ZWEITER TEIL

↓42

1.  Ziele der Feldarbeit in Tansania

Die im ersten Teil beschriebenen Ergebnisse einer umfangreichen Literaturrecherche zur genitalen Bilharziose können wie folgt zusammengefasst werden:

↓43

Aus diesen Vorarbeiten wurden folgende Forschungsfragen erarbeitet, die in den Feldstudien in Tansania untersucht werden sollten.

Biomedizinische Fragestellungen

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Epidemiologische Fragestellungen

Sozialmedizinische Fragestellungen

↓45

Die Felduntersuchungen wurden in mehreren Schritten durchgeführt. In einer Voruntersuchung in drei S. haematobium-endemischen Gebieten (1995) wurde ein geeignetes Studiengebiet identifiziert. Durch Schuluntersuchungen in den ausgewählten endemischen Studiendörfern Kileo und Kivulini (1996) wurde Daten zur Prävalenz der Bilharziose und zu möglichen Risikofaktoren erhoben. In Kileo und Kivulini (1996) wurde ein Haushaltszensus zur Erhebung demographischer Daten und sozio-ökonomischer Determinanten durchgeführt. Mittels einer Prävalenzstudie und einer anschließende Verlaufskontrolle der Therapie (1996 - 1998) wurden Daten zur Häufigkeit und zum klinischen Bild der genitalen Bilharziose gewonnen. Es schlossen sich Untersuchungen zu reproduktiven Gesundheit in einem nicht-endemischen Kontrolldorf (1998) an. Eine qualitative Studie zum Wissenstand, Einstellung und Perzeption der Bilharziose (1999) wurde abschließend durchgeführt.

2.  Studienteilnehmer, Studienorte und methoden

2.1.  Ethische Überlegungen

Die Forschungsprojekte zur genitalen Bilharziose wurden von dem Research and Ethical Clearance Committee, Kilimanjaro Christian Medical Center (KCMC), und dem Regional Medical Officer (Kilimanjaro Region), Ministry of Health, geprüft und bewilligt. Der District Educational Officer, Kilimanjaro Region, gab seine Einwilligung zu den Schuluntersuchungen. Eine Testung auf HIV-Infektion war in allen Studien ausdrücklich ausgeschlossen worden.

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Die Untersuchungen schlossen eine Befragung und eine körperliche Untersuchung der Studienteilnehmer sowie die Entnahme von Probenmaterial ein. Die in der Deklaration von Helsinki gestellten Forderungen, die bei der Durchführung von medizinischer Forschung beachtet werden müssen, wurden bei der Planung der Studien berücksichtigt (World Medical Association, 2000).

Auf folgende Punkte wurde besonderer Wert gelegt::

Den Studienteilnehmern bzw. den Eltern wurden in Kisuaheli und, wenn notwendig, auch in der lokalen Sprache (Kipare, Kichagga und Kirangi) die Ziele, Methoden, Risiken und Vorteile der Studie dargelegt.

↓47

Es wurde betont, dass die Teilnahme an der Studie freiwillig war und dass das Einverständnis jederzeit zurückgezogen werden konnte, ohne dass die Studienteilnehmer Nachteile zu befürchten gehabt hätten. Die Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie wurde von jeder Teilnehmerin der Untersuchungen zur genitalen Bilharziose schriftlich durch Unterschrift oder Fingerabdruck bestätigt (Anhang 1). Bei den Schuluntersuchungen gaben die Eltern bzw. die Aufsichtspersonen die Zustimmung zu der Untersuchung der Kinder.

Die Untersuchungen wurden in einer Umgebung durchgeführt, die das Respektieren der Privatsphäre garantierte. Untersuchungsergebnisse wurden strikt vertraulich behandelt und ausschließlich an die Studienteilnehmer weitergegeben.

Alle Infektionen und Erkrankungen, die durch die im Protokoll festgelegten Untersuchungen diagnostiziert wurden, wurden behandelt, ohne dass dadurch Kosten für die Teilnehmer entstanden.

↓48

Studienteilnehmerinnen, bei denen die zytologische Untersuchung des Zervixabstriches und/oder die histopathologische Untersuchung der Zervixbiopsie einen verdächtigen Befund ergaben, wurden nachuntersucht bzw. direkt an das Referenzkrankenhaus überwiesen. Patientinnen mit einer diagnostizierten vesiko-vaginalen Fistel wurden direkt an das Referenzkrankenhaus überweisen. Die Kosten für den Transport zum Krankenhaus, für die ambulante und gegebenenfalls stationäre Behandlung wurden von dem Projekt übernommen.

Die im Protokoll vorgesehenen Untersuchungsgänge einschließlich der möglichen Risiken wurden den Studienteilnehmern genau erläutert. Studienteilnehmerinnen der Untersuchungen zur genitalen Bilharziose wurden ausdrücklich aufgefordert, sich im Falle von Blutungen bzw. Medikamentennebenwirkungen an das Team3 oder an die Mitarbeiter der Gesundheitsstation zu wenden. Ein Projektauto stand während der Feldarbeit zur Verfügung, um im Notfall eine Studienteilnehmerin in das Referenzkrankenhaus transportieren zu können.

2.2.  Studienorte

Die Felduntersuchungen wurden von 1995 bis 1999 im Moshi Rural Distict und in den benachbarten Mwanga District und Same District in der Kilimanjaro Region, Tansania, durchgeführt. Die Kilimanjaro Region liegt im Nordosten von Tansania. Sie wird nördlich von Kenia, im Osten von der Tanga Region und im Südwesten von der Arusha Region begrenzt. Dreiundzwanzig Prozent der Oberfläche der Region ist kultiviertes Ackerland, 33 % ist Weideland und 35 % ist arides Land, das nicht landwirtschaftlich genutzt werden kann. Nach dem Zensus von 1988 hat die Kilimanjaro Region eine Bevölkerung von 1,1 Millionen Einwohnern mit einer Einwohnerdichte von 45 Personen pro Quadratkilometer. Zwischen den Jahren 1978 und 1988 ist die Bevölkerung um 22 % angewachsen (President’s Office, Planning Commission, 1993). Die Studienorte Kileo, Kivulini, Chekerini und das Gebiet der Tanzania Plantation Company (TPC) liegen in den sogenannten “low lands” mit einer jährlichen Niederschlagsmenge von höchstens 500 mm, während Usangi auf der Hochebene der Nördlichen Pareberge liegt mit einer jährlichen Niederschlagsmenge zwischen 800 und 1250 mm.

↓49

In Kileo, Kivulini, Chekerini und TPC ist die Bilharziose endemisch, während Usangi, bedingt durch die geographische Lage, frei von Bilhaziose ist.

2.2.1.  Kileo und Kivulini

Kileo und Kivulini sind zwei benachbarte Dörfer am Fuße der Nördlichen Pareberge. Die Dörfer liegen in der Massai Steppe, einem semi-ariden Gebiet, das sich südlich bis zur Landeshauptstadt Dodoma hinzieht. Im Norden der Dörfer entspringen zwei Quellen (siehe Abb. 2.1), die ein traditionelles Bewässerungssystem mit Wasser versorgen. Es werden Reis, Mais, Bohnen, Gemüse und Obst angebaut. Darüber hinaus wird in Kivulini Rinderzucht betrieben.

Von der Hauptverkehrsverbindung Arusha - Dar Es Salaam, einer geteerten Straße, auf der öffentliche Verkehrsmitteln fahren, liegen die Dörfer vier bis acht Kilometer (Kileo) bzw. acht bis zwölf Kilometer (Kivulini) entfernt. 1988 betrug die Bevölkerung laut Zensus 6 223 Einwohner bei einer durchschnittlichen Haushaltsgröße von 4,8 Personen (President’s Office, Planning Commission, 1993). Die Dorfbewohner sind hauptsächlich Wapare.

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Jedes Dorf hat eine Grundschule (Klasse 1 bis 7). Die Dörfer sind in Untereinheiten („vitongoji“) aufgeteilt:: Kileo Kwamlaki A, Kwamlaki B, Barabarani, Mnoa, Senta; Ki vulini Kivulini A, Kivulini B, Mbaleni, Masaini, Misri. Jede Untereinheit hat einen Sprecher und innerhalb der Untereinheiten gibt es sogenannte „10-Zell-Führer“ („ba lozi wa nyumba kumi-kumi“), die Ansprechpartner für zehn bis zwanzig Haushalte sind.

Eine staatliche Gesundheitsstation (Dispensary) in Kileo versorgt die Bevölkerung beider Dörfer. In der Gesundheitsstation werden die primäre Gesundheitsversorgung und komplikationslose Geburten durchgeführt (ca. 10 Geburten pro Monat), es können aber keine Patienten stationär aufgenommen werden. Im Bedarfsfall werden Patienten an die Gesundheitsstation in Mwanga bzw. an das Mawenzi District

Hospital in Moshi überwiesen. Einmal pro Monat erhält die Gesundheitsstation Medikamente. Die Mitarbeiter haben aber weder Einfluss auf die Art der Medikamente noch auf deren Menge. Die Medikamente decken den Bedarf der Gesundheitsstation für ca. 14 Tage. Praziquantel ist nicht Bestandteil des Medikamentenpakets.

↓51

Abb. 2.1: Karte der Dörfer Kileo und Kivulini

Die Wasserversorgung in beiden Dörfern erfolgt über Brunnen mit Wasserpumpen (Kwamlaki, Senta, Kivulini A und Massaini jeweils eine Pumpe, Mnoa zwei Pumpen) und über gefasste bzw. ungefasste Brunnen. Darüber hinaus wird das Wasser der Flüsse bzw. Kanäle genutzt (Wäschewaschen, Körperhygiene). Von den sechs Pumpen waren 1996 nur vier funktionstüchtig. An der Quelle des Kivulini (Mtindi Damm) wurde in den 80er-Jahren eine dieselbetriebene Pumpe installiert, die Wasser in zwei Hochtanks (Kileo und Kivulini) pumpte. Von dort aus führten Wasserleitungen in beide Dörfer. Die Dieselpumpe wurde kurz nach Fertigstellung des Versorgungssystems gestohlen. 1985 stiftete eine schweizerische Organisation eine elektrisch getriebene Pumpe, die mit Hilfe von Solarstrom angetrieben wurde. 1988 wurden die Sonnenkollektoren teilweise zerstört. Da die Dorfbewohner eine Reparatur der Solaranlage nicht bezahlen konnten und der Fachmann für Solaranlagen, der bei den Wasserwerken in Moshi arbeitete, gestorben war, lag das System seit diesem Zeitpunkt lahm
(Bild 1 – 3).

2.2.2. Usangi

Kontrolluntersuchungen wurden in der Gesundheitsstation in Usangi, Same District, durchgeführt. Usangi liegt in der Hochebene der Nördlichen Pareberge, ca. 40 km von der Hauptverkehrsstraße Arusha - Dar Es Salaam entfernt. Die Fahrtdauer mit einem Auto von Mwanga, das an der Teerstraße gelegen ist, nach Usangi beträgt ca. eine Stunde. Im Jahr 1988 lebten laut Zensus in Usangi ca. 5 200 Menschen. Die Bevölkerung der Hochebene (ca. 1500 m) gehört der gleichen Ethnie an wie die Bevölkerung von Kileo und Kivulini. Die Hauptanbauprodukte sind Bananen, Kaffee und Gemüse.

2.2.3. Chekerini und TPC

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Das Dorf Chekerini und die Zuckerrohrplantage der Tanzania Plantation Cooperation (TPC) liegen in der Lower Moshi Area südlich der Stadt Moshi.

Chekerini ist ein Dorf, das innerhalb des Rau River Irrigation Schemes liegt, das 1985 implementiert wurde, um den Reisanbau zu fördern. In Chekerini-Mabogini leben

11 500 Menschen.

↓53

Die benachbarte Zuckerrohrplantage, die 1936 gegründet wurde, liegt am Fluss Were. Ungefähr 12 000 Arbeiter und Angehörige leben auf dem Gebiet der Plantage in elf Siedlungen.

2.3.  Studienaufbau und studienteilnehmer

2.3.1.  Voruntersuchung

Die Voruntersuchung diente hauptsächlich dem Zweck, ein Studiengebiet für die Forschungsarbeiten zur genitalen Bilharziose zu identifizieren. Voruntersuchungen wurden an folgenden Orten durchgeführt: Chekerini, Moshi Rural District, TPC, Moshi Rural District, und Kileo, Mwanga District. Die Zielgruppe waren Frauen zwischen 15 und 45 Jahren.

In Chekerini fanden die Untersuchungen in einer privaten Gesundheitsstation der römisch-katholischen Kirche statt. Sechsundsechzig Frauen nahmen an der Untersuchung teil, die Prävalenz der Blasenbilharziose lag bei 3 %.

↓54

Auf der TPC Plantage fanden die Untersuchungen im Krankenhaus des Betriebes statt. Insgesamt nahmen 109 Frauen aus dem Irrigation Department an der Untersuchung teil, die Prävalenz der Blasenbilharziose betrug 5 %.

In Kileo wurden 128 Frauen untersucht. Aufgrund der hohen Prävalenz der Blasenbilharziose (53 %) wurde Kileo als Studienort ausgewählt (Poggensee et al., 2000).

2.3.2. Sensibilisierungsmaßnahmen in Kileo, Kivulini und Usangi

Die Untersuchungsergebnisse der Voruntersuchung wurden den Dorfführern von Kileo und Kivulini mitgeteilt. Anschließend wurden in beiden Dörfern Dorfversammlungen einberufen, in denen das Team die Ergebnisse der Untersuchungen darstellte und mit den Dorfbewohnern diskutierte.

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In den Diskussionen drückten die Dorfbewohner den Wunsch aus, dass die Schulkinder, die am meisten von der Bilharziose betroffen seien, untersucht und behandelt werden sollten. Diese Anregung wurde aufgegriffen und eine Schuluntersuchung wurde an beiden Grundschulen durchgeführt. Weiterhin wurde das Problem der Wasserversorgung der Dörfer als wichtiges Problem angesprochen. Es wurde beschlossen, eine dorfeigene Nicht-Regierungsorganisation zu gründen, deren Ziel die Bekämpfung der Bilharziose sein sollte („Mradi wa Kichocho cha Kileo na Kivulini“) und die von dem Community Health Department des KCMC unterstützt werden sollte.

Die Ergebnisse der Schuluntersuchungen wurden in Elternversammlungen dargelegt und diskutiert. Alle Schulkinder wurden am Ende der Untersuchungen mit Praziquantel gegen Bilharziose und mit Mebendazol gegen intestinale Nematoden behandelt.

Durch diese Maßnahmen gelang es, das Vertrauen der Dorfbewohner zu gewinnen, die dem Team zunächst mit großem Misstrauen begegneten. In den 90er-Jahren waren bereits umfangreiche Studien in beiden Dörfern durchgeführt worden, die durch Infrastrukturmaßnahmen begleitet und mit einer Massenbehandlung der Dorfbewohner mit Praziquantel abgeschlossen werden sollten. Bedauerlicherweise wurde weder die Behandlung der Dorfbewohner durchgeführt noch wurden die Begleitmaßnahmen realisiert.

↓56

In den Elternversammlungen wurde auf die geplante Studie zur genitalen Bilharziose der Frau hingewiesen. Weitere Informationen wurden interessierten Frauen in Versammlungen gegeben, die in Kivulini, Senta, Mnoa und Kwamlaki durchgeführt wurden.

