DRITTER TEIL

↓158

1.  Diskussion und Einordnung der Forschungsergebnisse

Einfluss geographischer und ökonomischer Faktoren auf die Auftreten der Bilharziose im Studiengebiet

↓159

Ein epidemiologisches Charakteristikum der Bilharziose ist ihre geographische Fokalität. Verantwortlich hierfür sind die Umweltbedingungen, die durch die Geographie und das Klima bestimmt werden. Auch menschliches Eingreifen, wie z.B. der Bau von Staudämmen und Bewässerungssystemen, kann Bedingungen schaffen, die die Ausbreitung der Bilharziose begünstigen (Butterworth, 1994; Rugemalila, 1991). Weiterhin beeinflussen biologische und genetische Faktoren des Parasiten und des Wirtes die Transmission der Bilharziose. Die Arbeiten von Dessein und Kollegen haben gezeigt, dass genetische Faktoren des Wirtes für die Empfänglichkeit bzw. Resistenz gegenüber einer Infektionen verantwortlich sind (Rodrigues et al., 1999; Dessein et al., 1999). Die Empfänglichkeit oder die Resistenz von Zwischenwirte gegenüber Schistosomen aus unterschiedlichen geographischen Regionen spielen ebenfalls eine Rolle (Hagan, 1997).

Soziale, kulturelle und ökonomische Determinanten sind im Zusammenspiel mit den durch die Umwelt vorgegebenen Faktoren mitverantwortlich für die Variationen der Prävalenz und Intensität der Infektion. Als sozio-demographischen Risikofaktoren wurden u.a. Alter, Geschlecht, Beruf und Religion identifiziert (Lima e Costa et al., 1991). Es gibt jedoch nur wenige Untersuchungen, die den sozialen Kontext von Wasserkontakten und Wassergebrauch zum Gegenstand haben (Huang und Manderson, 1992).

Verhaltensmuster im Kontext der lokalen ökologischen Gegebenheiten können einen Einfluss auf das alters- und geschlechtsabhängige Wasserkontaktverhalten haben. In Kenia stellten Fulford und Kollegen innerhalb einer Region von Dorf zu Dorf unterschiedliche Arten des Wasserkontaktes fest. So musste z.B. in einem Dorf aufgrund der großen Entfernung zum Fluss Trinkwasser mit dem Fahrrad geholt werden, eine Aufgabe, die meistens von Männern erledigt wurde, während in den anderen Dörfer es Aufgabe der Frauen war, den Haushalt mit Wasser zu versorgen (Fulford et al., 1996). In Ägypten fanden Kloos und Kollegen Haushalte mit stark infizierten Individuen, wenn die Wohnhäuser in der Nähe potentiell infektiöser Gewässer gelegen waren (Kloos et al., 1983).

↓160

In den Untersuchungen in Tansania konnte gezeigt werden, dass sich das Vorkommen der Bilharziose und die Intensität der Infektion zwischen zwei Nachbardörfern unterschieden, die auf den ersten Blick hinsichtlich der Geographie und der Bevölkerung identisch erschienen.

Die Studiendörfer liegen in einem semi-ariden Gebiet, der Massaisteppe, wo der Zugang zu Wasser ein Problem darstellt. Die geographische Nähe der Dörfer zu natürlichen Quellen, die ein traditionelles Bewässerungssystem speisen, und die Nähe zu der Hauptverkehrsader Dar Es Salaam – Arusha wirkt sich begünstigend auf die wirtschaftliche Situation beider Dörfer aus. Durch den von den Regenzeiten unabhängigen Anbau von Reis, Gemüse und Obst stehen den Dorfbewohnern zum einem Bargeld durch den Verkauf der landwirtschaftlichen Produkte und zum anderen Nahrungsmittel für den Haushalt zur Verfügung. In Nachbardörfern desselben Distrikts, wo der Anbau von Mais und Bohnen nur einmal jährlich möglich ist, herrscht dagegen am Ende der Trockenzeit Nahrungsknappheit. Im Rahmen einer Schuluntersuchung in einem 20 km entfernten Nachbardorf wurden die Kinder für die Behandlung mit Praziquantel gebeten, vor dem Schulbesuch zu frühstücken. Die meisten Kinder kamen am nächsten Tag jedoch mit nüchternem Magen. Rückfragen ergaben, dass in vielen Haushalten nur noch einmal am Tag – und zwar abends – gekocht wurde, da die Vorräte an Mais und Bohnen fast aufgebraucht waren.

Die größere Nähe von Kileo zur Straße und von Kivulini zu den Reisfeldern dazu, dass die Billharziose in Kivulini ein größeres Gesundheitsproblem darstellt als in Kileo, was u.a. an der hohen Prävalenz der Blasenbilharziose bei Schulkindern abzulesen ist. Die Dorfbewohner von Kivulini sind im stärken Maße im Reisanbau tätig, nutzen den Fluss und die Kanäle des Bewässerungssystems häufiger für Haushaltszwecke und die Kinder des Dorfes baden häufig in diesen Gewässern.

↓161

Ökonomische Faktoren bestimmten im Studiengebiet indirekt den Wasserkontakt der Dorfbewohner. Die größere Entfernung von Kivulini zu der Hauptverkehrsstraße Dar Es Salaam – Arusha bedingte schlechtere Bedingungen für die Vermarktung von landwirtschaftlichen Produkten. Für die Wegstrecke vom Dorf zu der Hauptverkehrsstraße werden zu Fuß zwei bis drei Stunden benötigt. Dieser geographische Nachteil spiegelt sich in den Vermarktungsstrategien der Haushalte in beiden Dörfern wider. Während die Haushalte in Kileo ihre Produkte in größerem Umfang außerhalb des Dorfes vermarkten, werden in Kivulini Produkte zumeist innerhalb des Dorfes verkauft. Die Bauern aus Kivulini verkaufen z.B. den Reis direkt an Händler, die mit Fahrzeugen in das Dorf kommen. Die Händler zahlen durchschnittlich 250 tansanische Schillinge pro Kilogramm (Juni 2001). Auf dem nächstgelegenen größeren Markt wird Reis zu einem Preis von 400 bis 600 tansanische Schillinge pro Kilogramm verkauft. Die Gewinnspanne der Haushalte aus Kileo ist daher höher, wenn Reis auf Märkten außerhalb des Dorfes verkauft wird.

In beiden Dörfern besitzen ca. die Hälfte aller Haushalte Reisfelder. Die Haushalte in Kivulini bewirtschaften jedoch mehr Felder bzw. arbeiten als bezahlte Kräfte auf den Feldern anderer Besitzer. Zur Bewältigung der Arbeitslast werden alle Haushaltsmitglieder im hohen Maße in die Landwirtschaft mit eingebunden. Die traditionellen Tätigkeiten der Frauen, wie z.B. Umsetzen der Setzlinge, Jäten der Felder, bedeuteten eine erhöhte Expositionsgefahr für die Frauen. Zudem werden besonders an den Wochenenden die Kinder zur Arbeit herangezogen.

In Kileo, dem geographisch zur Straße günstiger gelegenem Dorf, werden hingegen die Einnahmen aus dem Verkauf von Produkten unter anderem dazu verwandt, die Ackerflächen von Saisonarbeitern bewirtschaften zu lassen bzw. die Felder zur Bewirtschaftung zu verpachten. Das Dorf Kileo wurde von den Einwohnern beider Dörfer als das „fortschrittlichere Dorf“ bezeichnet.

↓162

Die Sicht der Dorfbewohner zur Bilharziose

In beiden Dörfern nehmen die Dorfbewohner die Bilharziose als ein Gesundheitsproblem wahr, sie sehen sich aber aufgrund ihrer Lebensrealität nicht in der Lage, eine Infektion zu verhindern. Die landwirtschaftliche Produktion, vor allem der Reisanbau, ist ihre Lebensgrundlage, daher sind Wasserkontakte unvermeidlich. Die Aussage eines Bauern, dass er eine Infektion dem Hunger vorziehen würde, gibt sehr deutlich die Situation der Dorfbewohner wieder.

Die Reisfelder liegen nicht in unmittelbarer Nähe der Häuser und die Äcker der einzelnen Haushalte sind oft erst nach einem halbstündigen Fußmarsch durch bewässertes Gebiet erreichbar. Die Bauern verbringen bei hohem Arbeitsanfall den ganzen Tag auf den Feldern. Zudem ist der Bau von Toiletten in den Dörfern aufgrund des hohen Grundwasserspiegels schwierig. Aus diesen Gründen ist nach Meinung der Dorfbewohner eine Kontamination des Wassers nicht zu verhindern. Praziquantel ist in der Gesundheitsstation nicht verfügbar und zu teuer, um es in Privatapotheken zu kaufen. Die Behandlung eines Erwachsenen kostet ca. 5000 tansanische Schillinge, das entspricht 25 % des monatlichen Einkommens einer Krankenschwester.

↓163

In beiden Dörfern war das Wissen über die Transmission und die Symptome der Blasenbilharziose vorhanden (blutiger Urin und Schmerzen beim Urinieren). Die Dorfbewohnerinnen waren der Meinung, dass sie menstruationsbedingte rote Färbung des Urins von Bilharziose-bedingtem roten Urin unterschieden könnten. Es ist jedoch auch die Meinung zu finden, das die Bilharziose eine sexuell übertragbare Infektion ist. Diese Einschätzung habe ich auch bei Reisbauern aus anderen Regionen von Tansania angetroffen, die ich im Rahmen einer Vorlesung anonym über die Transmissionswege der Bilharziose befragte. Bis zu 30 % der Bauern nahmen an, dass eine sexuelle Übertragung der Bilharziose möglich sei.

