nun von den Frauen als Zielgruppe auf das Verhältnis von Frauen und Männern verlagerte.

Fallbeispiel 1: Einführung der Schubkarre

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Um Frauen zu helfen, ihre landwirtschaftlichen Produkte besser zu vermarkten, wurde ein Projekt zur Herstellung von Schubkarren mit lokalen Mitteln unterstützt. Frauen trugen bisher ihre Produkte auf dem Kopf zum nächsten Markt. Diese Art des Transportes war mit dem Rollenverständnis des Mannes nicht vereinbar, aber durch die Einführung des neuen Hilfsmittels hatten Männer keine Statusprobleme mehr, landwirtschaftliche Produkte zum Markt zu transportieren. Daher übernahmen die Männer nun den Verkauf – und auch die Einnahmen.

Lachenmann, 1990

1.2. tropenerkrankungen bei frauen

Krankheiten wie Lepra, Malaria, Bilharziose, Filariasis, Trypanosomiasis und Leishmaniose sind Erkrankungen der Armut und treten dort auf, wo die Vermeidung der Infektion oft unmöglich und der Zugang zu medizinischer Hilfe schwierig ist. Das gilt natürlich für alle Krankheiten und nicht ausschließlich für die sogenannten Tropenkrankheiten. Die mit Krankheiten verbundenen Probleme, mit denen Frauen und Männer sich auseinandersetzen müssen, sind ähnlich, gleichgültig welche Art von Krankheit vorliegt, bei der Bewältigung der Probleme sind Frauen jedoch benachteiligt. (Fitzpatrick und Manderson, 1989; MacCormack, 1992; Ojanuga und Gilbert, 1992).

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Tropenerkrankungen treten bei beiden Geschlechtern auf, aber das biologische Geschlecht kann die Entstehung und den Verlauf einer Tropenerkrankung beeinflussen (siehe Fallbeispiel 2). Das Geschlecht kann hierbei sowohl schützend wirken (z.B. vermindertes Malariarisiko aufgrund einer verminderten Exposition gegenüber Stechmücken, da z.B. Frauen in einigen islamischen Ländern kaum am öffentlichen Leben teilnehmen (Reuben, 1993)) oder einen Risikofaktor darstellen (z.B. erhöhtes Bilharzioserisiko aufgrund des Wasserkontaktes beim Wäschewaschen (Vlassoff und Bonilla, 1994)). Daneben beeinflussen aber auch sozio-ökonomische und kulturelle Determinanten das Risiko einer Infektion und die Verhaltensweisen, wie die betroffene Frau bzw. deren Familie mit einer Erkrankung umgeht, welche Ressourcen und welche Art der medizinischen Hilfe ihr zur Verfügung stehen. Unbehandelte oder spät behandelte Infektionen, die zu einer Verstümmelung führen können - wie bei der lymphatischen Filariose, Onchozerkose, Leishmaniose oder Lepra - , bedeuten für die betroffenen Frauen ein große Bürde, die einhergehen kann mit Isolation und Scheidung (Ulrich et al., 1993; Amazigo, 1994).

Fallbeispiel 2: Malaria

Schwangere Frauen, insbesondere während der ersten Schwangerschaften, erkranken häufiger und schwerer an Malaria. Malaria ist eine bedeutende Ursache für Müttersterblichkeit, Aborte und Untergewicht bei Geburt.

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Der höhere Anteil von Männern, die in Krankenhäusern wegen Malaria behandelt wurden, führte zu der Vermutung, dass Männer mehr exponiert sind. Eine Untersuchung zeigte jedoch, dass Männer und Frauen im gleichen Maße betroffen sind, Frauen aber seltener medizinische Hilfe in Anspruch nehmen.

(Sims, 1994)

Die Einführung der Geschlechterperspektive in der Gesundheitsforschung ist auch in der Arbeit des Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR) der Weltgesundheitsorganisation seit den 90er Jahren zu sehen. Lag der Schwerpunkt bis dahin auf Untersuchungung über den Einfluss der Tropenerkrankungen auf die Fertilität und den Schwangerschaftsverlauf (Manderson et al., 1993), wurde nun zunehmend die besondere Bedeutung von Tropenerkrankungen für Frauen in der Dritten Welt erkannt (Rathgeber und Vlassoff, 1993) .

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Anfang der 90er Jahre wurde die Arbeitsgruppe genitale Bilharziose (Female Genital Schistosomiasis (FGS) Working Group) gegründet, der Wissenschaftler aus Europa und Afrika angehören. Die Arbeitsgruppe wurde von der Arbeitsgruppe Prof. Dr. H. Feldmeier, Prof. Dr. I. Krantz und der Autorin initiiert, da die theoretische Auseinandersetzung mit dem Thema „Bilharziose der Frau„ deutlich gemacht hatte, dass Forschungsdefizite bestanden und dass das klinische Bild der genitalen Bilharziose bisher nicht systematisch erforscht worden war. Die genitale Bilharziose wurde auf der Grundlage der Arbeiten der FGS Working Group zu einem Forschungsschwerpunkt innerhalb der Arbeit der Gender and Tropical Disease Task Force von WHO/TDR gemacht (Vlassoff, 1997).

2. Die Bilharziose

2.1.  Die Geschichte der Bilharziose

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Der Entdecker der Bilharziose ist der deutsche Arzt Theodor Bilharz (1825 -1862). Nach seinem Medizinstudium ging Bilharz 1849 an die Universität Freiburg, um am Institut des Zoologen Prof. C.T. von Siebold (1804 - 1885) seine Kenntnisse in vergleichender Anatomie und Mikroskopie zu vertiefen. Ein Jahr später erhielt er von seinem früheren Lehrer, dem Internisten Prof. Griesinger, eine Einladung, ihm als Assistent an das Kasr el Aini Krankenhaus in Kairo zu folgen. Prof. Griesinger hatte vom Vizekönig die Einladung bekommen, in Kairo ein Lehramt zu übernehmen und hatte sich ausbedungen, einen Assistenzarzt als Gehilfen mitzunehmen. Dieser Einladung folgte Bilharz mit Begeisterung. In Ägypten griff Bilharz die Anregung von Prof. von Siebold auf, den Auslandsaufenthalt für das Studium von Helminthen zu nutzen. Neben seiner Arbeit in der medizinischen Abteilung des Kasr el Aini Krankenhauses führte Bilharz allein in den ersten 17 Monaten seines Aufenthalts 400 Autopsien durch. In einem Brief an Prof. von Siebold schrieb er: "Ich schwelge in Men schendärmen und habe schon vier neue menschliche Eingeweidewürmer ge funden". Bilharz fand einen Parasiten in der Pfortader, den er zunächst Di stomum haematobium benannte (Bilharz, 1853)2. ".. Bei Öffnung der Harnblase fanden wir die hier so häufigen, in Europa unbe kannten Excescenzen von wei cher, schwammiger Konsistenz, von Linsen- bis Erbsengröße, und von ausge tretenem Blute durchsetzt … (Bilharz, 1853)". Nach umfangreichen Untersuchungen gelangte Bilharz zu dem Schluss "dass der Wurm die conditio sine qua non zur Entstehung der … Veränderungen an der Blase, den Ureteren, Samen bläschen u.s.w. ist" (Bilharz 1854, in: Althoff, 1980). Interessant ist, dass Bilharz schon bei der Entdeckung der Schistosomen Veränderungen der männlichen Genitalorgane sah, d.h. dass der Entdecker der Bilharziose schon den ersten Fall einer genitalen Bilharziose beschrieb. Obgleich Bilharz vermutete, dass der Parasit "vom Wasser” kommen könnte, dauerte mehr als 50 Jahre bis die Japaner Keinosuke Miyairi und Minoru Suzuki (1913) die "Zwischenwirtstherorie", die bis dahin heftig debattiert worden war, bestätigen konnten.