Im Verlauf der Studie zur genitalen Bilharziose wurden bei Bedarf zusätzliche Versammlungen durchgeführt, um Missverständnisse auszuräumen und Gerüchten entgegenzuwirken. Während der Basisuntersuchung entstand z.B. das Gerücht, die Frauen würden auf HIV getestet werden, woraufhin die Beteiligung deutlich fiel. Da die meisten Frauen sich noch nie einer gynäkologische Untersuchung unterzogen hatten, bestand auch hier vermehrter Informationsbedarf. Vor allem der Gebrauch eines Spekulums musste erläutert werden (Bild 6).

Im Kontrolldorf Usangi wurde nach ersten Gesprächen mit dem Personal der Gesundheitsstation eine Versammlung mit Frauen, die im Dorf die Funktion der Verteilung von Empfängnisverhütungsmitteln übernommen hatten, einberufen. Die Versammlungsteilnehmerinnen sollten die Frauen von Usangi im Nachhinein über das Projekt informieren. Zur Vorstellung des Projektes wurden zwei Frauen aus Kileo und Kivulini eingeladen, an dieser Versammlung teilzunehmen und das Projekt aus ihrer Sicht darzustellen.

2.3.3. Durchführung der Projekte

2.3.3.1.  Schuluntersuchung

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Die Schuluntersuchungen wurden an beiden Grundschulen in jeweils einer Woche durchgeführt. Alle anwesenden Kinder aller Altersstufen wurden untersucht. Der Urin und der Stuhl der Kinder wurden auf Bilharziose und intestinale Nematoden untersucht. Ein standardisierter Fragebogen mit Fragen nach Gesundheitsproblemen, nach möglicher Exposition (Schwimmen, Arbeiten im Reisfeld) und Wissensfragen zur Bilharziose wurde verwandt (Anhang 2). Zwei Kinderärzte führten die körperliche Untersuchung der Kinder durch. Die Lehrer wurden gebeten, zu jedem Kind eine Beurteilung der Schulleistung und der Regelmäßigkeit des Schulbesuches abzugeben.

2.3.3.2. Haushaltsuntersuchung

Nach einer Unterweisung in den Gebrauch des standardisierten Erhebungsbogens (Anhang 3) wurden vier Krankenschwestern aus KCMC und zehn Lehrer aus den Grundschulen für den Zensus eingesetzt. Der Haushaltszensus wurde an zehn Arbeitstagen durchgeführt. Die Dorfbewohner wurden über die Balozi (10-Zell-Führer) informiert, zu welchem Zeitpunkt die Untersuchung in ihrem Dorfteil stattfinden sollte. Die Balozi begleiteten die Interviewer zu den Haushalten. Dem Team standen von den Balozi erstellte Listen der Haushalte zur Verfügung. Jedem Haushalt wurde eine Nummer, die auf die Haustüre geschreiben wurde, zugeordnet (Bild 5). Wurde in einem Haushalt niemand angetroffen, wurde der Besuch am nächsten Tag wiederholt. Folgende Daten wurden erhoben: Name des Haushaltsvorstandes, Haushaltsgröße, Alter und Geschlecht der Haushaltsmitglieder, Landbesitz, Zugang zu Wasser, Entfernung zur nächsten Wasserpumpe, Tätigkeiten der Haushaltsmitglieder in den Reisfelder (siehe Anlage 2).

2.3.3.3. Studie zur genitalen Bilharziose

Endemisches Gebiet

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Alle Dorfbewohnerinnen aus Kileo und Kivulini im Alter von 15 bis 45 Jahren waren eingeladen, an der Studie teilzunehmen. Ausschlusskriterien für die gynäkologische Untersuchung waren Schwangerschaft und Virginität.

Die Basisuntersuchung wurde vom Oktober 1996 bis zum Januar 1997 durchgeführt. Eine Nachuntersuchung wurde nach drei Monaten und nach einem Jahr durchgeführt. Jeweils am Sonntag- und Dienstagabend wurden die Dorffrauen durch die Balozi und die Dorfrufer darüber informiert, wann die Untersuchungen für Bewohnerinnen ihres Dorfteils durchgeführt werden. Die Einschreibungen fanden immer montags und mittwochs statt (Bild 4). Nach der Urinuntersuchung wurden Frauen, in deren Urin Schistosomeneier nachgewiesen wurden, gefragt, ob sie an einer gynäkologischen Untersuchung interessiert wären. Frauen, deren Urin negativ war, stand es frei, sich ebenfalls untersuchen zu lassen. Für Studienteilnehmerinnen, die eine gynäkologische Untersuchung wünschten, wurden Termine vergeben.

Die Untersuchungen wurden in den Gesundheitsstationen durchgeführt. Strom für die elektrischen Geräte (Kolposkop, Mikroskop und Computer) wurde durch einen Generator erzeugt (Bild 10).

↓59

An jedem Einschreibungstag (montags und mittwochs) wurden die Frauen durch das Team begrüßt und ihnen die Ziele, die Vorgehensweise und das Verhalten beim Auftreten von Problemen genau erklärt, anschließend wurden offene Fragen diskutiert.

Bei dem Interview wurde den Studienteilnehmerinnen eine Zusammenfassung der Projektbeschreibung und Vorgehensweise vorgelegt oder im Falle von Anaphabetismus vorgelesen. Durch ihre Unterschrift oder ihren Fingerabdruck gaben die Studienteilnehmerinnen ihr Einverständnis.

Nicht-endemisches Gebiet

↓60

Das Team hielt sich für zwei Wochen in der Gesundheitsstation von Usangi auf (April 1998). Frauen, die sich innerhalb dieses Zeitraumes in der Gesundheitsstation meldeten und nicht unter die Ausschlusskriterien fielen (Alter, Virginität und Schwangerschaft), wurden in die Studie aufgenommen.

Es wurde dasselbe Studienprotokoll wie in Kileo durchgeführt, Zervixbiopsien wurden aber nur in Verdachtsfällen genommen.

2.4. Methoden

2.4.1.  Interview und Gruppendiskussion

Es wurden strukturierte und unstrukturierte Befragungen durchgeführt. Für die strukturierte Befragung wurde in standardisierter Fragebogen eingesetzt (Anhang 4). Es wurden mit dem Fragebogen demographische Daten und Angaben zur Krankengeschichte im Zusammenhang mit der Reproduktionsgesundheit erhoben. Darüberhinaus wurden Fragen zum Wissen und Umgang mit der Bilharziose gestellt, zu Wasserkontakten und zu landwirtschaflichen Tätigkeiten.

↓61

Der Fragebogen wurde auf Englisch entworfen und in Kisuaheli übersetzt. Anschließend wurde der Fragebogen von einer unabhängigen Person rückübersetzt, um übersetzungsbedingte Unstimmigkeiten aufzudecken. Der Fragebogen wurde mit zehn Frauen, die eine integrierte Mother-and-Child-Clinic am Mawenzi District Hospital besuchten, vorgetestet. Fragen, bei denen Verständnisschwierigkeiten vorlagen, wurden geändert (Anhang 4). Die durchschnittliche Dauer eines strukturierten Interviews betrug 15 Minuten (Bild 11).

Unstrukturierte Interviews wurden mit zehn Frauen, die einer Urinuntersuchung zugestimmt hatten, aber keine gynäkologischen Untersuchung durchführen ließen, fünf traditionellen Heilern und vier traditionellen Hebammen geführt.

Die Teilnehmer der sieben Gruppendiskussionen waren Studienteilnehmerinnen (12), Lehrer der Grundschulen (4), Mitarbeitern der Gesundheitsstation (8), Ehemännern von Frauen, die an der Studie teilnahmen (11), Ehemännern, deren Frauen nicht an der Studie teilnahmen (12), und Frauen, die nicht an der Studie teilgenommen hatten (4).

↓62

Die unstrukturierten Interviews und die Gruppendiskussionen wurden aufgezeichnet, transkribiert und ins Englische übersetzt.

2.4.2.  Gynäkologische Untersuchung

Der Untersuchungsgang umfasste eine Inspektion des äußeren Genitals, eine manuelle Palpation des Unterbauches, eine Spekulauntersuchung von Vagina und Zervix und eine kolposkopische Untersuchung (Fotokolposkop, 7,5 bis 15fache Vergrößerung, Fa. Leisegang, Berlin). Nach der Entnahme eines Zervixabstriches wurde eine vaginale Lavage gewonnen, anschließend wurde die Schiller-Iodprobe durchgeführt (Differenzierung von normalem glykogenhaltigem Epithel (tiefbraune Färbung, Iod-positiv) von glykogenarmem, nicht-ausgereiftem Epithel (hellbraune Färbung, Iod-negativ). Der letzte Schritt des Untersuchungsganges war die Entnahme einer Zervixbiopsie.

Die Ergebnisse der gynäkologischen Untersuchung wurden auf einem standardisierten Befundbogen dokumentiert (Anhang 5).

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Nach der Untersuchung wurde die Studienteilnehmerinnen gebeten, sich noch eine Stunde in der Gesundheitsstation aufzuhalten, um im Falle von Nachblutungen eingreifen zu können. Je nach Krankheitsbild wurde den Studienteilnehmerinnen direkt im Nachgang der Untersuchungen Medikamente verabreicht. Lag der Verdacht einer sexuell übertragbaren Infektion vor, wurde die Studienteilnehmerin gebeten, ihren Partner zu informieren, dass auch er sich kostenlos behandeln lassen könne.

2.4.3. Probengewinnung

Urin

Der Urin der Studienteilnehmerinnen wurde zwischen 11.00 Uhr und 14.00 Uhr gesammelt, da in diesem Zeitraum die Eiausscheidung am höchsten ist (Wilkins, 1984). Um die Variationsbreite der Eiausscheidung, die bei den Messungen an unterschiedlichen Tagen auftreten kann, zu verringern, wurden den Studienteilnehmerinnen vor dem Beginn der Probennahme 300 ml eines Getränkes angeboten (Döhring et al., 1983). 5 ml Urin wurden in Kryoröhrchen abgefüllt und bis zum Transport ins Krankenhaus bei 8 °C gelagert. Anschließend erfolgte die Lagerung bei - 20 ° C.

↓64

Stuhl

Den Studienteilnehmerinnen wurde ein Stuhlröhrchen am ersten Tag der Urinuntersuchung gegeben. Sie wurden gebeten, es am folgenden Tag mit einer Stuhlprobe zurückzubringen.

Serum

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Vor der gynäkologischen Untersuchung wurde der Studienteilnehmerin 5 ml venöses Blut entnommen. Das Blut wurde bei tagsüber bei 8 °C verwahrt und abends im KCMC zentrifugiert. Das Serum wurde bei – 20 °C gelagert.

Zervikaler Abstrich

Der Zervixabstrich wurde mittels eines Watteträgers entnommen und auf zwei Objektträger aufgebracht, anschließend mit Ethanol fixiert und bei Raumtemperatur gelagert.

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Vaginale Lavage

Zwei Milliliter einer physiologische Kochsalzlösung wurden vaginal instilliert und nach einer Minute von dem Boden des Spekulums wieder abgezogen. Die Studienteilnehmerinnen wurden 30 Minuten vor der gynäkologischen Untersuchung gebeten, eine Vaginalspülung mit Wasser durchzuführen.

Zervikale Biopsie

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Es wurden Knipsbiopsien der Portio uteri entnommen. Waren Läsionen auf der Zervix feststellbar, wurde die Biopsie an der Stelle der Läsion entnommen, war die Zervix makroskopisch unauffällig wurde die Biopsie dorsal an der Transformationszone entnommen. Die Biopsie wurde direkt nach der Entnahme in zwei Hälften geteilt. Eine Hälfte wurde in 10%-iger Formalinlösung zur späteren histologischen Untersuchung fixiert. Die zweite Hälfte wurde direkt parasitologisch untersucht.

2.4.4. Untersuchungen im Feld

Parasitologische Untersuchung des Urins

Die Urine wurden mit der Trypanblau-Filtriermethode untersucht (Feldmeier et al., 1982). 50 ml des Urin wurden, nachdem der Urin gründlich gemischt wurde, durch ein Polycarbonatfilter mit einer Porengröße von 14µm (Nuclepore Cooperation, Pleasanton, Kalifornien, USA). Anschließend wurde die gesamte Filteroberfläche auf die Anwesenheit von Eiern untersucht. Die Intensität der Infektion wurde in Eier pro 10 ml Urin ausgedrückt. Die Sensitivität des Tests wurde durch eine dreimalige Untersuchung des Urins an drei aufeinanderfolgenden Tagen erhöht (Bild 12).

↓68

Semiquantitativer Nachweis von Hämaturie, Proteinurie und Leuko zyturie

Die Urine wurden mit Urinreagenzstreifen (Nephur-Test + Leuco, Boehringer, Mannheim) auf die Anwesenheit von Hämoglobin und/oder Erythrozyten, Protein und Leukozyten untersucht (Tab. 2.1).

Tab. 2.1: Nachweisgrenzen des Urin-Reagenzstreifentests

Punkte

0

1

2

3

Leukozyten/ l

neg.

10-25

75

500

Erythrozyten/l

neg.

5-10

50

250

Protein (g/l)

neg.

3

10

50

↓69

Parasitologische Biopsieuntersuchung

Die Biopsie wurde zwischen zwei Objektträgern zerquetscht und mit einem Tropfen 1%-iger Trypanblaulösung in NaCl versetzt. Die Anzahl der Eier wurde quantitativ auf die Fläche der Biopsie bezogen (Eier pro mm2), indem eine Folie auf die Objektträger gelegt und die Kontur der gequetschten Biopsie nachgefahren wurde. Anschließend wurde die Folie auf Millimeterpapier gelegt und die Fläche der Biopsie wurde durch Auszählung der Millimeterquadrate bestimmt.

Falldefinition

↓70

Ein Fall einer zervikalen Bilharziose lag vor, wenn in der Biopsie (direkte Methode oder histopathologische Untersuchung) oder in dem Zervixausstrich einer Studienteilnehmerin mindestens ein Schistosomenei nachgewiesen wurde. Frauen aus den Bilharziose-endemischen Dörfern, bei denen keine Eier im Genitaltrakt nachgewiesen wurden, wurden als endemische Kontrollen bezeichnet. Bei den endemischen Kontrollen muss beachtet werden, dass Frauen aufgrund von falsch negativen Untersuchungsergebnissen dieser Gruppe zugeordnet sein können.

Frauen aus dem Kontrolldorf, in dem die Bilharziose nicht endemisch war, waren die nicht-endemischen Kontrollen.

2.4.5. Laboruntersuchungen

Für die Laboruntersuchungen, die nicht im Feld durchgeführt wurden, wird auf die Veröffentlichungen zur Beschreibung der Methode bzw. auf Arbeiten im Rahmen des Forschungsprojektes verwiesen:

↓71

2.5.  Statistische Analyse

Die Untersuchungsergebnisse wurden in einer Datenbank gespeichert und mit den Software-Paketen EPI-INFO und SPSS-PC analysiert.

Mediane, ihr 95%-iger Konfidenzintervall und die Wertebereiche wurden zur Beschreibung der Verteilung der Daten benutzt. Da es sich bei den untersuchten Parametern um nicht normalverteilte Werte handelte, wurden nicht-parametrische Testverfahren zur Analyse der Daten herangezogen. Zum Vergleich zweier Stichproben wurde der U-Test von Mann und Whitney verwandt und zum Vergleich von Häufigkeiten wurde der Chi-Quadrat-Test herangezogen. Der Spearman’s Rangkorrelationstest wurde benutzt, um den quantitativen Zusammenhang zwischen zwei Variablen zu untersuchen.