Auf die Frage an Frauen, mit wem sie über eine mögliche sexuelle Infektion reden würden und wie sie mit dem Problem umgehen würden, antworteten 42 % der Frauen, dass sie mit niemandem darüber reden würde und zwei Drittel der Frauen würde keine medizinische Hilfe in Anspruch nehmen. Der für sexuell übertragbare Erkrankungen gebrauchte Ausdruck „ugonjwa wa siri“ bedeutet wörtlich übersetzt „geheime Krankheit“.

Das Gesundheitsverhalten, d.h. Handlungen, die bewußt oder unbewußt von den Betroffenen als gesundheitsfördernd oder –schädigend, verstanden werden, wird u.a. von Faktoren wie Dringlichkeit der Beschwerde, angenommene Ursachen und mit den Beschwerden verbundenem Stigma, bestimmt (Lachenmann, 1982).

↓164

Da die Symptome der genitalen Bilharziose von den Frauen nicht von anderen Erkrankungen abgegrenzt werden können, kann die Einfluss auf die Haltung z.B. gegenüber Kontrollprogrammen haben.

Sexuell übertragbare Infektionen sind in den Studiendörfern Krankheiten, über die man nicht direkt spricht. Frauen geraten leicht in den Verdacht untreu zu sein, wenn ein Infektion bekannt wird. Die Beschwerden, die mit der genitalen Bilharziose einhergehen können, wie z.B. Zwischenblutungen oder postkoitale Blutungen sind von den Frauen nicht von Symptomen sexuell übertragbarer Infektionen zu unterscheiden.

Ein weiteres Beispiel ist das Zervixkarzinom. In den Studienorten nehmen die Dorfbewohner bei Krebserkrankungen eine ablehnende Haltung gegenüber der westlichen Medizin ein. Patienten mit einer Krebserkrankung, die das Krankenhaus aufsuchen, würden dort sterben. Darüber hinaus erklärte eine Dorfbewohnerin, dass die traditionellen Heiler eine Behandlung ablehnen würden, wenn die Patientin bereits ein Krankenhaus aufgesucht hätte. Die Beobachtung der Dorfbewohnerin beschreibt sehr genau die Situation, wie sie sich in vielen Entwicklungsländern darstellt. Krebsvorsorgeuntersuchungen werden zwar in einigen Ländern Afrikas durchgeführt, aber diese sind meist auf städtische Gebiete beschränkt bzw. werden von Privatkliniken durchgeführt. Daher suchen viele Frauen mit Zervixkarzinom – insbesondere in ländlichen Gebieten - erst bei weit fortgeschrittener Erkrankung das Krankenhaus auf, was in der Konsequenz dazu führt, dass die Überlebensrate der erkrankten Frauen niedrig ist (JHPIEGO Cervical Cancer Project, 1999; Walker et al., 1985).

↓165

Anhand dieser Untersuchungsergebnisse wird deutlich, wie wichtig es ist, den sozialen, ökonomischen und kulturellen Kontext, in dem die von der Bilharziose betroffenen Menschen leben, zu untersuchen. Es ist notwendig, die lokalen Konzepte und Erklärungen von Symptomen und Beschwerden und deren Bewältigungsstrategien zu verstehen.

Nicht die Kenntnisse hinsichtlich der Transmission und der Prävention der Bilharziose, die in diesen Dörfern in hohem Maße vorhanden waren, nehmen Einfluss darauf, welche Entscheidungen der Einzelne oder die Familien treffen, um ihre Gesundheit zu wahren. Es ist die Lebenswelt mit ihren Vorgaben, Notwendigkeiten und Zwängen, die für den Entscheidungsprozess für oder gegen gesundheitsförderndes Verhalten von Bedeutung ist (Ahlberg et al., 2001).

Die Untersuchungen haben zum einem gezeigt, dass einige Symptome der Blasenbilharziose und der genitale Bilharziose mit Tabus und Stigma belegt sind. Es ist vorstellbar, dass aufgrund die Haltung gegenüber diesen Symptomen negative Auswirkungen auf die Bereitschaft – vor allem von Frauen - hat, an Programmen zur Bekämpfung der Bilharziose teilzunehmen. Zum anderen wurde die skeptische Haltung der Dorfbewohner im Hinblick auf Präventionsmaßnahmen deutlich (Reduktion des Wasserkontaktes nicht möglich, Toilettenbau schwierig).

↓166

Es lassen sich aus den Ergebnissen mehrere Schlussfolgerungen ableiten. Um die Nachhaltigkeit von Bekämpfungsmaßnahmen zu gewährleisten, ist es wichtig, die Sicht der Betroffenen vor der Implementierung eines Projektes zu kennen und zu berücksichtigen. Zum anderen ist es notwendig, mit den Betroffenen zusammen nach lokal adaptierten technischen Lösungen z.B. beim Toilettenbau zu entwickeln.

Das bedeutet, dass Projekte vom Ansatz her intersektoral (Landwirtschaft, Wasserwirtschaft, Erziehung, Gesundheit) und interdisziplinär sein sollten. Diese Forderung ist natürlich nicht neu, aber die Umsetzung scheint schwierig zu sein. Kileo und Kivulini liefern ein Beispiel hierfür. In Tansania lief 2000 ein Programm der Weltbank an, das die Verbesserung und Ausweitung traditioneller Bewässerungssysteme zum Ziel hat - wozu auch das Bewässerungsystem von Kileo und Kivulini gehört. Erst nach der Implementierung des Programmes durch das Landwirtschaftsministerium wurde das Community Health Department am KCMC gebeten mit Mitarbeitern des Landwirtschaftsministerums über eine „Gesundheitskomponente“ des Programmes zu diskutieren.

Die genitale Bilharziose

↓167

Seit hundert Jahren sind in den Zeitschriften der unterschiedlichen Fachrichtungen Publikationen – zumeist Fallberichte - zur genitalen Bilharziose der Frau zu finden. Sieht man von vereinzelten Bemühungen von Pathologen ab, die in endemischen Gebieten arbeiteten, war diese Form der Bilharziose nie im Blickfeld des Interesses der auf diesem Gebiet arbeitenden Wissenschaftler. Systematische Untersuchungen zur Häufigkeit, Diagnose, Klinik und Therapie der genitalen Bilharziose lagen zu Beginn der hier vorgestellten Forschungsarbeiten nicht vor.

Um die Bedeutung der genitalen Bilharziose für die reproduktive Gesundheit der Frau abschätzen zu können, war es notwendig zu untersuchen, mit welcher Häufigkeit die genitale Bilharziose bei Frauen in endemischen Gebieten zu erwarten ist und mit welchen Krankheitserscheinungen die genitale Bilharziose verbunden ist.

Die Ergebnisse der Feldforschungsarbeiten in Tansania zeigten, dass populationsbezogen die Häufigkeit des Auftretens von genitaler Bilharziose nahezu identisch ist mit der Häufigkeit der Blasenbilharziose.

↓168

Zu demselben Ergebnis kamen Renaud und Kollegen (1985), die in ihrer Studie in Niger bei 46 von 61 (75 %) untersuchten Frauen eine genitale Beteiligung (Blasenbilharziose: 86 %) diagnostizierten, wobei in dieser Untersuchung keine näheren Angaben über den Anteil der weiblichen Dorfbevölkerung, der untersucht wurde, gemacht wurden. In Malawi wurde bei 33 von 51 Frauen (65 %) mit einer Blasenbilharziose eine genitale Bilharziose der Zervix diagnostiziert (Kjetland et al., 1996). In Madagaskar untersuchten Leutscher und Kollegen 25 % der weiblichen Bevölkerung eines endemischen Dorfes und fanden eine zervikale Beteiligung bei 33 % bei einer Prävalenz der Blasenbilharziose von 76 % (Leutscher et al., 1998).

Die genitale Bilharziose der Zervix ist somit in einem Bilharziose-endemischen Gebiet ein häufiges Ereignis und ihre Häufigkeit kann anhand der Häufigkeit der Blasenbilharziose vorausgesagt werden.

Sowohl das innere und als auch das äußere Genital kann von der Bilharziose befallen sein und jegliche Lokalisation bereitet diagnostische Schwierigkeiten, da die Symptomatik unspezifisch ist. Dementsprechend ist eine Zufallsdiagnose die Regel. Fallberichte wie „Upper genital schistosomiasis mimicking an ovarian tumor (Shekhar et al., 2000)“ und „Genital schistosomiasis presenting as suspect ectopic pregnancy in Western Cape (Schneider und Stein, 2000)“ geben davon ein beredtes Zeugnis.

↓169

Um zu überprüfen, ob im Bilharziose-endemischen Gebiet vermehrt Beschwerden auftreten, die mit der genitalen Bilharziose in Verbindung gebracht werden können, wurden die Häufigkeiten selbstberichteter Beschwerden zwischen dem Endemie- und Kontrolldorf miteinander verglichen. Hämaturie, Dysurie und postkoitale Blutungen wurden in den endemischen Dörfern häufiger erwähnt als im Kontrolldorf. Hämaturie und Dysurie sind Symptome der Blasenbilharziose. Leutscher und Kollegen fanden in Madagaskar ein ähnliches Muster beim Vergleich eines endemischen mit einem nicht-endemischen Dorf (Leutscher et al., 1998). Da sexuell übertragbare Infektionen im endemischen Gebiet häufiger auftraten, ist zu vermuten, dass die erhöhte Häufigkeit von postkoitalen Blutungen mit diesen Infektionen zusammenhing, denn zwischen den Fällen von genitaler Bilharziose und den endemischen Kontrollen bestand kein Unterschied im Hinblick auf dieses Symptom. Hierfür spricht auch, dass Studienteilnehmerinnen nach der Behandlung mit Praziquantel berichteten, dass sie z.B. wieder in der Lage seien, in den Felder zu arbeiten, die postkoitalen Blutungen und Dyspareunie aber weiter bestehen blieben (Ahlberg et al., 2001).