In ägyptischen Heilbüchern, wie z.B. im Leipziger Papyrus Ebers und im Berliner Papyrus Brugsch, die ca. 1500 Jahr vor Christus entstanden sind, wird eine – vom Todesgott selbst gesandte - tödliche Krankheit beschrieben, die bei Männern und Frauen Blähungen, Leibschmerzen, Verdauungstörungen, Intestinalblutungen, Tachykardien und Herzschmerzen verursacht. Diese sogenannte âââ-Krankheit soll von einem Wurm "Heltu" hervorgerufen werden, der im Unterbauch haust (Senn, 1931). Die Darstellung der Krankheit in der hieroglyphischen Schrift benutzt das Determinativ eines horizontal gezeichneten Penis, aus dem fast senkrecht nach unten fallend ein wenig Flüssigkeit abläuft. Ob diese Hieroglyphe wirklich auf Hämaturie hinweist, wird kontrovers diskutiert (Jordan, 2000) und ob Ägypter den Parasiten tatsächlich gesehen haben, ist eine offene Frage. Es ist denkbar, dass die Würmer bei der Einbalsamierung, bei der die Pfortader und die Venen des kleinen Beckens geöffnet wurden, die Aufmerksamkeit der balsamierenden Ärzte auf sich gezogen hat (Olpp, 1929). Dass die Bilharziose zu dieser Zeit auftrat, ist nachgewiesen. In ägyptischen Mumien aus der 20. Dynastie (1250 - 1000 v. Chr.) wurden Schistosomeneier entdeckt (Ruffer, 1910) und Schistosomenantigene konnten in einer ca. 7000 Jahre alten Mumie nachgewiesen werden (Deelder et al., 1990).

2.2. Die Epidemiologie der Bilharziose

Die Bilharziose ist nach der Malaria die bedeutendste Tropenerkrankung weltweit. Die Weltgesundheitsorganisation schätzt, dass die Bilharziose – schließt man Malaria aus - zusammen mit den intestinalen Helminthiasen mehr als 40 % der Morbidität aller Tropenerkrankungen ausmacht (WHO, 2001). Zweihundert Millionen Menschen haben weltweit Bilharziose, von denen 20 Millionen eine schwere Verlaufsform haben. Sechshundert Millionen Menschen sind einem Infektionrisiko ausgesetzt. Weltweit ist die Bilharziose in 74 Ländern prävalent (Chitsulo et al., 2000). Betroffen von der Bilharziose sind vor allem Menschen in ländlichen Gebieten oder städtischen Siedlungen, die durch eine schlechte Infrastruktur z.B. mangelhafte Wasserversorgung und sanitäre Versorgung gekennzeichnet sind. Ein Hauptcharakteristikum der Bilharziose ist ihre Fokalität, sie kann in benachbarten Gebieten mit unterschiedlichen Prävalenzen auftreten. Für die Bilharziose besteht eine typische Altersverteilung: die Prävalenz steigt ab dem 5. Lebensjahr an und erreicht zwischen dem 10. und 19. Lebensjahr ihren höchsten Stand, um in den höheren Altersgruppen zurückzugehen. Der Rückgang der Reinfektion ist auf die Ausbildung einer Teilimmunität zurückzuführen (WHO, 1983).

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Kinder sind daher von der Bilharziose am häufigsten und am schwersten betroffen. Das Spektrum der Krankheitssymptome bei Kindern reicht von Unterernährung, Anämie, Wachstumsstörungen, Verminderung der kognitiven Fähigkeiten und bis zu einer erhöhten Anfälligkeit für Infektionskrankheiten (WHO, 1993).

Welche Auswirkungen die Bilharziose auf die Arbeitsfähigkeit eines infizierten Menschen hat, ist bisher nur wenig untersucht worden und die Daten sind widersprüchlich. Einige Autoren kamen beim Einsatz von Ergometern, die zur Messung der Leistungsfähigkeit eingesetzt wurden, zu dem Ergebnis, dass die Bilharziose keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit hat (Collins et al., 1976; Van Ee et al., 1984), während Awad el Karim (1980) eine ca. 20%-ige Minderung der Leistungsfähigkeit bei Arbeitern mit schweren Infektionen festgestellte. In ihren Untersuchungen im Sudan konnte die Anthropologin Melissa Parker zeigen, dass Frauen mit Bilharziose die gleiche Menge an Baumwolle pflückten wie nicht-infizierte Frauen, jedoch verbrachten infizierte Frauen weniger Zeit auf den Feldern. Ein Fünftel der infizierten Frauen ging nachmittags nicht mehr auf das Feld. Die infizierten Frauen gaben an, dass sie zu müde wären, um auch nachmittags zu arbeiten und daher morgens schneller arbeiten würden (Parker, 1992). In meiner Studie in Tansania waren für die Dorfbewohner nach einer Massenbehandlung mit Praziquantel die Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit und des Appetits die wichtigsten Effekte der Behandlung. Diese Beschwerden waren bisher von den Dorfbewohnern nicht mit der Bilharziose in Verbindung gebracht worden.

2.3.  Der Parasit

Die Bilharziose ist eine parasitäre Erkrankung, die durch Saugwürmer (Trematoden) der Gattung Schistosoma WEINLAND 1858 verursacht (Tab. 1.1).

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Die wichtigsten humanpathogenen Vertreter sind Schistosoma haemato bium, der Erreger der Blasenbilharziose, S. mansoni, S. japonicum, S. me kongi und S. intercalatum, die Erreger der Darmbilharziose. Die Pärchenegel sind getrenntgeschlechtlich und leben in den Venen des Dick- und Enddarms bzw. der Beckenorgane. Das Männchen legt seinen blattförmig Körper zusammen, so dass der sogenannte Canalis gynaecophorus entsteht, in dem das fadenförmige Weibchen lebt. Die Körperoberfläche der Würmer ist mit kleinen dichten Noppen versehen, die zum Festhalten an den Wänden der Blutgefäße dienen (Dönges, 1980).

Abb. 1.2: Der Zyklus der Bilharziose

1 = Schistosomeneier; 2 = Mirazidien; 3 = Süßwasserschnecken ; 4 = Zerkarien; 5 = Adulte

Tab. 1.1: Charakteristika der drei häufigsten Schistosomenarten

S. haematobium

S. mansoni

S. japonicum

Verbreitungsgebiet

Afrika, West-Asien

Afrika, Südamerika, Westindien, Arabien

China, Formosa, Philipinen

Eier

Gestalt

Endstachel;
längs-oval

Seitenstachel;
längs-oval

Unscheinbarer Seitenhöcker; rund-oval

Größe

125 – 160 µm
52-73 µm

137-182 µm
64-73 µm

74-106 µm
60-80 µm

Männchen

Länge
Breite

7-12 mm
0,9 mm

6-10 mm
1,1 mm

12-20 mm
0,8 mm

Weibchen

Länge
Breite

10-18 mm
0,25 mm

7-14 mm
0,16 mm

10-22 mm
0,3 mm

Lage des Ovars

Hinter der Körpermitte

Vor der Körpermitte

Etwa auf Körpermitte

Uterus

Lang: mit 20-30 Eiern

Kurz: mit 1 - 4 Eiern

Lang: mit 50 - 300 Eiern

Endwirt

Mensch

Mensch, Affe

Mensch, Hund, Rind, Schwein,Pferd, Ratte (Zoonose)

Typischer Sitz der Adulten

Blasen- und Mesen-
terialvenen;
Venen der Beckenorgane

Dickdarmvenen, untere und obere Mesenterialvenen, Pfortadersystem

Darmvenen, untere und obere Mesen-
terialvenen, Pfortadersystem

Präpatenzzeit

30 – 40 Tage

40 – 45 Tage

30 – 35 Tage

(nach Manson-Bahr und Bell, 1987)

2.4.  Die Entwicklung im Endwirt und Zwischenwirt

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Die Weibchen wandern zur Eiablage in die Kapillaren der befallenen Organe und legen Eier, in denen sich innerhalb von zehn Tagen vollausgereifte Mirazidien ("Wimpernlarven"), die erste Larvengeneration, entwickeln. Die durch die Eier blockierten Kapillaren obliterieren (Dönges, 1980).