↓72

Die Odds Ratio (OR), der Chancenquotient, wurde mit ihrem 95%-igen Konfidenzintervallangegeben. Logistische Regression wurde eingesetzt, um den Effekt unterschiedlicher Einflussgrößen auf Zielvariable zu untersuchen. Die multivariate Analyse für zur Bestimmung adjustierter Odds Ratios wurde mit Hilfe des Programmes LOGISTICS durchgeführt. Es wurde die Rückwärtsselektion von Variablen eingesetzt, d.h. es wurden zunächst alle Variablen in das Modell eingeführt und dann schrittweise Variablen entfernt, die keinen Einfluss auf die Zielgröße hatten. Die adjustierten OR wurden mit ihrem 95%-igen Konfidenzintervall angegeben.

Sensitivität, Spezifität und prädiktive Werte von diagnostischen Untersuchungen werden mit ihren 95%-igen Konfidenzintervallenangegeben.

Bild 1:Unbefestiger Brunnen in Kileo

↓73

Bild 2:Waschen am Fluss Kivulini

Bild 3: Mtindi Damm

Bild 4: Gesundheitsstation in Kileo, Einschreibung von Studienteilnehmerinnen

↓74

Bild 5: Nummerierung der Häuser im Rahmen des Zensus

Bild 6: Dorfversammlung mit Frauen

Bild 7: Bulinusschnecke

↓75

Bild 8: Mädchen mit Hämaturie

Bild 9: Frauen beim Umsetzen von Reispflanzen

Bild 10: Gynäkologische Untersuchung in der Gesundheitsstation

↓76

Bild 11: Interview mit Studienteilnehmerin

Bild 12: Filtration des Urins

Bild 13: Genitale Bilharziose der Zervix mit Leukoplakie

↓77

Bild 14: Genitale Bilharziose der Zervix mit „sandy patches“

Bild 15: Schistosomenei im Zervixabstrich

Bild 16: Schistosomeneier im Zervixgewebe

↓78

3.  Ergebnisse

3.1.  Haushaltsuntersuchung

Die Haushaltsuntersuchung diente zum einem dem Zweck, einen Zensus durchzuführen, um Ausgangsdaten für die sich anschließenden Prävalenzstudien zu gewinnen. Zum anderen wurden die Dörfer u.a. hinsichtlich sozio-ökonomischer Charakteristika und Besitzverhältnisse untersucht und miteinander verglichen.

↓79

Es wurden insgesamt 785 Haushalte in den Dörfern Kileo und Kivulini aufgesucht (Tab. 2.2). Die Altersverteilung der Dorfbewohner entsprach den landesweit in ländlichen Gebieten erhobenen Daten (Tab. 2.2, Weinstein 1995). Die schulische Ausbildung der Haushaltsvorstände lag deutlich über dem tansanischen Landesdurchschnitt, während die Haushaltsgröße unter dem Durchschnitt des Mwanga Distriktes lag (Abb. 2.2, Tab. 2.2). Im Vergleich zum landesweiten Durchschnitt war der Anteil der weiblichen Haushaltsvorstände höher (President’s Office, Planning Commission, 1993).

Obgleich die Dörfer Kileo und Kivulini Nachbardörfer sind, unterschieden sie sich in einigen Merkmalen. In beiden Dörfern besaßen nahezu die Hälfte aller Haushalte Reisfelder (Kileo: 47 % und Kivulini 45 %), dennoch wurden Ressourcen und die Arbeitskraft der Haushaltsmitglieder unterschiedlich eingesetzt.

Abb. 2.2: Vergleich der Haushaltsgrößen des Studiengebietes mit den Haushaltsgrößen in ländlichen Gebieten Tansanias

↓80

Während in Kileo die Männer in geringerem Maße als ihre Frauen in den Reisfeldern arbeiteten, gab es diese Unterscheidung zwischen männlichen und weiblichen Familienmitgliedern in Kivulini nicht. Insgesamt war in Kivulini ein größerer Prozentsatz der Familienmitglieder in den Reisfeldern tätig, das galt auch für Mädchen und Jungen (Abb. 2.3). Darüber hinaus pachteten landlose Haushalte in Kivulini häufiger Felder zur Bearbeitung als Haushalte aus Kileo (40 % gegenüber 23 %, p < 0,01). Frauen in Kivulini führten im Vergleich zu den Frauen von Kileo folgende Arbeiten signifikant häufiger aus (Bild 9): Jäten (95 % gegenüber 87 %, p < 0,05), Düngen (74 % gegenüber 50 %, p < 0,05) und Ernten (97 % gegenüber 89 %, p < 0,05).

Jungen aus Kivulini wurden häufiger zum Jäten, Ernten und zum Verarbeiten der Ernte eingesetzt als Jungen aus Kileo. Mädchen aus Kivulini wurden vermehrt zum Jäten und zum Hüten der Felder kurz vor der Ernte (Vertreiben von Vögeln und Affen) herangezogen.

Tab. 2.2: Charakteristika der Dörfer Kileo und Kivulini

Kileo

Kivulini

p-Wert

Einwohner

2 471

1 283

Männlich
Weiblich

1 214
1 257

657
626

Haushalte

528

257

Frauen im gebärfähigen Alter (15- 45 Jahre)

542 (21,9 %)

273 (21,3 %)

n.s.

Kinder unter 5 Jahre

429 (17,4 %)

198 (14,3 %)

< 0,05

Männlich
Weiblich

218
211

93
105

Bewohner über 60 Jahre

181 (7,3 %)

94 (6,8 %)

n.s.

Schulbildung der Haushaltsvorstände

Bis 4. Klasse
Bis 7. Klasse
Bis 12. Klasse

117 (25 %)
313 (66 %)
44 (9 %)

80 (28 %)
155 (54 %)
21 (7 %)

< 0,05

Haushaltsgröße

5

4

< 0,05

Männl. Vorstand
Weibl. Vorstand

5
5

4
4

Besitzer von Reisfeldern

46,9 %

44,9 %

n.s.

Männl. Vorstand
Weibl. Vorstand

48,0 %
44,2 %

47,0 %
39,0 %

Toiletten

Vorhanden
(dauerhafte oder
temporäre Toilette)
Nicht vorhanden

76 %

24 %

76 %

24 %

n.s.

↓81

Neben Reis wurden in dem Studiengebiet auch Mais, Bohnen, Gemüse und Mangos angebaut. Die Haushalte aus Kileo vermarkteten ihre landwirtschaftlichen Produkte häufiger als die Haushalte aus Kivulini (98 % gegenüber 74 %, p < 0,0001). Der größte Anteil der Haushalte aus Kileo verkaufte zwei bis dreimal pro Woche auf unterschiedlichen Märkten landwirtschaftliche Produkte, die meisten Haushalte in Kivulini dagegen boten ihre Waren nur einmal pro Woche auf einem Markt an (Abb. 2.4). Zudem boten 26 % der Bewohner von Kivulini ihre Waren ausschließlich innerhalb des Dorfmarktes an, während nur 11 % der Haushalte aus Kileo sich auf den lokalen Markt beschränkten.

Tab. 2.3: Demographische Charakteristika des Studiengebietes im Vergleich mit dem Mwanga Distrikt

Kileo und Kivulini

Mwanga Distrikt

Altersgruppe

< 15
15-64
65+

44,9 %
49,8 %
4,4 %

49,8 %
44,7 %
7,0 %

Haushaltsvorstand

Männlich
Weiblich

67,3 %
32,7 %

81,8 %
18,2 %

Haushaltsgröße

4,7

5,5

Vollendete Grundschulausbildung
des Haushaltsvorstandes (7 Jahre)

Männlich
Weiblich

59,7 %
50,4 %

22,4 %
20,6 %

Abb. 2.3: Einbindung der Familienmitglieder in den Reisanbau

↓82

Frauen aus Kivulini kommentieren die Geschäftstüchtigkeit der Bewohner von Kileo: "Watu wa Kileo wanafahamu kutumia pesa (Die Bewohner von Kileo verstehen es, ihr Geld einzusetzen)". Die Bewohner aus Kileo setzten ihrer Meinung nach das Geld, das sie auf dem Markt verdienten, dazu ein, ihre Felder von bezahlten Arbeitern bestellen zu lassen.

Abb. 2.4: Häufigkeit des Verkaufs von landwirtschaftichen Produkten auf Märkten in der Umgebung

Die Haushalte in Kivulini nutzen die Kanäle des Bewässerungssystems häufiger für Haushaltszwecke als die Haushalte in Kileo (24 % gegenüber 3 %). Während 18 % der Frauen aus Kileo mehr als zweimal am Tag zu den Kanälen gingen, gaben 58 % der Frauen aus Kivulini an, das Gewässer mehr als zweimal täglich aufzusuchen.

↓83

Die durchschnittliche Haushaltsgröße und die Anzahl der Kinder unter fünf Jahren pro Haushalt waren in Kivulini signifikant kleiner als in Kileo (Tab. 2.2). Dies ist auf den ersten Blick erstaunlich, da die Anteil der Frauen im gebärfähigen Alter und der Anteil der Frauen, die sich weitere Kinder wünschten (39,4 % gegenüber 39,8 %), in Kileo und Kivulini gleich hoch waren (Tab. 2.2). Demographische Parameter wie Ethnie, Religionszugehörigkeit, Besitzverhältnisse und Wasserversorgung unterschieden sich in beiden Dörfern nicht. Daher müssen, da auch der höhere Grad der Ausbildung der Haushaltsvorstände eher eine höhere Anzahl von Kleinkindern in Kivulini erwarten ließ, andere Determinanten, die für diese Unterschiede verantwortlich sein könnten, in Betracht gezogen werden.

Theoretisch sind folgende Determinanten für die Unterschiede im Bezug auf die Haushaltsgröße und die Kinderzahl denkbar: Migration von Männern, Infertilität bedingt durch Infektionskrankheiten, erhöhte Prävalenz ungünstiger Schwangerschaftsausgänge, erhöhte Kindersterblichkeit bedingt durch Infektionskrankheiten wie Malaria oder Durchfallerkrankungen.

Die Abwanderung von männlichen Haushaltsmitgliedern aus ländlichen Gebieten zur Arbeitssuche in städtische Gebiete ist ein verbreitetes Phänomen in Tansania. So kommen in Moshi Rural 88 Männer auf 100 Frauen, in der Stadt Moshi jedoch 115 Männer auf 100 Frauen (President’s Office, Planning Commission, 1993). In Kivulini kommen 103 Männer auf 100 Frauen und in Kileo kommen 84 Männer auf 100 Frauen. Es ist daher anzunehmen, dass in Kivulini die Migration der erwachsenen Männer keine Ursache für die geringere Haushaltsgröße ist.

↓84

Malaria, eine der Hauptursachen der Kindersterblichkeit in Afrika südlich der Sahara, war in beiden Dörfern endemisch und wurde von den Dorfbewohnern als eines der Hauptgesundheitsprobleme angesehen. Im Folgenden die Einschätzung eines traditionellen Heiler des Dorfes:

“Malaria and schistosomiasis are the same. But malaria comes suddenly and strongly and you can die. If not well treated, it goes to the brain, spinal chord and finally you die … for schistosomiasis, you may be treated two, five, six times and you get better. But ma laria is very poisonous” (Ahlberg et al., Manuskript in Vorbereitung).

↓85

Die in der Gesundheitsstation in Kileo erhobenen Daten zeigten, dass in den Monaten Januar bis September 1999 klinische Malaria bei über 40 % der vorgestellten Kinder der Anlass für den Besuch der Gesundheitsstation war (Abb. 2.5). Die vorhandenen Daten erlauben es nicht zu unterscheiden, aus welchem Dorf die Kinder kamen. Im Verlauf des Projektes geschah es immer wieder, dass das Team gebeten wurde, ein Kind mit Verdacht auf zerebrale Malaria zum KCMC zu bringen.

Die Häuser der Dorfbewohner von Kivulini lagen näher am Fluss Kivulini und an den Bewässerungskanälen. In Kileo betrug die Entfernung vom Haus zum Reisfeld für 6 % der Haushalte und die Entfernung zum Fluss für 17 % der Haushalte weniger ein halbe Stunde. In Kivulini dagegen benötigten 19 % (Reisfelder) bzw. 74 % (Fluss) der Haushalte einen Fußweg von weniger als 30 Minuten. Es wäre daher denkbar, dass die Exposition in Kivulini höher ist als in Kileo, da die Häuser näher am Fluss und damit näher an potentiellen Brutstätten der Anophelesmücke gelegen sind.

Kileo und Kivulini werden von derselben Gesundheitsstation versorgt, die in Kileo liegt. Die Bewohner von Kivulini haben einen deutlich längeren Weg zur Gesundheitsstation bzw. zur Hauptverkehrsstraße, um in das nächstgelegene Distriktkrankenhaus zu fahren. Das bedeutet, dass der Zugang zu medizinischer Hilfe für die Bewohner von Kivulini im Vergleich zu Kileo schwieriger ist.

↓86

Abb. 2.5: Malariafälle bei Kindern von Januar 1999 bis September 1999

(Balken = absolute Zahlen; Linie = Prozentualer Anteil der Malariafälle)

Eine weitere Möglichkeit wäre, dass die Fruchtbarkeitsrate der Frauen in Kivulini geringer ist als in Kileo. Ursache hierfür könnten eine erhöhte Rate u.a. von sexuell übertragbaren Infektionen sein. Hierfür gaben jedoch die Ergebnisse der gynäkologischen Untersuchungen und der Laboruntersuchungen der Querschnittsstudie keine Hinweise. Es konnten keine Unterschied im Bezug auf die Häufigkeit des Auftretens sexuell übertragbarer Infektionen zwischen den Dörfern festgestellt werden (Kileo: 18 %; Kivulini:
15 %).

Ob die Bilharziose für die demographischen Unterschiede zwischen den beiden Dörfern verantwortlich gemacht werden kann, wird im Weiteren untersucht.

↓87

Zusammenfassung

3.2.  Schuluntersuchung

Eine Reihenuntersuchung wurde in den Grundschulen von Kileo und Kivulini durchgeführt. Insgesamt wurden 630 Kinder in die Studie eingeschlossen. An der Kileo Primary School wurden 277 Schüler (133 Jungen und 144 Mädchen) und an Kivulini Primary School wurden 353 Kinder (178 Jungen und 175 Mädchen) untersucht. Aufgrund der Tatsache, dass die Grundschule von Kivulini in der Nähe des Dorfzentrums von Kileo gelegen ist, besuchten Kinder aus beiden Dörfern diese Grundschule.

↓88

Abb 2.6: Häufigkeit der Blasenbilharziose und der Infektion mit intestinalen Nematoden bei Schulkindern in Kileo und Kivulini

Parasitologische Ergebnisse

Die Prävalenz der Blasenbilharziose war in der Kileo Primary School mit 37 % [31,5 %; 42,9 %] signifikant niedriger als in Kivulini Primary School mit 86 % [82,1 %; 89,6 %]. Auch die Häufigkeit der Darmbilharziose lag in Kileo Primary School mit 23 % [17,1 %; 27,9 %] deutlich niedriger als in Kivulini mit 45 % [39,2 %; 50,1 %]. In Kileo stieg die Prävalenz mit zunehmendem Alter an, in Kivulini war sie hingegen für alle Altersgruppen nahezu gleich hoch (Abb. 2.6). Während in Kileo mehr Jungen als Mädchen mit S. haematobium und S. mansoni infiziert waren, war dieser Unterschied in Kivulini nicht feststellbar (Abb. 2.7).