Beschwerden, die spezifisch für die genitalen Bilharziose sind, konnten nicht identifiziert werden.

Es wurde weiterhin untersucht, ob die Ergebnisse der Haushaltsuntersuchung, d.h. die geringere Haushaltsgröße und der geringere Anteil von Kindern unter fünf Jahren in Kivulini, durch die Bilharziose erklärt werden können.

↓170

Es gibt in der Literatur Hinweise, dass die genitale Bilharziose negative Auswirkungen auf die Reproduktionsgesundheit haben kann. In Fallberichten und histopathologischen Untersuchungen wurde die genitale Bilharziose für das Auftreten von Infertilität verantwortlich gemacht (Guyader et al., 1965; Bullough, 1976; El-Mahgoub, 1982; Harouny et al., 1988; Balasch et al., 1995; Ekoukou et al., 1995). Leutscher und Kollegen berichteten aus Madagaskar, dass spontane Aborte und Menstruationsunregelmäßigkeiten häufiger bei Frauen aus einem Bilharziose-endemischen Dorf als bei Frauen aus einem nicht-endemischen Dorf auftraten (Leutscher et al., 1998).

Die Befragung der Studienteilnehmerinnen in Tansania ergab, dass die durchschnittliche Anzahl der Kinder von Frauen im gebärfähigen Alter sich weder zwischen den Dörfern, noch zwischen Frauen mit oder ohne diagnostizierte Bilharziose unterschied. Frauen mit einer diagnostizierten sexuell übertragbaren Erkrankung hatten jedoch im Durchschnitt weniger Kinder.

Jedoch waren Frauen, die in ihrer Kindheit in den Reisfeldern gearbeitet haben, älter bei der Geburt des ersten Kindes als Frauen ohne Exposition. Weiterhin hatte diese Gruppe ein höheres Risiko von Zyklusstörungen.

↓171

Die Ergebnisse aus der Haushaltsuntersuchung und der Studie zur genitalen Bilharziose warfen Fragen auf, die mit den vorhandenen Daten nicht vollständig geklärt werden können. Hat die Bilharziose Einfluss auf die Fruchtbarkeitsziffer in einem endemischen Gebiet? Welche Pathomechanismen wären denkbar, um dieses Phänomen zu erklären?

Die vorliegenden Studien konzentrierten sich auf die genitale Bilharziose des äußeren Genitals und schlossen keine Untersuchungen zur Bilharziose des inneren Genitals mit ein. Diese Form der genitalen Bilharziose wird mit verzögerte Pubertät, Infertilität und Mangelgeburten in Zusammenhang gebracht. Es ist jedoch gänzlich unbekannt, wie hoch die Prävalenz der genitalen Bilharziose des inneren Genitals ist. Die Frage, welchen Einfluss und in welchem Ausmaß ein Befall der Ovarien, der Tuben und des Uterus Einfluss auf die Fertilität nehmen, kann heute nicht beantwortet werden. Hier besteht erheblicher Forschungsbedarf.

Die Untersuchungen in Tansania konzentrierten sich auf die genitale Bilharziose des äußeren Genitals. Die Häufigkeit pathologischer Veränderungen der Zervix kann nur den Befunden der Pilotstudie, die in Malawi durchgeführt wurde, gegenübergestellt werden, da bisher keine weiteren systematischen, bevölkerungsbezogenen Untersuchungen zum klinischen Bild der Bilharziose vorliegen.

↓172

In Malawi wurden wurden bei vier von acht Frauen mit papillomatösen Tumoren der Vagina Schistosomeneier im vaginalen Gewebe nachgewiesen (Kjetland et al., 1996). In Tansania wurden in keinem Fall bei der Inspektion der Vagina Tumore festgestellt. Das gehäufte Auftreten von vaginalen Tumoren, in denen bei der histopathologischen Untersuchung Schistosomeneier nachgewiesen wurden, war in Niger Anstoß für die Durchführung des Forschungsprojekt zur genitalen Bilharziose in einem Bilharziose-endemischen Dorf (Renaud et al., 1989).

Während in Malawi bei der Hälfte der Frauen mit einer genitalen Bilharziose Tumoren der Zervix festgestellt wurden (Kjetland et al., 1996), war dies nur bei 4 % der Frauen in Tansania der Fall. Erosionen und Leukoplakien traten bei 38 % bzw. der 41 % der tansanischen Fälle, hingegen nur bei 6 % bzw. 18 % der malawischen Fälle auf (Kjetland et al., 1996).

„Sandy patches“ wurden in der tansanischen Studie bei der Hälfte aller Frauen mit genitaler Bilharziose, bei 15 % der Frauen ohne genitale Beteiligung und nur bei 1 % der Frauen in dem Kontrolldorf festgestellt. In Malawi wurden bei 27 % der Frauen mit genitaler Bilharziose „sandy patches“ gesehen (Kjetland et al., 1996).

↓173

Zumindest in der tansanischen Studie können daher „sandy patches“ als pathognomisch angesehen werden. Erste vorläufige Ergebnisse einer Studie aus Zimbabwe, bei der 554 Frauen gynäkologisch untersucht wurden, zeigen, dass auch hier „sandy patches“ und Leukoplakien bei Frauen mit einer diagnostizierten genitalen Bilharziose vermehrt anzutreffen sind (Kjetland et al., 2000).

Histologisch werden „sandy patches“ häufig in Verbindung mit verkalkten Eiern bzw. Eifragmenten gesehen (Helling-Giese et al., 1996). Leukoplakien sind Schleimhautveränderungen, die durch chronische Reizeinwirkungen entstehen können. Es ist daher denkbar, dass die Präsenz der Schistosomeneier in der Submukosa der Zervix die für die Entstehung der Leukoplakie auslösende Noxe ist. Da der Abbau von sequestrierten Schistosomeneiern Monate, wenn nicht Jahre in Anspruch nimmt, können diese pathologischen Veränderungen als ein Zeichen einer chronischen genitalen Bilharziose gesehen werden.

Erosionen, eine weitere pathologische Veränderung der Zervix, die häufiger bei Frauen mit genitaler Bilharziose gefunden wurde, waren in den histologischen Untersuchung häufig mit einer entzündlichen Reaktion verbunden, die durch eine diffuse Infiltration des Gewebes mit polymorphkernigen Granulozyten und Lymphozyten und die Ausdünnung des Epithels gekennzeichnet war. Lagen vitale Eier in Gewebe vor, war die entzündliche Reaktion besonders ausgeprägt.

↓174

Frauen mit einer klinischen Verdachtsdiagnose einer sexuell übertragbaren Erkrankungen hatten ebenfalls ein erhöhtes Risiko für Erosionen der Zervix. Für nicht-ulzerative sexuell übertragbare Erkrankung ist bekannt, dass sie mit einer Erhöhung der Anzahl von Lymphozyten und Makrophagen im zervikalen Gewebe einhergehen (Levine et al., 1998). Auch in der vorliegenden Studie war bei Frauen mit einer nachgewiesenen sexuell übertragbaren Erkrankung die Zahl der Entzündungszellen in der Zervixbiopsie und in dem Zervixabstrich gegenüber nicht infizierten Frauen signifikant erhöht.

Typische Eigranulome, wie sie bei der Blasen- oder Darmbilharziose zu finden sind, konnten weder in der malawischen Studie (Helling-Giese et al., 1996) noch in der tansanische Studie im Zervixgewebe festgestellt werden. Welche Faktoren hierfür verantwortlich sind, ist gänzlich unbekannt.

Zirkulierendes anodischen Schistosomenantigen (CAA) ist ein exkretorisch-sekretorisches Antigen, das aus dem Darm adulter Würmer stammt. Der Darm der Schistosomen ist ein blind endendes Zaekum, daher regurgitieren die Parasiten in regelmäßigen Abständen unverdaute Material, dass auch CAA enthält (Bogitsh, 1989). In vivo und in vitro Untersuchungen haben gezeigt, dass bei einer etablierten Infektion pro Wurm pro Tag ca. 20 bis 100 ng CAA produziert werden (Van Dam et al., 1996). Eine enge positive Korrelation kann zwischen der Wurmlast/Eiausscheidung und der Antigenkonzentration im Serum festgestellt werden (Barsoum et al., 1990; Qian et al., 1983; Agnew et al., 1995). Die Antigenkonzentration im Serum ist jedoch abhängig von Wirts- und Parasitenfaktoren z.B. von der Intensität und der Dauer der Infektion, der Parasitenspezies und der Clearance des Antigens (de Jonge et al., 1991; Van Lieshout et al., 1998).

↓175

Die CAA-Konzentration im Serum der tansanischen Studienteilnehmerinnen korrelierten sowohl mit der Eiausscheidung im Urin als auch mit der Intensität der Infektion in dem Zervixgewebe. Frauen mit genitaler Bilharziose ohne Eiausscheidung im Urin hatten höhere CAA-Spiegel im Serum als die endemischen Kontrollen. Auch bei gleichzeitigen Vorliegen einer Blasenbilharziose mit einer Eiausscheidung von mehr als 10 Eiern/10 ml Urin waren CAA-Spiegel bei Frauen mit genitaler Bilharziose signifikant höher als bei Frauen, die ausschließlich eine Blasenbilharziose hatten
(10 347 ng/ml gegenüber 4 522 ng/ml Serum).