Die von den Mirazidien, die eine Lebensdauer von ca. vier Wochen haben, produzierten löslichen Eiantigene sind über die Stimulation von T-Lymphozyten und unter Mitwirkung von Zytokinen die Auslöser für die Bildung der Eigranulome. Es wird geschätzt, dass nur die Hälfte alle produzierten Eier über die Blasen- oder Darmschleimhaut ausgeschieden wird (Löscher, 1993). Der andere Teil verbleibt im Gewebe bzw. wird mit dem Blutstrom in andere Organe abgeschwemmt. Gelangen Eier über Urin oder Stuhl in Wasser, schlüpfen die Mirazidien aufgrund der Änderung des osmotischen Druckes, der Temperatur und des Lichtes (Dönges, 1980).

Aquatische Lungenschnecken sind der obligate Zwischenwirt bei dem Bilharziosezyklus und sie fungieren als biologischer Multiplikator (Tab. 2.2). Das Mirazidium dringt in die Schnecke ein und formt sich zur Muttersporozyste um, in welcher Tochtersporozysten entstehen. Innerhalb der Tochtersporozysten entwickeln sich die Zerkarien ("Gabelschwanzlarven"). Nach vier bis acht Wochen verlassen die Zerkarien die Schnecke, wobei die Hauptausscheidungszeit bei den humanpathogenen Schistosomen in den Mittagsstunden liegt. Die Zerkarien verhalten sich negativ geotrop und positiv phototrop und werden zudem chemotaktisch von ungesättigten Fettsäuren der menschlichen Haut angezogen (Jourdan und Théron, 1987).

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Die Zerkarien sind maximal 24 bis 48 Stunden lebensfähig. Gelingt es ihnen, sich an menschliche Haut anzuheften, bohren sie sich innerhalb von fünf Minuten mit Hilfe von lytischen Enzymen aus ihren Kopfdrüsen durch die Epidermis. Nach 24 Stunden erreichen die Larven die peripheren Hautvenen und werden mit dem cavalen Blutstrom über die rechte Herzkammer in die Lunge verschleppt (Wilson, 1987).

Tab. 1.2: Die Zwischenwirte der Bilharziose

Hier wandern die Larven zu den Vv. pulmonales und gelangen über die linke Herzkammer in den großen Kreislauf. In der Pfortader entwickeln sich die Larven zu adulten Würmern und paaren sich. In einem nächsten Schritt wandern die Schistosomen zu den Prädilektionsstellen der einzeln Spezies (Tab. 1.1).

2.5. Das Krankheitsbild und DER Verlauf DER BILHARZIOSE

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Der Krankheitsverlauf der Bilharziose kann in drei Phasen eingeteilt werden: Penetration der Zerkarien, akute Bilharziose (Katayamafieber) und chronische Bilharziose.

2.5.1.  Penetration der Zerkarien

Beim Eindringen einer größeren Anzahl von Zerkarien kann es zu einer Zerkariendermatitis kommen, besonders bei Menschen, die bereits eine Bilharziose durchgemacht haben und sensibilisiert sind. Bei den meisten Infizierten ist sie aber entweder nicht vorhanden oder wird nicht bemerkt. An den Eintrittsstellen bilden sich rote Flecken und Papeln bilden, die innerhalb von einer Woche abheilen. Eine ähnliche, meist stärkere Zerkariendermatitis ("swimmer's itch") ist auch in Europa und Nordamerika bekannt und wird durch Zerkarien anderer Schistosomen-Arten (Wasservögelbilharziose) verursacht (Manson-Bahr und Bell, 1987).

2.5.2. Akut-fieberhaftes Anfangsstadium (Katayama-Fieber)

Die einwanderenden Parasiten wandeln sich zu Schistosomulae um. In den Lungengefäßen können Reizungen in den Bronchioli auftreten, die zu einem trockenen Husten führen. Vier bis sieben Wochen nach einer Erstinfektion kann vor allem bei S. japonicum eine fieberhafte Krankheitsphase auftreten. Sie wird als eine hyperergische Allgemeinreaktion des sensibilisierten Wirtsorganismus auf die Antigene der Würmer und der Eier gedeutet. Die häufigsten Symptome sind Fieber, Urtikaria, Schwellung der Leber und Milz. Diagnostisch bedeutsam ist die meist ausgeprägte Bluteosinophilie. Nach einer Dauer von mehreren Tagen oder Wochen klingt die akut-fieberhafte Erkrankung ab und wird von dem chronischen Stadium abgelöst (Manson-Bahr und Bell, 1987).

2.5.3. Chronische Bilharziose

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Verantwortlich für die pathologischen Veränderungen des Darmtraktes, des Urogenitaltraktes und der Leber sind die durch die Schistosomeneier induzierten Granulome. Eier werden zumeist in der Submukosa der befallenen Organe, im geringeren Maße in der Mukosa oder in der Muskularis abgelegt und haben dabei die Tendenz in Gruppen zu liegen. Eier, die nicht in das Lumen der Ausscheidungsorgane gelangen, bzw. die zu anderen Organen abgeschwemmt werden, können zu einem Verschluß und einer Verödung des betroffenen Gefäßabschnittes führen. Um das Ei bilden sich Granulome oder Mikroabzesse, in deren Zentrum ein Ei oder eine Gruppe von Eiern liegt. Am Aufbau der Granulome sind neutrophile und eosinophile Granulozyten, Lymphozyten, Epitheloidzellen, Langhanssche Riesenzellen und Fibroblasten beteiligt. An Stellen, an denen mehrere Granulome konfluieren, ist die Entstehung größerer granulomatöser Wucherungen möglich, die polypenartig in das Lumen der Ausscheidungsorgane vorspringen (Manson-Bahr und Bell, 1987). Eier, die nicht ausgeschieden werden, sterben nach ca. drei Wochen ab. Sie werden durch Phagozyten aufgelöst oder verkalken und die Läsion verwandelt sich gänzlich in Bindegewebe um. Dieser Prozess dauert mindestens drei Monate, bei verkalkten Eier wahrscheinlich Jahre (Von Lichtenberg, 1987).

Bei einer Infektion mit S. haematobium treten frühstens nach drei Monaten chronische Erscheinungen auf, die durch die Eiablagerung im Urogenitalsystem verursacht werden. Die ersten Zeichen sind Dysurie, Pollakisurie und Schmerzen in der Dammgegend. Gleichzeitig tritt die für die Blasenbilharziose typische Hämaturie auf. Die makroskopischen Veränderungen der Blasenschleimhaut sind in der Nachbarschaft der Ureteröffnungen und am Trigonum am stärksten ausgeprägt. In der Zytoskopie zeigen sich hyperämische Flecken und Gruppen von gelblichen Knötchen von Stecknadelkopfgröße. Ältere Läsionen haben eine sandkornähnliche Struktur ("sandy patches") und sind pathognomisch. Weiterhin können Geschwüre und Papillome auftreten. In Spätstadium schwerer Infektionen verliert die Blase infolge der dichten Durchsetzung mit verkalkten Eier immer mehr ihre natürliche Kontraktionsfähigkeit. Durch Verschluß der Ureterenöffnung und Stenose des Harnleiters im distalen Drittel kann es zu Harnabflussstörungen, Hydronephrose und Niereninsuffizienz kommen. Eine weitere Komplikation ist das Blasenkarzinom bei Männern, das oft schon in der vierten Lebensdekade auftritt (Manson-Bahr und Bell, 1987).