↓89

Abb. 2.7: Vergleich der S. haematobium-Prävalenz bei Jungen und Mädchen in Kileo und Kivulini

Auch bei der Intensität der Infektion war ein geographischer Unterschied zu sehen. Die durchschnittliche Eiausscheidung in Kileo betrug 3,8 Eier/10 ml Urin [2,2; 6,8], während in Kivulini im Durchschnitt bei 59,4 Eier/10 ml [84,0; 443,0] lag. Die Intensität der Infektion war in Kileo zwischen Mädchen und Jungen gleich (2,6 und 4,4 Eier/10ml, p > 0,05), in Kivulini waren Jungen jedoch schwerer infiziert (50,5 und 23,0 Eier/10 ml, p < 0,01).

Befunde der klinischen Untersuchung

↓90

Bei 11 % (31/276) der Kinder an der Kileo Primary School und 17 % (60/352) der Kinder aus Kivulini wurde eine Splenomegalie festgestellt. Anämie (2,5 % in Kileo und 9,4 % in Kivulini) und Hautprobleme (Tinea corporis und Skabies; 1,4 % in Kileo und 3,7 % in Kivulini) waren weitere, gehäuft auftretende Gesundheitsprobleme. Drei Kinder aus Kileo (1,1 %) und 13 Kinder aus Kivulini (3,7 %) wurden zur weiteren Abklärung der Verdachtsdiagnose auf eine rheumatische Herzerkrankung an das Referenzkrankenhaus überwiesen.

Abb. 2.8: Körpergröße von Jungen aus Kivulini in Abhängigkeit vom Infektionsstatus

Im Vergleich zu Kindern ohne Bilharziose waren in Kivulini Jungen mit einer nachgewiesenen Blasenbilharziose signifikant kleiner (Abb. 2.7, p< 0,01). Für die Infektion mit intestinalen Nematoden konnte dieser Unterschied nicht festgestellt werden.

↓91

Auswertung der Schülerbefragung und der Schüleraufsätze

In beiden Schulen kamen Mädchen und Jungen im gleichen Maße mit potentiell infektiösen Gewässern in Kontakt. Sie gingen gleich häufig schwimmen und arbeiteten gleich häufig im Reisfeld. Der Anteil der Kinder, die schwammen, war jedoch an der Kivulini Primary School höher als in Kileo. In Kivulini schwammen 93 % der Kinder regelmäßig, in Kileo jedoch nur 55 % der Schüler (p < 0,05). 68 % der Kinder aus Kivulini und 54 % der Schüler aus der Kileo Primary School gaben an, im Reisfeld zu arbeiten (p < 0,05). 50 % der Mädchen und 56 % der Jungen aus der Kileo Primary School berichteten, dass sie ihren Eltern in der Landwirtschaft helfen. In Kivulini arbeiteten 71 % der Jungen und 65 % der Mädchen in der Landwirtschaft.

Das Risiko einer Blasenbilharziose war höher für Kinder, die Wasserkontakt im Fluss bzw. im Mtindi Damm hatten (ORadjustiert für Alter = 2,1 [1,40; 3,06], p < 0,01). Auch die Arbeit in den Reisfeldern war mit einem erhöhten Risiko einer Blasenbilharziose verbunden (ORadjustiert für Alter = 1,45 [1.01; 2,09], p < 0,05).

↓92

Die Kinder der 6. und 7. Klasse schrieben Aufsätzen über die landwirtschaftliche Tätigkeit der Familie und erstellten einen landwirtschaftlichen Jahresplan. Der Jahresplan spiegelte die von den Kindern in den Aufsätzen beschriebene Arbeitsteilung wider (Tab. 2.4). Die Kinder unterstützten vor allem während der Wochenenden ihre Eltern in den Feldern.

Tab. 2.4: Jahresplan des Reisanbau und Arbeitsteilung innerhalb der Haushalte

Jan

Feb

Mär

Apr

Mai

Jun

Jul

Aug

Sep

Okt

Nov

Dez

Vorbereitende Arbeiten (Harken, Begrenzung des Feldes erneuern)

VM

VM

Setzen der Samen und Umsetzen der Reispflanzen

M

M

M

M

Jäten

MT

MT

MT

MT

MT

MT

Düngen

VM

VM

VM

VM

Aufbringen von Pestiziden

VM

VM

VM

VM

Hüten (Abwehr von Vögeln und Affen)

S

S

S

S

Ernte

F

F

F

F

Verarbeitung

M

M

M

M

F = Familie T = Tochter V = Vater S = Sohn M = Mutter

Im Allgemeinen wurden von den Lehrern Mädchen im Hinblick auf die regelmäßige Anwesenheit in der Schule und die Leistungsstärke besser beurteilt. Untersuchte man jedoch den Einfluss einer S. haematobium-Infektion auf den regelmäßigen Schulbesuch der Kinder, zeigte sich, dass die Wahrscheinlichkeit, dass Kinder - sowohl Mädchen als auch Jungen - als unregelmäßige Schulgänger eingestuft wurden, bei den S. haematobium-infizierten Schülern höher lag (Jungen: OR = 2.4 [1,28; 4,32], p < 0,01; Mädchen: OR = 2.7 [1,41;5,14], p < 0.01). Im Gegensatz dazu bestand keine erhöhte Wahrscheinlichkeit im Bezug auf eine Infektion mit intestinalen Nematoden (OR = 1.1 [ 0,71; 1,70], p > 0.05). Ein direkter Zusammenhang zwischen den schulischen Leistungen gemessen an den Einschätzungen der Lehrer und der Bilharziose bzw. einer Helminthiasis konnte nicht festgestellt werden.

↓93

Blutiger Urin war ein guter Prädiktor der Blasenbilharziose (Bild 8). Kinder, die berichteten, roten Urin zu haben, hatten eine vierfach erhöhte Wahrscheinlichkeit, tatsächlich an Bilharziose zu leiden (OR = 4,6 [3,12; 6,82], p < 0,0001). Bei 59 % der Kinder aus Kileo, die sowohl blutigen Urin erwähnten und von sich selber glaubten, an Bilharziose zu leiden, konnten Eier im Urin entdeckt werden. In Kivulini wurde bei 82 % der Kinder, die angaben an Bilharziose zu leiden und roten Urin zu haben, eine Blasenbilharziose diagnostiziert.

Die Schuluntersuchung zeigte, dass sich die benachbarten Dörfer im Bezug auf die Bilharziose epidemiologisch stark voneinander unterschieden. Die Kinder aus Kivulini badeten häufiger im Kivulini Fluss und arbeiten häufiger in den Reisfeldern als die Kinder von Kileo. Malakologische Untersuchungen, die 1985 durchgeführt wurden, haben gezeigt, dass sowohl im Mtindi Damm als auch im Kivulini Fluss und in den Kanälen des Bewässerungssystems die Zwischenwirte der Blasen- und Darmbilharziose, Bulinus globosus (Bild 7) und Biomphalaria pfeifferi, zu finden sind (Temu und Hess, 1985). Die stärkere Exposition der Kinder führte in Kivulini zu einer höheren Prävalenz der Bilharziose. Während in Kileo innerhalb von zehn Jahren die Prävalenz der Blasenbilharziose von 65 % auf 31 % und die der intestinalen Bilharziose von 45 % auf 22 % gefallen war, hatte sich die Situation an der Grundschule in Kivulini nicht geändert. Die 1985 bestimmten Prävalenzen der Blasen- und der Darmbilharziose (84 % und 44 %) unterschieden sich nicht von den jetzt ermittelten Prävalenzen (86 % und 45 %; Temu und Hess, 1985).

Zusammenfassung

↓94

3.3.  Ergebnisse der qualitativen Forschung

Zur Erhebung von Daten über das Wissen zur Bilharziose und über den Umgang mit dieser Erkrankung wurden Schulkinder, Studienteilnehmerinnen und deren Ehemänner, Frauen, die nicht an der Studie zur genitalen Bilharziose teilgenommen hatten, und traditionelle Heiler befragt (Ahlberg et al., 2001).

Die Dorfbewohner waren insgesamt gut über die Bilharziose informiert. Ein traditioneller Heiler gab folgenden Kommentar:

↓95

„... the disease is very common in our village. It seems this is the place it originated. Doctors come and give us services to help us but the disease is never eradicated ... because of the water...“

Fast allen Schülern beider Grundschulen war der Begriff „Kichocho“ (Bilharziose) geläufig, es bestanden jedoch deutlich Unterschiede im Hinblick auf das Wissen der Symptome der Bilharziose. 73 % Prozent der Kinder aus Kivulini wussten, dass „roter Urin“ ein Zeichen für die Bilharziose sein kann, während nur 51 % der Kinder aus Kileo dieses Symptom erwähnten (p < 0,001). 40 % der Kinder aus Kileo waren nicht in der Lage, ein einziges Symptom der Bilharziose zu benennen, in Kivulini hingegen hatten nur 20 % keinerlei Kenntnisse über die Bilharziose (p < 0,001).

↓96

Die Befragung der Frauen zeigte, dass 95 % der Frauen das Symptom „roter Urin“ als ein Zeichen der Bilharziose geläufig war, weiterhin wurden Dysurie (72 %) und Unterbauchschmerzen (67 %) als Symptome benannt. Frauen gaben an, dass sie unterscheiden könnten, ob sie aufgrund ihrer Menstruation oder aufgrund von Bilharziose roten Urin habe.

„.. the schistosomiasis blood is usually in drops and whenever you pass them out, they burn unlike in menstruation where the blood is thick and it flows out it does not burn...“

↓97

Die Abgrenzung von sexuell übertragbaren Infektionen fiel Männern leichter als Frauen. Als Hauptgrund hierfür wurde das Tabu angegeben, das sexuell übertragbare Erkrankungen umgibt. Über diese Erkrankungen wurde zwischen Ehepartnern nicht gesprochen.

„There are other diseases like syphilis and gonorrhoea, but such diseases are never mentioned. So when a person goes for treatment, he will never say what he is suffering from.“

↓98

„It’s very difficult to tell because when your partner discovers that he has the disease, he goes for treatment and thereafter turns against you and accuses you for being unfaithful.“

Die Angst, dass eine sexuell übertragbare Infektion diagnostiziert werden könnte, war für einige Frauen der Grund, nicht an der Studie teilzunehmen.

↓99

Die traditionellen Heiler sahen einen zu langen Aufenthalt in der heißen Sonne als eine möglich Ursache für Brennen beim Urinieren an.

In der Diskussion mit Frauen aus Kileo und Kivulini, die an der Studie nicht teilgenommen hatten, zeigte sich, dass diese Frauen keine Veranlassung sahen, sich untersuchen zu lassen, da sie keine dieser Beschwerden hatten und daher davon ausgingen, gesund zu sein. Schmerzfreiheit wurde von einem Ehemann erwähnt:

↓100

„... But I remember having schistosomiasis when I was a little child of school age. I had, had so much pain! I needed to hold on to some support when urinating. One thing that surprises me these days is that recently we were screened and found to have the disease. Now my dear professionals, I want you to help me here. How is that in those days, I experienced such pain and these days I don’t even know that I have the disease, though I am told and I know that I have it ... it seems that the schistosomiasis of these days is a different type, or is it still the very old one?“

Die Frage, ob Familienmitglieder an Bilharziose erkrankt seien, bejahten 48 % der Frauen aus Kivulini, aber nur 16 % der Frauen aus Kileo.

90 % der Frauen brachten das Wasser des Flusses bzw. der Kanäle und Schnecken mit der Übertragung von Bilharziose in Zusammenhang. Die Teilnehmerin einer Gruppendiskussion formulierte es so:

↓101

„... if someone urinates in the water the worms will be left there and when you use the water you will get schistosomiasis...“

Weiterhin wurde angegeben, dass die Bilharziose eine sexuell übertragbare Erkrankung (13 %) oder eine Erbkrankheit (11 %) sei. 16 % der Frauen nahmen an, dass die Bilharziose durch verdorbenes Essen übertragen wird. Ein traditionelle Heiler erklärte, dass die Bilharziose durch böse Geister (majini) verursacht wird, die in Brunnen und Wasserlöchern lebten.

↓102

Auch die Tatsache, dass die Infektionsgefahr mittags und nachmittags am größten ist, ist einigen Dorfbewohner bekannt. Dass die Prävalenz bei Frauen so hoch ist, wird von einem Mann folgendermaßen erklärt:

„... I must be in the shamba at nine o’clock. My wife goes round and round. She gets at the shamba at twelve o’clock, the time when all the germs are awake.“

↓103

Obgleich den Dorfbewohner sehr klar war, dass das Wasser durch Urin und Stuhl kontaminiert wird, sahen sie nicht, wie die Kontamination verhindert werden könnte. Eine Studienteilnehmerin beschrieb ihre Situation:

„ .. Of course people should be ashamed and everybody should use a latrine at home, but in the farm there is water everywhere. Shall we dig latrine in the water? If we have to go home every time we feel like helping ourselves, then we won’t have any work done...“

↓104

Zudem ist der Anbau von Reis die Lebensgrundlage der Dorfbewohner.

„...We are farmers, you know, and we depend and work in water. Our survival depends on water. Now you can give me medicines and I take them as instructed. It is true I start feeling well. But then, because my livelihood comes from the water, I have to use the same water ... Slowly, slowly, I start have the symptoms of schistosomiasis...“

↓105

Ein Dorfbewohner berichtete, dass in den Nachbardörfern ebenfalls Reis, Mais und Bohnen angebaut werden, aber dort nur einmal pro Jahr geerntet werden kann. In diesen Dörfern würde immer wieder am Ende der Trockenzeit gehungert. Der Schlussfolgerung eines Teilnehmers schlossen sich andere an:

„...Wacha niugue lakini nishibe!“
(Let me be infected but have enough to eat!)

↓106

Präventionsmaßnahmen, die sich nachteilig auf die landwirtschaftliche Produktion auswirken könnten, wurden sowohl von Frauen als auch von Männern für nicht akzeptabel erachtet. Der Bau von Toiletten wurde als sehr schwierig angesehen, da aufgrund des hohen Wasserspiegels das Ausschachten einer Toiletten fast unmöglich wäre.

„... The piece of land is soaked with water. So you ask yourself, how can I dig a hole? How can I build a latrine when it is water all over?“

↓107

Es wurde von den Diskussionsteilnehmern erwähnt, dass es Heilkräuter für die Behandlung der Bilharziose gäbe, sie aber wenig eingesetzt würden.

„...We can say that herbs exist even today because when you go to the market or town, you find those healers of schistosomiasis and syphilis, but because you do not even trust them, you never know whether it’s true because it is just business...“

↓108

Nach Meinung der Dorfbewohner gibt es traditionelle Medizin, die die Beschwerden lindern, nicht aber die Infektion beseitigen würde. Die Medizin aus dem Krankenhaus wurde als effektiv beschrieben, aber sie sei nicht bezahlbar. Viele Diskussionsteilnehmerinnen waren der Meinung, dass sie nach der Behandlung mit Praziquantel weniger mit Müdigkeit zu kämpfen hätten und in der Lage waren, ihre Pflichten besser nachzukommen und in den Feldern zu arbeiten. Jedoch würden sie immer noch an Unterbauchschmerzen und Zwischenblutungen leiden.