Die Antigenkonzentration war bei der Blasenbilharziose (Fälle mit genitaler Bilharziose ausgeschlossen) am höchsten in der jüngsten Altersgruppe, die zugleich auch die höchste Intensität der Infektion hatte, und nahm in den älteren Altersgruppen ab. Bei Frauen mit genitaler Bilharziose (Fälle mit Blasenbilharziose ausgeschlossen) war jedoch ein gegenläufiges Muster zu sehen. Die Antigenkonzentration war über alle Altersgruppen hinweg konstant und ist in der Altersgruppe von 35 bis 39 jedoch deutlich höher. Dieses Muster deckt sich mit dem Muster, dass bei den Prävalenzen der Blasenbilharziose (höchste Prävalenz in der jüngsten Altersgruppe, abnehmende Prävalenzen bei älteren Frauen) und der genitalen Bilharziose (nahezu konstante Prävalenz in allen Altersgruppen) gefunden wurde.

Für unterschiedliche Antigenkonzentrationen bei gleicher Eiausscheidung gibt es mehrere Erklärungsmöglichkeiten. Zum einen kann die Fruchtbarkeit der adulten Würmer im Verlaufe einer Infektion herabgesetzt sein (Lieshout et al., 1998), zum anderen kann die Fruchtbarkeit der Schistosomen in Abhängigkeit von der Wurmlast (Polman et al., 2001) bzw. des Alters des Wirtes (Agnew et al., 1996) herabgesetzt sein. Eine weitere Alternative ist, dass die Eiablage unterdrückt wird bzw. Schistosomeneier nicht mit dem Stuhl bzw. dem Urin ausgeschieden werden (Butterworth et al., 1996).

↓176

Aus den Ergebnissen der tansanischen Untersuchungen ergibt sich jedoch eine weitere Hypothese. Die erhöhte Antigenkonzentration bei Frauen mit genitaler Bilharziose ist dadurch zu erklären, dass adulte Schistosomen in den Gefäßen der Zervix parasitieren und somit die von den Weibchen gelegten Eier nicht mit dem Urin ausgeschieden werden.

Diagnose der genitalen Bilharziose der Zervix

Schistosomeneier können in Zervixabstrichen und Zervixbiopsien nachgewiesen werden (Youssef, 1961; Berry, 1966; Shennan et al., 1971; Koller, 1975; Swart et al., 1987). Die diagnostische Wertigkeit beider Methoden wurden sowohl in Malawi und Tansania untersucht (Feldmeier et al., 2001; Poggensee et al., 2001).

↓177

In beiden Studien war die Sensitivität des Zervixabstriches sehr niedrig, so dass der Schluss gezogen werden muss, dass die Entnahme einer Zervixbiopsie die Methode der Wahl bleibt. In Malawi wurden nur in zwei von 33 Fällen (6 %) und in Tansania nur in sechs von 112 Fällen (5 %) die genitaler Bilharziose mittels eines Abstriches diagnostiziert.

In malawischen Studie wurde die direkte Untersuchung des Quetschpräparates der Zervixbiopsie eingeführt (Kjetland et al., 1996). Diese Methode erwies sich als überlegen im Vergleich mit der histologischen Untersuchung. Während durch die direkte Methode 112 Fälle diagnostiziert wurden, gelang dies mittels der histologischen Untersuchung nur bei 40 Fällen. Ein weiterer Vorteil der direkten Untersuchung der Biopsie besteht darin, dass die Diagnose innerhalb von Minuten gestellt werden kann. Der untersuchende Gynäkologe kann in einem endemischen Gebiet das Präparat selber untersuchen, wenn das Krankenhaus nicht über eine pathologische Abteilung verfügt. Darüber hinaus kann eine semi-quantitative Abschätzung der Intensität der Infektion getroffen werden.

Die Entnahme einer Zervixbiopsie ist eine invasive Maßnahme, die nur in einem Krankenhaus durchgeführt werden kann. Es wäre daher wünschenswert, indirekte Krankheitsmarker zu identifizieren, die Hinweise auf eine mögliche genitale Beteiligung geben.

↓178

Hämaturie ist ein indirekter Krankheitsmarker für die Blasenbilharziose, sie konnte jedoch nur bei 26 % der Frauen mit genitaler Bilharziose ohne gleichzeitige Blasenbilharziose festgestellt werden und der Nachweis ist daher keine geeignete Methode für die Diagnose der genitalen Bilharziose. Aber auch für die Blasenbilharziose ist der Nachweis der Hämaturie nicht immer aussagekräftig, da Verzerrungen in beiden Richtungen möglich sind. Menstruationsblutung und das Vorliegen einer sexuell übertragbaren Infektion können Ursache für eine Hämaturie sein und daher zu falsch positiven Ergebnissen führen. Andererseits ist nicht in allen Fällen von Blasen-bilharziose bei Frauen über 15 Jahren, vor allem wenn die Intensität der Infektion gering ist, eine Hämaturie nachweisbar (Poggensee et al., 2000).

Der diagnostische Wert des Nachweises von eosinophilem kathodischem Protein in der vaginalen Lavage wurde sowohl in Malawi als auch in Tansania untersucht.

ECP wird in den Granula der eosinophilen Granulozyten produziert und besitzt helminthotoxische Eigenschaften (Butterworth et al., 1975). Schistosomeneier induzieren die Bildung eines Granuloms, das sich unter anderem aus eosinophilen Granulozyten zusammensetzt. Im Urin von Patienten mit einer S. haematobium-Infektion können eosinophile Granulozyten nachgewiesen werden (5 eosinophile Granulozyten/100 Leukozyten = Eosinophiluria) und der positive prädiktiven Wert (82 %) ist höher als die prädiktiven Werte von Hämaturie, Leukozyturie und Proteinurie (Eltoum et al., 1992). ECP ist im Urin an die Präsenz von eosinophile Granulozyten gebunden, ECP-Spiegel im Urin korrelieren mit der Eosinophiluria und können daher als Marker für entzündliche Veränderungen der Blase dienen (Reimert et al., 1993, 2000), obgleich Eosinophiluria auch andere ätiologische Ursachen wie eine interstitielle Nephritis und Glomerulonephritis haben kann (Nolan et al., 1988; Ruffin et al., 1994).

↓179

In Malawi wurde bei Frauen mit und ohne einer genitalen Bilharziose ein ECP-Spiegel von 134 ng/ml bzw. 24 ng/ml Lavage ermittelt (Poggensee et al., 1996). Die in Tansania ermittelten ECP-Spiegel lagen deutlich unter denen in Malawi (25 ng/ml versus 12 ng/ml), weiterhin war der Unterschied zwischen den Fällen und Kontrollen nicht so ausgeprägt. Eine Erklärung für die geringen Spiegel von ECP in der tansanischen Studie kann darin liegen, dass nur in 20 % der Frauen mit genitaler Bilharziose eosinophile Granulozyten im Zervixabstrich nachzuweisen waren. Zudem wurden in den histologischen Schnitten eosinophile Granulozyten fast ausschließlich intravasal und nicht im Gewebe gesehen und um die Schistosomeneier waren keine umschriebene Granulombildung zu sehen wie sie zum Beispiel für die Blase typisch ist. Welche Faktoren für das unterschiedliche histopathologische Bild verantwortlich sind, ist nicht bekannt.

Der ECP-Spiegel war bei Frauen ohne nachgewiesene Bilharziose erstaunlich hoch, dabei ist aber zu bedenken, dass auch andere Infektionen wie z.B. eine Candidiasis, hormonelle Einflüsse oder eine Geburt für die Präsenz von eosinophilen Granulozyten verantwortlich sein können (Witkin et al., 1989; Bélec et al., 1995; Knudsen et al., 1997).

Der ECP-Spiegel war zudem bei klinisch, zytologisch oder histologisch diagnostizierten Entzündungserscheinungen gleichgültig welcher Atiologie erhöht. Auch wenn eine schwache Korrelation zwischen dem ECP-Spiegel und der Intensität der Blasenbilharziose und der genitalen Bilharziose vorlag, bestand ein stärkere Korrelation zwischen dem ECP-Spiegel und der Anzahl der im Zervixabstrich ermittelten Entzündungszellen bei Frauen mit einer sexuell übertragbaren Erkrankung.

↓180

Es ist daher davon auszugehen, dass der Nachweis von ECP in der vaginalen Lavage in einem endemischen Gebiet mit einer hohen Prävalenz von sexuell übertragbaren Infektionen kein geeigneter Marker für die Diagnose der genitalen Bilharziose darstellt.

Therapie der genitalen Bilharziose

Die Evaluation der Therapie der genitalen Bilharziose wurde sowohl in Malawi als auch in Tansania durch die Tatsache erschwert, dass es bisher keine nicht-invasiven Verfahren gibt, um die genitale Bilharziose zu diagnostizieren. Die Bereitschaft der Frauen, sich mehrfach einer gynäkologischen Untersuchung zu unterziehen und mehrfach der Entnahme einer Biopsie zuzustimmen, war verständlicherweise gering. Zu den Nachuntersuchungen kamen hauptsächlich Studienteilnehmerinnen, die gynäkologische Beschwerden hatten und deren Behandlung wünschten. Besonders deutlich wird diese Problem daran, dass in Tansania zwölf Monate nach Therapie 49 von 51 (96 %) Frauen die Verdachtsdiagnose einer sexuell übertragbaren Erkrankung hatten, während bei der Basisuntersuchung bei nur 31/66 (47 %) Studienteilnehmerinnen dieser Verdacht vorlag.

↓181

Die genitale Bilharziose wurde mit einer einmaligen Gabe von 40 mg/kg Körpergewicht therapiert.