Leichte Infektion von S. mansoni, S. japonicum und S. intercalatum bleiben häufig symptomlos. Schwere Infektionen der Darmbilharziose manifestieren sich bei der durch blutig-schleimige Stühle und Durchfälle, die von Koliken begleitet sein können. In der Rektoskopie werden hyperämische Flecken, Knötchen und auch polypenartige Wucherungen festgestellt. Hepatolienale Bilharziose tritt vor allem bei Infektionen mit S. japonicum, aber auch mit S. mansoni auf. Verursacht werden die pathologischen Veränderungen durch Schistosomeneier, die in die Leber abgeschwemmt werden und dort embolieren. In der Leber kann sich eine für die Bilharziose typische Form der Fibrose mit breiten, weißen Schwielen um die Pfortaderäste herum (Tonpfeifenstiel-Typ nach Symmers) entwickeln. Ein Kollateralkreislauf, Ösophagusvarizen und Aszitesbildung sind die Folgen der chronischen Bilharziose (Manson-Bahr und Bell, 1987).

2.6. Die diagnose und Therapie der Bilharziose

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Es gibt drei unterschiedliche Ansätze für die Diagnose der Bilharziose (Übersicht siehe: Feldmeier und Poggensee, 1993):

Je nach Fragestellung werden unterschiedliche Diagnosemethoden herangezogen. Während in einem Krankenhaus oder in einer Ambulanz eine Kombination von Methoden gewählt wird, um eine hohe Sensitivität und Spezifität zu erhalten, werden im Rahmen einer Bekämpfungsmaßnahme andere Maßstäbe angelegt, wobei Kosten, Zeit, Akzeptanz u.a. der Methode eine Rolle spielen.

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Für die Therapie der Bilharziose stehen folgende Medikamente zur Verfügung:

Praziquantel (Biltrizide®) und Artemisin. Das Mittel der Wahl ist Praziquantel, da es gegen alle humanpathogene Schistosomenarten wirksam ist. Eine Infektion mit S. haematobium oder S. mansoni werden mit Praziquantel in einer einmaligen Dosis von 40 mg/kg Körpergewicht und S. japonicum mit einer täglichen Dosis von dreimal 20 mg/kg Körpergewicht für ein bis drei Tage therapiert (Rote Liste Service GmbH, 2001). In endemischen afrikanischen Ländern wird Praziquantel im Rahmen von Bekämpfungsmaßnahmen in einer Einmaldosis von 40 mg/kg Körpergewicht gegeben.

Die antiparasitäre Wirkung von Praziquantel ist auf zwei Mechanismen zurückzuführen. Bereits eine relativ geringe Medikamentenkonzentration stört bereits den Ionentransport und die neuromuskuläre Funktion am adulten Wurm und führt zu einer spastischen Lähmung und damit zum Halteverlust am Endothel. Weiterhin findet eine Vakuolisierung der mit wirtseigenen Molekülen behafteten Oberflächenmembran der Parasiten statt, die durch dieses Mimikri bislang dem Immunsystem als „eigen“ erschien und damit von Abwehrzellen nicht erkannt wurde (Feldmeier und Chitsulo, 1999). Praziquantel hat eine geringe ovizide Wirkung, sondern wirkt nur auf junge Schistosomula und adulte Würmer, daher können noch vier Wochen nach der Behandlung vitale Eier nachgewiesen werden.

2.7. Die Bekämpfung der Bilharziose

↓26

Der Bau von Staudämmen und die Einführung von großflächigen Bewässerungssystemen haben in vielen Ländern Afrikas zur Entstehung neuer Bilharzioseherde beigetragen bzw. die Einführung bis dahin nicht auftretender Schistosomenspezies verursacht. So haben zum Beispiel die ökologischen Veränderungen, die mit dem Bau des Assuanstaudammes einhergingen, dazu geführt, dass in Ägypten inzwischen die Darmbilharziose häufiger ist als die Blasenbilharziose, da Habitate entstanden, die die Ausbreitung von Biomphalaria Schnecken, den Zwischenwirten der Darmbilharziose, begünstigten (El-Katasha et al., 1995). Trotz der steigenden Bedeutung der Bilharziose implementierten in den 70er Jahren nur Brasilien, die Dominikanische Republik, Ägypten, Iran, Irak, Marokko, Puerto Rico, St. Lucia, Tunesien, China, die Philippinen und Venezuela nationale Bilharziose-Kontrollprogramme (Iarotski & Davis, 1981; Mao & Shao, 1982; Santos, 1984).

1985 empfahl die Expertenkommission der Weltgesundheitsorganisation, die Strategie der Bekämpfungsmaßnahmen der Bilharziose zu ändern. Nicht mehr die Ausrottung der Parasitose, sondern die Senkung der mit der Bilharziose verbundenen Krankheitserscheinungen sollte im Mittelpunkt stehen (WHO, 1985). Mit der Entwicklung von Praziquantel durch die Merck KG und Bayer AG stand ein effektives Medikament zur Verfügung, das in einer einmaligen Dosis gegeben werden konnte und nahezu keine Nebenwirkungen hatte. Neben der Therapie der Bilharziose wurden von dem Expertenkommittee als folgende weitere essentielle Elemente der Bekämpfung benannt: Gesundheitserziehung, Verbesserung der Trinkwasserversorgung und der Fäkalienentsorgung, Bekämpfung des Zwischenwirtes und - wenn möglich - Suche nach technischen Lösungen, um das Habitat für die Süßwasserschnecken ungeeignet zu machen (WHO 1984). Diese Strategie wurde 1991 durch einen weiteren Bericht der Expertenkommission bestätigt, es wird jedoch eine flexiblere Implementierung gefordert. Insbesondere die Morbiditätskontrolle in Hochendemiegebieten sollte mit der Bekämpfung des Zwischenwirts gekoppelt sein (WHO, 1995). Inzwischen befürwortet die Weltgesundheitsorganisation einen integrierten Ansatz der Bilharziosebekämpfung und der Bekämpfung intestinaler Helminthen, indem Anthelmintika auf der primären Versorgungsebene zu Verfügung stehen und Risikogruppen regelmäßig behandelt werden. Die Kombination der Bekämpfungsmaßnahmen dieser Parasitosen basiert auf der Überlegung, das beide Erkrankungen insbesondere die ärmsten Bevölkerungsgruppen in endemischen Gebieten treffen und schwerwiegende Konsequenzen für infizierte Kinder haben (WHO, 2001). Es ist jedoch aufgrund des Aufttretens der HIV-Pandemie, die es notwendig machte, andere Prioritäten in der Gesundheitsversorgung zu setzen, für viele Länder südlich der Sahara nicht möglich, in Bilharziose- und Helminthenkontrollprogramme zu investieren (World Bank, 1993).

2.8. Die Bilharziose in Tansania

In allen 25 Regionen Tansanias ist die Bilharziose endemisch, wobei die Prävalenz von Region zu Region unterschiedlich ist. Die höchsten Prävalenzen für S. haematobium sind im Hinterland des Viktoriasees und in den Küstenregionen des Indischen Ozeans anzutreffen, während Gebiete mit hoher Transmission und hohen Prävalenzen für S. mansoni überwiegend in Distrikten an den Ufern des Viktoriasees zu finden sind (Rugemalila und Lwambo, 1989).

↓27

In der Kilimanjaro Region ist die Ausbreitung der Bilharziose fokal (Tab. 1.3). Die Prävalenzen von S. mansoni sind an Grundschulen, die in Gebieten liegen, in denen Bewässerungssysteme neu etabliert wurden (z.B. Kiyungi und Kiyungi-Mpya Primary School) besonders hoch.