Zusammenfassung

3.4. Untersuchungen zur genitalen Bilharziose

3.4.1.  Vorbemerkung

↓109

Es handelt sich bei der vorliegenden Untersuchung um eine Querschnittsstudie. Die Bilharziose war in den endemischen Dörfern eines der Hauptgesundheitsprobleme, daher war es nicht möglich, Methoden zur zufälligen Stichprobenauswahl einzusetzen. Es wäre für die Dorfbewohner nicht akzeptabel gewesen, dass nicht alle Frauen die Option auf eine Untersuchung und auf die Behandlung der Bilharziose und anderer diagnostizierter Erkrankungen gehabt hätten. Dies ist auch im Zusammenhang damit zu sehen, das Praziquantel weder in der Gesundheitsstation noch im Distriktkrankenhaus erhältlich war und die Gesundheitsstation chronisch mit allen Medikamenten unterversorgt war. Für die gynäkologische Untersuchung kam hinzu, dass die Frauen in keiner Weise unter Druck gesetzt werden sollten, diesem Untersuchungsgang zuzustimmen.

Alle Dorfbewohnerinnen, die der Zielgruppe (Frauen im Alter von 15 bis 45 Jahren) angehörten, konnten an der Studie teilzunehmen. Zweiundachtzig Prozent der Frauen (676/817) dieser Altersgruppe stimmten Urinuntersuchungen zu. 622 Frauen (76 %) waren bereit, sich befragen zu lassen. Ein gynäkologische Untersuchung konnte bei 44 % der Dorffrauen durchgeführt werden (359/817).

Die Ergebnisse der Urinuntersuchungen und der Interviews können als repräsentativ für die Zielgruppe angesehen werden, da ein großer Teil der Dorfbewohnerinnen diesen Untersuchungen zustimmten. Für die gynäkologische Untersuchung, an der weniger als die Hälfte der Dorfbewohnerinnen teilnahmen, traf das nicht zu. Daher war es notwendig, die Gründe für die unterschiedliche Bereitschaft zur Teilnahme zu untersuchen, um mögliche Verzerrungen der Daten bei der Analyse offenzulegen.

↓110

Auch bei der Analyse der Daten des Kontrolldorfes musste eine Verzerrung, bedingt durch eine Selektion, beachtet werden. Da die Untersuchungen nur innerhalb eines kurzen Zeitraums durchgeführt wurden, war auch hier davon auszugehen, dass Frauen mit Gesundheitsproblemen des Reproduktionstraktes eher geneigt waren, sich untersuchen zu lassen.

Um zu untersuchen, welchen Einfluss die Blasenbilharziose und/oder die genitale Bilharziose auf die reproduktive Gesundheit der Frauen in einem S. haematobium endemischen Gebiet hat, wurden Daten aus der Haushaltsuntersuchung, der Schuluntersuchung und der Querschnittsstudie herangezogen.

Da die Symptome der genitalen Bilharziose unspezifisch sind und sexuell übertragbare Infektionen in den Studienorten ein bedeutendes Gesundheitsproblem darstellten, wurden sexuell übertragbare Infektionen in die Auswertung der Daten mit einbezogen. Zudem sollte versucht werden, die Bedeutung der Bilharziose für die reproduktive Gesundheit der Frau im Kontext andere Erkrankungen darzustellen.

↓111

Die Arbeit in den Reisfeldern im Laufe der Kindheit wurde als eine Stellvertreter-Variable für eine mögliche Exposition und damit auch Infektion mit S. haemato bium herangezogen. Durch die Schuluntersuchungen konnte gezeigt werden, dass die Arbeit in den Reisfeldern ein Risikofaktor für die Blasenbilharziose darstellt.

3.4.2. Motivation der Studienteilnehmerinnen, einer gynäkologischen Untersuchung zuzustimmen

In Abb. 2.9 sind die Gruppen aus dem Endemiegebiet beschrieben, die der gynäkologischen Untersuchung zustimmten bzw. sie ablehnten. Bis auf Hämaturie wurden alle in Tab. 2.5 aufgelisteten Beschwerden von den Frauen im Endemiegebiet, die sich gynäkologisch untersuchen ließ, signifikant häufiger benannt. Ausschlaggebend für die Entscheidung zur Zustimmung einer gynäkologischen Untersuchung scheinen somit Beschwerden zu sein, die im Zusammenhang mit der reproduktiven Gesundheit standen. Hämaturie und Dysurie, Symptome, die mit der Blasenbilharziose einhergehen können, wurden von den Frauen im Endemiegebiet häufiger benannt.

Tab. 2.5: Häufigkeit berichteter Beschwerden im Endemie und Nicht-Endemiegebiet (%). Vergleich zwischen Frauen, die einer gynäkologischen Untersuchung zustimmten oder sie ablehnten

Beschwerden

Endemiegebiet

Kontrollgebiet

Gynäkolog. Untersuchung

Keine gynäkolog. Untersuchung

(n = 359)

(n = 317)

(n = 75)

Unterbauchschmerzen

73,2

51,0

60,8

Dysurie

41,9

27,2

13,3

Hämaturie

9,5

8,5

1,3

Fluor

39,4

27,0

38,7

Postkoitale Blutungen

13,4

8,2

9,3

Zwischenblutungen

21,8

11,1

16,0

Dysmenorrhoe

57,0

43,8

49,3

Zyklusstörungen

39,0

26,1

25,7

Dyspareunie

34,1

20,5

20,0

Infertilität

22,7

10,0

9,8

Blasenbilharziose

41,8

29,6

0

↓112

Abb.2.9: Charakteristika der Teilnehmerinnen an der Studie zur genitalen Bilharziose

Sexuell übertragbare Infektionen (eine oder mehrere Infektionen) wurden bei 17,9 % der Frauen aus Kileo, bei 15,1 % der Frauen aus Kivulini und bei 4 % der Frauen aus dem Kontrollgebiet diagnostiziert. Im endemischen Gebiet zeigten Frauen mit einer diagnostizierten sexuell übertragbaren Infektion (ORadjustiert für Alter/genitale Bilharziose/Wohnort = 40,8 [5,93; 81,5], p < 0,00001) und Frauen mit Fertilitätsproblemen (ORadjustiert für Alter/genitale Bilharziose/Wohnort = 2,8 [1,66; 4,72]) eine erhöhte Bereitschaft, sich untersuchen zu lassen.

Innerhalb der Gruppe, die sich gynäkologisch untersuchen ließ, berichteten Frauen, bei denen keine Blasenbilharziose vorlag, häufiger folgende Symptome: Zwischenblutungen (26,6 % gegenüber 16,4 %; p < 0,05), Dysmenorrhoe (63,5 % gegenüber 48,5 %; p < 0,05) und Infertilität (26,4 % gegenüber 16,4 %; p < 0,05). Dass Frauen ohne Blasenbilharziose, die sich gynäkologisch untersuchen ließen, mehr Beschwerden berichteten, erscheint auf den ersten Blick erstaunlich, ist aber durch die mit dem Studienaufbau verbundene Selektion zu erklären. Die Frauen waren über Ziel und Zweck der Studie informiert und wussten daher, dass beim Vorliegen einer Blasenbilharziose möglicherweise auch eine genitale Beteiligung vorliegen könnte. Frauen mit Blasenbilharziose entschieden sich eher einer gynäkologischen Untersuchung zuzustimmen als Frauen ohne Blasenbilharziose (OR = 1,67 [1,20; 2,32]; p < 0,05). Es ist davon auszugehen, dass Frauen mit Blasenbilharziose auch ohne Vorliegen von subjektiven Beschwerden eher geneigt waren, sich untersuchen zu lassen.

↓113

Frauen ohne Blasenbilharziose wurde ebenfalls angeboten, sich gynäkologisch untersuchen zu lassen. Hier ist anzunehmen, dass Probleme wie z.B. Infertilität oder Schwangerschaftsprobleme die Auslöser waren, sich der Untersuchung zu unterziehen (Abb. 2.10).

Bedingt durch diese Selektion war zu erwarten, dass die Häufigkeit von Beschwerden und Symptomen bei Studienteilnehmerinnen, die einer gynäkologischen Untersuchung zustimmten, im Vergleich zu der Gesamtpopulation höher sein würde.

Abb. 2.10: Häufigkeit von Fertililtätsproblemen bei Frauen ohne Blasen-bilharziose, die einer gynäkologischen Untersuchung zustimmten oder diese ablehnten

3.4.3.  Demographische Daten

↓114

Die Studienteilnehmerinnen gehörten überwiegend der Ethnie der Wapare an (Kileo: 85 %; Kivulini: 82 % und Usangi: 92 %). Nahezu drei Viertel aller Frauen hatten die 7. Klasse der Grundschule abgeschlossen. Die meisten Frauen waren verheiratet (Kileo: 70 %; Kivulini: 70 % und Usangi: 81 %). Nach Angabe der Studienteilnehmerinnen waren das durchschnittliche Heiratsalter und das Alter bei der ersten Geburt identisch und lagen sowohl im endemischen als auch im nicht-endemischen Gebiet bei 19 Jahren. Teenagerschwangerschaften wurden von dem Personal der Gesundheitsstation als großes Problem angesehen. Tatsächlich waren schon 20 % der 16-jährigen Frauen und 50 % der 18-jährigen Frauen Mütter (Abb. 2.11).

Das Durchschnittsalter der Frauen in dem S. haematobium-endemischen Gebiet lag bei 30 Jahren (25 %/75 % Perzentilen: 25 – 36 Jahre), während das Durchschnittsalter der Frauen aus dem nicht-endemischen Gebiet bei 35 Jahren lag (25 %/75 % Perzentilen: 29 – 43 Jahre). Ursache hierfür ist die unterschiedliche Art der Rekrutierung der Studienteilnehmerinnen. In dem endemischen Gebiet hatten die Frauen aufgrund der langen Dauer des Projektes die Möglichkeit, sich auch noch zu einem späteren Zeitpunkt zu entschließen, an dem Projekt teilzunehmen. Die Studienteilnehmerinnen aus dem Kontrolldorf wurden jedoch in einem begrenzten Zeitraum (zwei Wochen) über die Gesundheitsstation rekrutiert.

Abb. 2.11: Prozentuale Anteil der Frauen, die in einer Alterstufe Kinder haben

↓115

Für jungen Frauen bedeutete eine Schwangerschaft das Ende ihrer Schulkarriere. Nach Ansicht des Gesundheitspersonals wurde Teenagerschwangerschaften durch die Tatsache Vorschub geleistet, dass die Mutter der schwangeren Frau von der Familie des Vaters eine „Entschädigungszahlung“ in Höhe von ca. 100 DM erhielt. Mit dieser Zahlung war der Partner der schwangeren Frau der Verpflichtung entbunden, die junge Frau zu heiraten.

Frauen aus beiden Dörfern berichteten, in ihrer Kindheit in den Reisfeldern gearbeitet zu haben (Kileo: 55 % und Kivulini 51 %).

3.4.4. Parasitologische Untersuchungen

Insgesamt lagen von 359 Frauen alle parasitologischen Untersuchungen vollständig vor. 230 Frauen stammten aus Kileo und 129 Frauen aus Kivulini

↓116

.Die geographischen Unterschiede zwischen den Dörfern im Hinblick auf die Prävalenz der Blasenbilharziose, die schon bei der Untersuchung der Schulkinder gesehen wurden, zeigten sich auch bei dieser Untersuchung. Die Prävalenz der Blasenbilharziose war in Kivulini (56 % [43,0; 67,7]) höher als in Kileo (34 % [25,5; 43,4]; Abb. 2.12). Die durchschnittliche Eiausscheidung betrug in Kileo 0,8 Eier/10 ml Urin [0,2; 4,3] und in Kivulini 5,0 Eier/10 ml Urin [0,7; 23,6]. Während die Intensität der Infektion in Kileo mit dem Alter deutlich abnahm, war in Kivulini ein Peak in der Altersgruppe 30 bis 34 Jahre zu sehen (Abb. 2.13).

Abb. 2.12: Prävalenz der Blasenbilharziose

Die Prävalenz der Bilharziose der Zervix betrug 38 % [32,8; 43,1]. Wiederum waren die Bewohnerinnen von Kivulini häufiger befallen. In Kivulini wurde eine zervikale Bilharziose bei 48 % [35,6; 60,8] der Frauen diagnostiziert, während bei 32 % [23,9; 41,6] der Frauen von Kileo eine zervikale Bilharziose vorlag (Abb. 2.14).

↓117

Abb. 2.13: Intensität der Blasenbilharziose

Abb. 2.14: Prävalenz der der genitalen Bilharziose

In Kivulini war die Prävalenz der genitalen Bilharziose in fast allen Altersgruppen nahezu gleich hoch, während die Prävalenz in Kileo in den älteren Altersgruppen anstieg.

↓118

Betrachtet man die Intensität der Blasenbilharziose, so war in Kileo ein starker Abfall der Eiausscheidung zwischen der Altersgruppe 15 bis 19 Jahren und den älteren Altersgruppen zu erkennen. In Kivulini dagegen stieg die Eiausscheidung in den Altersgruppen 25 bis 34 Jahren Jahre an (Abb. 2.13). Dieser Anstieg ging einher mit einer erhöhten Prävalenz der Blasenbilharziose und auch der genitalen Bilharziose. Die Eilast des Zervixgewebes war in der Altersgruppe 25 – 29 Jahre am höchsten (Abb. 2.15).

Genitale Bilharziose wurde bei 30 % (61/203) der Frauen ohne Eiausscheidung diagnostiziert. In Kileo, dem Dorf mit der niedrigeren Prävalenz und niedrigeren Intensität der Blasenbilharziose, wurde bei 25 % der Frauen ohne Eiausscheidung eine genitale Bilharziose diagnostiziert, während in dem hochendemischen Dorf Kivulini bei 39 % der Frauen eine genitale Bilharziose ohne begleitende Blasenbilharziose festgestellt wurde (p < 0,05).

Abb. 2.15: Intensität der genitalen Bilharziose der Zervix

↓119

Bei neunzehn Frauen wurden S. mansoni -Eier in der Zervix nachgewiesen. In zehn Fällen lag eine Doppelinfektion mit S. haematobium vor, während bei neun Frauen ausschließlich S. mansoni -Eier nachgewiesen werden konnten.

Zusammenfassung

3.4.5. Das klinische Bild der genitalen Bilharziose

↓120

In der nachfolgenden Analyse werden vier Gruppen miteinander verglichen.

  1. Fälle: Frauen aus dem Endemiegebiet mit nachgewiesener genitaler Bilharziose
    ( n = 136);
  2. Endemische Kontrollen: Frauen aus dem Endemiegebiet, bei denen eine genitale Bilharziose nicht nachgewiesen werden konnte (n = 232);
  3. Nicht-endemische Kontrollen: Frauen aus dem Nicht-Endemiegebiet (Kontrollen; n = 75);
  4. Frauen aus dem Endemiegebiet, die eine gynäkologische Untersuchung ablehnten (n = 317).

Für Vergleiche zwischen dem Endemiegebiet und dem Nicht-Endemiegebiet wurden die Gruppen 1 und 2 zusammengefasst.