In Malawi konnten neun von 21 Frauen, die zu einer Nachuntersuchung eingeladen wurden, nochmals gynäkologisch nachuntersucht werden. Schistosomeneier konnten im Zervixgewebe von drei Frauen (33 %) nachgewiesen werden. „Sandy patches“ waren bei zwei von neun (22 %) Frauen nicht mehr vorhanden (Richter et al. 1996).

Die parasitologischen Untersuchungen des Urins und des Zervixgewebes zeigten in Tansania, dass die Häufigkeit der genitalen Bilharziose zwölf Monate nach Therapie von 42 % auf 18 %, die der Blasenbilharziose von 46 % auf 6 % gesunken war. Frauen, die in der Basisuntersuchung eine genitale Bilharziose aufwiesen, nicht aber in der Nachuntersuchung, hatten kein erhöhtes Risiko für „sandy patches“. Frauen, bei denen in der Nachuntersuchung jedoch Eier im Zervixgewebe nachgewiesen wurden hat ein mehr als zwanzigfach erhöhtes Risiko für „sandy patches“.

↓182

Die Analyse, ob die Persistenz oder das Verschwinden pathologischer Veränderungen auf die Therapie der Bilharziose zurückzuführen ist, wurde durch das häufige Auftreten von sexuell übertragbaren Infektionen erschwert. Eine multivariate Analyse zeigte, dass Erosionen und Epithelschädigungen sowohl mit der genitalen Bilharziose als auch mit sexuell übertragbare Infektionen assoziiert waren. Drei Monate nach Therapie konnte bei Frauen mit genitaler Bilharziose ein erhöhtes Risiko für Epithelläsionen nicht mehr festgestellt werden, während Frauen mit einer Verdachtsdiagnose einer sexuell übertragbaren Erkrankung ein 20fach erhöhtes Risiko für Epithelläsionen aufwiesen.

Abb. 3.1: Zusammenhang zwischen Infektion (genitale Bilharziose, Blasenbilharziose, sexuell übertragbare Infektion) und klinischen, zytologischen bzw. histopathologischen Befunden sowie Krankheitsmarkern

Erklärung der Abkürzungen: OR = Odds Ratio; Rho = Korrelationskoeffizient (farbige oder schwarze Linien: p < 0,05, grauen Linien: n.s.) Zur Ermittlung der OR wurden wurden dichotome Merkmale verwandt (z.B.: Zervizitis: ja/nein); für die Ermittlung des Korrelationskoeffizienten wurden ordinal skalierte Merkmale verwandt (Intensität der Infektion, Anzahl der Entzündungszellen, ECP- und CAA-Spiegel)

↓183

2. Hypothesen

Vorbemerkung

↓184

Die Ergebnisse der Felduntersuchungen in Tansania zeigen, dass die genitale Bilharziose der Zervix in endemischen Gebieten eine häufige chronische Erkrankung der Zervix ist. Die Synthese der Ergebnisse aus den Forschungsarbeiten (Abb. 3.1) und den Kenntnissen über die immunologischen und pathophysiologischen Charakteristika der Bilharziose haben durch die FGS Working Group zu der Formulierung der Hypothese geführt, dass eine mögliche Assoziation zwischen der genitalen Bilharziose und viralen Erkrankungen bestehen könnte. Von herausragender Bedeutung hier sind in diesem Zusammenhang HIV/AIDS und Infektionen mit humanpathogenen Papillomviren.

Die im Folgenden beschriebenen Hypothesen sind durch die bisherigen Forschungsarbeiten weder zu verifizieren und zu falsifizieren. Dennoch liegen Anhaltspunkte vor, die einen möglichen Zusammenhang vermuten lassen. Sollte es sich herausstellen, dass es einen kausalen Zusammenhang zwischen der genitalen Bilharziose und der Entstehung des Zervixkarzinoms gibt und dass die genitale Bilharziose das Risiko einer HIV-Infektion erhöhen könnte, hätte dies eine weitreichende gesundheitspolitische Bedeutung.

Die genitale Bilharziose und Human Immunodeficiency Virus

↓185

Weltweit sind nach Schätzung der United Nations 33,4 Millionen Menschen mit dem Human Immunodeficiency Virus (HIV) infiziert, wobei 90 % der Fälle in Entwicklungsländern auftreten (United Nations, 1998). Allein in Afrika südlich der Sahara leben 21 Millionen HIV-infizierte Menschen. In Tansania wird davon ausgegangen, dass 8,2 % der erwachsenen Bevölkerung mit HIV infiziert sind (United Nations, 1998). Bis 53 % der Sterbefälle in der Altersgruppe von 20 bis 29 Jahren müssen im Norden von Tansania HIV zugeschrieben werden (Todd et al., 1997).

Ein Vergleich von Schätzungen mit und ohne HIV/AIDS zeigt, dass die HIV-Infektion sowohl auf das Bevölkerungswachstum als auch auf die Lebenserwartung und Kindersterblichkeit einen entscheidenden Einfluss hat. In 29 afrikanischen Ländern wird das Bevölkerungswachstum von 2,4 % auf 2,1 % sinken, während ohne die Pandemie eine Senkung von 2,8 % auf 2,4 % erwartet worden wäre. Die Lebenserwartung ist jetzt schon in afrikanischen Ländern um sieben Jahre gesunken und es wird davon ausgegangen, dass sie in den nächsten zehn Jahren bei 47 Jahren konstant bleiben und sich nicht auf 56 Jahre erhöhen wird. Die Kindersterblichkeit ist von 76 auf 86 Kinder pro 1000 Lebendgeburten gestiegen und wird bis zum Jahre 2015 auf 52 Kinder pro 1000 Lebendgeburten sinken und nicht wie erwartet auf 27 Kinder pro 1000 Lebendgeburten (United Nations, 1999).

Eine Infektion mit HIV kann nach einer einzigen Exposition auftreten oder selbst nach mehrfacher Exposition überhaupt nicht (Stakewski et al, 1987; Liu et al., 1996). Geschlechtsspezifische Unterschiede wurden bezüglich der Transmission - Frauen haben bei der heterosexuellen Übertragung ein größeres Risiko als Männer (Pandian et al., 1991; Plummer et al., 1991) - und der Viruslast – Frauen haben eine geringere Viruslast als Männer (Quinn et al., 2000) – festgestellt. Neben dem Geschlecht spielen eine Reihe weitere Faktoren eine Rolle, die die Empfänglichkeit gegenüber HIV erhöhen können. Der bedeutendste bisher identifizierte Faktor ist das Vorliegen von ulzerierenden und nicht-ulzerierenden sexuell übertragbare Infektionen (Laga et al., 1993; Hayes et al., 1995).

↓186

Im Folgenden soll untersucht werden, welche Mechanismen denkbar sind, durch die die genitale Bilharziose des außeren Genitals einen Einfluss auf den Verlauf der HIV-Infektion nehmen könnte. Folgende Pathomechanismen sind denkbar: 1) Erhöhung des Infektionsrisikos, 2) Erhöhung der Empfänglichkeit gegenüber einer Infektion und 3) Beeinflussung der Virusreplikation.

Das Vaginal- und Zervikalepithel bildet eine Barriere gegen infektiöse Noxen, auch gegen HIV (Shattock et al., 2000). Weiterhin wirkt die vaginale Flora (peroxidase-produzierenden Lactobacillen) virizid (Klebanoff et al., 1991). In vitro Untersuchungen mit Organkulturen haben gezeigt, dass das intakte Ekto- und Endoepithel ein wirksame Barriere gegenüber zellfreiem und zellgebundenem HI-Virus darstellt (Greenhead et al., 2000). Die Schädigung des Zervixepithels im Falle von ulzerativen sexuell übertragbaren Erkrankungen ist eine mögliche Erklärung für die rasche heterosexuelle Ausbreitung von HIV in Afrika (Hayes et al., 1995). Das Risiko der Übertragung vom Mann zur Frau pro Geschlechtsverkehr liegt bei Frauen mit sexuell übertragbaren Infektionen im Vergleich zu nicht infizierten Frauen um den Faktor 10 bis 50 höher (Kreiss et al., 1986; Laga et al., 1993; Hayes et al., 1995, Greenblatt et al., 1988).

Das klinische Bild der genitalen Bilharziose ist u.a. gekennzeichnet durch atrophisches Epithel, Epitheldefekte und ödematisiertes Epithel (Kjetland et al., 1996; Poggensee et al., 2000, Badawy, 1992; Diouf et al., 1973; Koller, 1975; Berry, 1966). In Tansania wurden bei 30 % der Frauen mit nachgewiesenen genitalen Bilharziose der Zervix Schädigungen des Zervixepithels festgestellt, während dies nur bei 15 % der Frauen ohne genitale Bilharziose der Fall war. Es ist davon auszugehen, dass Bilharziose-bedingte Läsionen schon im frühen Lebensalter entstehen können. In Tansania lag bei der Altersgruppe 15 bis 19 Jahre bei 35 % eine genitale Bilharziose vor. Es ist daher nicht wahrscheinlich, dass bei jüngeren Frauen keine genitale Bilharziose auftritt, sondern im Gegenteil, man kann davon ausgehen, dass die Bilharziose-bedingten Läsionen bereits vor der Pubertät vorliegen.

↓187

Untersuchungen in Tansania zufolge sammeln Mädchen häufig ihre ersten sexuellen Erfahrung vor der Menarche (Matasha et al., 1998). Das Alter der Menarche liegt in afrikanischen Ländern zwischen 13,7 Jahren in städtischen Gebieten und 14,6 Jahren in ländlichen Gebieten (Adadevoh et al., 1989). Es ist davon auszugehen, dass die Hälfte der Frauen im Alter von 16 Jahren bereits Geschlechtsverkehr hatten (Munguti et al., 1997). Das bedeutet, dass Bilharziose-bedingte genitale Läsionen bei jungen Mädchen eine Infektion mit HIV begünstigen könnten.