Tab. 1.3: Häufigkeit der Bilharziose in Grundschulen in der Kilimanjaro Region

3. Die Genitale Bilharziose der Frau

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Bereits 1899 wurde der erste Fall einer genitalen Bilharziose in Ägypten beschrieben. In multiplen Tumoren, die in der Vagina einer jungen Ägypterin lokalisiert waren, wurden Schistosomeneier festgestellt (Madden, 1899). Da wiederholte Urinuntersuchungen negativ blieben, ging Madden von einer primären Infektion der Vagina aus. Im gleichen Jahr wurde eine genitale Bilharziose der Zervix beschrieben (Petrides, 1899). 1949 analysierte Charlewood die Befunde des South African Institute of Medical Research und kam zu dem Schluss, "that prac tically all gynaecologists who have been practising in Johannesburg or Durban for any length of time, have encountered gynaecological manifestations of Bilhar zia" (Charlewood, 1949). In tropenmedinischen Lehrbüchern wird in den 20er bis in die 40er Jahre die genitale Bilharziose der Frau und des Mannes beschrieben (Brooke 1917; Manson-Bahr 1929; Rivas, 1935). Die Begriffe „genitourinary schistosomiasis“, „bilharziose uro-génitale" und „Urogenitalbilharziose“ und finden sich später sowohl in anglophoner als auch in frankophoner und deutscher Literatur (Mühlens et al., 1942; Hunter et al., 1966; Nauk, 1967; Woodruff, 1974; Löscher, 1993). In dem Lehrbuch „Médicine tropicale“ stellt Gentilini fest: "Elles [les locali sations génitales] sont cliniquement assez frequentes (20 p. 100 des cas) et anatomiquement quasi constantes“ (Gentilini et al., 1986).

Obgleich die genitale Bilharziose seit langer Zeit eine bekannte Manifestation der Bilharziose ist, wurde diese Erkrankung bisher nicht systematisch erforscht. Es ist daher nicht erstaunlich, dass grundlegende Fragen über die Häufigkeit, die Bedeutung für die reproduktive Gesundheit der Frau, über die Diagnose und die Therapie bisher nicht befriedigend beantwortet werden können.

↓29

Im Folgenden wird ein Literaturüberblick über den bisherigen Stand des Wissens gegeben.

3.1.  Anatomische Grundlagen

Adulte Schistosomen bevorzugen speziesspezifisch die Gefäßsysteme bestimmter Organe, die das Überleben der Art gewähren, indem Eier in das Lumen von Ausscheidungsorgane gelangen. Nach der Reifung in dem nährstoffreichen Blut der Pfortader wandern die Schistosomen gegen den Blutstrom zu den Prädilektionsstellen (Abb. 1.3). S. japonicum findet sich hauptsächlich in den Ästen der oberen Mesenterialvene, S. mansoni dagegen in den Ästen der unteren Mesenterialvene. S. haematobium wandert über die Mesenterialanastomosen zu den Plexus im kleinen Becken und begibt sich bevorzugt zum Plexus vesicalis (Nauk, 1967; Gentilini et al. 1986). Zwischen der Harnblase und den Genitalorganen besteht ein Netz von venösen Anastomosen, in denen das Blut in jede Richtung fließen kann, da Klappen nur ungenügend ausgebildet oder gar nicht vorhanden sind (Benninghoff, 1993). Das bedeutet, dass Schistosomen über den Vesikalplexus und Rektalplexus zum Uterovaginalplexus, der seinerseits zu den Venen von Klitoris und Vulva führt, gelangen können. S. mansoni und S. japonicum erreichen über Anastomosen zwischen der oberen, mittleren und unteren Rektalvene (porto-cavaler Shunt) die Venen der Genitalien. Weiterhin bestehen zwischen der rechten und linken Ovarialvene mit der V. mesenterica inferior und V. mesenterica superior Anastomosen (Twumasi, 1983). Es gibt eine Reihe von Autoren, die der Meinung sind, dass jede Bilharziose als eine generalisierte Beckenerkrankung betrachtet werden sollte (Berg, 1972; Magdi, 1967; Boulle und Notelovitz, 1964; Chaves und Palitot, 1964; Charlewood et al., 1949).

Abb. 1.3: Mögliche Migrationswege der Schistosomen

(aus: Poggensee et al, 2000)

↓30

Da S. haematobium in das Cavasystem gelangen muss, um zu dem "Zielorgan" Blase zu gelangen, ist die Wahrscheinlichkeit einer genitalen Lokalisation bei dieser Spezies höher. Es ist in der Tat so, dass die bisher veröffentlichte Literatur sich zumeist auf S. haematobium bezieht. In einer retrospektiven Studie in Madagaskar, wo sowohl S. mansoni als auch S. hae matobium endemisch sind, belief sich die S. mansoni-genitale Bilharziose auf 5 % aller Bilharziosefälle (16/267), während die S. haematobium-genitale Bilharziose 35 % aller diagnostizierten Fälle darstellte (46/132; Brygoo 1968). Weltweit sind bisher nur drei Fallberichte von S. japonicum-genitaler Bilharziose veröffentlicht worden (in: Carpenter et al., 1964). Ob die geringe Anzahl der Veröffentlichungen die tatsächliche Häufigkeit widerspiegelt, ist jedoch fraglich. In China konnten Qunhua und Mitarbeiter (2000) in 40 von 240 Patientinnen mit S. japonicum Bilharziose (17 %) zirkulierende Schistosomenantigene in der zervikalen Lavage nachweisen.

Welche Faktoren eine Rolle spielen, wann und warum Schistosomen in die Venen der Geschlechtsorgane wandern oder welche Faktoren den Transport von Eiern zu den Genitalorganen beeinflussen können, ist gänzlich unbekannt. Es ist berichtet worden, dass adulte Schistosomen die Eiablage nicht auf eine Lokalisation beschränken, sondern zu einem anderen Kapillarbett wechseln können (Faust, 1948). Zudem haben S. haematobium-Adulte die Neigung an einer Lokalisation über längere Zeit zu verweilen, was natürlich ein hohe Eilast des betroffenen Gewebes und damit einhergegend pathologische Veränderungen zur Folge hat (Cheever, 1978). Schistosomeneier sind in allen Geschlechtsorganen nachgewiesen worden. S. haematobium-Adulte wurden in der Zervix (Arora, 1986; Van Raalte et al., 1981; Badawy, 1962), den Tuben (Vass, 1982), den Ovarien (Arean, 1956), dem Uterus (Elling und Kupferschmidt, 1988; Berry, 1966) und der Vulva (Berry, 1966) nachgewiesen. Cheever und Kollegen haben in eine Autopsiestudie (n = 400) folgende Verteilung der S. haematobium-Würmer aufgezeigt: Blase: 48 %; Genitalorgane: 5 %; Mesenterial- und Portalvenen: 47 %; Pulmonalarterien: 0,2 %. Im Gegensatz dazu waren die S. mansoni-Adulte nahezu ausschließlich in den Mesenterialvenen lokalisiert (Cheever et al., 1977).

Abb. 1.4: Verteilung der Schistosomeneier im Körper
(nach Cheever et al., 1977)

↓31

Die Eilast bei der intestinalen Bilharziose war im Kolon und bei der Blasenbilharziose in den Urogenital-Organen am höchsten (Abb 1.4).