↓121

Subjektive Beschwerden

Die Häufigkeit von subjektiven Beschwerden und gynäkologischen Problemen war bei Frauen aus dem Endemiegebiet, die einer gynäkologischen Untersuchung zustimmten, höher als bei Frauen, die die Untersuchung ablehnten (Tab. 2.6). Dysurie, Hämaturie und post-koitale Blutungen waren die Beschwerden, die im Vergleich zu den nicht-endemischen Kontrollen im Endemiegebiet häufiger von Frauen ohne gynäkologische Untersuchung berichtetet wurden.

Tab. 2.6: Häufigkeit berichteter Beschwerden und gynäkologischer Probleme (%). Vergleich zwischen Endemie- und Kontrollgebiet

Beschwerden

Endemiegebiet
(n = 678)

Nicht-Endemiegebiet
(n = 75)

p-Wert

Unterleibschmerzen

62,5

60,8

n.s.

Dysurie

35,7

13,3

< 0,001

Hämaturie

9,1

1,3

< 0,05

Postkoitale Blutungen

11,4

4

< 0,05

Zwischenblutungen

17,4

16

n.s.

Dysmenorrhoe

51,7

49,3

n.s.

Zyklusstörungen

33.5

25,7

n.s.

Spontaner Abort

22,9

23,0

n.s.

↓122

Dysurie und Zyklusstörungen wurden häufiger von Frauen mit genitaler Bilharziose berichteten, jedoch war ein erhöhtes Risiko von Zyklusstörungen mit der genitalen Bilharziose nicht verbunden
(ORadjustiert für Alter/sexuell übertragbare Infektion/Wohnort = 0,9 [0,57; 1,69]; p > 0,05). Für andere Beschwerden konnte kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen festgestellt werden (Tab. 2.7).

Tab. 2.7: Häufigkeit berichteter Beschwerden und gynäkologischer Probleme. Vergleich zwischen Fällen mit genitaler Bilharziose und endemischen Kontrollen

Beschwerden

Genitale Bilhariose
(n = 136)

Endemische Kontrollen
(n = 223)

p-Wert

Unterleibschmerzen

73,7

72,8

n.s.

Dysurie

50,4

36,9

< 0,05

Hämaturie

9,8

9,3

n.s.

Fluor

43,6

36,9

n.s.

Postkoitale Blutungen

12,8

13,8

n.s.

Zwischenblutungen

21,8

21,8

n.s.

Dysmenorrhoe

58.3

55.2

n.s.

Zyklusstörungen

44.4

32.7

< 0,05

Pathologische Veränderungen der Zervix

↓123

Bei mehr als zwei Dritteln der Fälle mit genitaler Bilharzoise wurden an der Zervix Befunde wie Entzündungserscheinungen (Rötung und Schwellung), Erosionen, „sandy patches“ und/oder Leukoplakien erhoben. Aber auch bei der Hälfte der endemischen Kontrollen war eine krankhaft veränderte Zervix zu sehen (Abb. 2.16). Bei den nicht-endemischen Kontrollen wurden bei 35 % der Frauen Veränderung der Zervix festgestellt (Bild 13 und 14).

Abb. 2.16: Vergleich der Häufigkeit von pathologischen Veränderungen der Zervix bei Frauen mit genitale Bilharziose, den endemischen und nicht-endemischen Kontrollen

Die endemischen und nicht-endemischen Kontrollen unterschieden sich nicht in Hinblick auf die Häufigkeit des Auftretens von Papillomen (4 % gegenüber 8 %), Erosionen (20 % gegenüber 16 %) und Entzündungen (jeweils 32 %). „Sandy patches“ (15 % gegenüber 0 %) und Leukoplakien (20 % gegenüber 7 %) wurden jedoch häufiger bei den endemischen Kontrollen gesehen.

↓124

Frauen mit genitaler Bilharziose zeigten deutlich mehr pathologische Veränderungen. Das Risiko von Erosion
(ORadjustiert für Alter/sexuell übertragbare Infektion/Wohnort = 2,4 [1,30; 4,34]; p < 0,01), Leukoplakie (ORadjustiert für Alter/sexuell übertragbare Infektion/Wohnort = 2,6 [1,52; 4,32);
p < 0,001) und „sandy patches“
(ORadjustiert für Alter/sexuell übertragbare Infektion/Wohnort = 4,77 [2,87; 7,95]; p < 0,0001) waren bei der genitalen Bilharziose erhöht.

Epitheldefekte und Schwellung des Epithels waren bei Fällen mit genitaler Bilharziose häufiger anzutreffen (Abb. 2.17). Frauen mit genitaler Bilharziose (ORadjustiert frü Alter/sexuell übertragbare Infektion/Wohnort = 2,07 (95 % KI: 1,14 – 2,75);
p < 0,05) und Frauen mit zervikalem muko-purulentem bzw. purulentem Ausfluss (ORadjustiert für Alter/genitale Bilharziose/Wohnort = 4,15 (95 % KI: 2,2 – 7,69 );
p < 0,0001) hatten ein erhöhtes Risiko von Epitheldefekten der Zervix.

Abb. 2.17: Epitheliale Läsionen der Zervix bei Frauen mit genitaler Bilharziose, den endemischen und den nicht-endemischen Kontrollen

↓125

Zwischen den Fällen und den endemischen und nicht-endemischen Kontrollen konnten keine Unterschiede im Hinblick auf die Häufigkeit von muko-purulentem bzw. purulentem (35,5 %, 29,1 % und 29,3 %) und blutigem zervikalen Fluor festgestellt werden (11,9 %, 4,0 % und 17,3 %).

Frauen mit einer sexuell übertragbaren Infektionen hatten ein höheres Risiko einer Entzündung der Zervix (ORadjustiert für Alter/genitale Bilharziose/Wohnort = 2,11 (95 % KI: 1,09 – 4,11); p < 0,05), während die Blasenbilharziose nur mit dem Auftreten von „sandy patches“ assoziiert war
(ORadjustiert für Alter/sexuell übertragbare Infektion/Wohnort = 2,23 (95 % KI: 1,32 – 3,75);
p < 0,01).

Zusammenfassung

↓126

3.4.6. Einfluss der Bilharziose auf die reproduktive Gesundheit4

Die Beschwerden, die im Zusammenhang mit der reproduktiven Gesundheit von den Frauen aus Kileo (S. haematobium-endemisches Dorf), aus Kivulini (S. haematobium-hochendemisches Dorf) und aus Usangi (Kontrolldorf) erwähnt wurden, sind in Tab. 2.8 aufgelistet. In die Analyse wurden hierzu alle Frauen aus den endemischen Dörfern, die befragt wurden, mit einbezogen. Zwischen den Dörfern unterschiedlicher Endemizität und dem Kontrolldorf konnten keine Unterschiede hinsichtlich berichteter gynäkologischer Probleme und Reproduktionsprobleme festgestellt werden.

Die endemischen Dörfer und das Kontrolldorf unterschieden sich aber hinsichtlich der Häufigkeit von sexuell übertragbaren Infektionen. Während in Kileo und Kivulini bei jeweils 16% der Frauen mindestens eine Infektion (Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Gonorrhoe oder Syphilis) diagnostiziert wurde, war dies nur bei 4% der Frauen in Usangi der Fall.

↓127

Ein auffälliger Befund der Haushaltsuntersuchung war, dass die durchschnittliche Haushaltsgröße in Kivulini, dem für die Bilharziose hochendemischen Dorf, geringer war als in Kileo. Weiterhin war der Anteil der Kinder unter fünf Jahren an der Gesamtpopulation des Dorfes in dem hochendemischen Dorf niedriger.

Im Folgenden soll überprüft werden, ob die Bilharziose und die sexuell übertragbaren Infektionen die demographischen Unterschiede erklären können. Hierzu wurden folgende Gruppen miteinander verglichen: Frauen mit genitaler Bilharziose, endemische Kontrollen und nicht-endemische Kontrollen.

Tab. 2.8: Häufigkeit der Beschwerden und gynäkologischen Problemen (%) der Frauen aus den Endemiedörfern (Kileo und Kivulini) und der Frauen aus dem nicht-endemischen Dorf (Usangi)

Beschwerde

Kileo(n = 457)

Kivulini(n = 209)

Usangi(n = 75)

Unterbauchschmerzen

62,1

53,7

61,0

Vaginaler Ausfluss

34,9

33,8

39,2

Dyspareunie

27,9

28,1

20,0

Spontaner Abort

22,3*

23,6§

22,7#

Frühgeburt

3,7*

1,8§

4,1#

Totgeburt

3,9*

1,6§

2,7#

Infertilität

18,1*

16,6§

20,2#

Anzahl der Kinder

3

3

3

* n = 300
§ n = 127
# n = 73

↓128

In einem ersten Schritt wurde untersucht, ob sich die durchschnittliche Anzahl der Kinder der Studienteilnehmerinnen innerhalb der Gruppen unterschied. Für die genitale Bilharziose (Frauen mit/ohne genitale Bilharziose: 3,1 versus 3,4 Kinder), die Blasenbilharziose (Frauen mit/ohne Blasenbilharziose: jeweils 3,2 Kinder) und die Exposition in der Kindheit (Frauen mit/ohne Exposition: jeweils 3,3 Kinder) konnten keine Unterschiede im Bezug auf das Alter der Kinder festgestellt werden. Frauen mit diagnostizierter sexuell übertragbarer Infektion hatten im Durchschnitt weniger Kinder (2,5 Kinder gegenüber 3,4 Kindern bei nicht-infizierten Frauen, p < 0,05).

Frauen mit vaginalem Ausfluss hatten ein höheres Risiko von Kohabitionsbeschwerden. Frauen mit genitaler bzw. Blasenbilharziose berichteten jedoch Kohabitionsbeschwerden nicht häufiger als Frauen ohne die Parasitose.

Während sich die Angaben des Alters der Kohabitarche bei Frauen mit und ohne genitale Bilharziose, Blasenbilharziose oder Exposition in der Kindheit nicht unterschieden, waren Frauen mit diagnostizierter sexuell übertragbarer Infektion jünger bei dem ersten Geschlechtsverkehr als Frauen ohne diese Diagnose (17,1 gegenüber 17,8 Jahre, p < 0,05).

↓129

Die jüngsten Kinder (4,6 Jahre gegenüber 6,6 Jahre; p < 0,0001) und die ältesten Kinder (Abb. 2.18a; 11,4 Jahre versus 14,0 Jahre; p < 0,05) der Frauen mit nachgewiesener Blasenbilharziose waren durchschnittlich jünger als die Kinder der Frauen ohne Blasenbilharziose. Dagegen waren die jüngsten Kinder der Frauen mit einer sexuell übertragbaren Infektion deutlich älter als die Kinder von Frauen ohne Infektion (Abb. 2.18b; 7,2 Jahre gegenüber 5,8 Jahre; p < 0,01).

Es gibt theoretisch mehrere mögliche Erklärungen für diese Altersverschiebung: Verhaltensfaktoren (spätere Heirat, Wunsch nach weniger Kindern), unterschiedliches Alter der Kohabitarche oder Faktoren, die die Natalität beeinflussen (Kohabitations-, Fertilitäts- oder Schwangerschaftsprobleme).

Das Heiratsalter unterschied sich zwischen den einzelnen Gruppen nicht und lag bei 19 Jahren. Durchschnittlich wünschten sich 39,4% der Frauen weitere Kinder. Frauen mit einer sexuell übertragbaren Infektion drückten häufiger den Wunsch nach weiteren Kindern aus als Frauen ohne diagnostizierte Infektion (61,2% gegenüber 36,2%, p < 0,05). Bei den anderen Gruppen waren diese Unterschiede nicht festzustellen.

↓130

Das durchschnittliche Alter der Frauen mit Blasenbilharziose war mit 29,9 Jahren geringer als das Alter der Frauen ohne Bilharziose (32,7 Jahre, p < 0,05). Das Alter der anderen Gruppen unterschied sich nicht.

Somit wäre die naheliegende Erklärung für die unterschiedliche Altersverteilung der Kinder, dass Frauen mit Blasenbilharziose insgesamt jünger und daher die Kinder dieser Mütter auch jünger sind. Eine stratifizierte Analyse des durchschnittlichen Alters der Letztgeborenen in den verschiedenen Altersgruppen zeigte jedoch, dass der Unterschied zwischen den infizierten und nicht-infizierten Frauen bestehen blieb (Abb. 2.19). In den Altersgruppen 25 bis 34 Jahre ist der Unterschied signifikant (p < 0,05).

Abb. 2.18: Alter des letztgeborenen Kindes in Abhängigkeit vom Infektionsstatus

↓131

Abb. 2.19: Anteil der Frauen mit und ohne Blasenbilharziose, deren letztgeborene Kinder unter fünf Jahre alt sind

Der Anteil der Frauen mit Blasenbilharziose, deren jüngstes Kind unter fünf Jahre alt war, war in den Altersgruppen 25 – 39 Jahre deutlich höher im Vergleich zu Frauen ohne Blasenbilharziose (Abb. 2.19).

Das Muster, das bei Frauen mit sexuell übertragbarer Infektion gefunden wurde, d.h. die insgesamt geringere Anzahl von Kindern, die geringere Anzahl der Kleinkinder in den verschiedenen Altersgruppen, und das Alter des letztgeborenen Kindes muss im Zusammenhang mit der starken Assoziation zwischen Infertilitiät und sexuell übertragbaren Infektion gesehen werden. Mit sexuell übertragbaren Infektionen betroffene Frauen hatten ein vierfach erhöhtes Risiko von Fertilitätstörungen
(ORadujstiert für Alter/genitale Bilharziose/Wohnort = 4,5 [2,24; 8,91]; p < 0,0001). Es ist daher wahrscheinlich, dass die demographischen Unterschiede in dieser Gruppe durch Fertilitätsstörungen zu erklären ist.

↓132

Die Häufigkeit von berichteter Infertilität lag bei Frauen ohne Bilharziose signifikant höher (27% gegenüber 17%, p < 0,05), was durch die Selektion der Studienteilnehmerinnen zu erklären war. Bei der Analyse musste daher berücksichtigt werden, ob es sich bei dem größeren Anteil von Kleinkindern unter fünf Jahren bei Frauen mit Blasenbilharziose nicht um einen scheinbar höheren Anteil handelte. Die adjustierte Odds Ratio zeigte jedoch, dass die Wahrscheinlichkeit, ein Kleinkind zu haben, für Frauen mit Blasenbilharziose höher lag (ORadjustiert für Alter/sexuell übertragbare Infektion/Wohnort = 2,8 [1,63; 4,66];
p < 0,001). Im Gegensatz dazu war die Wahrscheinlichkeit, ein Kleinkind zu haben, bei Frauen mit einer sexuell übertragbarer Infektion
(ORadjustiert für Alter/genitale Bilharziose/Wohnort = 0,5 [0,25; 0,98]; p < 0,05) und mit genitaler Bilharziose
(ORadjustiert für Alter/sexuell übertragbare Infektion/Wohnort = 0,5 [0,25; 0,80]; p < 0,05) kleiner.

Frauen, die in ihrer Kindheit möglicherweise infiziert wurden (Arbeit im Reisfeld), waren signifikant älter bei der Geburt des ersten Kindes (19,1 Jahre gegenüber 18,1 Jahre, p < 0,05). Für die anderen Gruppen waren keine Unterschiede hinsichtlich des Alters bei der ersten Geburt festzustellen (Abb. 2.20).