Neben der Schädigung der epithelialen Barriere durch sexuell übertragbare Infektionen ist denkbar, dass die genitale Bilharziose in einer anderen Weise die Transmission von HIV erleichtern könnte. Im Bezug auf die sexuell übertragbaren Infektionen wird zum einem die erhöhte Infektiosität diskutiert, die durch eine erhöhte Virusausscheidung bedingt ist (Clementson et al., 1993), zum anderen wird davon ausgegangen, dass die Empfänglichkeit gegenüber HIV durch eine Erhöhung der Anzahl der HIV-empfänglichen Zellen und durch eine Erhöhung der zellspezifischen Chemokinrezeptoren beeinflusst wird (Patterson et al., 1998).

In der Zervixbiopsien von gesunden Frauen sind Leukozyten anzutreffen, wobei T-Lymphozyten 50 % aller Leukozyten darstellen und CD8+-Zellen häufiger auftreten als CD4+-Zellen (Johansson et al., 1999). In den Biopsien von Frauen mit einer ulzerativen genitalen Infektion ist die Anzahl aktivierter T-Lymphozyten (CD45RO) und die Anzahl der Makrophagen (CD68+) erhöht. Der Chemokinrezeptor CCR5 ist als wichtigster Ko-Rezeptor für HIV-1 im Zervixgewebe anzusehen. Patterson und Kollegen (1998) konnten zeigen, dass in Biopsien von Frauen mit einer sexuell übertragbaren Infektion dieser Rezeptor signifikant erhöht war gegenüber Frauen ohne sexuell übertragbare Infektionen. Aber auch bei Frauen mit nicht-ulzerativen sexuell übertragbaren Infektionen wie Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis und Trichomonas ist die absolute Anzahl und der Anteil endozervikaler CD4+-Zellen erhöht. Klinisch diagnostizierte Zervizitis – auch ohne diagnostizierte Gonorrhoe oder Chlamydien-Infektion – ist assoziiert mit einer Erhöhung des Anteils von CD4+-Zellen (Levine et al., 1998).

↓188

Bei der Reifung der Mirazidien entsteht um das Schistosomenei eine entzündliche Reaktion, die durch die Einwanderung von eosinophilen Granulozyten, mononukleären Phagozyten, Lymphozyten, neutrophilen Granulozyten und Plasmazellen gekennzeichnet ist (von Lichtenberg, 1987). Durch das lösliche Schistosomeneiantigen (SEA) werden CD4+ T-Helferzellen stimuliert, die ihrerseits Makrophagen aktivieren.

HIV infiziert in erster Linie CD4+ T-Lymphozyten, einschließlich T-Helferzellen, sowie Makrophagen und dentritische Zellen. Im Mausmodell präsentieren CD4+ T-Lymphozyten 8 bis 10 % der Zellpopulation in dem Eigranulom (Weinstock et al., 1999). In der Zervix liegen um Schistosomeneier, aber auch in dem benachbarten Gewebe, T-Lymphozyten, Makrophagen und Langerhans-Zellen in großen Mengen vor (Helling-Giese, 1996). In Tansania ergaben die immunhistologischen Untersuchungen von Zervixbiopsien kein unterschiedliches Verteilungsmuster von T-Lymphozyten, B-Lymphozyten und Makrophagen bei Frauen mit und ohne genitale Bilharziose. Aktivierte T-Lymphozyten (CD45Ro) lagen bei 72 % der Frauen mit genitaler Bilharziose und bei 77 % der Frauen ohne genitale Bilharziose vor. Die histopathologischen Untersuchungen der Zervixbiopsien aus Tansania haben gezeigt, dass sich die Häufigkeit des Nachweises von Lymphozyten und Granulozyten in der Biopsie bzw. dem Zervixabstrich bei Frauen mit und ohne genitale Bilharziose nicht unterschied, Frauen mit genitaler Bilharziose jedoch in der Biopsie häufiger eine höhere Anzahl von Lymphozyten aufwiesen.

Schistosomenbedingte Epitheldefekte der Zervix und die durch die inflammatorische Reaktion um die Schistosomeneier erhöhte Anzahl von HIV-empfänglicher Zellen könnten daher das Angehen einer HIV-Infektion erleichtern.

↓189

Die Sekretion von pro-inflammatorischen Zytokinen wie Interferon-gamma, Interleukin-2 und Tumornekrosefaktor-alpha können die Suszeptibilität von Zellpopulationen gegenüber HIV erhöhen (Shattock und Griffin, 1996). Die Zytokinstimulierung der HIV-Gentranskription geht wahrscheinlich einher mit der Induktion von Faktoren des Zellkerns, die mit der NF-κB-Bindungssequenzen der viralen LTR (long terminal repeat) reagieren. Der Transkriptionsfaktor NF-κB ist ein zentraler Mediator der Immunantwort, der die Transkription von Genen bewirkt, die für Zytokine, Chemokine, Rezeptoren kodieren (Hiscott et al., 2001). NF-κB und weitere regulatorische Kernfaktoren der NF-κB-Familie, die an Sequenzen der Regulatorregionen der IL-2 und IL-2-Rezeptor-Gene binden, können mit ähnlichen Sequenzen der HIV-LTR reagieren und so die HIV-Transkription bewirken (Abbas et al., 1996).

Tumornekrosisfaktor-alpha und Interleukin-2 werden bei der Neubildung von Schistosomengranulomen in hohen Konzentrationen ausgeschüttet (Rumbley et al., 2000; Stadecker, 1999; Boros, 1999). Es ist denkbar, dass die mit der Graunulombildung einhergehende Zytokinproduktion eine Aktivierung der HIV-Replikation und die Infektion weiterer Zellen bewirken kann, wie es für Infektionen bei AIDS-Patienten vermutet wird (Abbas et al., 1996).

Weiterhin könnten Hydrogenperoxide und Sauerstoffradikale, die im Zuge der Granulombildung entstehten (Abdallahi et al., 1999), die Aktivierung von NF-κB herbeiführen und damit die HIV-Genexpression und Virusreplikation bewirken (Schreck et al., 1991).

↓190

In der ersten Phase der HIV-Infektion spielen zytotoxische T-Zell-Lymphozyten und natürliche Killerzellen eine entscheidende Rolle (Pantaleo et al., 1997; Freedman und Groopman, 1996). Experimentelle Untersuchungen haben gezeigt, dass bei der Bilharziose die CTL Reaktion gegenüber viralen Infektionen herabgesetzt ist (Actor et al., 1993). Darüberhinaus ist die Anzahl der natürlichen Killerzellen herabgesetzt und deren Funktion eingeschränkt (Feldmeier et al., 1988).

In diesem Zusammenhang ist es von besonderer Bedeutung darauf hinzuweisen, dass bei jungen Mädchen die oben beschriebenen Bilharziose-bedingten Entzündungserscheinungen und damit verbundenen Besonderheiten der Immunantwort schon vorliegen, bevor sie dem Risiko einer heterosexuellen Infektion ausgesetzt sind.

Die genitale Bilharziose, humane Papillomviren und Zervixkarzinom

↓191

Das Zervixkarzinom ist in Afrika südlich der Sahara die häufigste Krebsform bei Frauen (Bassett et al., 1992; Parkin et al. , 1994; Newton et al., 1996; Koulibaly et al., 1997) und ist verbunden mit einer hohen Mortalität (Walker et al., 1985). Das Zervixkarzinom tritt bei Frauen in afrikanischen Ländern in jüngerem Alter auf als in den Industrienationen. Während in Asien und Südamerika die Inzidenz und Mortalität des Zervixkarzinoms abnimmt, ist in Afrika dieser Trend nicht festzustellen (Parkin et al., 1994). Die Analyse von 10 000 Zervixabstrichen, die im Rahmen eines Screening Programms in der südafrikanischen Provinz Mpumalanga in einer ländlichen Bevölkerung gewonnen wurden, ergab, dass 75 % der Frauen mit einem Zervixkarzinom jünger als 40 Jahre waren (Lancaster et al., 1999).

In den frühen 80er Jahren wurde durch epidemiologische und molekularbiologische Studien klar belegt, dass es einen kausalen Zusammenhang zwischen bestimmten Typen von humanen Papillomviren (HPV) und der Zervixkarzinomentstehung gibt (Bosch et al., 1995). Die Infektion mit HPV ist bei Frauen neben der Infektion mit dem Herpes simplex-Virus eine der häufigsten sexuell übertragbaren Infektionen (McIntosh, 2000). In einer Kohortenstudie (n = 1 425) in São Paulo, einer Stadt mit einer der höchsten Zervixkarzinom-Inzidenz weltweit, wurden eine Prävalenz von 13,8 % für HPV-Infektionen insgesamt, und eine Prävalenz von 9,2 % für onkogene Typen festgestellt (Franco et al., 1999). In Dänemark wurden bei 15,4 % der Frauen (n = 1 000; Altersgruppe: 20 bis 29 Jahre) HPV diagnostiziert. Nahezu drei Viertel der HPV-positive Frauen wiesen eine Infektion mit Hochrisiko-Typen auf (Kjaer et al., 1997).