Tab. 1.4: Häufigkeit der genitalen Biharziose in Autopsiestudien (Digestionsmethode)

Organ

Anzahl der Autopsien

%

Land

Verfasser

Ovarien

34
64

31
11

Nigeria
Zimbabwe

Edington et al.,1975
Gefand et al., 1971

Tuben

34
64

11
13

Nigeria
Zimbabwe

Edington et al., 1975
Gefand et al., 1971

Zervix

34
64

41
20

Nigeria
Zimbabwe

Edington und Junaid, 1975
Gefand et al., 1971

Vagina

34
64

40
19

Nigeria
Zimbabwe

Edington und Junaid, 1975
Gefand et al., 1971

3.2.  Häufigkeit der genitalen Bilharziose

Die Ergebnisse von Autopsiestudien, die in endemischen Gebieten durchgeführt wurden, von histopathologischer Untersuchungen operativ gewonnenen Gewebes und von zytologischer Untersuchungen stehen zur Verfügung, um Rückschlüsse auf die Häufigkeit des Befalls der einzelnen Genitalorgane zu ziehen (Tab. 1.4 und Tab. 1.5). Jedoch ist zu bemerken, dass die bisher veröffentlichten Studien eine große Schwankungsbreite im Bezug auf die Häufigkeiten aufweisen. Diese Variationen können sicherlich damit erklärt werden, dass die Untersuchungen in unterschiedlichen Ländern mit unterschiedlichen methodischen Ansätzen durchgeführt wurden. Die Digestionsmethode, bei welcher dem Gewebe Kalilauge zugesetzt wird, durch die zwar die Gewebszellen, nicht aber die Schistosomeneier zerstört werden, ist sensitiver als eine histologische Untersuchung von Gewebsschnitten. Gelfand und Kollegen (1971) verglichen die Effizienz der histopathologischen Untersuchung mit der Digestionsmethode und stellten fest, dass 89 % der Fälle durch die Digestionsmethode und 54 % der Fälle durch die histopathologische Untersuchung ermittelt wurden. Renaud und Kollegen (1972) wiesen in 22 % von 322 untersuchten Plazenten Schistosomeneier mit Hilfe der Digestionsmethode nach, aber nur in einem Fall konnten Schistosomeneier mittels der histologischen Untersuchung von Schnitten nachgewiesen werden. Es ist daher davon auszugehen, dass die Häufigkeit der genitalen Bilharziose der Ovarien, der Eileiter und des Uterus, die mittels einer histologischen Untersuchung ermittelt wurde, unterschätzt wurde.

↓32

Die Untersuchungen zur genitalen Bilharziose von Gelfand und Kollegen in Zimbabwe (1971) und Edington und Kollegen in Nigeria (1975), die an Hand von konsekutiven Autopsien mittels der Digestionsmethode durchgeführt wurden, geben einen Hinweis darauf, dass es sich bei der genitalen Bilharziose um ein verhältnismäßig häufiges Ereignis handelt (Tab. 1.4).

Nachdem in Niger in der gynäkologischen Abteilung eines Krankenhauses in Niamey auffällig häufig granulomatöse Wucherungen der Vulva und der Vagina auftraten, die als genitale Bilharziose diagnostiziert wurden, führten Renaud und Kollegen (1989) eine Dorfuntersuchung durch und stellten bei 75 % ( 46/61) der Frauen eine genitale Bilharziose fest.

In Ghana diagnostizierten Szela und Mitarbeiter (1993) bei 46 % der Frauen mit einer nachgewiesenen Hämaturie (11/24) eine genitale Bilharziose der Zervix.

↓33

Populationsbezogene Daten, die darüber Aufschluss geben könnten, in welchem Maße die genitale Bilharziose für Infertilität, ektopische Schwangerschaften und Aborte verantwortlich ist, und welche Bedeutung ihnen im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen der Reproduktionstraktes zugewiesen werden muss, liegen nicht vor.

Fallberichte zur genitalen Bilharziose kommen aus fast allen afrikanischen Ländern, in den S. haematobium endemisch ist (Tab. 1.5).

Tab. 1.5: : Häufigkeit der genitalen Bilharziose in operativ gewonnenen Geweben, Biopsien und Abstrichen

Probenmaterial

n

Genitale Bilharzose (%)

Studienaufbau/Land

Author

Operativ gewonnenes Gewebe

38,400

170 (0,4)

Retrospektive Studie/Tansania

Van Raalte et al., 1981

Operativ gewonnen Gewebe aus den Genitalorganen

n.g.

k.A. (2,5)

Retrospektive Studie/Gabun

Ville et al., 1991

Operativ gewonnen Gewebe aus den Genitalorganen 1

8755

62 (0,7)

Retrospektive Studie/Madagaskar

Brygoo, 1968

Operativ gewonnen Gewebe aus den Genitalorganen

513

150 (29)

Prospektive Studie/Mosambik

Elling et al., 1987

Operativ gewonnen Gewebe aus den Genitalorganen4

4816

188 (3,9)

Retrospektive Studie/Malawi

Wright et al., 1982

Tuben (nur Material von Ektopischen Schwangerschaften)

331

12 (3,6)

Retrospektive Studie /Elfenbeinküste

Loubière ,1977

Tuben (nur Material von Ektopischen Schwangerschaften)

n.g.

n.g. (1,8)

Retrospektive Studie /Gabun

Ville et al., 1991

Tuben (nur Fälle von primärer oder sekundärer Infertilität)

93

37 (39,8)

Prospektive Studie/Tansania

Scheller, 1974

Plazenta

322

72 (22,3)2

Prospektive Studie/Elfenbeinküste

Renaud et al., 1972

Zervixbiopsien

8082

266 (3,3)3

Retrospektive Studie/Malawi and Tansania

Riffenburgh et al., 1997

Zervixabstriche

1901

44 (2,3)

Prospektive Studie/Simbabwe

Shennan et al., 1971

1 eingeschlossen sind Mammabiopsien
2 Digestionsmethode; Prävalenz der Blasenbilharziose 3,4 %
3 Genitale Bilharziose ohne Zervixkarzinom: 165/2769 (6,0 %); genitale Bilharziose mit Zervixkarzinom: 101/5313 (1,9 %)
4 Haufigkeit des Befalls einzelner Organe: Vulva 14,5 %; Vagina 11,7 %, Zervix 6,5 %
k.A. = keine Angaben

↓34

Abb. 1.5: Geographische Verteilung von Fallberichten zur genitalen Bilharziose

(gepunktete Fläche: Länder mit berichtete Fälle von genitaler Bilharziose; gestreifte Fläche: S. haematobium-endemische Länder (Prävalenz > 10 %))

3.3. Klinisches Bild und histopathologische Veränderungen

Die Bild der pathologisch-anatomischen Veränderungen der Genitalorgane ist unterschiedlich in Abhängigkeit davon, welches Organ befallen ist. Verursachend für die pathologischen Veränderungen sind - wie grundsätzlich bei der Bilharziose - die Schistosomeneier, die die Bildung von Granulomen verursachen. Die weitere Entwicklung dieser Granulome ist vielfältig und zum Teil gewebe- und organspezifisch (Charlewood et al., 1949). Sie zerfallen zu Mikronekrosen (Manson-Bahr, 1966), können sich fibrös umwandeln (Badawy, 1962). Grundsätzlich ist die Symptomatologie der genitalen Bilharziose nicht spezifisch und ähnelt den Beschwerden chronischer Infektionen anderer Ätiologie.

Tab. 1.6: Fallberichte zur genitalen Bilharziose der Vulva

Alter

Klinisches Bild/Lokalisation

Eiausscheidung im Urin/Stuhl

Land

6

Tumor/ Labium majus

k.A.

Südafrika (Berry, 1996)

10

Tumor

k.A.

Ägypten (El-Zawahry, 1975)

12

Langsam wachsender Tumor mit Ulzeration/Labium majus

Ja

Sudan (Mawad et al., 1996)

15

Hypertrophie mit Ulzeration/Klitoris

Keine

Zambia (Attili et al., 1983)

16

Tumor

Ja

Zambia (Bellingham, 1972)

17

Schnellwachsender, schmerzhafer Tumor

k.A.