In ihrer Jugend exponierte Frauen hatten auch ein größeres Risiko unregelmäßiger Menstruationen
(ORadjustiert Alter/sexuell übertragbare Infektion/Wohnort = 1,7 [1,02; 2,87]; p < 0,05).

↓133

Abb. 2.20: Alter der Studienteilnehmerinnen, die in ihrer Kindheit in den Reisfeldern gearbeitet haben, im Vergleich zu den Frauen ohne eine mögliche Exposition

Ungünstige Schwangerschaftsverläufe (Abort und Frühgeburt) waren assoziiert mit der Anzahl der Schwangerschaften (OR = 1,43 [1,28; – 1,57);
p < 0,0001), und den berichteten Symptomen Fluor (OR = 2,0 [1,06; 3,67];
p < 0,05) und Dysmenorrhoe (OR = 1,9 [1,01; 3,63); p < 0,05). Blasenbilharziose und sexuell übertragbare Infektionen waren mit Schwangerschaftsproblemen nicht assoziiert.

Ein wichtiges Ergebnis der Analyse war weiterhin, dass eine durch S. man soni verursachte genitale Bilharziose mit einem erhöhten Risiko eines spontanen Abortes verbunden war
(OR adju stiert für Alter/sexuell übertragbare Infektion/Wohnort = 2,9 [1,07; 8,28], p < 0,05). Für die genitale Bilharziose verursacht durch S. haematobium konnte dieser Zusammenhang nicht festgestellt werden.

↓134

Zusammenfassung

3.4.7.  Ergebnisse der histopathologischen und zytologischenUntersuchungen der Zervixbiopsien und der Zervixabstriche

Morphologie

↓135

Eine histologische Untersuchung wurde von 228 Zervixbiopsien durchgeführt. Von jeder Biopsien wurden mindestens zwei Schnitte angefertigt. In 40 Biopsien (18 %) konnten Schistosomeneier nachgewiesen werden. Es handelte sich zum überwiegenden Teil um verkalkte Eier (93 %), in zwei Fällen wurden lebende S. haematobium-Eier nachgewiesen und in einem Fall lebende S. mansoni-Eier.

Die Schistosomeneier lagen in Gruppen unter dem Oberflächenepithel. Die Bildung von Granulomen um die Eier, die in anderen Organen für die Bilharziose typisch sind, konnten in der Zervix nicht festgestellt werden. Die Schleimhaut war in allen Fällen diffus von Entzündungszellen infiltriert. Es überwogen polymorphkernige neutrophile Granulozyten, aber auch Lymphozyten infiltrierten in unterschiedlicher Zahl das Gewebe. Einzelne eosinophile Granulozyten, insbesondere in Schnitten mit starker Infiltration durch Entzündungszellen, konnten festgestellt werden. Häufig waren die eosinophilen Granulozyten in den Blutgefäßen anzutreffen. In den Schnitten der Biopsien, in denen lebende Eier gesehen wurden, waren die Entzündungserscheinungen deutlicher ausgeprägt. Das Epithel war in vielen Fällen verdünnt, in manchen Fällen konnte auch der Untergang des Epithels festgestellt werden, was mit einer vermehrten Extravasation von Erythrozyten einherging.

In den meisten Zervixabstrichen war eine Flora bestehend aus Döderleinbazillen und Kokken vorhanden. Neutrophile Granulozyten in unterschiedlicher Anzahl begleitet von einer geringeren Anzahl von Lymphozyten waren in allen Abstrichen zu sehen. Das Auftreten von eosinophilen Granulozyten war verbunden mit der Anwesenheit von Erythrozyten. Dysplastische Änderungen gingen mit schwereren Entzündungserscheinungen einher. In zwei Fällen wurden Koilozyten gesehen, was für eine Infektion mit HPV sprach. Trichomonas-Infektionen waren begleitet von ausgeprägten Entzündungserscheinungen.

↓136

Fünfundvierzig Biopsien wurden immunohistologisch zur Klassifizierung der Entzündungszellen untersucht (Tab. 2.9).

Tab. 2.9: Immunhistologische Bestimmung der Zellpopulationin 45 Biopsien (%)

CD-Nummer

Genitale Bilharziose

Blasenbilharziose

Sexuell übertragbare Infektion

Ja (n=23)

Nein (n=22)

Ja (n=23)

Nein (n= 22)

Ja (n=9)

Nein (n=30)

CD 20a

26,1

45,5

22,7

47,8

22,2

43,3

CD 45Rob

72,7

78,3

68,2

82,6

73,3

88,8

CD 68c

95,5

82,6

90,9

86,9

92,3

88,8

a B-Lymphozyten
b T-Gedächtniszellen
c Makrophagen

Das Verteilungsmuster der Zellen unterschied sich nicht signifikant zwischen den Gruppen.

↓137

Semiquantitative Bestimmung der Entzündungszellen

Es sollte untersucht werden, ob ein Zusammenhang zwischen der absolute Anzahl von Entzündungszellen in den Zervixbiopsien bzw. in den Zervikalabstrichen, der Bilharziose und sexuell übertragbaren Infektionen bestand.

Die Anzahl der Lymphozyten, polymorphkernigen Granulozyten und Monozyten wurde semi-quantitativ (0, +, ++,+++) bestimmt. Auf der Grundlage der Zellzählung wurde ein Score etabliert, der maximal den Wert 9 annehmen konnte.

↓138

ScoreBiopsie,Abstrich = ZählungLymphozyten + ZählungGranulozyten +ZählungMonozyten

Für die Berechnung der adjustierten Odd Ratios wurden die Scores und die Werteskala der semiquantitativen Bestimmung der Entzündungszellen in binäre Daten überführt.

Abb. 2.21 A, B: Semiquantitative Bestimmung von Lymphozyten in der zervikalen Biopsie (0, 1=+; 2=++; 3 = +++)

↓139

Die histologische Untersuchung der Zervixbiopsien zeigte, dass Entzündungszellen in den Biopsien aller Gruppen auftraten (Frauen mit genitaler Bilharziose, Blasenbilharziose und sexuell übertragbare Infektionen). Nur in 22 % der Biopsien konnten keine Lymphozyten und in 16 % keine Granulozyten erkannt werden. Die Häufigkeiten des Auftretens der unterschiedlichen Kategorien (0, +, ++, +++) unterschied sich zwischen den Gruppen. Frauen mit genitaler Bilharziose, Blasenbilharziose und sexuell übertragbaren Infektion hatten im Vergleich zu nicht infizierten Frauen häufiger eine höhere Anzahl von Lymphozyten und Granulozyten im Gewebe (Abb. 2.21 und 2.22 und Tab. 2.10).

In den Zervixabstrichen konnte nur für Frauen mit einer klinisch diagnostizierten Zervizitis ein erhöhtes Risiko, vermehrt Granulozyten aufzuweisen, festgestellt werden (Tab. 2.10).

Abb. 2.22: Verteilung der Scores der zervikalen Biopsie bei Frauen mit und ohne genitaler Bilharziose, Blasenbilharziose und sexuell übertragbaren Infektionen

↓140

Tab. 2.10: Risiko des Auftretens (Odds Ratio) einer erhöhten Anzahl von Entzündungszellen in der zervikalen Biopsie und im Abstrich bei Frauen mit und ohne genitaler Bilharziose, Blasenbilharziose, sexuell übertragbaren Infektionen und Zervizitis (adjustierte Odds Ratio ist fett gedruckt, wenn p < 0,05)

Biopsie

Abstrich

Lymphozyten1

Granulozyten2

Lymphozyten3

Granulozyten4

Genitale Bilharziose

3,75
[1,29; 10,95]

2,25

0,83

1,21

Blasen-bilharziose

3,22
[1,24-8,36]

3,32
[1,12-9,83]

1,21

0,88

Sexuell übertragbare Infektion

2,37

2,67
[1,27-8,77]

1,41

1,50

Zervizitis

0,78

3,33
[1,27-8,77]

1,75

1,78
[1,01-3,17]

1 Lymphozyten 0,+ = 1; ++,+++ = 2
2 Granulozyten 0,+ = 1; ++,+++ = 2
4 Lymphozyten 0 = 1; +,++ = 2
5 Granulozyten 0,+ = 1; ++,+++ = 2

Vergleich diagnostischer Verfahren

Die diagostische Wertigkeit der direkten Untersuchung der Zervixbiopsie, der histologischen Untersuchung der Zervixbiopsie und der zytologischen Untersuchung des Zervixabstriches wurde untersucht.

↓141

Schistosomeneier wurden bei 49 % (112/228) der Biopsien mittels der direkten Methode nachgewiesen, bei 18 % (40/228) der Biopsien wurden Eier in der histologischen Untersuchung entdeckt und nur bei 3 % (6/228) der Zervixabstriche konnte die Diagnose der genitale Bilharziose gestellt werden. Die mittlere Intensität der Zervixinfektion lag bei Patientinnen, die bei der direkten Untersuchung positiv waren, bei 0,3 Eier/mm2, bei Patientinnen, die bei der histologischen Untersuchung positiv waren, bei 2,8 Eier/mm2 und bei Patientinnen, die bei der zytologischen Untersuchung des Abstriches positiv waren, bei 0,2 Eier/mm2.

Das heißt, dass durch die direkte Methode signifikant häufiger die genitale Bilharziose diagnostiziert wurde (p < 0,0001). Die mittlere Intensität der Infektion lag bei den Fällen mit einer positiven histologischen Untersuchung signifikant höher als bei Biopsien, in denen keine genitale Bilharziose festgestellt wurde (2,8 Eier/mm2 gegenüber 0,2 Eier/mm2, p < 0,0001). Alle Biopsien mit einer Intensität größer als 24 Eier/mm2 waren in der histologischen Untersuchung positiv. Setzte man die Untersuchung der Biopsie (Kombination aus direkter und histologischer Untersuchung) als goldenen Standard, lag die Sensitivität der zytologischen Untersuchung bei 2,5 % [0,7; 7,7].

Zusammenfassung

↓142

3.4.8.  Nachweis von indirekten Krankheitsmarkern

Hämaturie, Proteinurie und Leukozyturie

Hämaturie, Proteinurie und Leukozyturie sind indirekte Krankheitsmarker der Blasenbilharziose, deren Nachweis bei Kontrollprogrammen als Instrument eingesetzt wird, um erkrankte Individuen zu identifizieren und zu behandeln bzw. um Dörfer und Schulen mit einer hohen Prävalenz herauszufiltern, bei denen Kontrollmaßnahmen durchgeführt werden sollen.

↓143

In Kileo wurde bei 28,3 % der Frauen und in Kivulini bei 50 % der Frauen Mikrohämaturie nachgewiesen. Der Grad der Hämaturie korrelierte in Kivulini mit der Eiausscheidung im Urin (rho= 0,402; p < 0,01), nicht aber in Kileo (rho= 0,217; p > 0,05). Bei 21,1 % der Frauen ohne Blasenbilharziose im endemischen Gebiet und bei 29,3 % der Frauen aus dem nicht-endemischen Kontrollgebiet wurde Hämaturie festgestellt (Abb. 2.23).

Bei 57 % der Frauen mit nachgewiesener Eiausscheidung im Urin lag Hämaturie vor (OR = 4,7 [ 2,87; 7,59]; p < 0.0001), jedoch nur bei 43 % von Frauen mit genitaler Bilharziose (OR = 1,7 [1,07; 2,74]; p < 0,05; Abb. 2.22). Bei Frauen mit genitaler Bilharziose, bei denen keine gleichzeitige Blasenbilharziose vorlag, wurde Hämaturie nur bei 26 % der Fälle festgestellt.

Insgesamt gaben 28 % der Frauen an, zum Untersuchungszeitpunkt zu menstruieren. Bei 14 % (15/107) der Frauen, die nicht menstruierten und bei denen keine Schistosomeneier im Urin nachgewiesen wurden, war Hämaturie feststellbar. Dagegen wurden bei 52 % (40/77) der nicht-menstruierenden Frauen mit diagnostizierter Blasenbilharziose Erythrozyten im Urin nachgewiesen.

↓144

Proteinurie lag im Vergleich zu Frauen ohne Blasenbilharziose häufiger bei Frauen mit Blasenbilharziose (12 % gegenüber 5 %, OR = 2,7 [1,14; 6,51]; p < 0,05) und bei Frauen mit genitaler Bilharziose vor (12 % gegenüber 5 %, OR = 2,5 [1,08; 5,85]; p < 0,05).

Im Hinblick auf die Leukozyturie wurde weder zwischen Frauen mit und ohne Blasenbilharziose (30 % und 27 %) noch zwischen Frauen mit und ohne genitaler Bilharziose (32 % und 26 %) ein Unterschied festgestellt. Leukozyturie wurde hingegen bei Frauen mit nachgewiesener sexuell übertragbaren Infektion häufiger nachgewiesen als bei Frauen ohne Infektion (40 % gegenüber 25 %, p < 0,05).

Abb. 2.23: Hämaturie bei Frauem mit und ohne Blasenbilharziose

↓145

Zusammenfassung

Nachweis von eosinophilem kathodischem Protein (eosinophil cationic protein – ECP)

↓146

ECP ist ein zytotoxisches Protein, das spezifisch von eosinophilen Granulozyten ausgeschieden wird. Schistosomeneier, die nicht in das Lumen der Blase gelangen, lösen eine entzündliche Gewebsreaktion aus, die sich durch die Einwanderung von eosinophilen Granulozyten charakterisiert ist. Basierend auf diesem Pathomechanismus scheint der Nachweis von ECP eine möglicher diagnostischer Ansatz für die genitale Bilharziose der Vagina und Zervix zu sein.

In den Untersuchungen in Malawi konnten wir durch immunohistochemische Untersuchungen zeigen, das ECP häufiger in der zervikalen Biopsie von Frauen mit diagnostizierter genitaler Bilharziose nachgewiesen werden konnte als in Patientinnen ohne genitale Bilharziose (Poggensee et al., 1996).

In der tansanischen Studie wurden in 20 % der Zervixabstriche von Frauen mit genitaler Bilharziose und in 13 % der endemischen Kontrollen eosinophile Granulozyten nachgewiesen (p > 0,05). Auch bei Frauen mit sexuell übertragbaren Infektionen waren eosinophile Granulozyten häufiger im Abstrich zu sehen als bei Frauen ohne Infektion (25 % gegenüber 15 %; p < 0,05).

↓147

Die ECP-Spiegel waren beim Vorliegen von klinisch (33,9 ng/ml gegenüber 12,6 ng/ml; p < 0,0001), histologisch (42,0 ng/ml gegenüber 15,6 ng/ml; p < 0,01) oder zytologisch (53,7 ng/ml gegenüber 14,5 ng/ml; p < 0,05) diagnostizierten entzündlichen Veränderungen der Zervix signifikant erhöht. Der ECP-Spiegel korrelierte mit der Anzahl der Entzündungszellen, die im Zervixabstrich bestimmt wurde (rho = 0,238; p < 0,001), nicht aber mit der Anzahl der Entzündungszellen in der Biopsie (rho = 0,090; p > 0,05).

Die ECP-Spiegel korrelierten mit der Eiausscheidung im Urin (rho = 0,111; p < 0,05) und der Eilast der Zervix (rho = 0,176; p < 0,01). Weiterhin waren die ECP-Spiegel in der vaginalen Lavage bei Frauen mit genitaler (26,7 ng/ml gegenüber 14,3 ng/ml; p < 0,05) und bei Frauen mit einer sexuell übertragbaren Infektion (55,5 mg gegenüber 14,6 mg; p < 0,01) signifikant gegenüber nicht-infizierten Frauen erhöht.