HPV DNA ist weltweit in über 95 % aller Zervixkarzinome nachweisbar. Hierbei spielen HPV 16 (in ca. 50 %) und HPV 18 (in ca. 20 %) die wichtigste Rolle. HPV 45 ist häufiger in Afrika und HPV 39 und HPV 59 häufiger in Zentral- und Südamerika in genitalen Läsionen vorhanden (Zur Hausen, 1996). Weltweit wird geschätzt, dass 10 % der sexuell aktiven weiblichen Bevölkerung mit HPV infiziert ist, von denen 10 % Dysplasien entwickeln werden (McIntosh, 2000). Der Verlauf einer Infektion mit genitalen Papillomviren ist gekennzeichnet durch eine hohe Infektions- und eine hohe Clearancerate (Franco et al., 1999; Hinchliffe et al., 1995). Die durchschnittliche Dauer einer Infektion beträgt für onkogene Typen acht Monate (Franco et al., 1999; Ho et al., 1998). 70 % der Infektionen sind nach einem

↓192

Jahr mit sehr sensitiven Nachweismethoden nicht mehr diagnostizierbar (Dillner et al., 1996). Untersuchungen der Prävalenz von HPV-Infektionen in unterschiedlichen Altersgruppen in Mexiko ergaben die höchste Prävalenzen in der Altersgruppe unter 25 Jahren (17 %) und bei Frauen, die älter als 65 Jahre waren (23 %), in der Altersgruppe von 35 bis 44 Jahre lag die Prävalenz jedoch nur bei 2,7 % (Lazcano-Ponce et al., 2001). In Costa Rica wurde die höchste Prävalenz der HPV-Infektion in der Altersgruppe unter 25 Jahre festgestellt und die höchste Prävalenz von HSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion) bei Frauen im Alter von 30 Jahren (Herrero et al., 2000

Abb. 3.2: Möglicher Zusammenhang zwischen der genitalen Bilharziose, einer HPV-Infektion und dem Zervixkarzinom

Die Ko-faktoren, die dazu beitragen, daß eine HPV-Infektion transient ist oder persistiert bzw. sich zu einem Malignom entwickelt, sind bisher wenig untersucht. Neben genetischen Faktoren (Magnusson et al., 1999) sind Verhaltensfaktoren (Kohabitarche, Anzahl der Sexualpartner) identifiziert worden (Franco et al., 1995). Sekundäre Immundefizienzen bedingt durch eine HIV-Infektion (Temmermann et al., 1999; Palefsky et al., 1999; Judson, 1992) und bei Nieren-transplantierten Patientinnen (Brown et al., 2000), Rauchen, andere genitale Infektionen, insbesondere Chlamydia trachomatis-Infektionen (Kjaer et al., 1997; Koskela et al., 2000), sowie spezifische HLA Klasse II Haplotypen sind Ko-faktoren, die bisher in Betracht gezogen wurden. Es liegt jedoch auf der Hand, dass das Spektrum der wichtigsten Ko-faktoren je nach geographischer Lage unterschiedlich ist. In Ländern, in denen der Tabakkonsum von Frauen nicht üblich ist, spielen vermutlich genitale Infektionen eine bedeutende Rolle.

↓193

Schon 1949 vermutete Charlewood und Kollegen in Südafrika einen Zusammenhang zwischen der genitalen Bilharziose und dem Zervixkarzinom. Sie berichten den Fall einer 22-jährigen Bantu-Frau, bei der ein Plattenepithelkarzinom mit gleichzeitiger Bilharziose vorlag. Seither gibt es eine Reihe von Fallberichten aus dem Irak, Ägypten,Tansania, Malawi, Sierra Leone, Südafrika und Brasilien (Al-adnani und Saleh, 1982; Badawy, 1962; Berry, 1966; Coelho et al., 1979; El Tabbakh und Hamza, 1989; Moubayed et al., 1994; Riffenburgh et al., 1997; Schwartz, 1984; Williams, 1967; Yousseff, 1970).

In Tansania untersuchten Moubayed und Kollegen retrospektiv 4 520 Fälle, die im Zeitraum von 1980 bis 1990 als Zervixkarzinom klassifiziert wurden (Moubayed et al., 1994). Genitale Bilharziose wurde bei 76 Frauen (1,7 %) entdeckt. In einer Kontrollgruppe von 1945 Zervixbiopsien ohne Zervixkarzinom wurden bei 84 Frauen (4,3 %) eine genitale Bilharziose diagnostiziert. Eine retrospektive Studie, die mit Material aus Tansania und Malawi durchgeführt wurde, zeigte eine ähnliche Verteilung: 1,9 % der Frauen mit einem Zervixkarzinom wiesen eine gleichzeitige genitale Bilharziose auf, während bei 6,0 % der Fälle ohne Zervixkarzinom ein genitale Bilharziose festgestellt wurde (Riffenburgh et al., 1994). Die Altersverteilung zeigte bei beiden Gruppen eine Häufung von Fällen in der fünften Lebensdekade, jedoch traten bei Frauen mit genitaler Bilharziose in der Altersgruppe von 35 bis 39 Jahre vermehrt Zervixkarzinome auf, darüber hinaus waren fast 20 % der Frauen jünger als 25 Jahre.

In einer retrospektive Untersuchung in Südafrika wurde bei 5,8 % der afrikanischen Frauen (n= 631) und 6,7 % der indischen Frauen (n = 80) eine gleichzeitige genitale Bilharziose der Zervix festgestellt (Schonland und Bradshaw, 1969).

↓194

Beide Studiengruppen kamen zu dem Schluss, dass die Hypothese eines kausalen Zusammenhangs aufgrund ihrer Daten nicht bestätigt werden kann. Diese Daten sprechen meiner Meinung nach eher für die Schwierigkeiten bei der Diagnose der genitalen Bilharziose, die dem klinischen Bild eines Zervixkarzinoms ähnelt. Bei 62 % der Frauen mit einer genitalen Bilharziose wurde kein Zervixkarzinom festgestellt, während bei der Gruppe ohne genitale Bilharziose bei 33 % kein Zervixkarzinom festgestellt wurde (p < 0,0001).

Dieser Aspekt ist von großer Bedeutung, da bei klinischem Verdacht auf Zervixkarzinom selten eine histopathologische Untersuchung zur Absicherung der Diagnose durchgeführt werden kann. In Tansania gibt nur zwei Universitätskrankenhäuser (Muhimbili Medical Center, Dar Es Salam; KCMC, Moshi), die über eine pathologische Abteilung. Erschwerend kommt hinzu, dass die Kommunikationsmöglichkeiten zwischen den Universitätskrankenhäusern und den Distriktkrankenhäusern schlecht sind, denn nicht alle Krankenhäusern in ländlichen Gebieten haben Funkkontakt und die Übermittlung der Befunde – telephonisch oder schriftlich - scheitert oft an mangelnden Geldmitteln. Das kann für die betroffene Patientin bedeuten, dass ein Operation, gegebenenfalls eine Hysterektomie durchgeführt wird (Persönliche Mitteilungen: N. Gomodoka, Buganda Hospital, Mwanza, Januar 1994; B. Swai, KCMC, Moshi, Juli 1996).

In Abb. 3.2 sind die möglichen Wege einer Assoziation zwischen der genitalen Bilharziose und dem Zervixkarzinom aufgezeigt. Drei hypothetische Mechanismen sollen diskutiert werden: Erhöhung des Infektionsrisikos; Beeinflussung des Verlaufes der HPV-Infektion; direkte onkogene Wirkung von S. haematobium.

↓195

Papillomviren haben ein Tropismus zu Epithelzellen und infizieren in der Zervix basale, undifferenzierte Epithelzellen (Stubenrauch und Laimins, 1999; zur Hausen, 1999). Wie schon für die HIV-Infektion beschrieben, ist es denkbar, dass das Infektionsrisiko einer HPV-Infektion beim Vorliegen einer genitalen Bilharziose erhöht ist. Die mit der genitalen Bilharziose einhergehenden pathologischen Veränderungen des Epithels, wie Ödematisierung und Störungen der Integrität des Epithels könnten eine Infektion mit HPV erleichtern. Die sexuellen Aktivitäten von Frauen unter 20 Jahren, d.h. vor allem die Anzahl der Sexualpartner, sind als ein Risikofaktor für die Infektion mit HPV identifiziert worden (McIntosh, 2000). Sind bei Mädchen schon vor dem ersten Geschlechtsverkehr pathologische Veränderungen der Zervix vorhanden, kann das bedeuten, das ihr Risiko sich zu infizieren erhöht ist.

HPV-Infektion können klinisch apparent, sub-klinisch oder latent sein, wobei sub-klinische und latente Infektion sehr häufig sind (Schneider, 1993). Obgleich die Prävalenz von HPV-Infektionen bei jungen Frauen hoch ist, scheint die Infektion zeitlich begrenzt zu sein (Hinchliffe et al., 1995; Evander et al., 1995). Prospektive epidemiologische Studien haben gezeigt, dass eine persistierende Infektion verantwortlich für die Entstehung des Zervixkarzinoms sein kann (Ho et al.,1995; Paraskevaidis et al., 1999). Erworbene und angeborene Immunsuppression könnte den Verlauf der HPV-Infektion beieinflussen. In Malawi wurde bei HIV-infizierten Patientinnen häufiger HPV-Infektionen und häufiger persistierende Infektionen festgestellt (Motti et al., 1996). Für HIV-induzierte Immunsuppression werden folgende mögliche Pathomechanismen beschrieben: 1) Reaktivierung einer latenten Infektion; 2) Erhöhung der Replikationsrate; 3) Progression von der Präkanzerose zum Karzinom; 4) HPV als onkogenes Agens (IARC, 1996). Es wird davon ausgegangen, dass die absolute Defizit der CD4+ Zellen einen Einfluss auf die HPV-Infektion und die Progression zum Malignom ausübt (IARC, 1996).