Zambia (Attili et al., 1983)

20

Pruritus

k.A.

Malawi (Desmond et al., 1994)

20

Tumor mit Ulzeration

k.A.

Senegal (Ba et al., 1959)

22

Tumor /Labium minus

Keine

Mali (Carmona et al., 1992)

26

Papillomatöse Läsion/ Labium minus

k.A.

Malawi(Goldsmith et al., 1993)

28

Ulzeration und Hypertrophie/ Klitoris

Keine

Südafrika (Charlewood et al., 1949)

30

Rezidivierender harte Tumore

Keine

Malawi (Crump et al., 2000)

33

Einseitige, sich vergrößerender Tumor mit Pruritus und Ulzeration

Ja

Malawi (Laven et al., 1998)

42

Tumor mit seröser Sekretion/Labium minus

k.A.

Ägypten (Nikorowitsch et al., 1990)

k.A. = keine Angabe

3.3.1.  Vulva

↓35

Die genitale Bilharziose der Vulva ist ein klinisches Erscheinungsbild, dass auch bei Touristen, die in endemische tropische Länder gereist sind, diagnostiziert wird. Es gibt Fallberichte, die zeigen, dass die Diagnose aufgrund der unspezifischen Natur der Symptome mit erheblicher Verzögerung gestellt wurde - bis zu zwei Jahre nach Infektion (Crump et al., 2000; Desmond, 1994; Goldsmith et al., 1993; persönliche Mitteilungen von Patientinnen an Verfasserin, 2001).

Die Bilharziose der Vulva kann eine einfache Vulvitis, Ulzerationen oder tumorartige, rezidivierende Wucherungen, die mit Pruritus einhergehen, verursachen (Tab. 1.6). Ein gleichzeitiger Befall von Vulva, Vagina und Zervix ist möglich (Laven et al., 1988; Wright et al., 1982). In seiner Untersuchung von 20 Fällen stellte El-Zawahry (1975) fest, dass alle Altersgruppen betroffen sein können, dass aber junge Frauen häufiger befallen sind.

Histopathologische Untersuchungen von Vulvabiopsien zeigen ein hyperplastisches Epithel. Die Eier liegen im subepithelialen Bindegewebe und können eine starke entzündliche Reaktion induzieren (Carmona et al., 1992; Berry , 1966). Adulte Würmer wurden in Tumoren und polypösen Wucherungen an den Labia majora nachgewiesen (Berry, 1966).

3.3.2. Vagina

↓36

Bei Befall der Vagina besteht häufig eine mehr oder minder ausgeprägt Kolpitis, die mit Ausfluß, Pruritus und Dyspareunie einhergeht (Lüttges und Koransky, 1985; Berg, 1972). Bei Ulzerationen und papillomatösen Wucherungen ist der Ausfluss zumeist blutig (Camain, 1953).

Histopathologische Untersuchungen von Biopsien zeigen ein hypertrophiertes bzw. ulzeriertes Epithel. Starke Gewebeeosinophilie, Epitheloidzellen und Riesenzellen vom Langerhanstyp lassen sich nachweisen (Lüttges und Koransky, 1985; Berry, 1966).

Vesiko- und rekto-vaginale Fisteln sind beim Vorliegen einer genitalen Bilharziose beschrieben worden (Kunin et al., 1996; Fortuna, 1974; Diouf et al., 1973). Chirurgen, die in endemischen Gebieten arbeiten, empfehlen aufgrund empirischer Erfahrungen, vor der Operation von Fisteln die Patientin zu behandeln, um die Erfolgsaussichten der Operation zu sichern (Magdi, 1961; persönliche Mitteilung B. Larsen, Juli 2000).

3.3.3. Zervix

↓37

Das klinische Bild der genitalen Bilharziose der Zervix variiert stark, ist nicht eindeutig und bereitet diagnostische Schwierigkeiten. Die Veränderungen können makroskopisch als auch kolposkopisch atypischen Epithelveränderungen oder einem Karzinom ähneln (Diouf et al., 1973; Berg, 1972; Youssef et al., 1970). In der Tat ist es so, dass Fallberichte aus afrikanischen Ländern zeigen, dass Frauen mit genitaler Bilharziose hysterektomiert wurden, da die Verdachtsdiagnose eines Zervixkarzinoms gestellt war (Camain, 1953; persönliche Mitteilung B. Swai, Mai 1999).

Die Patientinnen klagen über diffuse Unterleibschmerzen, Metrorrhagie, Leukorrhoe, intermenstruelle Blutungen (El-Tabbakh und Hamza, 1989; Sharma et al., 1970; Yousseff et al., 1970; Bland und Gelfand, 1970).

Die Zervix kann makroskopisch normal aussehen oder aber das Bild einer unspezifischen Zervizitis bieten. Papillomartige Wucherungen mit oder ohne Ulzerationen sind beschrieben worden (Charlewood et al., 1949). Es können Kontaktblutungen auftreten (Youssef et al., 1970; Camain, 1953). Gelblich weiß-graue, harte Erhebungen ("sandy patches") wurden bei einer scheinbar unauffälligen Zervix oder in Verbindung mit Geschwüren oder Papillomen gefunden (Twumasi, 1983). Erhabene, perlweiße Leukoplakiezonen, die mit bloßem Auge erkennbar sind, wurden beobachtet (Youssef und Hamza, 1989; Badawy, 1962).

↓38

Pathologische Veränderungen werden sowohl im Epithel als auch in der Submukosa gesehen. Vielfach werden Schistosomeneier in der Transformationszone zwischen Endo- und Ektozervix gefunden (Bland und Gelfand, 1970). In einer umfangreichen Serie von histopathologischen Untersuchungen unterschied Berry (1996) folgende Veränderungen:

3.3.4. Uterus und Plazenta

Es gibt nur wenige Fallberichte über eine genitale Biharziose des Uterus. Attia (1962) vermutete, "that the extreme rarity of bilharzial infection of the pregnant uterus is more apparent than real“. In Kürettagematerial können Eier entweder in Gruppen oder einzeln liegen und sind umgeben von Entzündungszellen (Attia, 1962). Die Präsenz von Schistosomeneiern in der Dezidua und in dem Trophoblasten wurde für Fehlgeburten, Frühgeburten und intrauterinen fötaler Tod verantwortlich gemacht (Charlewood et al., 1949). Schistosomeneier wurden auch in der Plazenta und der Amnionflüssigkeit nachgewiesen. Die Infestation der Placenta erfolgt anscheinend im zweiten Trimenon (Renaud et al., 1972). Bittencourt und Kollegen (1980) berichtet von vier Fällen mit plazentarer Beteiligung, bei zwei Fällen traten Totgeburten mit mazerierten Foeten auf. Die Autoren vermuten, dass die plazentare Bilharziose zwar möglicherweise nicht die einzige Ursache für den intrauterinen Tod war, aber ein Ko-faktor darstellen könnte.

↓39

Schistosomeneier wurden im Myometrium (Camain et al., 1953) und im Endometrium nachgewiesen (Nosny, 1963; Youssef, 1958; Te Groen, 1939; persönliche Mitteilung S. Sahebali, Juni 2001). Histopathologisch wird eine Mukosa gesehen, die fast vollständig von entzündlichen Infiltraten um die Schistosomeier durchsetzt ist (Guyader et al., 1965). Manchmal kann lokalisierte Hyperplasie zur Entstehung von sessilen und hängenden Tumoren mit weicher Konsistenz führen.