Da für entzündliche Veränderungen der Zervix unterschiedliche Ätiologien möglich sind, wurde eine stratifizierte Analyse durchgeführt, um zu untersuchen, ob auch in Abwesenheit einer Entzündung, die mit einem erhöhten ECP-Spiegel einhergeht, ein Unterschied zwischen Bilharziose-infizierten und nicht-infizierten Frauen bestand.

↓148

Bei Frauen mit genitaler Bilharziose und bei Frauen mit sexuell übertragbaren Erkrankungen korrelierten die ECP-Spiegel und die Anzahl der Entzündungszellen in dem Zervixabstrich in stärkerem Maße (rhoBilharziose = 0,238 und rhoSex.übertr.Infekt. = 0,313) als bei Frauen ohne Infektion (rho= 0,194Bilharziose und rhoSex.übertr.Infekt. = 0,143).

Die Analyse zeigte, dass die ECP-Spiegel sowohl bei Frauen mit genitaler Bilharziose als auch bei Frauen mit sexuell übertragbarer Infektion grundsätzlich niedriger lagen, wenn keine entzündliche Reaktion an der Zervix vorhanden war (Tab. 2.11).

Für sexuell übertragbare Infektionen blieben die Unterschiede auch in Abwesenheit von Entzündungserscheinungen bestehen. Für die genitale Bilharziose blieb der Unterschied bestehen, wenn keine erhöhte Anzahl von Entzündungszellen im Zervixabstrich vorlag. Bei Nicht-Vorliegen einer Zervizitis war der Unterschied beim der gewählten Irrtumswahrscheinlichkeit nicht signifikant.

↓149

Tab. 2.11: ECP-Spiegel (ng/ml) bei Frauen mit und ohne genitale Bilharziose und sexuell übertragbaren Infektionen im Zusammenhang mit entzündlichen Veränderungen der Zervix

Parameter

Genitale Bilharziose

P-Wert

Sexuell übertragb. Infektion

P-Wert

Ja

Nein

Ja

Nein

Zervizitis

Ja
Nein

45,6
19,2

18,8
10,5

=0,05
=0,05

53,3
60,1

28,0
10,9

n.s.
< 0,01

Erhöhte Zellzahl in Biopsie

Ja
Nein

54,6
22,5

16,0
10,4

< 0,05
n.s.

71,4
59,3

31,0
12,3

n.s.
< 0,001

Erhöhte Zellzahl im Abstrich

Ja
Nein

99,4
21,4

25,9
12,2

< 0,05
< 0,05

129,0
35,0

29,7
12,6

=0,065
< 0,05

Zusammenfassung

↓150

Nachweis von zirkulierenden Schistosomenantigen in der vaginalen Lavage

Zirkulierendes kathodisches Antigen (CAA) gehört zu den sekretorisch-exkretorischen Antigenen und stammt aus dem Ösophagus und Zäkum der adulten Schistosomen. Durch den Nachweis von Schistosomenantigen kann eine aktive Infektion diagnostiziert werden. Darüber hinaus ist eine Beurteilung der Wurmlast möglich, da eine enge Korrelation zwischen Eiausscheidung und Antigenkonzentration besteht (Deelder et al. 1985, Van Dam, 1995).

Der Antigenspiegel war sowohl bei Frauen mit Blasenbilharziose als auch bei Frauen mit genitaler Bilharziose signifikant höher als bei den nicht-infizierten Frauen (1 769 pg/ml gegenüber 921 pg/ml, p < 0,01). Auch in der Lavage von Frauen mit einer genitalen Bilharziose war der Antigengehalt signifikant höher als bei den endemischen Kontrollen (2 447 pg/ml gegenüber 851 pg/ml, p < 0,001). Der CAA-Spiegel korreliert positiv mit der Intensität der Infektion der Blasenbilharziose gemessen an der Eiausscheidung pro 10 ml Urin (rho = 0,250; p < 0.001). Weiterhin korrelierte der CAA-Spiegel mit der Eilast des Zervixgewebes (rho = 0,152; p < 0,05).

↓151

Abb. 2.24: Zusammenhang zwischen dem Spiegel des zirkulierendem Schistosomenantigens in der vaginalen Lavage und der Eiausscheidung im Urin

Abb. 2.25: Zusammenhang zwischen Atler und Schistosomenantigen-spiegel bei Frauen mit und ohne Blasenbilharziose

Abb. 2.26: Zusammenhang zwischen Alter und Schistosomenantigen-spiegel bei Frauen mit und ohne genitaler Bilharziose

↓152

Frauen mit genitaler Bilharziose hatten höhere Antigenspiegel in Relation zu der Eiausscheidung als Frauen, die ausschließlich eine Blasenbilharziose hatten (Abb. 2.23).

Die Stratifikation nach Altersgruppen ergab für Frauen mit und ohne genitale Bilharziose (Fälle von Blasenbilharziose ausgeschlossen) und Frauen mit und ohne Blasenbilharziose (Fälle von genitaler Bilharziose ausgeschlossen) unterschiedliche Muster. Während bei Frauen mit Blasenbilharziose die höchsten Antigenspiegel in der jüngsten Altersgruppe gefunden wurden, ist der CAA-Spiegel bei Fällen von genitaler Bilharziose in den Altersgruppen 15 bis 29 Jahre gleichmäßig und zeigt einen Peak in der Altersgruppe 35 bis 39 Jahre (Abb. 2.25 und Abb. 2.26).

Der Antigenspiegel korrelierte ebenfalls mit dem Grad der Entzündung (Abb. 2.27), der in der histologischen Untersuchung bestimmt wurde (rho = 0,138; p < 0,05), nicht aber mit dem Grad der Entzündung, die im Zervikalabstrich festgestellt wurde (rho = 0.062; p > 0,05).

↓153

Abb. 2.27: Zusammenhang zwischen dem Schistosomenantigenspiegel und dem Grad der zervikalen Entzündung in der Biopsie

Der Antigenspiegel und ECP korrelierten nicht miteinander (rho = 0,090; p > 0,05).

Zusammenfassung

↓154

3.4.9.  Verlaufskontrolle der Therapie mit Praziquantel

Die Behandlung der genitalen Bilharziose und der Blasenbilharziose wurde mit Praziquantel mit einer Dosierung von 40 mg/kg Körpergewicht durchgeführt. Zur Evaluierung der Praziquanteltherapie der genitalen Bilharziose wurden die gynäkologischen Befunde von 66 Frauen, die mindestens an zwei Nachuntersuchungsterminen erschienen waren, untersucht. Die Untersuchungszeitpunkte waren: Basisuntersuchung (Basis), Nachuntersuchung nach einem Monat (U1), nach drei Monaten (U3) und nach zwölf Monaten (U12). Für die Analyse der Daten wurden Studienteilnehmerinnen als Fall einer genitalen Bilharziose definiert, wenn bei der Basisuntersuchung Eier im Zervixgewebe nachgewiesen wurden. Frauen wurden als Fall einer sexuell übertragbaren Infektion eingestuft, wenn in den Labortests der Basisuntersuchung mindestens eine sexuell übertragbare Erkrankung diagnostiziert wurde bzw. wenn bei den verschiedenen Nachuntersuchungen die Verdachtsdiagnose einer sexuell übertragbaren Erkrankung bestand.

Die Häufigkeit der Blasenbilharziose zur Basisuntersuchung lag bei 46 % (30/66), die der genitalen Bilharziose bei 42 % (28/66). Eine gleichzeitige Blasenbeteiligung lag bei 50 % der Frauen mit genitaler Bilharziose vor (14/28), während bei 47 % der Frauen mit Blasenbilharziose eine gleichzeitige genitale Beteiligung festzustellen war (14/30). Die durchschnittliche Intensität der Blasenbilharziose lag bei 1,4 Eiern pro 10 ml Urin (Wertebereich: 0,1 bis 118,7 Eier). Frauen mit nachgewiesener genitaler Bilharziose hatten im Durchschnitt 1,5 Eier pro 10 ml Urin (Wertebereich: 0,2 bis 12,8 Eier).

↓155

Abb.2.28: Häufigkeit der Blasenbilharziose, der genitalen Bilharziose und der Verdachtsdiagnosen von sexuell übertragbaren Erkrankungen

Die Häufigkeit der genitalen Bilharziose war nach zwölf Monaten um 69,8 % auf 17,9 % reduziert, die der Blasenbilharziose um 84,6 % auf 7.0 %.

Die Häufigkeiten der Verdachtsdiagnosen von sexuell übertragbarer Infektionen nahmen im Verlaufe der Untersuchungen für alle Infektionsarten zu (Tab. 2.12 und Abb. 2.28).

↓156

Tab. 2.12: Häufigkeit von klinisch diagnostizierten sexuelle übertragbarer Infektionen (Prozentangabe in Klammern)

Verdachts
diagose

Basis-Untersuchung

1. Nachunter-suchung

2. Nachunter-suchung

3. Nachunter-suchung

Kein pathologischer Befund

34/65 (52,3)

24/58 (41,4)

13/52 (25,0)

1/41 (4,9)

Gonorrohoe

21/65 (32,3)

20/58 (34,5)

23/52 (44,2)

18/41 (43,9)

Chlamydia trachomatis-Infektion

9/65 (13,8)

14/58 (24,1)

15/52 (28,8)

18/41 (43,9)

Trichomonas vaginalis-Infektion

1 (1,5)

1/52 (1,9)

6/41 (14,0)

Verdacht auf mindestens eine sexuell übertragbare Infektion

28/65 (43,1)

20/58 (34,5)

38/52 (73,1)

40/41 (97,6)

Die Häufigkeit von Zervizitiden (Rötung und Schwellung der Zervix bei gleichzeitig vorliegendem pururenten bzw. muko-purulentem Fluor) nahm von 29 % bei der Basisuntersuchung auf 22 % bei der Nachuntersuchung nach drei Monaten ab. Frauen mit durch Labormethoden gesicherten sexuell übertragbaren Infektionen und dem klinischen Verdacht einer sexuell übertragbaren Infektion hatten eine höhere Wahrscheinlichkeit einer Zervizitis, während die genitale Bilharziose kein Risikofaktor darstellte. Erosionen der Zervix und kolposkopisch diagnostizierte Epithelläsionen waren sowohl mit der Diagnose bzw. der Verdachtsdiagnose von sexuell übertragbaren Infektionen als auch mit der genitalen Bilharziose verbunden (Tab. 2.12 ).

Schlüsse hinsichtlich eines Therapieerfolges des Praziquantels können nur mit großer Vorsicht gezogen werden. Die Auswertung der Verlaufsuntersuchung der klinischen Symptome nach Behandlung mit Praziquantel wurde durch die hohe Prävalenz von sexuell übertragbaren Infektionen erschwert. Die mit sexuell übertragbaren Infektionen einhergehenden pathologischen Befunde der Zervix und die durch genitale Bilharziose verursachten Läsionen sind nicht voneinander abgrenzbar. Der Verlauf der pathologischen Befunde ist daher nicht nur durch die Praziquanteltherapie, sondern auch durch die Behandlung dieser Infektionen beeinflusst.

↓157

Die Berechnung der Odd Ratios zeigte jedoch, dass Frauen mit genitaler Bilharziose im Vergleich zu Frauen ohne Bilharziose ein deutlich höheres Risiko im Bezug auf makroskopisch und mikroskopische sichtbare Epitheldefekte hatten, sowohl in der Basisuntersuchung als auch in den Nachuntersuchungen ein Monat bzw. drei Monate nach Therapie (Tab. 2.13). Nach zwölf Monaten konnte dieser Zusammenhang nicht mehr festgestellt werden. Frauen mit genitaler Bilharziose hatte zu keinem Untersuchungszeitpunkt ein erhöhtes Risiko einer Zervizitis. Ab drei Monate nach Therapie war ein erhöhtes Risiko für „Sandy patches“ für Frauen mit genitaler Bilharziose in der Basisuntersuchung nicht mehr festzustellen. Frauen, die jedoch zwölf Monate nach Therapie wieder eine genitale Bilharziose aufwiesen hatte ein mehr als 12fach erhöhtes Risiko für diesen pathologischen Befund (OR = 26,0 [2,24; 698,14]; p < 0,001).

Zusammenfassung

↓158

Tab. 2.13: Zusammenhang zwischen sexuell übertragbaren Infektionen bzw. der genitalen Bilharziose mit dem Auftreten einer Zervizitis bzw. makroskopisch oder mikroskopisch sichtbaren Epithelläsionen der Zervix

Art der Infektion

Odds ratio

P-Wert

Odds ratio

P-Wert

Odds ratio

P-Wert

Zervizitis

Erosion

Epithelläsion

Sexuell übertragbare Infektionen

Basis
Labordiagnose
Klinische Diagnose
1. Nachuntersuchung
2. Nachuntersuchung
3. Nachuntersuchung

91,9 [20,7; 407,97]
4,8 [1,51; 15,35]
513,9 [ 10,01; 26 377]
5,1 [0,56; 117,0]
0,3 [0,01; 12,0]

P < 0,0001
P < 0,0001
P < 0,001
n.s.
n.s.

1,8 [0,90; 3,56]
6,0 [2,72; 13,13]
8,7 [1,60; 47,71]
7,3 [0,82; 164,73]
0,5 [0,01; 19,43]

n.s.
P < 0,0001
P < 0,01
P < 0,05
n.s.

4,1 [2,05; 8,22]
3,7 [1,72; 7,83]
10,6 [3,14; 35,48]
22,8 [2,44; 200,79]
0,6 [0,01; 27,07]

P < 0,0001
P < 0,01
P < 0,001
P < 0,001
n.s.

Genitale Bilharziose

Basis
1. Nachuntersuchung
2. Nachuntersuchung
3. Nachuntersuchung

1,2 [0,46; 2,47]
2,5 [0,54 ;11.54]
2,0 [0,48; 8,48]
1,7 [0,38; 7,72]

n.s.
n.s.
n.s.
n.s.

2,7 [1,46; 4,93]
4,5 [0,93; 21,25]
6,5 [1,43; 29,67]
2,7 [0,69; 10,63]

P < 0,01
P = 0,052
P < 0,001
n.s.

3,7 [1,72; 7,83]
9,6 [2,82; 32,44]
1,7 [0,43; 6,33]
1,7 [ 0,47; 6,24]

P < 0,001
P < 0,001
n.s.
n.s.


Fußnoten und Endnoten

3  Das Forschungsteam bestand außer meiner Person aus folgenden Mitgliedern: eine Gynäkologin, eine Parasitologin, drei Krankenschwestern (Public Health Nurses), eine Hebamme, ein medizinisch-technischer Assistant, ein Laborgehilfe, ein Fahrer.

4 Ich habe den englischen Begriff „reproductive health“ mit „reproduktiver Gesundheit“ übersetzt und nicht mit „Reproduktionsmedizin“, da der Begriff nicht nur medizinische Aspekte (reproduktive Prozesse und Funktionen in allen Lebensphasen), sondern u.a. auch der Anspruch auf Zugang zu bedarfsgerechten Gesundheitsdiensten beinhaltet (WHO, 1994)



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HTML-Version erstellt am:
07.09.2006