Aufgrund des chronischen Natur der genitalen Bilharziose und der Bilharziose-induzierten immunologischen Alterationen ist es denkbar, dass auch die genitale Bilharziose Einfluss auf den Verlauf der HPV-Infektion und die Progression zum Karzinom nehmen könnte, indem die Parasitose die Virus-Clearance herabsetzt. Experimentell konnte bei S. mansoni-infizierten Mäusen, die mit einem Vaccinia-Virus infiziert wurden, eine Herabsetzung der virus-spezifischen zytotoxischen Lymphozyten-Antwort und eine verminderte Virus-Clearance festgestellt werden (Actor et al., 1993). Weiterhin könnte die Erniedrigung der Anzahl und Aktivität der natürlichen Killerzellen und die Erniedrigung der Anzahl der CD4+ Zellen den Verlauf der HPV-Infektion beeinflussen (Feldmeier et al, 1985). Dies könnte die Entstehung einer persistierenden, erhöhten Viruslast führen, die als Risikofaktor für die Progression zum Zervixkarzinom diskutiert wird (Ylitalo et al., 2000).

↓196

S. haematobium wurde von der International Agency for Research on Cancer als biologisches onkogenes Agens eingestuft (IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, 1994), da zwischen dem Auftreten von Blasenkarzinomen und der S. haematobium-Infektion in einem Teil der Endemiegebiete eine eindeutige Korrelation besteht. Blasenkarzinomen gehören in einigen afrikanischen Ländern zu den häufigsten Karzinomen. Am National Cancer Institut in Ägypten stellen Blasenkarzinome 30 % aller auftretenden Karzinomen dar (el-Mawla et al., 2001). Fall-Kontroll-Studien haben gezeigt, daß Patienten mit Blasenkrebs häufiger eine Infektion mit S. haematobium aufwiesen (Gelfand et al., 1963) bzw. dass eine vorangegangene Blasenbilharziose das Risiko, Blasenkrebs zu entwickeln, erhöht (Bedwani et al., 1998). Tierexperimentelle Studien haben gezeigt, daß in Affen Blasenkrebs durch eine S. haematobium-Infektion systematisch induziert werden kann (Kuntz et al., 1972; Cheever et al., 1976; Brown et al., 1976). Karzinogene wie Nitrosamine, Tryptophan und β-Glucoronidase, Schädigung der DNS bei gleichzeitig reduzierter Fähigkeit der Reparatur von DNS-Schäden und genetische Faktoren werden als ätiologische Faktoren diskutiert (Badawi, 1995, 1996). In Analogie ist vorstellbar, dass die genitale Bilharziose als eine chronische Erkrankung auch in der Zervix die Entstehung eines Malignoms verursachen könnte.

3.  Ausblick

Vor fast zehn Jahren hat die FGS Working Group mit der Forschungsarbeit zur genitalen Bilharziose Neuland betreten. Durch die Feldstudien und experimentelle Untersuchungen konnte einige Fragen beantwortet werden, viele Probleme sind aber noch ungelöst. Es ist zu wünschen, dass andere Arbeitsgruppen dieses Thema aufgreifen und Studien in Ländern mit unterschiedlicher Endemizität der Bilharziose durchgeführt werden.

↓197

Die gesundheitspolitische Bedeutung der genitalen Bilharziose der Frau kann aufgrund der vorliegenden Daten kaum abgeschätzt werden. Eindeutig fest steht, dass sie für die betroffene Frau mit viel Leid verbunden sein kann.

Sexuell übertragbare Infektionen spielen unstrittig eine bedeutsame Rolle für die reproduktive Gesundheit, aber es gibt genug Hinweise, die darauf deuten, dass auch die Bilharziose für Infertilität, ektopische Schwangerschaften, Aborte und Zyklusstörungen verantwortlich sein kann. Welche Bedeutung der Bilharziose hierbei zukommt, kann heute angesichts der spärlichen Datenlage nicht beurteilt werden.

Voraussetzung für weitere Forschung zur genitalen Bilharziose ist, dass weitere mögliche Krankheitsmarker wie z.B. das lösliche Schistosomeneiantigen auf ihren diagnostischen Wert hin untersucht werden. Bevölkerungsbezogene, epidemiologische Untersuchungen, beide denen die Diagnose der genitalen Bilharziose auf der Untersuchung von Zervixgewebe basiert, sind ethisch problematisch und haben methodische Probleme, da eine Selektionsverzerrung nicht zu vermeiden ist. Es wäre natürlich wünschenswert, eine Methode zum Screening an der Hand zu haben, die auf der Ebene des Gesundheitszentrums eingesetzt werden könnte.

↓198

Sollte sich die Hypothese bewahrheiten, dass die genitale Bilharziose den Verlauf von viralen Infektionen wie HIV/AIDS und HPV beeinflussen kann, ist das von höchster gesundheitspolitischer Bedeutung.

HIV/AIDS ist in vielen Ländern Afrikas inzwischen die Haupttodesursache von jungen Menschen. Die HIV-Übertragung von Mutter zu Kind vor, während, und nach der Geburt spielt in Afrika eine wichtige Rolle. In Afrika südlich der Sahara werden jedes Jahr mehr als 500.000 Frauen, die mit HIV/AIDS leben, schwanger. Es wird davon ausgegangen, dass eine vertikale HIV-Transmission von der Mutter auf das Kind bei 35 – 45% der Frauen während der Schwangerschaft, der Geburt und des Stillens erfolgt. Solange kein Impfstoff zur Verfügung steht und solange die Therapie von HIV/AIDS für Entwicklungsländer unbezahlbar ist, sollten Ansätze, die zu einer Verminderung des Infektionsrisikos führen, weiterverfolgt werden.

Das Zervixkarzinom ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen in Afrika und es ist mit einer hohen Mortalität verbunden. Die Blasenbilharziose ist eine behandelbare Erkrankung, an der 90 Millionen Menschen in Afrika erkrankt sind. Bewahrheitet sich die Hypothese, besteht die Möglichkeit durch die Therapie der Blasenbilharziose die Inzidenz des Zervixkarzinoms zu senken.

↓199

Zum Schluss möchte ich nochmals betonen, dass die Vergrößerung des biomedizinischen Wissens zur genitalen Bilharziose wichtig ist, aber allein nicht genügt. EUm das Wissen umzusetzen, um die Frauen, die betroffen sind, zu erreichen, wird mehr benötigt. Die Bilharziose tritt nicht in einem Vakuum auf, sondern ist verknüpft mit dem sozialen, kulturellen und ökonomischen Umfeld der Betroffenen. Die Symptome der genitalen Bilharziose überlappen sich mit denen anderer Erkrankung, wie z.B. sexuell übertragbarer Infektionen und dem Zervixkarzinom. Diese Krankheiten können mit Stigma und Tabus verbunden sein, daher sind kulturell sensible Maßnahmen nötig, die die lokalen Erklärungsmuster und Handlungsstrategien mit einbeziehen, um zu verhindern, dass Präventionsprogramme den Betroffenen nützen, nicht Schaden anrichten und nachhaltig sein können.

Zusammenfassung

Die genitale Bilharziose ist eine Manifestation der Bilharziose, über deren Bedeutung für die reproduktive Gesundheit der Frau bisher wenig bekannt ist. Das klinische Bild der genitalen Bilharziose ist heterogen, da alle Genitalorgane betroffen sein können. Durch die Bilharziose verursachte gynäkologische Probleme wie z.B. Infertilität können für die betroffenen Frauen erhebliche Auswirkungen auf ihr soziales Leben haben.

↓200

In der vorliegenden Arbeit werden epidemiologische, parasitologische und klinische Untersuchungsergebnisse von Feldforschungsarbeiten zur genitalen Bilharziose der Zervix, die in Tansania durchgeführt wurden, vorgestellt.

In den Studiendörfern war die Häufigkeit der genitalen Bilharziose der Zervix (38 %) bei Frauen im Alter zwischen 15 und 45 Jahren nahezu zahlengleich mit der Häufigkeit der Blasenbilharziose (42 %). Die genitale Bilharziose der Zervix ging einher mit „sandy patches“, die als pathognomisch angesehen werden, Leukoplakien und Epithelläsionen. In den Biopsien von Frauen mit genitaler Bilharziose wurde im Vergleich zu nicht-infizierten Frauen eine erhöhte Anzahl von Entzündungszellen gesehen. Nach Therapie mit Praziquantel sank die Häufigkeit der genitalen Bilharziose um 70 %.

Die Diagnose der genitalen Bilharziose der Zervix durch den direkten Nachweis mittels eines Quetschpräparats des Zervixgewebes ist der histologischen Untersuchung der Zervixbiopsie und der zytologischen Untersuchung des Zervixabstriches überlegen.

↓201

Die diagnostische Wertigkeit indirekter Krankheitsmarker wurde untersucht. Frauen mit genitaler Bilharziose wiesen höhere Spiegel von eosinophilem kathodischen Protein (ECP) in der vaginalen Lavage auf als nicht-infizierte Frauen. Dies war aber auch bei Frauen mit sexuell übertragbaren Infektionen der Fall war. Es wurden bei Frauen mit genitaler Bilharziose - im Verhältnis zur Eiausscheidung im Urin - höhere Schistosomenantigenspiegel (CAA) festgestellt als bei Frauen mit ausschließlicher Blasenbilharziose. Dies kann durch die „ektopische“ Lokalisation der adulten Würmer im Zervixgewebe erklärt werden.

Die Forschungsergebnisse geben Hinweise, die die Hypothese einer möglichen Interaktion zwischen der genitalen Bilharziose und Infektionen mit HIV bzw. HPV unterstützen. Dazu gehören z.B. die Störung der Barrierefunktion des Zervixepithels bereits im jungen Alter und die Anwesenheit von HIV-empfänglichen Zellen im Zervixgewebe, die das Risiko einer Infektion mit HIV erhöhen könnten.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
DiML DTD Version 4.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
07.09.2006