3.3.5. Ovarien und Tuben

Eine Beteiligung der Eierstöcke und Eileiter ist oft subklinisch und die Symptome sind nicht spezifisch. Im Vordergrund der Beschwerden stehen Menstruationsstörungen wie Dysmenorrhoe und Menorrhagien (Ekoukou et al., 1995). Bei dem Befall der Ovarien kann es zu erheblichen Funktionsstörungen kommen, die bis zur Amenorrhoe führen können (Berg, 1972). Verzögerte Pubertät und frühzeitige Menopause sind berichtet worden (Gaudefroy et al., 1972). Unterbauchschmerzen in unterschiedlicher Ausprägung, die mit Dyspareunie verbunden sein können, sind ein ständiges Symptom (Crump et al., 2000; Gaudefroy et al., 1972). Weiterhin sind primäre und sekundäre Infertilität und ektopische Schwangerschaften als Folge einer genitalen Bilharziose der Ovarien und der Tuben beschrieben worden (Okonofua et al., 1990; El-Mahgoub, 1982;, Rosen und Kim, 1974; Diouf et al., 1973).

Ein Befall der Ovarien tritt regelmäßig in Verbindung mit Läsionen der Tuben auf. Weiterhin fand El-Mahgoub (1982) bei sieben von dreizehn Patientinnen mit einem Befall der Tuben eine gleichzeitige Bilharziose der Zervix. Die Läsionen, die in den Tuben beobachtet werden, können von einer generalisierten Entzündung bis zur Fibrose reichen (Ekoukou et al., 1995; Harouny und Pedersen, 1988; Diouf et al., 1973; Zolotar und Sandbank, 1962). Die Veränderungen sind zumeist nur in der Muskularis zu finden, können aber auch in der Mukosa nachgewiesen werden (Zolotar und Sandbank, 1962). Die Eileiter können verdickt und manchmal tumorartig verändert sein und "sandy patches" aufweisen (Harouny und Pedersen, 1988; El-Mahgoub, 1982; Nosny, 1963). Das Lumen der Tuben kann eingeengt oder ganz verschlossen sein (Letterie et al., 1991, 1992). Ausgeprägte Adhäsionen, die die Annexe mit dem Darm verbinden, sind berichtet worden (Mouktar, 1966; Nosny, 1963). In den Ovarien sind Schistosomeneier hauptsächlich im Hilus, wo der venöse Plexus lokalisiert ist, nachgewiesen worden (El-Mahgoub, 1982).

↓40

Die Bilharziose der Tuben kann eine dramatische Entwicklung nehmen. Das klinische Bild ähnelt einer akuten extrauterinen Gravidität oder einem stielgedrehten Adnextumor.

3.4. Genitale Bilharziose und Infertilität

Im afrikanischen Kontext „where having children constitutes the raison d’être of all marriages“ ist Unfruchtbarkeit „ considered as a curse and a real tragedy for the couple, the entire family and the community“ (Leke, 1991). Unfruchtbare Frauen werden in manchen Ethnien nicht als vollwertige Mitglieder der Gesellschaft anerkannt (Williams et al., 1985; Ebin, 1982) und Kinderlosigkeit ist einer der Hauptgründe für Scheidungen in afrikanischen Ländern (Tilson und Larsen, 2000). In Afrika südlich der Sahara gibt den „infertility belt“, der sich von Westafrika über Kamerun, Sudan, Kongo, Uganda bis nach Tansania erstreckt. Sekundäre Infertilitätsraten reichen von fünf Prozent in Togo bis zu 23 % in der Zentralafrikanischen Republik (Larsen, 2000). Neben anatomischen, genetischen, endokrinologischen und immunologischen Problemen, die für etwa 5 % der Fälle verantwortlich sind, sind vor allem sexuell übertragbare Infektionen (Chlamydien-Infektion, Gonorrhoe), Tuberkulose, induzierte Schwangerschaftsabbrüche und soziokulturelle Faktoren wie genitale Verstümmelungen für die Unfruchtbarkeit verantwortlich.

Es gibt zahlreiche Fallberichte über Infertilität, bei denen eine Bilharziose der oberen Geschlechtsorgane diagnostiziert wurde (Nouhou et al., 1998; Ekoukou et al., 1995; Balasch et al., 1995; Schroers et al. 1995; Vass und Lucey, 1982; Cornier et al., 1981; Bland und Gelfand, 1970; Guyader et al., 1965). In Malawi - basierend auf einer prospektiven Studie - kamen Bullough und Kollegen (1976) zu dem Schluss: "There is little doubt that overt genital bilharziasis with granu loma formation in the …. Fallopian tubes is a cause of infertility" . Bullough und Kollegen untersuchten 138 Patientinnen mit Fertilitätsstörungen. Bei Patientinnen, bei denen im Urin keine Schistosomeneier entdeckt wurden, wurde zur Bilharziosediagnostik eine zusätzliche Rektumbiopsie durchgeführt. Bei 41 % der Frauen mit einer primären Infertilität lag gleichzeitig eine Bilharziose vor, während bei den Kontrollen nur bei 21 % eine Bilharziose diagnostiziert wurde. Bei vier Patientinnen wurde eine genitale Bilharziose der Zervix diagnostiziert (Bullough et al., 1976). Bei Patientinnen mit sekundärer Infertilität konnte ein solcher Zusammenhang nicht festgestellt werden, was mit der hohen Inzidenz von sexuell übertragbaren Erkrankungen erklärt wurde. Auf Pemba Island in Tansania wurden bei 37 von 93 Frauen (40 %), die innerhalb von zwei Jahren wegen primärer oder sekundärer Infertilität operiert wurden, eine Tubenbilharziose festgestellt (Scheller, 1974). El-Mahgoub (1982) untersuchte dreizehn Patientinnen mit nachgewiesener genitaler Bilharziose, die wegen primärer Infertilität behandelt wurden. Periadnexale Adhäsionen und intramuralen Läsionen der Tuben wurden bei allen Patientinnen festgestellt. Perisalpingitis und interstitielle Salpingitis lagen vor, die Durchgängigkeit der Tuben war jedoch nicht beeinträchtigt. Bei vier anovuatorischen Patientinnen lag auch ein Befall der Ovarien vor. Periovarielle Adhäsionen und ein Befall des Hilus werden für das Infertilitätsproblem verantwortlich gemacht (El-Mahgoub, 1982).

3.5. Genitale Bilharziose und extrauterine Schwangerschaft

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Zahlreiche Fallberichte ektopischer Schwangerschaften sind veröffentlicht worden, bei denen Schistosomeneier in den Tuben nachgewiesen wurden (Nouhou et al., 1998; Bughalo et al., 1991; Okonofua et al., 1990; Picaud et al., 1990; Fortuna, 1974; El-Bedri, 1958; Ligneris et al., 1921). Der erste Fallbericht datiert aus dem Jahre 1925 (Gibson, 1925). Die durch die Fibrose verursachte Herabsetzung der Motilität der Tuben wurde für die Prädisposition zur Tubargravidität verantwortlich gemacht (Berg, 1972). Die genitale Bilharziose der Tuben und Ovarien ist oft subklinische und wird häufig erst aufgrund einer ektopischen Schwangerschaft oder bei Laparoskopien entdeckt (Sangare et al., 1998). Eine Untersuchung in der Elfenbeinküste zeigte, dass bei 4 % der extrauterinen Schwangerschaften eine genitale Bilharziose der Tuben vorlag (Ville et al., 1991). In Tansania wurden bei drei von zwölf (25 %) operierten Extrauteringraviditäten eine Tubenbilharziose diagnostiziert (Scheller, 1974).

Zusammenfassung


Fußnoten und Endnoten

2  Neben Schistosoma haematobium beschrieb Bilharz folgende Parasiten: Distomum heterophyes, Taenia nana und Pentastomum constrictum.



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07.09.2006